ICU常見(jiàn)危重癥診治常規(guī)

ICU常見(jiàn)危重癥診治常規(guī)一、術(shù)后（麻醉恢復(fù)）患者處理常規(guī)1.術(shù)后患者返ICU接收程序1.1如有氣管插管，接ICU呼吸機(jī)，建議模式A/C或SIMV+PS，建議參數(shù)FiO240%，PEEP3-5cmH20．F10-15次/分，Vt7-10ml/kg，PS10-12cmH2O，待患者意識(shí)及自主呼吸恢復(fù)后可改為CPAP模式；1.2監(jiān)測(cè)生命體征；1.3與麻醉科及外科醫(yī)生交接病人術(shù)前、術(shù)中及引流管情況。2.術(shù)后患者開(kāi)醫(yī)囑注意事項(xiàng)2.1原則上術(shù)中平穩(wěn)的，液體總量1000-2000ml左右，術(shù)后當(dāng)天無(wú)需給予腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)。2.2當(dāng)天急查血常規(guī)，肝腎功、凝血六項(xiàng)、心梗五項(xiàng)、血?dú)夥治觥⒋才孕仄癊CG。次日晨查血常規(guī)、腎功，血?dú)夥治鋈缬泄谛牟「呶Ｒ蛩?，也要查心梗五?xiàng)，ECG注意有無(wú)心肌缺血表現(xiàn)，胸片注意氣管插管及中心靜脈導(dǎo)管位置2.3術(shù)后抗生素使用：1類切口，如果需要抗生素則使用一、二代頭孢類抗生索預(yù)防用藥，原則上禁止聯(lián)合用藥或使用喹諾酮類藥物作為預(yù)防用藥。不建議使用氨基糖苷類作為手術(shù)預(yù)防用藥。24h停用。Ⅱ類手術(shù)切口（相對(duì)清潔手術(shù)），胃腸道手術(shù)可使用二、三代頭孢類抗生素，預(yù)防用藥時(shí)限應(yīng)控制在48小時(shí)之內(nèi)。胸外科、普外科、泌尿外科等深部大型手術(shù)，無(wú)并發(fā)感染者應(yīng)在術(shù)后96-120小時(shí)內(nèi)停用抗菌藥物。凡用藥時(shí)間超過(guò)規(guī)定者應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明理由。2.4術(shù)后抗凝：下肢手術(shù)患者術(shù)后24小時(shí)如無(wú)禁忌需給予低分子肝素抗凝以避免深靜脈血栓形成。3.與外科醫(yī)生溝通：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)引流管情況，如出現(xiàn)引流突然增多>100ml/h、顏色呈新鮮血性或生命體征波動(dòng)（心率快、血壓低）．應(yīng)第一時(shí)間通知手術(shù)醫(yī)生，急查血常規(guī)，必要時(shí)手術(shù)部位超聲除外出血.二、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的診治常規(guī)1.定義1.1有明確誘因，新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重后1周內(nèi)發(fā)病。1.2胸部X線平片/胸部CT顯示雙肺浸潤(rùn)影，不能完全用胸腔積液、肺葉／全肺不張和結(jié)節(jié)影解釋。1.3呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液體負(fù)荷過(guò)重解釋。如果臨床沒(méi)有危險(xiǎn)因素，需要用客觀檢查（如超聲心動(dòng)圖）來(lái)評(píng)價(jià)心源性肺水腫1.4低氧血癥：根據(jù)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2/PFR)確立ARDS診斷、并將其按嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度3種。所在地海拔超過(guò)1000米時(shí)，需對(duì)PaO2/FiO2進(jìn)行校正，校正后的PaO2/FiO2=（PaO2/FiO2）×（所在地大氣壓值/760）輕度：200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg(PEEP≥5cmH2O)中度：100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg(PEEP≥5cmH2O)重度：PaO2/FiO2≤100mmHg(PEEP≥5cmH2O)2.ARDS與心源性肺水腫的鑒別診斷ARDS心源性肺水腫發(fā)病機(jī)制肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害、肺毛細(xì)血管遙透性增加肺毛細(xì)血管靜水壓升高起病急/亞急急病史感染、創(chuàng)傷、休克等心血管疾病痰的性質(zhì)非泡沫狀稀血樣痰粉紅色泡沫痰體位能平臥端坐呼吸胸部聽(tīng)診早期可無(wú)啰音、后期濕啰音廣泛分布、不局限于下肺濕啰音主要分布于雙下肺X線檢查心臟大小正常常增大血流分布正?；?qū)ΨQ分布逆向分布葉間裂少見(jiàn)多見(jiàn)支氣管血管袖少見(jiàn)多見(jiàn)胸膜滲出少見(jiàn)多見(jiàn)支氣管氣像多見(jiàn)少見(jiàn)水腫液分布斑片狀、周邊區(qū)多見(jiàn)肺門周圍多見(jiàn)治療反應(yīng)強(qiáng)心利尿無(wú)效有效提高吸入氧濃度難以糾正低氧血癥低氧血癥可改善3.治療常規(guī)3.1原發(fā)病的治療是ARDS患者治療基礎(chǔ)，應(yīng)盡快尋找原發(fā)病并予以徹底治療。感染是ARDS的常見(jiàn)原因，也是ARDS的首位高危因素；而ARDS又易并發(fā)感染，所以除非有明確的其他原因，所有患者都應(yīng)懷疑感染的可能。治療上宜選擇廣譜抗生素。條件允許，在與家屬充分溝通知情同意后，應(yīng)積極進(jìn)行床旁支氣管鏡、CT等檢查，協(xié)助明確病因、判斷病情。3.2糾正缺氧采取有效措施，盡快提高PaO2。一般需高濃度給氧，使PaO2≥55-60mmHg或SaO2≥88-90%輕癥者可使用面罩給氧。但多數(shù)患者需使用機(jī)械通氣。3.3機(jī)械通氣一旦診斷為ARDS，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣。輕度ARDS患者如無(wú)明顯禁忌癥可試用無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)．無(wú)效或病情加重時(shí)盡快氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣。目前，ARDS的機(jī)械通氣推薦采用肺保護(hù)性通氣策略，主要措施包括給予合適水平的呼氣末正壓(PEEP)和小潮氣量。3.3.1PEEP的憫節(jié)應(yīng)注意：eq\o\ac(○,1)保證足夠的血容量以代償回心血量的不足；同時(shí)液體不能過(guò)量，以免加重肺水腫。eq\o\ac(○,2)從低水平開(kāi)始，先用5cmH2O，逐漸增加至合適的水平，爭(zhēng)取維持PaO2大于60mmHg而FiO2小于0.6。詳見(jiàn)下表FiO0.91.0PEEP558810101012141414161820-243.3.2小潮氣量：初始沒(méi)置可6ml/kg理想體重，根據(jù)平臺(tái)壓具體調(diào)整潮氣量，通常約5-8ml/kg，指在將吸氣平臺(tái)壓控制在30-35cmH2O以下如患者肥胖、腹壓高、胸水或限制性胸廓畸形，平臺(tái)壓可適當(dāng)放寬，為保證小潮氣量，可允許一定程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒(pH7.20-7.30)3.3.3通氣模式：ARDS患者選擇通氣模式尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，壓力控制通氣較容量控制通氣更常用．其他可選的通氣模式包括雙相氣道正壓通氣、壓力釋放通氣等，并可聯(lián)用肺復(fù)張法（recruitmentmaneuver）、俯臥位通氣（建議用于早期PFR<150mmHg的患者）、ECMO等以進(jìn)一步改善氧合3.4鎮(zhèn)靜和神經(jīng)肌肉阻滯劑ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)宜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜深度建議Ramsay評(píng)分3-4分，以減少患者的氧耗和人機(jī)不協(xié)調(diào)．對(duì)于重度ARDS．建議深度鎮(zhèn)靜，有條件的單位可早期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，使用時(shí)間不宜超過(guò)48小時(shí)。4．液體管理在血壓穩(wěn)定和保證組織器官灌注前提下，宜輕度負(fù)平衡5.其他治療糖皮質(zhì)激素、肺表面活性物質(zhì)、魚(yú)油和吸入一氧化氮等在ARDS中的治療價(jià)值尚不確定。參考文獻(xiàn)1.TheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork(2000)VentilationwithlowertidalvolumeascomparedwithtraditionaltidalvolumeforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndromeNEnglJMed2000,342:1301-13082.ZhanQingyuan,WangChenetc.Earlyuseofnoninvasivepositivepressureventilationforacutelunginjury:amulticenterrandomizedcontrolledtriaI.CritCareMed.2012Feb;40(2):455-603.PapazianL,ForelJM,GacouinA,ACURASYSStudyInvestigators.Neuromuscularblockersinearlyacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed.2010.16363(12):1107-16三、社區(qū)獲得性肺炎的診斷及初始抗生素的選擇社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。1.CAP的診斷依據(jù)：1.1新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰．伴或不伴胸痛；1.2發(fā)熱；1.3肺實(shí)變體征和（或）聞及濕啰音；1.4WBC>10×109/L或<4×109/L．伴或不伴細(xì)胞核左移；1.5胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。2．重癥CAP初始抗生素的選擇重癥肺炎建議早期采用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進(jìn)行針對(duì)性治療，或降階梯治療。具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素包括：頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等CAP診治流程圖診斷杜區(qū)獲得性肺炎診斷杜區(qū)獲得性肺炎1、意識(shí)障礙：1、意識(shí)障礙：2、呼吸頻率≥30次／分：3、PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行機(jī)械通氣；4、并發(fā)膿毒性休克； 5、X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%：6、少尿：尿量<05ml／(h．