大學醫(yī)學院麻醉學教案（小兒麻醉）

PAGEPAGE14XX大學醫(yī)學院教案職稱XX大學醫(yī)學院教務處說明一、教案基本內(nèi)容1、首頁：包括課程名稱、授課題目、教師姓名、專業(yè)技術職稱、授課對象、授課時間、教學主要內(nèi)容、目的與要求、重點與難點、媒體與教具。2、續(xù)頁：包括教學內(nèi)容與方法以及時間安排，即教學詳細內(nèi)容、講述方法和策略、教學過程、圖表、媒體和教具的運用、主要專業(yè)外語詞匯、各講述部分的具體時間安排等。3、尾頁：包括課堂設問、教學小結、復習思考題與作業(yè)題、教研室（科室）主任意見、教學實施情況及分析。二、教案書寫要求1、以教學大綱和教材為依據(jù)。2、明確教學目的與要求。3、突出重點，明確難點。4、圖表規(guī)范、簡潔。5、書寫工整，層次清楚，項目齊全，詳略得當。XX大學醫(yī)學院教案課程名稱臨床麻醉授課題目小兒麻醉教師姓名XX職稱講師所屬院部系第二臨床學院教研室麻醉系教學層次□研究生□√本科生□專科成教（□本科□?？疲W時2授課對象麻醉系（專業(yè)）2008年級麻醉二班授課時間2011年04月2日主要內(nèi)容：1．小兒麻醉的生理學特點2．小兒麻醉的藥理學特點3．麻醉前準備4．麻醉管理5．麻醉后處理目的與要求：1、掌握與麻醉有關的小兒一般解剖生理特點（呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)），熟悉藥理特點及麻醉特點；2、熟悉小兒麻醉的麻醉前準備、麻醉前用藥、常用的麻醉方法與裝置、麻醉管理和監(jiān)測；3、掌握小兒術中輸血輸液、輸血的原則，了解術后管理。重點與難點：重點為麻醉有關的小兒解剖生理和藥理特點、麻醉前準備、麻醉前用藥、麻醉期間輸血輸液的原則。媒體與教具：多媒體第頁總頁（首頁）XX大學醫(yī)學院教案教學內(nèi)容與方法時間分配詳細講解與小兒麻醉有關的解剖、生理特點，重點講述呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、腎功能的生理學特點，略述肝臟、胃腸系統(tǒng)、體溫調(diào)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生理學特點2．講述小兒麻醉的藥理學特點：3．結合臨床講述麻醉前準備，詳細介紹術前訪視、手術前飲食及麻醉前用藥4．結合臨床講述麻醉管理，分全身麻醉和小兒部位麻醉兩部分介紹麻醉選擇及實施，重點介紹呼吸管理及氣管導管的選擇，略述麻醉期間監(jiān)測與管理，重點講述圍手術期液體治療5．略述麻醉后處理6．小結28分鐘2分鐘20分鐘43分鐘5分鐘2分鐘第頁總頁（續(xù)頁）XX大學醫(yī)學院教案課堂設問：課堂教學小結：今天主要介紹了與小兒麻醉有關的解剖與生理特點、藥理學特點、手術前準備與麻醉前用藥及全身麻醉與局部麻醉的實施、麻醉期間的管理及輸液、輸血的管理，需要重點掌握的是麻醉有關的小兒解剖生理和藥理特點、麻醉前準備、麻醉前用藥、麻醉期間輸血輸液的原則。復習思考題及作業(yè)題：小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點及意義如何準備氣管內(nèi)導管3．在小兒圍術期液體應如何管理教材及參考書：臨床麻醉學、現(xiàn)代麻醉學、小兒麻醉學教研室（科室）主任意見教研室（科室）主任簽章：年月日教學實施情況及分析（此項內(nèi)容在課程結束后填寫）：第頁總頁（尾頁）XX大學醫(yī)學院講稿小兒麻醉概述：新生兒：出生28天以內(nèi)，＜1個月嬰兒：＜1歲幼兒：1-3歲兒童：4-14歲年齡越小，其解剖、生理與成人的差別越大，隨著年齡的增長，其差別與成人逐漸縮小。