降低跌倒不良事件的發(fā)生率PDCA案例

護理持續(xù)質量改進報告本項目名稱降低跌倒不良事件的發(fā)生率部門護理部負責人XX起止時間XX.09--XX.06XX市第二人民醫(yī)院護理部XX年制XX市第二人民醫(yī)院護理部持續(xù)質量改進記錄表項目名稱降低跌倒不良事件的發(fā)生率改進小組組長：XX組員：預期目標減少跌倒不良事件的發(fā)生監(jiān)測結果現(xiàn)況值目標值設定XX年1至9月發(fā)生跌倒不良事件23起，發(fā)生率為0.07%，占同期發(fā)生的不良事件的69.70%。減少跌倒不良事件的發(fā)生例數(shù)，使發(fā)生率降低，占同期發(fā)生不良事件的比例降低至30%以下。問題敘述跌倒在我國意外傷害死因順位中居第4位，在65歲以上的老年人中居首位，85歲以上的老年人中比例最高。我院XX年1月至9月共發(fā)生與護理相關的不良事件33起，其中跌倒23起，是不良事件中比例最大的事件類型。現(xiàn)狀把握原因分析現(xiàn)狀把握原因分析人員：病人：=1\*GB3①與疾病有關的感覺、平衡障礙；=2\*GB3②穿著不合適；③年齡大③缺乏安全意識；=4\*GB3④文化程度低，依從性差。護士：=1\*GB3①風險防范意識不足；=2\*GB3②交接班落實不到位，對病人病情掌握不全面；③護士繁忙；=4\*GB3④對評估工具掌握不夠；⑤宣教不到位。工人：①風險防范意識不足；②培訓不到位；③責任心不強。管理：①思想上未引起重視；②人員緊張，無陪護；③評估工具不合理；④培訓不到位。⑤督導不足。方法：①床欄沒有擺放到位；②防跌倒警示標示不明顯；③防跌倒評估流程不具體；④防跌措施不到位。管理方法管理方法思想上未引起重視人員緊張無陪護思想上未引起重視人員緊張無陪護床欄沒拉好防跌倒評估流程不具體傳遞物品準確率低傳遞物品準確率低物品傳遞準確率床欄沒拉好防跌倒評估流程不具體傳遞物品準確率低傳遞物品準確率低物品傳遞準確率防跌倒措施不到位督導不足培訓不到位防跌倒措施不到位督導不足培訓不到位評估工具不合理評估工具不合理防跌標示不明顯跌倒防跌標示不明顯跌倒評估工具掌握不夠交接班落實不到位，病情掌握不全面評估工具掌握不夠交接班落實不到位，病情掌握不全面穿著不合適與疾病有關的感覺、平衡障礙穿著不合適與疾病有關的感覺、平衡障礙護士病人護士病人護士繁忙風險防范意識不足護士繁忙風險防范意識不足宣教不到位文化程度低，依從性差缺乏安全意識年齡大宣教不到位文化程度低，依從性差缺乏安全意識年齡大風險防范意識不足風險防范意識不足工人工人培訓不到位責任心不強人員培訓不到位責任心不強人員真因分析管理方法管理方法思想上未引起重視人員緊張無陪護思想上未引起重視人員緊張無陪護床欄沒拉好防跌倒評估流程不具體傳遞物品準確率低傳遞物品準確率低物品傳遞準確率床欄沒拉好防跌倒評估流程不具體傳遞物品準確率低傳遞物品準確率低物品傳遞準確率防跌倒措施不到位督導不足培訓不到位防跌倒措施不到位督導不足培訓不到位評估工具不合理評估工具不合理防跌標示不明顯跌倒防跌標示不明顯跌倒評估工具掌握不夠交接班落實不到位，病情掌握不全面評估工具掌握不夠交接班落實不到位，病情掌握不全面穿著不合適與疾病有關的感覺、平衡障礙穿著不合適與疾病有關的感覺、平衡障礙護士病人護士病人護士繁忙風險防范意識不足護士繁忙風險防范意識不足宣教不到位文化程度低，依從性差缺乏安全意識年齡大宣教不到位文化程度低，依從性差缺乏安全意識年齡大風險防范意識不足風險防范意識不足工人工人培訓不到位責任心不強人員培訓不到位責任心不強人員計劃（Plan）1、成立持續(xù)質量改進小組，采取層級管理，定期檢查和隨時抽查相結合的模式共同履行管理和監(jiān)控職責。修訂跌倒/墜床的預防和管理制度。3、修訂《跌倒/墜床危險評估和護理措施記錄單》，改進評估內容和流程，細化預防措施，患者意外跌倒應急預案。4、完善各項防護措施，制作醒目的跌倒警示標示，確保高?；颊哂行涯康木緲耸?。5、護理部加強全院護士跌倒危險評估工具的使用培訓，確保護士能正評使用分工具，動態(tài)的進行危險評估。6、病人跌倒/墜床危險因素評估率100%。7、病人及其陪護跌倒/墜床預防知識知曉率100%。8、加強工人的相關培訓，確保賠檢時患者的安全。9、護理部等相關科室加強督導，定期與不定期相結合進行檢查。10、設定獎勵額度，鼓勵不良事件的上報。P實施（Do）1、將計劃和整改措施利用護士長會議進行傳達，并通過護士長傳達給每個護士，務必使每個護士都了解并按照制定的計劃執(zhí)行。2、修訂跌倒/墜床的預防和管理制度，修訂《跌倒/墜床危險評估和護理措施記錄單》，增訂了《住院病人跌倒/墜床評估記錄單（HumptyDumpty兒童跌倒風險評估量表）》改進評估內容和流程，細化預防措施，患者意外跌倒應急預案。將評估表放入信息系統(tǒng)，全院統(tǒng)一規(guī)范使用。3、護理部做好相關培訓工作，并對培訓效果進行檢查。4、護士對病人的跌倒風險進行正確評分。高危患者床頭懸掛警示標識，腕帶上貼上黃點以提示，門診高危患者在醒目處貼上提示標識。