Kg)．持續(xù)6小時(shí)，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療；出現(xiàn)以上征象1項(xiàng)或以上無(wú)以上征象出現(xiàn)以上征象1項(xiàng)或以上無(wú)以上征象門診或收入普通病房治療收入ICU治療門診或收入普通病房治療收入ICU治療1、結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄈ缰夤軘U(kuò)張、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等）：1、結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄈ缰夤軘U(kuò)張、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等）：2、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（潑尼松）10mg／d）：3、過(guò)去1個(gè)月中廣譜抗生素應(yīng)用>7天；4、營(yíng)養(yǎng)不良5、外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1*109/L有銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)有銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)無(wú)銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類+喹諾酮類具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類+喹諾酮類環(huán)丙沙星，左氧氟沙星+氨基糖胺類頭孢曲松或頭孢噻圬十大環(huán)內(nèi)酯類β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑+火環(huán)內(nèi)脂類厄他培南+大環(huán)內(nèi)酯類呼吸喹諾酮類+氯基糖苷類四、吸入性肺炎的診斷與初始抗生素的選擇1.吸入性肺炎。定義：吸入口咽或胃內(nèi)容物至喉部及下呼吸道。肺部癥狀取決于吸入物的量和性質(zhì)、吸入頻率、宿主對(duì)吸入物的反應(yīng)。大致分類：吸入性化學(xué)性肺炎（aspirationpneumonitis，Mendelson'ssyndrome）、吸入性感染性肺炎（aspirationpneumonia）以及其他。吸入性肺炎的特征對(duì)比特征吸入性化學(xué)性肺炎吸入性感染性肺炎病生過(guò)程酸及胃內(nèi)容物顆粒導(dǎo)致急性肺損傷細(xì)菌及細(xì)菌產(chǎn)物引起急性的肺部炎癥反應(yīng)病原學(xué)最初無(wú)菌，后可繼發(fā)細(xì)菌感染革蘭陽(yáng)性球菌，革蘭陰性桿菌，以及（罕見(jiàn)）厭氧菌主要易感因素明顯受抑的意識(shí)水平吞咽困難和胃動(dòng)力障礙發(fā)病年齡任何年齡，但多見(jiàn)于年輕人常見(jiàn)于高齡者誤吸事件有可能被證實(shí)常難以證實(shí)典型表現(xiàn)有意識(shí)水平障礙病史的患者出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)影和呼吸道癥狀居住于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有吞咽困難的患者出現(xiàn)肺炎的臨床表現(xiàn)和獨(dú)立支氣管肺段的浸潤(rùn)影臨床特點(diǎn)沒(méi)有癥狀或干咳、呼吸急促、支氣管痙攣、血性或泡沫痰、誤吸2-5小時(shí)后出現(xiàn)呼吸窘迫等均可出現(xiàn)呼吸急促、咳嗽、肺炎的相關(guān)體征2.易感因素吸入性肺炎的易感因素·意識(shí)狀態(tài)改變、嗆咳反射和聲門關(guān)閉受損（如：癡呆和藥物中毒）·神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的吞咽困難（如：卒中，神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾?。ど舷拦δ苷系K（如：GERD）·機(jī)械因素導(dǎo)致的吸入屏障功能受損（如：鼻胃管及氣管插管）·長(zhǎng)時(shí)間嘔吐·臥位時(shí)粗孔徑管飼3.診斷存在易感因素，有肺部浸潤(rùn)影提示可能是吸入性肺炎的影像學(xué)證據(jù)，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。4鑒別診斷壞死性肺炎，支氣管胸膜瘺，肺癌，肺膿腫，霉菌病，過(guò)敏性肺炎（外源性變應(yīng)性肺泡炎）等。5．經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素的選擇最常見(jiàn)的吸入綜合征經(jīng)驗(yàn)性抗生素使用方案癥狀及臨床表現(xiàn)抗生素（常用劑量）吸入性化學(xué)性肺炎體征或癥狀持續(xù)>48小時(shí)左氧氟沙星（500mg／天）或頭孢曲松（1-2g/天）小腸梗阻或使用抑酸藥或抑制腺體分泌藥物左氧氟沙星（500mg/天）或頭孢曲松（1-2g/天）或環(huán)丙沙星(400mg/Q12H)或哌拉西林-他唑巴坦(4.5g/Q6H)或孢他啶(2g/Q8H吸入性感染性肺炎社區(qū)獲得性肺炎左氧氟沙星（500mg/天）或頭孢曲松（1-2g/天）長(zhǎng)期居住于護(hù)理機(jī)構(gòu)左氧氟沙星（500mg/天）或哌拉西林-他唑巴坦(4.5g/Q6H)或頭孢他啶(2g/Q8H)嚴(yán)重牙周疾病，惡臭痰或酒精中毒哌拉西林，他唑巴坦(3.375g/Q6H)或亞胺培南(500mg，Q8H至1g/Q6H)或聯(lián)合使用以下兩種藥物：左氧氟沙星(500mg/天)或環(huán)丙沙星(400mg/Q12H)和克林霉素(600mg／Q8H)I或甲硝唑(500mg/Q8H)注eq\o\ac(○,1)：表中列出的汁量適用于腎功能正常人群二注eq\o\ac(○,2)：左氧氟沙星應(yīng)該緩慢靜點(diǎn)大于60分鐘。左氧氟沙星（500mg/天）可以被替換為加替沙星（400mg/天）。參考材料:1.MarikPE.Aspirationpneumonitisandaspirationpneumonia.NEnglJMed.2001Mar1:344(9):665-71.2.HealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee;CentersforDiseaseControlandPrevention(U.S.).Guidelinesforpreventinghealth-care-associatedpneumonia,2003recommendationsoftheCDCandtheHealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommitteeRespirCare.2004Aug;49(8):926-39.3/article/296198-overview#aw2aab6b74./aspiration-pneumonia/aspiration-pneumonia-diagnosis.html五、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者診治常規(guī)AECOPD定義：COPD患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重（典型表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、痰量增多和／或痰液呈膿性），超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療，AECOPD是一種臨床除外診斷，臨床和／或?qū)嶒?yàn)室檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他可以解釋的特異疾病(例如：肺炎、充血性心衰、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等)AECOPD的原因包括支氣管-肺部感染、肺栓塞、肺不張、胸腔積液、氣胸、左心功能不全、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒等。1.抗感染：支氣管-肺部感染是AECOPD最常見(jiàn)的原因，如果患者出現(xiàn)呼吸困難加重、痰量增多或變?yōu)槟撔蕴?、需要機(jī)械通氣等情況，可經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，建議使用抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類／喹諾酮類，氨基糖苷類抗生素。2.氧療或機(jī)械通氣治療2.1氧療常用鼻導(dǎo)管或Venturi面罩低濃度吸氧，目標(biāo)PaO2>60mmHg，SpO2>90%如出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)、氧合下降、PaCO2進(jìn)行性升高、呼吸困難加重或血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)應(yīng)及時(shí)更換為機(jī)械通氣。2.2無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)指征2.2.1對(duì)AECOPD患者應(yīng)用NPPV時(shí)，應(yīng)注意意識(shí)、咳痰能力、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和主觀及客觀配合能力2.2.2對(duì)于病情較輕（動(dòng)脈血pH>7.35，PaC02>45mmHg）的AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV2.2.3對(duì)于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒(7.25<pH<7.35)及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率>25次／分）的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV。2.2.4對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH<7.25)的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間(1-2h)試用NPPV。2.2.5對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。2.2.6對(duì)AECOPD實(shí)施NPPV應(yīng)配備必要監(jiān)護(hù)設(shè)施以及經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，在應(yīng)用NPPV的早期應(yīng)有專人床旁監(jiān)護(hù)。在AECOPD應(yīng)用NPPV治療初期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征和血?dú)猓?-4小時(shí)仍無(wú)改善，則考慮改換其他治療方法。已有多項(xiàng)大規(guī)模RCT試驗(yàn)征實(shí)NPPV可改善AECOPD患者的預(yù)后，包括降低插管、有創(chuàng)通氣和死I1：的風(fēng)險(xiǎn)性。