第一節(jié)小兒發(fā)育的生理學特點一、呼吸系統(tǒng)：成人與小兒氣道的區(qū)別嬰幼兒氣道的差別意義強制鼻呼吸，鼻孔狹窄舌體大未成熟兒聲門位于C3，新生兒位于C3-C4，成人位于C5喉頭和氣管呈漏斗型聲帶向前傾斜嬰兒會厭長而硬，呈U型，在聲門上方以45向后突出嬰兒氣管短，管徑小嬰幼兒只能通過鼻孔呼吸，佷容易因分泌物引起堵塞可阻塞氣道，使喉鏡和插管困難喉頭位置靠前，通常壓迫環(huán)狀軟骨有助于暴露聲門氣管最狹窄的部位在環(huán)狀軟骨處，氣道壓＜30cmH2O時ETT應該漏氣，以防氣管粘膜受壓和氣壓傷插入ETT可能很困難有時需用直型喉鏡片以暴露聲門需注意氣管導管的位置及深度*嬰幼兒胸壁薄，呼吸音傳導良好，因此氣管插管后判斷導管是否插入氣管內(nèi)較之成人要困難些，常需綜合判斷如胸廓起伏、呼吸音、PETCO2、SPO2、胃脹氣等。小兒動脈血氣分析正常值新生兒-2歲2歲-成人成人PH值7.30-7.407.30-7.407.35-7.457.35-7.45PaCO2(mmHg)30-3530-3535-4535-45PaO2(mmHg)60-9080-10080-10080-100SB(mmol/L)20-2220-2222-2422-27BE(mmol/L)-6-2-6-2-4-2-3-3SaO2(%)90.5-96.595.0-97.795.0-97.795.0-97.7嬰幼兒時期，腎功能尚未完全成熟，保堿排氫能力較差，故PH、標準碳酸氫鹽、剩余堿都相對較低。對此機體有代償性的過度通氣（PaCO2偏低），以便PH值接近7.40。由于閉合容量相對較大及通氣/血流比例不均，氧分壓偏低。成人與小兒肺臟的區(qū)別小兒肺臟區(qū)別意義肺泡少而小順應性低，彈性蛋白少氣道阻力增高小氣道水平肋骨，肋骨和肋軟骨較軟Ⅰ型、高氧化肌肉少肺總量低，呼吸和代謝率快閉合容量高從出生到6歲肺泡在數(shù)量上長出13倍，從6歲到成人肺泡在大小上長出3倍氣道塌陷的可能性增高呼吸作功增加，疾病損傷小氣道的可能性增高胸壁機制效應差，以膈肌呼吸為主，腹部內(nèi)臟較大，胃腸擴張時易妨礙膈肌活動患兒很容易疲勞去氧合快死腔通氣增加小兒代謝旺盛，耗氧量高，6-8ml/kg/min,(成人3-4ml/kg/min)，但由于解剖特點使呼吸量受到一定限制，故需增加呼吸頻率以滿足機體代謝需要，年齡愈小，呼吸頻率愈快。小兒呼吸頻率年齡呼吸頻率RR(bpm)新生兒40-50<1歲30-401-3歲25-304-7歲20-258-14歲18-20二、循環(huán)系統(tǒng)：小兒生命體征正常值年齡（YR）HRSBPDBP<1120-16060-9535-691-390-14095-10550-653-575-11095-11050-658-1275-10090-11057-7112-1660-90112-13060-80經(jīng)驗公式：正常血壓＝80mmHg＋2×年齡小兒心血管系統(tǒng)良好，血管富有彈性，有較好地適應麻醉期間的血流動力學變化。新生兒心肌收縮成分較少，結締組織成分較多，因此心室的順應性較差，收縮力較弱，限制了心率減慢時，增加每搏輸出量的可能性，于是心排血量就取決于心率的快慢。新生兒心排血量約為180-240ml/Kg/min，按體重計算約為成人的2-3倍，以滿足高代謝率的需要。新生兒及嬰幼兒不能通過增強心肌收縮力增加心排血量，只能通過增快心率來增加心排血量小兒壓力感受器反射不成熟，通過增快心率的代償能力有限，因此，小兒對揮發(fā)性麻醉藥的心臟抑制作用很敏感小兒和嬰幼兒迷走張力較高容易出現(xiàn)心動過緩。