5、加強宣教工作，每天加強病陪人預防跌倒的宣教，如高齡或行走不便的患者下床行走應穿防滑鞋，穿著適宜等。指導/協(xié)助肌力差病人床上或床邊排便等生活護理等。6、加強工人的培訓。7、質量改進小組加強督導，定期或不定期的檢查防跌倒/墜床工作的落實情況。檢查評估工作是否規(guī)范，措施落實是否到位。10、制定相關獎懲制度，并嚴格執(zhí)行。DA處理（Action）1、整改措施實施后，跌倒發(fā)生率，和占不良事件的比例較整改前有顯著降低，達到了預期的目標。2、持續(xù)質量改進小組成員對跌倒不良事件進行數(shù)據(jù)采集，實時監(jiān)控，對采集的數(shù)據(jù)進行分析，不斷改進工作方法，持續(xù)質量改進。C檢查(Check)1、實施上述對策后，護士長以及持續(xù)質量改進小組成員定期、不定期的檢查護士對患者跌倒防范措施的落實情況。2、護士長及持續(xù)質量改進小組成員考核護士對病人的跌倒評分是否準確，評估是否及時。并根據(jù)檢查和考核情況分析護士對評估工具使用的掌握程度，根據(jù)情況進行分片區(qū)再培訓。3、護士長及持續(xù)質量改進小組成員不定期抽查跌倒防范措施的執(zhí)行情況，以及患者陪護對宣教內容的掌握情況。實施有成效，整改措施實施后患者跌倒發(fā)生率明顯下降，所占不良事件發(fā)生中的比例也明顯下降。附表一：活動計劃甘特圖（1）現(xiàn)狀把握階段（XX.01.01-XX.09.30）：我們對跌倒/墜床不良事件上報的數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)計分析。附表二：XX年1-9月份跌倒/墜床不良事件數(shù)據(jù)統(tǒng)計：1-9月份住院病人總數(shù)（人）1-9月份跌倒病人數(shù)(人)跌倒發(fā)生率（%）29806220.07%1-9月份不良事件上報例數(shù)1-9月份跌倒病人數(shù)（人）跌倒所占比率（%）332256.25%XXXX年1-9月份全院跌倒發(fā)生情況232427301234567123456789跌倒發(fā)生例數(shù)（例）（2）現(xiàn)狀把握、真因分析階段（XX.09.1-XX.09.30）：我們與各起事件發(fā)生科室的當事人以及管理者，通過對事件發(fā)生的各種原因進行討論、排查、分析，最后得出結論，匯總后繪制如下原因分析圖，了解主要原因以及次要原因。附表三：原因分析柏拉圖附表四：真因分析魚骨圖管理方法管理方法思想上未引起重視人員緊張無陪護思想上未引起重視人員緊張無陪護床欄沒拉好防跌倒評估流程不具體傳遞物品準確率低傳遞物品準確率低物品傳遞準確率床欄沒拉好防跌倒評估流程不具體傳遞物品準確率低傳遞物品準確率低物品傳遞準確率防跌倒措施不到位督導不足培訓不到位防跌倒措施不到位督導不足培訓不到位評估工具不合理評估工具不合理防跌標示不明顯跌倒防跌標示不明顯跌倒評估工具掌握不夠交接班落實不到位，病情掌握不全面評估工具掌握不夠交接班落實不到位，病情掌握不全面穿著不合適與疾病有關的感覺、平衡障礙穿著不合適與疾病有關的感覺、平衡障礙護士病人護士病人護士繁忙風險防范意識不足護士繁忙風險防范意識不足宣教不到位文化程度低，依從性差缺乏安全意識年齡大宣教不到位文化程度低，依從性差缺乏安全意識年齡大風險防范意識不足風險防范意識不足工人工人培訓不到位責任心不強人員培訓不到位責任心不強人員根據(jù)上述魚骨圖，我們不難發(fā)現(xiàn)：培訓不到位，宣教不到位，評估不到位、措施不到位是患者跌倒的四大真因。（3）我們梳理了現(xiàn)有工作制度、流程規(guī)范、評估工具，修訂了制度流程，改進了新的評估工具及方法，進行了全面的培訓，加強了宣教，并進行了全面的督查。新制定評估表單見附表五、六附表五：《XX市第二人民醫(yī)院住院病人跌倒/墜床評估與護理措施計劃表》附表六：《住院病人跌倒/墜床評估記錄單（HumptyDumpty兒童跌倒風險評估量表）》附表七：整改后對各項整改措施的督查情況分析：（4）經(jīng)過整改，我們對接下來的相同時間段內跌倒/墜床不良事件上報的數(shù)據(jù)進行了再次的統(tǒng)計分析。附表八：XX年10月-XX年6月份跌倒/墜床不良事件數(shù)據(jù)統(tǒng)計：13年10月-14年6月住院病人總數(shù)（人）13年10月-14年6月跌倒病人數(shù)（人）跌倒發(fā)生率（%）3121715人0.05%13年10月-14年6月不良事件上報例數(shù)13年10月-14年6月跌倒病人數(shù)跌倒所占比率（%）4015人37.5%從附表八中可以看出：XX年10月—XX年6月，全院跌倒病人的發(fā)生率0.05%，以及占同期內不良事件的比例37.5%較整改措施實施前有了較大幅度的降低。整改措施實施前后，跌倒不良事件發(fā)生情況對比表見附表八。附表九：整改措施前后，跌倒不良事件發(fā)生情況對比表：