2.3NPPV模式參數(shù)調(diào)節(jié)2.3.1模式通常選擇BiPAP、CPAP．前者更為常用2.3.2參數(shù)以BiPAP為例，通常EPAP從2-4cmH2O開(kāi)始．IPAP從4-8cmH2O開(kāi)始，根據(jù)患者耐受程度逐漸上調(diào)，直到達(dá)到滿意的通氣水平。2.4AECOPD患者有創(chuàng)正壓通氣(IPPV)指征2.4.1危及生命的低氧血癥（PaO2<50mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg）；2.4.2PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重酸中毒（動(dòng)脈血pH值≤7.20）；2.4.3嚴(yán)重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）；2.4.4嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率>40次／分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（呼吸頻率<8次/分）；2.4.5血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；2.4.6氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護(hù)功能喪失；2.4.7無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療失敗或不耐受的嚴(yán)重呼吸衰竭患者2.4.8呼吸I心跳停止2.5IPPV模式參數(shù)選擇2.5.1常用模式包括A/C、SIMV、PS等。2.5.2初始參數(shù)設(shè)置原則是低通氣、長(zhǎng)呼氣、慢頻率具體參數(shù)建議如下：通氣模式／參數(shù)設(shè)置通氣模式容量控制潮氣量6-9ml/kg呼吸頻率10-14次/min吸氣峰流速50-80L/min吸呼比1:3-1:4PEEPPEEPi的80%左右或4-6cmH2O吸入氧濃度SaO2>90%平臺(tái)壓<30cmH2O2.6有創(chuàng)．無(wú)創(chuàng)序貫通氣的切換點(diǎn)把握（肺部感染控制窗“PIC窗”）AECOPD患者建立有創(chuàng)人工氣道有效引流痰液并合理應(yīng)用抗生素3-7天后，支氣管-肺部感染多可得到控制，臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、粘度變稀、痰色轉(zhuǎn)白、體溫下降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、x線胸片上支氣管-肺部感染影消退，這一肺部感染得到控制的階段稱為“肺部感染控制窗”，出現(xiàn)PIC窗后若不及時(shí)拔管，則有可能隨插管時(shí)間延長(zhǎng)并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）；此時(shí)痰液引流問(wèn)題已不突出，但呼吸機(jī)疲勞仍較明顯，需要高水平的通氣支持，此時(shí)撤離有創(chuàng)正壓通氣，繼之行NPPV，可改善預(yù)后3.其他藥物治療3.1短效β2激動(dòng)劑（沙丁胺醇）、抗膽堿能藥物（異丙托溴銨或噻拖溴銨）霧化吸入。3.2茶堿適用于重癥或上述治療效果不佳的患者，建議使用24h后監(jiān)測(cè)血藥濃度避免過(guò)量。3.3糖皮質(zhì)激素口服或靜脈使用潑尼松30-40mg，療程10-14天。3.4維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)、痰液引流及并發(fā)癥的治療。3.5肝素或低分子肝素抗凝。六、重癥哮喘患者的診治常規(guī)1.重癥哮喘的識(shí)別呼吸峰流速(PEF)<33-50%預(yù)計(jì)值、呼吸次數(shù)>25次／分、HR>110次／分、話不成句，血?dú)馓崾綢I型呼吸衰竭通常意味著患者為重癥哮喘患者，需要緊急處理。2.治療2.1解除支氣管痙攣：可應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥物霧化吸入，茶堿類藥物可作為備選，注意監(jiān)測(cè)荼堿血藥濃度（10-20mg/L）；2.2糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，推薦劑量甲強(qiáng)龍80-160mg或等量琥珀酸氫考分次靜脈給藥；2.3如哮喘發(fā)作誘因?yàn)楦腥緞t應(yīng)積極控制感染；2.4注意并發(fā)癥及合并癥的處理：脫水、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、氣胸、肺栓塞、心衰、腎衰等2.5呼吸支持2.5.1氧療：吸氧濃度無(wú)特殊要求，維持SpO2大于90%即可；2.5.2機(jī)械通氣：重度和危重哮喘急性發(fā)作經(jīng)過(guò)上述藥物及吸氧治療，臨床癥狀和肺功能無(wú)改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療，其指征主要包括：意識(shí)改變、呼吸肌疲勞、PaCO2>45mmHg等?？稍囉脽o(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞、不耐受、意識(shí)或PaO2／PaCO2惡化，應(yīng)及早行氣管插管機(jī)械通氣。如果需要過(guò)高的氣道峰壓和平臺(tái)壓才能維持正常通氣容積，可試用允許性高碳酸血癥通氣策略以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，初始通氣原則為低通氣，長(zhǎng)呼氣，慢頻率（與AECOPD相仿），具體模式參數(shù)設(shè)置可參考下表：通氣模式／參數(shù)初始設(shè)置通氣模式容量控制分鐘通氣量<10L/min潮氣量6—10ml／kg呼吸頻率10-14次/min平臺(tái)壓<30cmlH2O吸氣流速60-80l/min流速波形遞減波呼氣時(shí)間4-5SPEEP0FiO2使SaO2>90%的最低值2.5.3機(jī)械通氣輔助治療A.鎮(zhèn)靜和肌松重癥哮喘機(jī)械通氣初期宜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（建議阿片類藥物如芬太尼或瑞芬太尼鎮(zhèn)痛．丙泊酚鎮(zhèn)靜）．鎮(zhèn)靜深度建議Ramsay評(píng)分4-5分，以減少患者的呼吸功和人機(jī)不協(xié)凋，必要時(shí)可加用肌松劑。B.氣道管理插管時(shí)盡量選擇相對(duì)大口徑的氣管插管，減少氣道阻力。因哮喘患者易形成氮栓，胸部物理治療和反復(fù)吸痰以保持氣道通暢十分重要。有創(chuàng)通氣后仍然可以選擇β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥物和激素類霧化改善氣道阻力。3.監(jiān)測(cè)3.1氣壓傷查體注意有無(wú)皮下捻發(fā)感，雙側(cè)胸廓及雙肺呼吸音是否對(duì)稱，有無(wú)新發(fā)的一側(cè)呼吸音消失，呼吸力學(xué)尤其是平臺(tái)壓監(jiān)測(cè)，Pplat<30cmH2O，定期復(fù)查床旁胸片等有利于避免或及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣壓傷的發(fā)生。3.2氣道阻力聽(tīng)診雙肺哮嗚音、監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)并計(jì)算氣道阻力的變化和觀察呼氣相流量曲線變化可以判定藥物治療效果和病情好轉(zhuǎn)程度。3.3內(nèi)源性PEEP監(jiān)測(cè)內(nèi)源性PEEP以判斷潮氣量、吸氣時(shí)間和PEEP設(shè)置是否合適。七、急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥診治常規(guī)接診患者肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)是肺栓塞最常見(jiàn)的類型，為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈接診患者或其分支所致，患者常因突發(fā)呼吸困難，咳嗽、胸痛及咯血詢問(wèn)患者（基礎(chǔ)疾病、高凝誘因、醫(yī)源性因素）；體格檢查（呼吸急促、發(fā)紺）（注1.1）詢問(wèn)患者（基礎(chǔ)疾病、高凝誘因、醫(yī)源性因素）；體格檢查（呼吸急促、發(fā)紺）（注1.1）休克、暈厥甚至猝死。lcu患者屬于肺栓塞高危人群，一旦發(fā)生病情更為兇險(xiǎn)。血?dú)夥治?、心電圍、胸片、D、二聚體、超聲心動(dòng)圖（1.2）血?dú)夥治觥⑿碾妵?、胸片、D、二聚體、超聲心動(dòng)圖（1.2）血?dú)夥治?、心電圍、胸片、D、二聚體、超聲心動(dòng)圖（1.2）血?dú)夥治?、心電圍、胸片、D、二聚體、超聲心動(dòng)圖（1.2）擬診肺栓塞患者（1.3）擬診肺栓塞患者（1.3）確診實(shí)驗(yàn)室檢查（肺螺旋CT動(dòng)脈造影、MRPA、肺動(dòng)脈造影等）支持治療呼吸循環(huán)支持確診實(shí)驗(yàn)室檢查（肺螺旋CT動(dòng)脈造影、MRPA、肺動(dòng)脈造影等）支持治療呼吸循環(huán)支持一般治療確認(rèn)肺栓塞非肺栓塞確認(rèn)肺栓塞非肺栓塞鑒別診斷急性冠脈綜合癥主動(dòng)脈夾層肺炎鑒別診斷急性冠脈綜合癥主動(dòng)脈夾層肺炎胸膜炎心力衰竭高危低危高危低危手術(shù)治療藥物治療抗凝，溶栓手術(shù)治療藥物治療抗凝，溶栓抗凝治療抗凝治療肺栓塞患者診療流程圖注1.11.病史采集 1.1既往是否有血栓性基礎(chǔ)疾病。1.2其他病因，如嚴(yán)重外傷、外科手術(shù)、長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞、口服避孕藥、妊娠、羊水栓塞、惡性腫瘤、減壓病造成空氣栓塞、寄生蟲(chóng)和異物栓塞等。1.3ICU患者屬于高危人群，深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生率為26%-32%．其中10%-30%可發(fā)生在住院的第一周。2.癥狀呼吸困難最常見(jiàn)，其他癥狀包括胸痛、咳嗽、咯血、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感、暈厥，通常無(wú)特異性。ICU患者常見(jiàn)表現(xiàn)為心電監(jiān)護(hù)顯示指尖氧飽和度下降，心率加快，心輸出量猝然降低導(dǎo)致血壓下降、CVP及右房壓增高等。當(dāng)嚴(yán)重低血壓時(shí)，可出現(xiàn)呼吸心跳驟停．3.體征自主呼吸頻率增快，進(jìn)行機(jī)械通氣的患者常不易被發(fā)現(xiàn)肺部聽(tīng)診可聞及哮嗚音和（或）細(xì)濕噦音，偶可聞及肺野血管雜音下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增加超過(guò)1cm或新發(fā)的下肢靜脈曲張，可出現(xiàn)發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降甚至休克等；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂．P2>A2；頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)，少數(shù)患者可伴發(fā)熱。注：1.21.