低血氧、迷走刺激（喉鏡）和揮發(fā)性麻醉藥是引起心動過緩的三個主要原因。心動過緩不好！！?。。∪?、腎功能生后腎取代胎盤成為維持機體內(nèi)環(huán)境平衡的主要器官，其生理功能不成熟，表現(xiàn)為貯備功能差，調(diào)節(jié)代償幅度小和反應速度慢三方面，雖能滿足健康嬰兒的需要，但緊急狀態(tài)下較易發(fā)生不適現(xiàn)象。小兒腎功能一般要至1-1.5歲時始達成人水平。腎血流量(RFB)RFB取決于動脈和腎血管阻力，成人約占CO20-25%，新生兒4-6%，1周后8-10%新生兒血流在腎髓質(zhì)和近髓質(zhì)部分流量較大成人RFB有自動調(diào)節(jié)機制，新生兒是否存在尚有爭論腎小球濾過率(GFR)新生兒GFR較成人明顯低，用體表面積校正后只達成人30-50%，故過量的水分和溶質(zhì)不能迅速地排出腎小管重吸收和排泄功能：對鈉重吸收較少，排鉀、氯、氫和磷酸鹽能力有限濃縮和稀釋功能：嬰兒由于髓質(zhì)血流相對較多，髓袢短，髓質(zhì)結締組織豐富，抗利尿激素分泌不成熟，故濃縮和稀釋功能較差。腎臟在維持酸堿平衡中的特點新生兒及嬰兒尤其是低體重兒易發(fā)生酸中毒：腎臟不成熟，保留HCO3-的能力差；腎臟產(chǎn)氨的能力差；尿中排磷酸鹽量少。四、肝臟新生兒的肝臟功能未成熟，大多數(shù)代謝藥物的酶系統(tǒng)雖然發(fā)育但未被誘導。隨著嬰兒的成長，肝臟血流增加，更多的藥物能夠輸送至肝臟，酶系統(tǒng)發(fā)育并且被誘導，代謝藥物的能力逐步增強。新生兒的酶反應不足，導致黃疸。藥物降解能力較差，使藥物半衰期延長，所以新生兒的清除半衰期較長。早產(chǎn)兒的肝臟幾乎沒有什么糖儲備，也不能處理蛋白。當食物中蛋白含量太高時，體重并不能增加，并且容易出現(xiàn)低血糖及酸中毒。新生兒的血漿蛋白水平較低，使血液中游離藥物的濃度較高。五、胃腸系統(tǒng)出生時，胃PH呈堿性，出生后第即處于成人的正常生理水平。嬰兒的吞咽協(xié)調(diào)能力直至4—5個月后才發(fā)育完全，所以新生兒的胃食管反流發(fā)生率較高。六、體溫調(diào)節(jié)熱量散發(fā)主要通過傳導、對流及皮膚呼吸道蒸發(fā)來實現(xiàn)，新生兒的體表面積相對較大，熱量容易散發(fā)。在保溫的環(huán)境中，熱量丟失及能量消耗較少。維持這樣的環(huán)境，早產(chǎn)兒需34室溫，新生兒32，成人28。出生不足3個月的嬰兒在寒冷的環(huán)境中，不能通過寒顫反應來產(chǎn)生熱量，而依賴于非寒顫產(chǎn)熱，主要通過增加頸、上胸部及血管周圍的棕色脂肪代謝而產(chǎn)生熱量，這種代謝由交感神經(jīng)系統(tǒng)控制。全身麻醉可能影響棕色脂肪代謝，導致術中體溫降低。體溫降低可能抑制呼吸，減少心輸出量，延長藥物代謝，增加術后通氣不足，返流及誤吸的危險。所以手術時需采取相應措施維持體溫，如電熱毯或加溫輸液，必要時可對吸入氣體加溫加溫。七、中樞神經(jīng)系統(tǒng)雖然新生兒的神經(jīng)元在出生時已發(fā)育，但髓鞘不完整，且體內(nèi)大多數(shù)脂肪位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，故脂溶性麻醉藥容易到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)。新生兒的血腦屏障通透性強，使用阿片類藥物時應謹慎，并注意減量。膽紅素也容易進入血腦屏障，導致腦損傷。