血?dú)夥治龀１憩F(xiàn)為低氧、低CO2血癥，多數(shù)患者有低碳酸血癥部分患者血?dú)夥治隹烧＃荒軗?jù)此排除肺栓塞診斷。2.心電圖常沒(méi)有特異性表現(xiàn)，動(dòng)態(tài)觀察對(duì)診斷意義更大最常見(jiàn)的改變是V1-V4導(dǎo)聯(lián)酌T波倒置和ST段壓低．比較有意義的改變是SIQⅢTⅢ型，其他改變還包括電軸右偏新發(fā)的完全性和不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，肺型P波和低電壓等。3.D二聚體常常升高，對(duì)急性PTE診斷敏感度高，特異性低。主要價(jià)值在于排除APTE：低度可疑患者若<500μg/L可排除；中度懷疑患者若<500μg/L也可排除，高度懷疑患.者不建議此檢查。4.胸片：該檢查特異性不高，常表現(xiàn)為肺紋理稀疏、透過(guò)度增加，肺血流分布不均。偶見(jiàn)的征象包括肺浸潤(rùn)或怖梗死陰影。5.超聲心動(dòng)圖：嚴(yán)重患者可發(fā)現(xiàn)右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右心室和／或右心房擴(kuò)大，室問(wèn)隔左移和運(yùn)動(dòng)異常，近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張，三尖瓣反流速度加快．肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)等，可在右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓或肺動(dòng)脈近端血栓。6.其他實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)包括：6.1腦利鈉肽(BNP)或N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)：排除基礎(chǔ)心臟疾病前提下，是判斷是否存在右心功能不全的指標(biāo)，臨床上根據(jù)其水平進(jìn)行肺栓塞危險(xiǎn)分層及治療策略選擇BNP>90pg/ml或NT-proBNP>500pg/ml提示存在明確的右心功能不全。6.2肌鈣蛋白：排除心肌梗死等基礎(chǔ)心臟疾病前提下，是判斷是否存在心肌損傷的指標(biāo)，臨床上根據(jù)萁水平進(jìn)行進(jìn)行肺栓塞危險(xiǎn)分層及治療策略選擇．肌鈣蛋白I>0.4ng/ml或肌鈣蛋白T>O.1ng/ml提示存在心肌損傷。靜脈加壓超聲(cus)：主要用于診斷DVT，單層螺旋CT陰性或?qū)υ煊皠┻^(guò)敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢cus.進(jìn)一步排除診斷。注：1.3新發(fā)的呼吸困難或呼吸困難加重，胸痛或沒(méi)有其它明顯原因的低血壓休克暈厥伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢不對(duì)稱腫脹或疼痛者，合并有單個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者可擬診肺栓塞。注：1.4擬診肺栓塞的患者應(yīng)根據(jù)病情迅速完成以下相關(guān)檢查以明確診斷.2014年ESC肺栓塞臨床指南強(qiáng)烈推薦首選肺螺旋CT動(dòng)脈造影(CTPA)。1.肺螺旋CT動(dòng)脈造影：能發(fā)現(xiàn)段以上的肺動(dòng)脈內(nèi)栓子，是確診方法之一。直接征象是肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍不透光的血流之間（軌道征），或呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影，間接征象包括肺野楔形密度增高影，條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少及消失，但對(duì)亞段肺栓塞診斷有限。2.磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：適用于段以上的肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷，特別適用于對(duì)碘造影劑過(guò)敏患者，3．核素肺通氣，灌注掃描：典型的肺栓塞呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。4.肺動(dòng)脈造影：是肺栓塞的診斷經(jīng)典方法，但有創(chuàng)且耗時(shí)長(zhǎng)，目前少用。直接征象是肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴有或不伴有軌道怔的血流阻斷。間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。注：1.5心源性休克和低血壓是判斷肺栓塞嚴(yán)重程度的重要臨床指標(biāo)，2014年ESC肺栓塞臨床指南簡(jiǎn)化了肺栓塞的臨床分級(jí)：休克型（高危）/非休克型（低危）．根據(jù)患者臨床分型分別采用不同的治療策略，注：1.6患者常規(guī)處理包括：1.監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧，持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖及血?dú)夥治觥?.保征患者大便通暢，防止用力。3.適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物緩解患者的焦慮恐懼癥狀。4.有胸痛癥狀者給予止痛，必要時(shí)可給予嗎啡、哌替啶、可待因。5.為預(yù)防肺內(nèi)感染可適當(dāng)應(yīng)用抗生素。注意：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有呼吸抑制作用，推薦在建立機(jī)械通氣后使用。注：1.7提供患者呼吸循環(huán)支持1.呼吸支持：1.1經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。1.2呼吸衰竭者可予無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣，注意：呼氣末正壓可降低靜脈回心血量，加重右心衰。早期應(yīng)避免氣管切開(kāi)，以免溶栓或抗凝時(shí)出現(xiàn)局部大出血。2.循環(huán)支持：2.1出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降但血壓正常者，可予多巴酚丁胺和多巴胺。2.2若出現(xiàn)血壓下降，可增大正性肌力藥物劑量或使用去甲腎上腺素等。2.3大量液體輸入需謹(jǐn)慎，一般負(fù)荷量限于500ml之內(nèi)，以免加重右室擴(kuò)張，必要時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)超聲心動(dòng)圖，評(píng)估右心功能。注：181．抗凝治療：1.1常用抗凝藥物：非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝葵鈉；口服抗凝藥：華法林。新型口服抗凝藥：包括利伐沙班、阿哌沙班（二者無(wú)需與肝素重疊）、達(dá)比加群、依度沙班（腎功能不全者禁用），抗血小板藥：對(duì)不能耐受或拒絕服用口服抗凝藥物者，推薦口服阿司匹林。1.2普通肝素：應(yīng)用指征：腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）、高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。用法：靜脈滴注，首劑80IU/kg(一般3000-5000IU)，繼之700-1000IU/h或18IU/kg/h維持。監(jiān)測(cè)：需要監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)．至少要大于對(duì)照值的1.5倍（通常是1.5倍-2.5倍）。需警惕肝素誘發(fā)血小板減少癥(HIT)。普通肝素用量調(diào)整方案表APTT(s)控制倍數(shù)肝素劑量調(diào)節(jié)<35<1.2首劑80IU/kg靜推，18IU/kg/h維持36-451.2-1.540IU/kg再次靜推，然后增加2IU/kg/h46-701.5-2.3維持原劑量71-90>902.3-3.0>3.0將維持量減少2IU/kg/h停藥1h，隨后減量3IU/kg/h繼續(xù)給藥>3.01.3對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素，如依諾肝素1.0mg/kgQ12h或1.5mg/kgQd;其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT.肝素誘導(dǎo)的血小板減少發(fā)生率較普通肝素低：但對(duì)腎功能不全者需謹(jǐn)慎使用低分子量肝素，并應(yīng)根據(jù)抗Xa因子活性來(lái)調(diào)整劑量，當(dāng)抗Xa因子活性在0.6-10IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日2次，當(dāng)抗Xa因子活性在1.0-2.OIU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日1次。1.4選擇性Xa因子抑制劑：磺達(dá)肝癸鈉無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT，起效快，不經(jīng)肝臟代謝，藥物半衰期為15-20h．藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，腎功能不全患者應(yīng)減量或慎用。每天皮下注射1次，使用劑量為5mg(體重<50kg);7.5mg(體重50-100kg)；10mg(體重>100kg)。建議至少應(yīng)用5日，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。1.5口服抗凝藥抗凝治療：最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素或低分子肝素重疊使用，起始劑量為25-3.Omg/d，3-4日后開(kāi)始測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，當(dāng)該比值穩(wěn)定在20-3.0時(shí)停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療。2.溶栓治療：2.1時(shí)間窗：通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，疰狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開(kāi)始越早，療效越好。2.2適應(yīng)證：二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞；血流動(dòng)力學(xué)有改變；并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注（及低血壓、乳酸酸中毒和／或心排血量下降）；次大塊肺栓塞在原有心肺疾病的基礎(chǔ)上引起循環(huán)衰竭。2.3絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。2.4相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng);(3)10d內(nèi)的胃腸道出血；(4)15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓＞110mmHg);(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板汁數(shù)低于100x109/L;(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡>75歲。2.5藥物及用法：尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí)，或快速給藥窮案：300萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)；治療急性大塊肺栓塞的用法為：UK20000IU/kg/2h靜脈滴注。rt-PA：首選溶栓方案，推薦國(guó)內(nèi)成人劑量50mg。注意事項(xiàng)：使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt-PA溶栓時(shí)一般也不使用。應(yīng)在溶栓開(kāi)始后每30min復(fù)查心電圖、動(dòng)脈血?dú)狻PTT，嚴(yán)密觀察患者的生命體征。療效觀察指標(biāo)：呼吸困難好轉(zhuǎn)；呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬；PaO2及PaCO2，回升，pH下降，合并代謝性酸中毒者pH上升；心電圖的急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)（如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、V1S渡挫折．V1-V3S波挫折粗頓消失等）好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變；胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多，肺血分布不均改善；超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。注1.9手術(shù)或介入治療：只限于有溶栓絕對(duì)禁忌癥或溶栓失敗的高危肺栓塞者1．肺動(dòng)脈取栓術(shù)。適用于危及生命伴有休克的急性大面積肺栓塞，或肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無(wú)效的患者。肺動(dòng)脈取栓術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。2.經(jīng)皮導(dǎo)管取栓術(shù)及碎栓術(shù)，對(duì)于血栓栓塞于肺動(dòng)脈近段的高?；颊?，當(dāng)有溶栓禁忌癥或溶栓治療無(wú)效，可用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成型術(shù)，同時(shí)局部給予小劑量溶栓劑溶栓。3.腔靜脈濾器。適應(yīng)證：下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥；下肢近端靜脈血栓溶栓治療前以及充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)；廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成；行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)；伴嚴(yán)重肺功脈高壓或肺源性心臟病；濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療肺栓塞。八、免疫力低下病人懷疑肺部感染誘發(fā)呼吸衰竭初始診治常規(guī)初始檢查常規(guī)1.一般常規(guī)（24h內(nèi)）：三大常規(guī)、生化、凝血四項(xiàng)、血?dú)夥治?、血沉、CRP、D-Dimer、乙肝五項(xiàng)+丙肝抗體、HIV+TP、床旁血糖、心電圖、胸片、超聲（心臟彩超，腹部B超）2.病原學(xué)及相關(guān)鑒別診斷（積極追訪檢查結(jié)果）初始檢查常規(guī)1.一般常規(guī)（24h內(nèi)）：三大常規(guī)、生化、凝血四項(xiàng)、血?dú)夥治?、血沉、CRP、D-Dimer、乙肝五項(xiàng)+丙肝抗體、HIV+TP、床旁血糖、心電圖、胸片、超聲（心臟彩超，腹部B超）2.病原學(xué)及相關(guān)鑒別診斷（積極追訪檢查結(jié)果）2.1痰：涂片找細(xì)菌和真菌、細(xì)菌及真菌培養(yǎng)+藥敏、抗酸桿菌、肺孢子菌、腫瘤細(xì)胞2.2咽拭子：培養(yǎng)+藥敏2.3血：培養(yǎng)+藥敏、支原體及衣原體抗體、軍團(tuán)菌抗體、結(jié)核抗體、病毒六項(xiàng)PCR、CMVpp65抗原、CMV-IgG+IgM、TB-PCR/ADA/PCT/G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)2.4尿：涂片找細(xì)菌和真菌、中段尿培養(yǎng)+藥敏2.5便：涂片找細(xì)菌和真菌2.6體腔積液（病情允許時(shí)應(yīng)盡量取得體腔積液并送相關(guān)病原學(xué)檢查）：胸水常規(guī)、生化、培養(yǎng)、涂片，ADA、找腫瘤細(xì)胞、找抗酸桿菌2.7免疫狀況評(píng)價(jià)：血蛋白電冰、自身免疫、體液免疫，風(fēng)濕-類風(fēng)濕、T細(xì)胞亞群、補(bǔ)體2.8支氣管鏡：極為重要，盡量早期完成！2.9其他：PPD試驗(yàn)，結(jié)核抗體，腫瘤標(biāo)記物3.胸部CT：極為重要，經(jīng)量早期完成！4.必要時(shí)可行TLB或開(kāi)胸肺活檢（OLB）免疫力低下病人1.異體HSCT患者，自體HSCT患者2.粒細(xì)胞缺乏患者3.血液系統(tǒng)腫瘤4.實(shí)體器官移植患者5.H1V(+)患者6.結(jié)締組織疾病應(yīng)用過(guò)大量免疫抑制劑患者7.血管炎應(yīng)用過(guò)大量免疫抑制劑患者8.長(zhǎng)期或大量接受皮質(zhì)激素治療患者；應(yīng)用等效強(qiáng)的松20mg/d超過(guò)1月，或3月內(nèi)應(yīng)用等效強(qiáng)的松量60mg/d超越2周9.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者10.嚴(yán)重糖屎病患者呼吸支持早期NPPV24小時(shí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或惡化則有創(chuàng)通氣明確病原學(xué)明確病原學(xué)痰咽拭子血尿便體腔積液BALFPPD瘤標(biāo)抗感染抗感染盡可能覆蓋：肺孢子菌、CMV真菌、細(xì)菌、結(jié)核等提高抵抗力提高抵抗力減少激素或免疫控制劑劑量應(yīng)用白蛋白、球蛋白、血漿、G-CSF或GM-CSF等。其他臟器功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)&營(yíng)養(yǎng)支持其他臟器功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)&營(yíng)養(yǎng)支持保護(hù)性隔離&防止交叉感染保護(hù)性隔離&防止交叉感染九、休克的分類與鑒別診斷1.休克：有效循環(huán)容量不足，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的急性循環(huán)功能衰竭綜合征。2.分類低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克基本機(jī)制循環(huán)容量丟失泵功能衰竭血管收縮舒張調(diào)節(jié)功能異常血流主要通道受阻常見(jiàn)病因失血、燒傷、感染、血管通透性增高如中毒、過(guò)敏心梗、心衰、心律失常神經(jīng)性損傷、麻醉藥物過(guò)量、感染性腔靜脈/肺動(dòng)脈梗阻、心包縮窄或填塞、瓣膜狹窄血流動(dòng)力學(xué)因素前負(fù)荷↓↓↑↓↑或↓或→心排↓ ↓↓↑→或↓后負(fù)荷↑↑↓↓↑↑內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定3.鑒別流程內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定組織灌注不足組織灌注不足灌注不足（低心排）灌注不充分（正常/高心排-灌注受損）灌注不足（低心排）灌注不充分（正常/高心排-灌注受損）炎癥性休克（急性或慢性系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)急性加重）感染性/非感染性炎癥性休克（急性或慢性系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)急性加重）感染性/非感染性低血容量性休克（大量失血）心源性休克（泵衰竭）低血容量性休克（大量失血）心源性休克（泵衰竭）心外因素：心外因素：大面積肺栓塞，縮窄性心包炎，心包損傷引起的心包填塞。心內(nèi)因素：大面積心肌梗死，心律失常，急性瓣膜功能障礙，心肌病，腫瘤，頓抑，血管瘤，感染。心內(nèi)心外因素混合：出血出血多器官嚴(yán)重鈍傷，急性擠壓傷，彌漫性嚴(yán)重?zé)釗p傷（燒傷，化學(xué)上，放射傷），燒傷，急性壞死性胰腺炎，缺血性壞死性壞痘，擠壓綜合癥等。感染。多器官嚴(yán)重鈍傷，急性擠壓傷，彌漫性嚴(yán)重?zé)釗p傷（燒傷，化學(xué)上，放射傷），燒傷，急性壞死性胰腺炎，缺血性壞死性壞痘，擠壓綜合癥等。感染。十、SepsisandSepticShock早期液體復(fù)蘇及BUNDLE1.早期復(fù)蘇A.早期復(fù)蘇1.對(duì)膿毒血癥導(dǎo)致組織低灌注的患者（指南定義為開(kāi)始液體治療后仍存在低血壓的患者或血乳酸濃度≥4mmol/L）進(jìn)行規(guī)范、定量的復(fù)蘇。第一個(gè)6小時(shí)復(fù)蘇目標(biāo)包括：a.中心靜脈壓8-12mmHgb.平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65mmHgc.尿量≥0.5ml/kg/hd.中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度分別為70%或65%2．血乳酸濃度升高的患者復(fù)蘇目標(biāo)為血乳酸濃度降至正常3小時(shí)以內(nèi)完成1)測(cè)量血乳酸值2)在使用抗生素前留取血培養(yǎng)3)應(yīng)用廣譜抗生素4)對(duì)低血壓者或血乳酸≥4mmol/L者予以30ml/kg晶體液6小時(shí)以內(nèi)完成1)使用血管加壓藥物（對(duì)于早期液體復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)的低血壓者）維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg2)對(duì)于感染性休克液體復(fù)蘇后動(dòng)脈血壓仍然持續(xù)偏低或早期血乳酸值≥4mmol/L-測(cè)量中心靜脈壓(CVP)*-測(cè)量中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)*3)若早期血乳酸濃度升高，復(fù)測(cè)血乳酸濃度**指南中定量復(fù)蘇的目標(biāo)包括CVP≥8mmHg，Scv02≥70%，血乳酸濃度正常。十一、失血性休克診療常規(guī)1.