由于代謝率高，中樞系統(tǒng)相對未成熟，使小兒的吸入麻醉藥最低有效肺泡濃度（MAC）增加。第二節(jié)小兒麻醉的藥理學特點：新生兒體液總含量、細胞外液量和血容量與體重之比大于成人，應用水溶性藥物時由于分布容積較大，故新生兒按體重給藥需較大劑量以達到需要的血液藥物濃度新生兒和嬰兒脂肪及肌肉相對較少，應用再分布至脂肪（硫噴妥鈉）或肌肉（芬太尼）的藥物，其作用時間延長藥物在肝臟的代謝速率取決于肝臟的大小和肝微粒體酶系統(tǒng)的代謝能力，隨年齡增大，半衰期漸縮短第三節(jié)麻醉前準備術前訪視手術前應進行訪視，對患兒及家屬進行詳細的解釋，以減少患兒的心理恐懼。了解患兒的病史及進行有關的體格檢查，病史包括患兒變態(tài)反應史、有無先天性畸形、出血傾向、呼吸困難及缺氧發(fā)作史、特殊用藥史及手術麻醉史。體格檢查注意牙齒有無松動、扁桃體有無腫大、心肺功能情況以及有無發(fā)熱、貧血、脫水等癥狀。上呼吸道感染是常見病，有上呼吸道感染時，應根據(jù)手術緊急程度來決定是否手術，若體溫正常且胸部體檢無異，輕度鼻炎病兒施行小手術，術中不致產(chǎn)生并發(fā)癥。術前應了解各種輔助檢查結果，尤其是有無貧血、低血糖、低血鈣及低血鉀等情況，有無凝血障礙、有無急性感染等。根據(jù)術前訪視結果，即患兒的病史、體格檢查及實驗室檢查資料，結合麻醉手術的危險程度，進行綜合性分析，對患兒的全身情況和麻醉耐受力作出較準確的估計。二、手術前飲食：新生兒及嬰幼兒不能耐受術前長期不必要的禁食，新生兒及嬰幼兒液體轉換率高，限制液體攝取很快導致低血容量和脫水，此外，過度禁食可引起低血糖及或代謝性酸中毒。年齡禁食時間固體食物、牛奶清亮液體＜6個月426-36個月63＞36個月83三、麻醉前用藥目的：阻斷不良的自主神經(jīng)反射，產(chǎn)生術前鎮(zhèn)靜及安定，提供遺忘，減少恐懼，輕度抑制腺體分泌，減少全麻藥需要量。但通過什么給藥途徑才能達到上述目的，對成人來說無論哪種途徑都不成問題，但對小兒確是一大難題。鼻：效果確切，但刺激性大，引起鼻腔分泌物增多，給藥時小兒掙扎易引起藥物丟失直腸：小兒難以配合，誘發(fā)排便，顯效時間不確切，并易損傷腸管舌下：是近年來新興的麻醉前用藥途徑，效果確實，但可能吐出或咽下肌肉注射：注射時疼痛，對小兒造成心理創(chuàng)傷口服：目前國際上最流行的術前用藥為咪達唑侖與氯胺酮口服，咪達唑侖脂溶性高，口服吸收迅速，0.5-1小時達高峰，但由于肝臟首過效應大，生物利用度僅40%，氯胺酮為16%，顯效慢。常用藥物：1.迷走神經(jīng)阻斷藥：阿托品：0.02mg/kg，一次最大劑量0.5mg東莨菪堿：0.01mg/kg，一次最大劑量0.3mg作用：抑制分泌，維持正常心率，抑制反射性心動過緩2.苯二氮卓類：藥物途徑用量(mg/kg)顯效時間(min)安定口服0.2-0.530-60直腸0.5-0.720-60肌肉注射0.210-20咪達唑侖肌肉注射0.110-20口服0.5-1.015-30直腸0.3-0.515鼻腔0.2-0.3103.鎮(zhèn)靜藥：魯米鈉：0.02mg/kg4.組胺H2、受體阻斷劑：西米替?。?0mg/kg，po注意事項：神經(jīng)外科患兒除誘導時靜注阿托品外，慎用鎮(zhèn)靜藥高熱患兒不用阿托品肌注體重>10kg的紫紺型先心患兒，術前常給嗎啡體重<10kg患兒，術前只用阿托品0.1mg，im第四節(jié)麻醉管理一、麻醉選擇及實施（一）、全身麻醉1、麻醉誘導1．1吸入誘導：是常用、安全且可靠的。在面罩內(nèi)，以香味薄衣可以掩飾氣體的味道。