失血嚴(yán)重程度失血嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)級(jí)別評(píng)價(jià)指標(biāo)IIIIIIIIV出血量(mI／kg)≤1010-2020-30>30出血量/全身循環(huán)血量（%）<15%15%-30%30-45%>45%脈搏（次／分）<100>100>120>140血壓正常隨體位改變顯著降低極度降低呼吸頻率（次/分）14-2020-3030-40>35尿量(mI／kg／h)正常0.5-10.25-0.5無(wú)尿神經(jīng)系統(tǒng)癥狀正常焦慮焦慮混亂昏睡液體復(fù)蘇晶體晶體晶體與血制品晶體與血制品注：出血分級(jí)用于指導(dǎo)液體治療，各項(xiàng)體征用于評(píng)估大致的出血量。I級(jí)患者為非休克狀態(tài)，II級(jí)患者多代償良好，只需簡(jiǎn)單的液體復(fù)蘇；III級(jí)和IV級(jí)患者心肺功能失代償，需立刻進(jìn)行治療。失血性休克失血性休克2.復(fù)蘇流程凝血管理血流動(dòng)力學(xué)管理首要目標(biāo)凝血管理血流動(dòng)力學(xué)管理首要目標(biāo)止血氨甲環(huán)酸1gIV氨甲環(huán)酸1gIV繼而1g靜脈輸注Q8H液體復(fù)蘇管理目標(biāo)動(dòng)脈血壓目標(biāo)動(dòng)脈血壓輸血凝血目標(biāo)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（GCS≤8）輸血凝血目標(biāo)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（GCS≤8）SAP≥120mmHg無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者80≤SAP≤90mmHg無(wú)法維持目標(biāo)血壓有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者（GCS≤8）Hb＞10g/dL無(wú)法維持目標(biāo)血壓有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者（GCS≤8）Hb＞10g/dLPT/APTT＜1.5倍正常PLT＞100*10^9/LFib≥1.5-2g/L無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者Hb7-9g/dL無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者Hb7-9g/dLPT/APTT＜1.5倍正常值PLT＞50*10^9/LFib≥1.5-2g/L盡快使用血管活性藥盡快使用血管活性藥去甲腎上腺素0.1ug/kg/min起外科手術(shù)/血管介入栓塞等外科手術(shù)/血管介入栓塞等控制出血滴定試液體復(fù)蘇滴定試液體復(fù)蘇監(jiān)測(cè)前負(fù)荷心排量組織氧合避免酸中毒避免酸中毒保持體溫正常離子鈣濃度1.1-1.3mmol/L3．復(fù)蘇終點(diǎn)目標(biāo)終點(diǎn)改善心排1.CI>3L/min/m22.MAP≥65mmHg，或者若能耐受，<65mmHg直到出血停止3.尿量>0.5m/kg/hr改善氧輸送1.DO2＞500ml/min/m22.Hb>7-9g/dL3.SaO2＞90%改善氧化代謝1.VO2>100ml／min/m22.Sv02>70%3.24小時(shí)內(nèi)血乳酸<2mmol/L改善凝血1.INR<1.52.aPTT<1.5×controI3.血小板計(jì)數(shù)>50×109／L十二、消化道大出血的處理消化道出血按其出血部位，來(lái)源于Treitz韌帶以上部分成為上消化道出血．以遠(yuǎn)部分稱為下消化道出現(xiàn)，并以上消化道出血最為常見(jiàn)。ICU收治病人多為消化道大出血患者．是指消化道出血短期內(nèi)超過(guò)1000ml或超過(guò)循環(huán)血容量的20%，治療主要包括緊急治療、病因診斷及治療，其中針對(duì)病因治療尤其重要。詳見(jiàn)下圖：意識(shí)、氣道保護(hù)能力意識(shí)、氣道保護(hù)能力氣管插管循環(huán)衰竭氣管插管循環(huán)衰竭病因診斷液體復(fù)蘇病因診斷液體復(fù)蘇病因治療除外口、鼻、咽部或呼吸道病變，或近期服用鐵劑、秘劑、活性炭及進(jìn)食動(dòng)物血病因治療除外口、鼻、咽部或呼吸道病變，或近期服用鐵劑、秘劑、活性炭及進(jìn)食動(dòng)物血奧美拉唑80mg,隨后8mg/h應(yīng)用72小時(shí)奧美拉唑80mg,隨后8mg/h應(yīng)用72小時(shí)根據(jù)病史、體征等初步診斷根據(jù)病史、體征等初步診斷MDCT造影出血緩解或停止消化道潰瘍、胃癌及手術(shù)史、黃痘、肝硬化、NAISD類藥物及影響凝血藥物、酗酒、創(chuàng)傷及應(yīng)激狀態(tài)等惡心、上腹部脹痛嘔血、黑便頑固性腹瀉、右下腹部腫塊、排便習(xí)慣改變下腹部、里急后重鮮血便或便中帶血MDCT造影出血緩解或停止消化道潰瘍、胃癌及手術(shù)史、黃痘、肝硬化、NAISD類藥物及影響凝血藥物、酗酒、創(chuàng)傷及應(yīng)激狀態(tài)等惡心、上腹部脹痛嘔血、黑便頑固性腹瀉、右下腹部腫塊、排便習(xí)慣改變下腹部、里急后重鮮血便或便中帶血明確病因后治療 明確病因后治療核素掃描無(wú)效未明確原因核素掃描無(wú)效未明確原因未明確原因血管造影未明確原因血管造影重新評(píng)估循環(huán)情況及內(nèi)鏡檢查必要性電子胃鏡或結(jié)腸鏡下消化道出血上消化道出血重新評(píng)估循環(huán)情況及內(nèi)鏡檢查必要性電子胃鏡或結(jié)腸鏡下消化道出血上消化道出血手術(shù)及術(shù)中內(nèi)鏡非靜脈曲張靜脈曲張手術(shù)及術(shù)中內(nèi)鏡非靜脈曲張靜脈曲張三腔兩囊管、胃鏡下套扎或硬化、生長(zhǎng)抑素及垂體后葉素三腔兩囊管、胃鏡下套扎或硬化、生長(zhǎng)抑素及垂體后葉素注：液體復(fù)蘇相間失血性休克。十三、重癥急性胰腺炎診治常規(guī)1.病因及定義1.1病因：常見(jiàn)膽石癥、酒精、高脂血癥（高甘油三酯血癥）；少見(jiàn)ERCP、藥物（速尿、激素、四環(huán)素等）、腹部外傷、手術(shù)、休克、高鈣血癥、自身免疫性、病毒感染、腫瘤(>40歲）病因不能明確者稱為特發(fā)性1.2急性胰腺炎：符以下3條中的2條：急性、上腹或左上腹部中到重度持續(xù)性疼痛，可有陣發(fā)性加重或向腰背部放射；血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性增高≥正常值上限3倍；影像學(xué)提示胰腺有形態(tài)改變。1.3重癥急性胰腺炎（SAP）：診斷急性胰腺炎基礎(chǔ)上，最新國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)推薦“持續(xù)(48小時(shí)以上)的器官功能衰竭（改良Marshall某一系統(tǒng)評(píng)分≥2分）”表1判斷SAP伴有器官功能衰竭的改良Marshal評(píng)分系統(tǒng)項(xiàng)目評(píng)分（分）01234呼吸（PaO2/FiO2）＞400301-400201-300101-200＜101循環(huán)（收縮壓，mmHg）＞90＜90，補(bǔ)液可糾正＜90，補(bǔ)液不能糾正＜90，pH小于7.3＜90，pH＜7.2腎臟（肌酐，μmol/L）＜134134-169170-310311-439＞439FaO2：動(dòng)脈血氧分壓；FiO2：吸入氣氧濃度，按照空氣（21%）、純氧2L/min（25%），純氧4L/min（30%），純氧6-8L/min（40%）純氧9-10L/min（50%）換算注：中度急性胰腺炎(MSAP)：急性胰腺炎且滿足下列情況之一（Ranson評(píng)分≥3分，APACHEⅡ評(píng)分≥8分，BISAP評(píng)分≥3分，MCTSI評(píng)分≥4分），可有一過(guò)性(<48h)的器官功能障礙；恢復(fù)期出現(xiàn)要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等。臨床上有一部分患者有從中度(MSAP)轉(zhuǎn)化為重度(SAP)可能，注意病情的動(dòng)態(tài)觀察。BISAP(bedsideindexforseverityinAP)參數(shù)0分1分血尿素氮(mg/dl)≤25分＞25意識(shí)障礙（GCS評(píng)分）15＜15SIRS無(wú)有年齡（歲）≤60＞60胸腔積液無(wú)有MCTSI(modmedCTsevereindex)項(xiàng)目評(píng)分胰腺炎癥反應(yīng)分級(jí)正常胰腺0胰腺和（或）胰周炎性改變2單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或胰周脂肪壞死胰腺壞死分級(jí)無(wú)胰腺壞死0壞死范圍≤30%2壞死范圍>30%4胰腺外并發(fā)癥胸腔積液、腹水、血管或胃腸道等22.監(jiān)測(cè)2.1生命體征2.2血流動(dòng)力學(xué)：CVP.PICCO（尤其對(duì)老年、心／腎功能不全的病人）2.3血常規(guī)、血糖、肝腎功能、血?dú)夥治?、胸片?.4腹內(nèi)壓：腹圍、膀胱壓2.5適時(shí)復(fù)查CT：評(píng)估胰腺進(jìn)展及局部并發(fā)癥（急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死、胰腺膿腫）3.治療3.1液體復(fù)蘇：早期積極大量快速液體復(fù)蘇，每6小時(shí)評(píng)估一次復(fù)蘇效果（復(fù)查血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注指標(biāo)），及時(shí)調(diào)整復(fù)蘇策略（注意氧合指數(shù)變化）。（因個(gè)體差異較大及病人所處的疾病時(shí)期不同，復(fù)蘇的力度也不盡相同）3.2抑酸抑酶：PPI抑制胃酸、生長(zhǎng)抑素或類似物抑制胰酶分泌。3.3器官功能支持：ARDS/呼吸衰竭時(shí)考慮機(jī)械通氣（有創(chuàng)／無(wú)創(chuàng)）；急性腎功能衰竭時(shí)應(yīng)用CRRT（也有國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道CRRT可清除炎性介質(zhì)、縮短SIRS狀態(tài)時(shí)間．故建議未達(dá)到腎衰指標(biāo)時(shí)也應(yīng)早期開(kāi)啟）。出現(xiàn)腹腔間室綜合征應(yīng)及時(shí)降低腹內(nèi)壓，請(qǐng)外科協(xié)助臺(tái)療3.4對(duì)癥治療：胃腸減壓、定時(shí)灌腸（警惕腹腔間室綜合征）、對(duì)癥止痛（建議杜冷丁，避免應(yīng)用嗎啡、阿托品、654-2）。3.5預(yù)防感染：常規(guī)使用抗生素（抗感染：革蘭陰性菌和厭氧菌為主；選脂溶性強(qiáng)、有效通過(guò)胰屏障等三大原則）：三，四代頭孢、喹諾酮類、碳青霉烯類、甲硝唑／奧硝唑。3.6營(yíng)養(yǎng)支持：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后可開(kāi)始，逐步過(guò)渡至胃腸營(yíng)養(yǎng)，建議盡早留置空腸營(yíng)養(yǎng)管監(jiān)測(cè)血脂水平變化。3.7預(yù)防下肢深靜脈血栓3.8維持水電解質(zhì)平衡，警惕前期復(fù)蘇引起的高鈉高氯血癥。3.9局部并發(fā)癥處理：大多數(shù)急性胰周液體積聚和急性壞死物積聚可在發(fā)病數(shù)周內(nèi)自行消失，無(wú)須干預(yù)，僅在合并感染時(shí)才有穿刺引流的指征。無(wú)菌的假性囊腫和包裹性壞死大多數(shù)也可白行吸收，少數(shù)直徑＞6cm且有壓迫征象，或出現(xiàn)感染癥狀時(shí)予以微創(chuàng)引流。胰周膿腫首選穿刺引流，效果差時(shí)考慮外科手術(shù)。十四、急性左心衰診治常規(guī)急性左心衰的病因1.1心肌收縮功能障礙（急性心肌梗死、急性心肌炎、突發(fā)惡性心律失常等）；1.2急性心臟前負(fù)荷過(guò)重（急性瓣膜功能障礙、輸液過(guò)多過(guò)快等）；1.3急性心臟后負(fù)荷過(guò)重（血壓突然升高、情緒激動(dòng)、交感興奮等）。2、慢性心衰急性發(fā)作的誘因：主要包括：肺部感染、心肌缺血、心律失常、輸血輸液過(guò)多或過(guò)快、勞累過(guò)度、妊娠和分娩、貧血等。3、診斷3.1臨床表現(xiàn)：呼吸困難，煩燥不安，端坐呼吸，頻頻咳嗽，咯白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時(shí)可有大量泡沫樣液體涌出，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)大汗淋漓，四肢濕冷，意識(shí)淡漠甚至昏迷兩肺滿布干、濕羅音，心臟聽(tīng)診可有舒張期奔馬律，脈搏增快．可呈交替脈。血壓下降．嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克、3.2心源性休克的主要表現(xiàn)3.2.1持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低40mmHg，且持續(xù)30分鐘以上。3.2.2組織低灌注狀態(tài)，包括：A.皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；B.心動(dòng)過(guò)速>110次／分：C.尿量顯著減少(<20ml/h)．甚至無(wú)尿；D.意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg．可出現(xiàn)生理抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。3.2.3低氧血癥和代謝性酸中毒3.2.4血流動(dòng)力學(xué)障礙：心排指數(shù)CI≤2.2L/min.m23.3常規(guī)檢查和病情評(píng)估：3.3.1心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、血常規(guī)、血生化、hs-CRP.BNP或NT-proBNP、心肌肌鈣蛋白T或I等心肌壞死標(biāo)志物和血?dú)夥治龅取?.3.2急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)估：主要有臨床嚴(yán)重程度分級(jí)法（表1）、Killip法（表2）和Forrester法（表3）三種分級(jí)方法。表1.臨床嚴(yán)重程度分級(jí)：適用一般的門診和住院患者分級(jí)皮膚肺部羅音I級(jí)干、暖無(wú)Ⅱ級(jí)濕、暖有Ⅲ級(jí)干、冷無(wú)／有Ⅳ級(jí)濕、冷有表2．Killip分級(jí)：急性心肌梗死患者病情分級(jí)分級(jí)癥狀與體征I級(jí)無(wú)心衰Ⅱ級(jí)有心衰，兩肺中下部有濕羅音，占肺野下1/2．可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血III級(jí)嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音遍布兩肺（超過(guò)肺野下1/2）Ⅳ級(jí)心源性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿表3.Forrester分級(jí)：適用于CCU.ICU等監(jiān)測(cè)病房、手術(shù)室分級(jí)PCWP(mrnHg)CI(L/min.mz)組織灌注狀態(tài)I級(jí)≤18＞2.2無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良Ⅱ級(jí)＞18＞2.2有肺淤血III級(jí)＜18≤2.2無(wú)肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級(jí)＞18≤2.2有肺淤血，有組織灌注不良3.3.3臨床評(píng)估流程：在對(duì)患者初始評(píng)估時(shí)，根據(jù)上述癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，同時(shí)進(jìn)行下述3項(xiàng)評(píng)估（參見(jiàn)急性左心衰初始評(píng)估流程圖）：A.患者有心衰嗎？其癥狀和體征是否存在其它原因（即慢性肺病、貧血、腎衰和肺栓塞）?B.如患者確有心衰，存在誘因嗎？是否需要立即處理或糾正（即心律失常或急性冠脈綜合征）?C.患者的病情因?yàn)榈脱跹Y或低血壓引起重要器官（心、腎、腦）低灌注而威脅其生命嗎？疑似急性心衰疑似急性心衰病史；體檢；胸片；ECG；超聲心動(dòng)圖；BNP或／和NT-proBNP；心肌酶；氧飽和度；血生化；血常規(guī)病史；體檢；胸片；ECG；超聲心動(dòng)圖；BNP或／和NT-proBNP；心肌酶；氧飽和度；血生化；血常規(guī) 是否需緊急處理的誘因是否存在低血壓或低通氣急性機(jī)械原因/嚴(yán)重瓣膜病變／嚴(yán)重瓣膜病通氣／換氣障礙：氧合下降BP<90mmHg急性機(jī)械原因/嚴(yán)重瓣膜病變／嚴(yán)重瓣膜病通氣／換氣障礙：氧合下降BP<90mmHg或休克急性冠脈綜合征致命心律失常心動(dòng)過(guò)速，過(guò)緩給氧無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣血管活性藥機(jī)械循環(huán)支持給氧無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣血管活性藥機(jī)械循環(huán)支持超聲心動(dòng)圈手術(shù)／經(jīng)皮介入再灌注抗栓電復(fù)律經(jīng)皮起搏經(jīng)靜脈起搏急性左心衰初始評(píng)估流程圖4.治療：治療原則：(1)去除或控制繡因；(2)降低左室充盈壓：(3)增加左心輸出量；(4)減少肺泡液體滲出，保證氣體交換。具體措施：4.1一般治療4.1.1體位：坐位或半臥位，雙腿下垂，減少靜脈回流量；4.1.2吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指尖血氧飽和度<90%的患者。高流量鼻導(dǎo)管或面罩給氧，必要時(shí)加入乙醇除泡，保持血氧飽和度94%以上；4.1.3出入量管理：肺淤血及水腫明顯者嚴(yán)格限制入量和靜脈輸液速度，一般每日宜在1500ml以內(nèi)，保持每天出入量負(fù)平衡約500ml;4.1.4心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)；4.1.5心理安慰和輔導(dǎo)4.2藥物治療4.2.1鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?-10mg靜脈注射或肌肉注射，必要時(shí)15分鐘后重復(fù)；4.2.2利尿：呋塞米，液體潴留量少者20-40mg靜脈推注，重度液體潴留者40-100mg靜脈推注或5-40mg/h靜脈滴注?？杉佑脭U(kuò)張腎血管藥（多巴胺或多巴酚丁胺），小劑量聯(lián)合比單獨(dú)大劑量應(yīng)用一種藥物更有效、副作用少；4.2.3擴(kuò)血管藥物（血壓維持在100/60mmHg以上為宜）硝酸甘油：以5-10μg/min開(kāi)始，維持量為50-100μg/min：硝普鈉：初始量16μg/min，嚴(yán)蜜觀察下逐漸增至50-100μg/min。（若肺水腫伴低血壓或休克克時(shí)，可與多巴胺或多巴酚丁胺聯(lián)用，降低心臟前、后負(fù)荷，又可避免血壓過(guò)度下降）。4.2.4正性肌力藥物（有外周低灌注表現(xiàn)或肺水腫者適用，根據(jù)平均血壓使用）：西地蘭：02-0.4mg靜脈緩?fù)疲?小時(shí)后可重復(fù)一次，尤適用于伴快速心室率的房顫患者發(fā)生的左室收縮性心衰；多巴酚丁胺：2-20μg/kg/min靜脈推注；多巴胺：3-5μg/kg/min靜脈推注具有正性肌力作用，過(guò)火或過(guò)小均無(wú)效，反而有害；左西孟邕：12-24μg/kg，緩慢靜脈推注，繼以0.05-0.2pg/kg/min靜脈滴注。4.2.5其他可選擇的治療：氯茶堿0.25g靜脈推注(10min)．必要時(shí)4-6小時(shí)重復(fù)；糾正代謝性酸中毒（pH<7.1-7.2時(shí)可用5%NaHCO3125-250ml靜脈滴注）。4.2.6機(jī)械通氣：可早期積極使用無(wú)創(chuàng)通氣以減輕心臟前后負(fù)荷，效果不佳時(shí)可改為有創(chuàng)壓通氣。4.2.7持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)：適用于高容量負(fù)荷，肺水腫或嚴(yán)重的外間水腫，且對(duì)利尿劑抵抗者。4.2.8對(duì)難治性心衰或終末期心衰病人給予心臟同步化治療(CRT)或主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)治療。4.2.9在上述措施治療的同時(shí)積極尋找病因并對(duì)病因進(jìn)行針對(duì)性治療。急性心衰／肺水腫急性心衰／肺水腫低氧血癥靜脈袢利尿劑低氧血癥靜脈袢利尿劑是是氧療無(wú)創(chuàng)正壓通氣有創(chuàng)正壓通氣給嗎啡氧療無(wú)創(chuàng)正壓通氣有創(chuàng)正壓通氣給嗎啡嚴(yán)重焦慮／呼吸困難否否測(cè)收縮壓(SBP)測(cè)收縮壓(SBP)SBP90-1O0mmHgSBP<90mmHg或休克SBP90-1O0mmHgSBP<90mmHg或休克SHP>1OOmmHgSHP>1OOmmHg觀察給予血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油給予無(wú)血管擴(kuò)張作用的正性肌力藥：洋地黃觀察給予血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油給予無(wú)血管擴(kuò)張作用的正性肌力藥：洋地黃是是繼續(xù)上述治療對(duì)治療有良好反應(yīng)繼續(xù)上述治療對(duì)治療有良好反應(yīng)再次評(píng)估臨床情況再次評(píng)估臨床情況是是尿量<20ml/hSBP<90mmHg尿量<20ml/hSBP<90mmHg是是是是插導(dǎo)尿管，記錄尿量利尿劑加量或合用小劑量多巴胺插導(dǎo)尿管，記錄尿量利尿劑加量或合用小劑量多巴胺右心導(dǎo)管術(shù)指導(dǎo)容量治療停用血管擴(kuò)張劑停β阻滯劑（如有低灌注）右心導(dǎo)管指導(dǎo)藥物使用機(jī)械輔助循環(huán)支持是急性左心衰／肺水腫處理流程4.3穩(wěn)定后的過(guò)渡治療對(duì)于EF降低的患者，只要血壓、心率、腎功能允許，在患者急性左心衰癥狀糾正后應(yīng)盡快啟動(dòng)ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）治療．從小劑量開(kāi)始，并盡可能加量至靶劑量或最大耐受劑量。對(duì)于EF降低的患者，地高辛在改善收縮功能同時(shí)也可用于控制房顫時(shí)心室率，尤其是暫不能上調(diào)β受體阻滯劑的劑量時(shí)。十五、急性右心功能不全的藥物治療右心功能不全是由于右心室收縮和（或）舒張障礙導(dǎo)致心輸出量下降不能滿足機(jī)體需求的臨床綜合征。根據(jù)其不同病因，可分為右室壓力超負(fù)荷、容量超負(fù)荷和右室心肌自身病變?nèi)箢?，不同病因的鑒別診斷及原發(fā)病治療對(duì)右心功能不全治療具有重要意義（下圖）。