誘導時，將面罩持于面部數(shù)厘米處，然后逐漸接近，氟烷是最常用的吸入誘導劑，對呼吸道無刺激性，不引起咳嗽、喉痙攣，有抑制腺體分泌及擴張支氣管作用，術后基本不引起惡心、嘔吐，每吸入3-4次提高濃度0.5%，但可能引起心動過緩、血壓下降和室性異位心律。*小兒揮發(fā)性麻醉藥的最小肺泡氣濃度（MAC）低于成人，1-6個月齡的嬰兒MAC最高，早產(chǎn)兒和新生兒的異氟醚和氟烷MAC較低*使用揮發(fā)性麻醉藥全麻期間，小兒對腎上腺致心律紊亂作用有較高的耐受性缺點：麻醉誘導慢，易引起氣道阻塞、支氣管痙攣、呃逆、環(huán)境污染。異氟醚的誘導時間較長，且對于未給術前用藥的小兒呼吸道并發(fā)癥如咳嗽、屏氣、喉痙攣及流涎的發(fā)生率高于氟烷。地氟醚為強效吸入麻醉劑，血氣分配系數(shù)低是其主要特點，全麻時迅速的誘導和恢復。地氟醚在嬰兒和小兒MAC為8-10%，眼瞼反射1-2min內(nèi)消失，4-5min后可插管，停藥后睜眼時間為6.6±2.2min，地氟醚麻醉后恢復較異氟醚和氟烷快。但它有刺激氣味，用于小兒麻醉誘導時可引起明顯的呼吸道刺激癥狀，其誘導期副作用的發(fā)生率明顯高于氟烷。因此不推薦在麻醉誘導時使用地氟醚。副作用地氟醚(%)氟烷(%)咳嗽294屏氣182興奮5111喉痙攣221分泌物增多202七氟醚是一種可接受的誘導劑，無刺激氣味，血氣分配系數(shù)較低（0.6-0.7），對心率影響小，誘導至睫毛反射消失時間平均63±15.s，誘導至插管時間3.4±1.3min，麻醉后清醒較迅速，麻醉后清醒較迅速，成人平均10分鐘，小兒8.6分鐘，蘇醒過程較平穩(wěn)，惡心嘔吐也不多見，個別病人有一過性躁動。和氟烷相比對心率和血壓的影響小。LermanJ等觀察了小兒各年齡段七氟醚的MAC及對血流動力學影響、誘導和蘇醒時的情況以及無機氟化物的代謝等，認為6m以下患兒七氟醚的MAC為3.2-3.3%，6m-12歲為2.5-2.6%，誘導和蘇醒均平穩(wěn)很適合于嬰幼兒或小兒。使用1MAC時循環(huán)平穩(wěn)，吸1MAC1小時后血漿無機氟化物濃度峰值不高，即使吸9.6MAC-h，血清氟化物含量也不高。1．2、靜脈誘導：采用靜脈注射給藥實施麻醉誘導是最常規(guī)的誘導方法，可避免吸入誘導的許多并發(fā)癥，它也是急診手術中最合適的快速誘導方法，但要警惕胃內(nèi)容物返流的危險。一般來說由于小兒分布容積較大（體內(nèi)脂肪和水分較多），藥物的需求也較大，臨床常用的配伍有如下：氯胺酮+異丙酚氯胺酮+咪唑安定+肌肉松馳劑芬太尼+咪唑安定+肌肉松馳劑芬太尼+異丙酚+肌肉松馳劑咪達唑侖：0.15-0.2mg/kg，誘導劑量呼吸暫停發(fā)生率為77%；氯胺酮：1-2mg/kg，休克病人應減至0.5-0.7mg/kg；是具有麻醉和鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，但由于其心血管興奮作用和較常發(fā)生術后精神反應在臨床一般全麻誘導中并未得到廣泛應用，在注射氯胺酮3分鐘前給予1μg/kg的蘇芬太尼可有效地避免誘導過程中血壓、心率的大幅度波動，并提供良好的氣管插管條件，術后鎮(zhèn)痛時間長，且無精神副反應發(fā)生。成人許多可在清醒或局麻下完成的手術或其它操作，小兒則常需要麻醉或在較深的鎮(zhèn)靜無痛下完成，氯胺酮對循環(huán)呼吸功能抑制輕微，用于不需要氣管插管的兒科操作較為方便，靜脈和肌肉注射是小兒最常用的途徑，在不行氣管插管患兒，靜脈注射的劑量范圍是0.25-5mg/kg，而肌肉注射用量差異較大，為0.5-17mg/kg，除此之外，經(jīng)口和經(jīng)鼻6mg/kg或經(jīng)直腸15mg/kg也可達到較為滿意的鎮(zhèn)靜。