存在相關(guān)危險(xiǎn)因素（包括PH、COPD、LHF、肺栓塞、高原病、結(jié)簟組織病、心臟毒性藥物使用等）臨床表現(xiàn)（包括呼吸困難、胃腸道和肝臟淤血導(dǎo)致的消化道癥狀、心悸等心律失常表現(xiàn)等）體征(右心增大和瓣膜關(guān)閉不全、肝大，頸靜脈充盈和肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，水腫和胸腹腔、心包積液)疑診急性右心功能不全，病因鑒別診斷右心室壓力超負(fù)荷右心室容量超負(fù)荷為主右心室心肌自身病變肺動(dòng)脈高壓右心瓣膜病右心室心肌梗死右心室壓力超負(fù)荷先天性心臟病（右向左分流）右室心肌炎肺動(dòng)脈高壓右室心肌?。ˋVRC等）急性肺栓塞肺心病ARDS左心衰竭右室流出道梗阻急性右心功能不全治療主要包括以下幾個(gè)方面：1.一般治療：吸氧，去除誘因，給予鎮(zhèn)靜、退熱、控制感染等治療。2.利尿劑：液體潴留者可以使用，應(yīng)從小劑量起始，緩利，聯(lián)合，體重下降0.5kg/d為宜。COPD合并II型呼衰注意避免過(guò)度利尿出現(xiàn)代謝性堿中毒；右室心肌自身病變、合并左心衰的右心功能不全患者因多存在循環(huán)容量相對(duì)不足需謹(jǐn)慎或禁用.3．正性肌力藥：多巴胺和多巴酚丁胺是治療急性右心功能衰竭的首選用藥，起始劑量為2μg/kg/min?？芍饾u加量至8μg/kg/min；左西孟旦作為新型鈣離子增敏劑，增強(qiáng)心肌收縮力同時(shí)不增加心臟氧耗，不影響心室收縮功能，降低右心前后負(fù)荷，更好地改善低輸出性右心衰竭；米力農(nóng)具有增加心輸出量作用；洋地黃類由于不能改善疾病預(yù)后．僅推薦用于右心功能不全急性期控制癥狀，需注意低鉀和缺氧易導(dǎo)致洋地黃中毒，故COPD患者應(yīng)用需謹(jǐn)慎。4.血管擴(kuò)張劑：硝酸酯類及硝普鈉由于不能選擇性擴(kuò)張肺動(dòng)脈，僅用于由左心衰竭導(dǎo)致為右心功能不全，禁用于動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓致右心功能不全患者。5．抗凝治療：急性右心功能不全因血液瘀滯及患者臥床等因素，是血栓形成的高危人群，應(yīng)加用低分子肝素抗凝治療，必要時(shí)序貫華法林治療。6.針對(duì)不同原發(fā)病治療：6.1肺動(dòng)脈高壓特異性治療：包括前列環(huán)素類似物、5型磷酸二酯酶(PDE-5)抑制劑、內(nèi)皮素受體(ETR)拮抗劑及可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑。6.2PTE:急性右心功能不全是導(dǎo)致PTE患者死亡的主要原斟，呼吸循環(huán)支持及溶栓／抗凝是治療主要措施。伴心源性休克患者可給予腎上腺素1μg/min起始，低心排而血壓正常者可給予多巴酚丁胺和多巴胺2-5μg/kg/min。6.3ARDS:ARDS患者機(jī)械通氣應(yīng)在滿足氧合需要前提下盡量降低PEEP水平。6.4急性右室心肌梗死：避免使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑及嗎啡，優(yōu)化右心室前后負(fù)荷，無(wú)左心衰表現(xiàn)時(shí)優(yōu)先給予擴(kuò)容治療。十六、常見(jiàn)心律失常的處理1、成人緩慢性心律失常1.1識(shí)別1.1.1緩慢性心律失常指竇性緩慢性心律失常、房室交界性心率、心室自主心律、傳導(dǎo)阻滯（包括竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯）等以心率減慢為特征的疾病。當(dāng)心動(dòng)過(guò)緩引起相關(guān)臨床癥狀時(shí)，心率一般<50次／分。1.1.2臨床癥狀和體征:胸部不適或疼痛，氣短，意識(shí)水平降低，乏力，頭暈，黑朦，低血壓，癲癇樣發(fā)作、先兆暈厥或暈厥等。ICU患者心電監(jiān)護(hù)顯示心動(dòng)過(guò)緩，伴或不伴相關(guān)的逸搏以及頻繁的室早或室性心動(dòng)過(guò)速，當(dāng)伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)需緊急處理。1.1.3心電圖表現(xiàn)：竇性心動(dòng)過(guò)緩、PR間期延長(zhǎng)、竇性停搏、一度房室傳導(dǎo)阻滯、二度房室傳導(dǎo)阻滯包括I型（文氏）和II型（奠氏II型）、三度房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。1.2常見(jiàn)原兇：除心臟原發(fā)疾病外，嚴(yán)重感染、使用抗心律失常藥物、中毒以及疾病終末狀態(tài)均可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩。1.3處理流程：關(guān)鍵點(diǎn)：是心動(dòng)過(guò)緩導(dǎo)致了患者的癥狀還是其他疾病導(dǎo)致了心動(dòng)過(guò)緩（即心動(dòng)過(guò)緩是原因還是結(jié)果）？決策點(diǎn)：血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定？成人心動(dòng)過(guò)緩有脈搏有脈搏無(wú)脈搏無(wú)脈搏查找并治療潛在病因查找并治療潛在病因·維持患者氣適通暢，如有必要，輔助通氣·吸氧（如果有低氧血癥）·進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)以識(shí)別心律：監(jiān)測(cè)血壓和血氧飽和度·建立靜脈通道·如有條件進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測(cè)立即CPR立即CPR血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定：血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定：低血壓？急性意識(shí)狀態(tài)改變？休克征象？缺血性胸部不適？急性心力衰竭？穩(wěn)定穩(wěn)定監(jiān)測(cè)和觀察監(jiān)測(cè)和觀察不穩(wěn)定不穩(wěn)定阿托品，阿托品，如果阿托品無(wú)效：多巴胺或腎上腺素或異丙腎上腺素輸注或經(jīng)皮起搏無(wú)效無(wú)效考慮考慮·?？漆t(yī)師（心內(nèi)科）會(huì)診·經(jīng)靜脈起博成人心動(dòng)過(guò)緩ICU緊急處理流程圖1.4注意事項(xiàng)：1.4.1識(shí)別是否同時(shí)存在心動(dòng)過(guò)速；1.4.2查找并治療潛在病因1.4.3判斷癥狀和體征是否由心動(dòng)過(guò)緩導(dǎo)致（關(guān)鍵點(diǎn)）必須排除由心功能障礙、呼吸功能障礙導(dǎo)致的癥狀和體征1.4.4判斷血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定（決策點(diǎn)）如果患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，觀察并監(jiān)測(cè)：如果患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，立即給予干預(yù)處理．1.5心動(dòng)過(guò)緩的藥物治療阿托品：首劑推注0.5mg．每3-5分鐘重復(fù)推注1次，最大劑量不超過(guò)3mg。注意：急性冠脈缺血或心肌梗死患者慎用阿托品，阿托品介導(dǎo)的心率增加可能使缺血惡化或增加梗死范圍。存在二度莫氏II型或三度房室傳導(dǎo)阻滯以及有新發(fā)寬QRS波型的三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，切勿依賴于阿托品。多巴胺：2-10μg/kg/min靜脈泵入。腎上腺素：2-10μg/min靜脈泵入。異丙腎上腺素：0.5-2μ/min靜脈泵入1.6.經(jīng)皮起搏治療(TCP)：1.6.1定義：使H{起搏電極（大多數(shù)除顫器均能提供），將電流通過(guò)皮膚傳遞至心臟的治療方法，TCP是針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的緩慢型心律失常的非藥物緊急治療措施之。1.6.2TCP適應(yīng)癥：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心動(dòng)過(guò)緩；急性心肌梗死后伴有：有癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩；莫氏二度II型及三度房室傳導(dǎo)阻滯；新發(fā)左側(cè)、右側(cè)或交替性束支傳導(dǎo)阻滯或雙柬支傳導(dǎo)阻滯；伴有室性逸搏心律的有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩。1.6.3注意事項(xiàng)：起搏前應(yīng)適當(dāng)鎮(zhèn)靜、如果經(jīng)皮起搏不能獲得電奪獲和機(jī)械奪獲，應(yīng)給予患者多巴胺或腎上腺素，并清心內(nèi)科專家會(huì)診，同時(shí)準(zhǔn)備經(jīng)靜脈心臟起搏嚴(yán)禁對(duì)低體溫患者進(jìn)行TCP，也不推薦對(duì)心搏停止患者進(jìn)行TCP。電刺激會(huì)導(dǎo)致類似于頸動(dòng)脈搏動(dòng)的肌肉抽搐，請(qǐng)勿通過(guò)頸動(dòng)脈搏動(dòng)確認(rèn)機(jī)械奪獲。1.7經(jīng)靜脈心臟起搏治療：經(jīng)藥物治療或皮起搏治療僅能獲得暫時(shí)的灌注改善，應(yīng)尋求專家指導(dǎo)并準(zhǔn)備經(jīng)靜脈心臟起搏。經(jīng)靜脈心臟起搏治療緩慢型心律失常適用于：竇房結(jié)功能障礙，心房?jī)?nèi)、房室結(jié)及心室內(nèi)各種傳導(dǎo)障礙、迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)緩等情況。1.8．評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)：目標(biāo)是確保臨床癥狀酌改善，而非準(zhǔn)確的心率，由心動(dòng)過(guò)緩導(dǎo)致的癥狀，通常在心率提高到60-70次／分后得到改善。2、成人快速性心律失常2.1識(shí)別2.1.1定義：心率>100次／分，有癥狀者通常>120次／分，心電圖呈竇性或其他快速心律，例如心房顫動(dòng)(Af)、心房撲動(dòng)(AF)、室上性心動(dòng)過(guò)速(SVT)、室性心動(dòng)過(guò)速(VT)及寬QRS快速心律2.1.2臨床癥狀和體征：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者可伴有低血壓。急性意識(shí)狀態(tài)改變。休克。缺血性胸部不適。急性心力衰竭等表現(xiàn)。ICU患者心電監(jiān)護(hù)示心動(dòng)過(guò)速，呈竇性或其他快速心律，當(dāng)伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)需緊急處理。2.1.3心電圖檢查特征性表現(xiàn)：心電圖呈竇性或其他快速心律Af：心電圖表現(xiàn)為各導(dǎo)聯(lián)無(wú)P波，代之以小而不規(guī)則的f波，頻率為350-600次／分，P-R間隔完全不規(guī)則，心室率大多為100-160次／分。AF：心電圖表現(xiàn)為P波消失，出現(xiàn)大小、形態(tài)、間距基本相同的F波，頻率為250-350次／分，心室率大多為100-160次，分。SVT：心電圖表現(xiàn)為心率在160-220次／分，心律規(guī)則，當(dāng)無(wú)法