芬太尼：5-30μg/kg雷米芬太尼：1-5μg/kg是新一代人工合成的超短效的阿片U受體激動藥，代謝后無生物活性，作用時間９-11分鐘，消除迅速，重復和持續(xù)輸注無蓄積，術后較早恢復自主呼吸，有良好的血液動力學穩(wěn)定性，能較好的抑制氣管插管及手術中刺激所致的應激反應，當劑量＜5μg/kg時不導致組胺釋放，更突出的特點是可被組織及血液中的非特異性膽堿酯酶快速降解，其代謝不受肝、腎功能衰竭、假性膽堿酯酶缺乏的影響，其鎮(zhèn)痛作用呈劑量依賴性，同時也有最大效應限制，當其血藥濃度達5-8μg/L（相當于成人0.2-1.0μg/kg/min）時作用達頂峰。Ross等對0-18歲患兒雷米芬太尼藥代動力學的分組研究顯示：各年齡組藥物清除的半衰期相似（3.4-5.7min），清除速率也與成人相似。對新生兒和嬰兒組的研究顯示：與年長兒比較，雷米芬太尼在該組病人中清除速率更快，分布容積大。而其它阿片類藥物在新生兒和嬰兒體內(nèi)代謝表現(xiàn)為清除速率降低，半衰期延長。但單次推注或大劑量靜脈輸注瑞芬太尼會導致心動過緩和低血壓的發(fā)生，因此應用時建議：避免單次推注瑞芬太尼、靜脈輸注從小劑量0.25μg/kg/min開始，根據(jù)患兒血流動力學變化及時調(diào)整劑量、預防性使用阿托品。蘇芬太尼：0.5-1.0μg/kg*1歲以下小兒對阿片類藥物的呼吸抑制作用較敏感，應慎用。阿片類藥最明顯的副作用為呼吸抑制，芬太尼反復注射或大劑量注射后可在用藥后3-4小時出現(xiàn)延遲性呼吸抑制。另外它們能增強肌肉張力，引起明顯的肌肉僵硬，有報道可使8%發(fā)生，緩慢靜注，則發(fā)生率可明顯降低。異丙酚：1-3mg/kg一種新型的麻醉藥，起效快，作用時間短，作用機制不十分清楚，可明顯降低顱內(nèi)在及腦組織需氧量及腦代謝,與氯胺酮配用可減少氧胺酮的副作用。但對呼吸有明顯的抑制，但很快能恢復自主呼吸。降低眼內(nèi)壓，尤其是有眼內(nèi)壓增高的患者效果更好。反復注射或連續(xù)輸注而無藥物積蓄，惡心、嘔吐、頭痛及不安發(fā)生率低，麻醉后3-7分鐘可自動睜眼，說清姓名，能站立，蘇醒期能合作，不躁動。硫噴妥鈉：4-8mg/kg阿曲庫銨：0.4-0.6mg/kg維庫溴銨：0.08-0.12mg/kg阿曲庫銨和維庫溴銨目前已廣泛應用于小兒麻醉，對于短小的手術通常只要給予單次氣管插管的量，即可滿足手術所需的肌松要求，且自主呼吸恢復迅速，基本不需拮抗，提高了手術麻醉的安全性；阿曲庫銨和維庫溴銨臨床應用時對心血管系統(tǒng)無明顯的副作用，適用于較危重的病兒、新生兒和小嬰兒；對于時間較長的手術中，阿曲庫銨和維庫溴銨均可在單次靜注插管劑量后，用微量泵靜脈維持，至手術結束前半小時停止輸注，多數(shù)患兒在20分鐘左右即可恢復良好的自主呼吸，使得麻醉恢復安全迅速；為達到快速氣管內(nèi)插管，可增加阿曲庫銨和維庫溴銨的用量，尤其以維庫溴銨更可取，因為維庫溴銨用量在大于推薦氣管插管量2-3倍時也不會對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生副作用，據(jù)報道，在兒童維庫溴銨用量從0.1mg/kg增加至0.4mg/kg時，起效時間也從85s下降至40s，同時肌松持續(xù)時間從24min延長至76min.2、麻醉維持：多采用靜脈復合全身麻醉:即從靜脈內(nèi)的注射鎮(zhèn)靜藥、止痛藥和肌松藥等,幾種藥物聯(lián)合應用,麻醉效應更加全面完善。各種藥物的用量減少,減少藥物的不良反應,減少患兒對單個藥物的個體差異,使麻醉變得更加可預測和控制。其缺點可出現(xiàn)藥物的協(xié)同作用。氯胺酮：間斷靜注：0.5-2mg/kg連續(xù)輸注：1.5-2mg/kg/h氯胺酮單獨長時間較大劑量重復給藥副作用較大，對循環(huán)系統(tǒng)影響顯著，如蘇醒后再嗜睡、蘇醒期煩燥等。氯胺酮安全范圍雖較大，但是在一些醫(yī)院應用中既無心血管呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測，又不作臨床密切觀察，而不斷造成意外不幸事件，應用中，對小兒氣道通暢的觀察尤其重要，盡管喉痙攣的發(fā)生率低，但是可危及生命的并發(fā)癥，必須大力預防及時發(fā)現(xiàn)和處理，呼吸道分泌物增，淺麻醉，缺氧及咽喉部局部刺激是喉痙攣的誘發(fā)因素，應強調(diào)阿托品等抗膽堿能藥在氯胺酮前常規(guī)正確使用的重要性，備好氣管插管器械和熟練的操作人員是實施的必要條件，恢復期精神副反應和夢幻的發(fā)生率明顯低于成人。芬太尼：間斷靜注：1-2μg/kg連續(xù)輸注：0.05-0.2μg/kg/min雷米芬太尼：間斷靜注：0.25-1μg/kg連續(xù)輸注：0.25-1μg/kg/min蘇芬太尼：間斷靜注：0.01-0.05mg/kg連續(xù)輸注：0.2-0.5μg/kg/min異丙酚：間斷靜注：1-2mg/kg連續(xù)輸注：3-12mg/kg/h阿曲庫銨：間斷靜注：0.2-0.3mg/kg連續(xù)輸注：N2O-O2-鎮(zhèn)痛藥：9μg/kg/min氟烷：7-8μg/kg/min異氟醚：6μg/kg/min安氟醚：6μg/kg/min維庫溴銨：間斷靜注：0.03-0.06mg/kg連續(xù)輸注：60-70μg/kg/h3、氣管內(nèi)導管（ETT）的選擇年齡大?。▋?nèi)徑mm）新生兒3.0-3.5新生兒-12月齡3.5-4.012-18月齡4.02歲4.5大于2歲ETT大小=(16+age)/4臨床實用的測量方法：比較氣管導管外徑與小兒小指未梢關節(jié)的寬度比較氣管導管外徑與小兒外鼻孔的直徑同時應準備內(nèi)徑大于和小于所選導管內(nèi)徑0.5mm的導管各一根；當加壓20-30cmH2O呼吸時，導管周圍應該有輕度漏,氣導管過粗會造成粘膜損傷，增加術后喉頭水腫的機會，導管過細勢必顯著增加呼吸阻力；ETT置入聲門內(nèi)深度應為氣管導管內(nèi)徑的3倍；經(jīng)口插入深度＝年齡/2+12cm；經(jīng)鼻插入深度＝年齡/2+15cm當頭后仰時，注意氣管導管有1-3cm的移位。4、插管途徑4．1經(jīng)鼻插管：優(yōu)點：導管彎度較大，固定牢固，活動度小，不易扭折，因此減少對喉、氣管的壓迫、磨擦損傷及意外脫管的機率，并可避免咬扁導管致氣道阻塞。清醒患兒較易耐受，吞咽動作較好，不影響口腔護理缺點：操作相對復雜，需時較長，操作不當易致鼻道及咽后壁損傷4．2經(jīng)口插管：優(yōu)點：操作簡單、迅速，常用于急救復蘇術及不適于經(jīng)鼻插管的患兒，如鼻腔內(nèi)畸形、鼻粘膜糜爛、鼻衄、頸椎畸形或腺樣體明顯肥大等情況缺點：導管活動度大、不易固定，對喉、氣管的壓迫、磨擦較大，易脫管。清醒患兒較難耐受，易咬合導管影響通氣，影響吞咽及口腔護理，口腔分泌物較多5、呼吸管理：麻醉裝置：用于新生兒及嬰幼兒氣管內(nèi)麻醉的許多裝置中以MaplesonD系統(tǒng)較為合適，也可選用Bain回路。因其不需要CO2吸收劑，依靠新鮮氣流將CO2排出，故使用時需注意，新鮮氣流時不能低于3.5L/min，即新鮮氣流量應為每分通氣量的2倍。MaplesonD系統(tǒng)與Bain回路用于小兒麻醉主要優(yōu)點是呼吸阻力低，麻醉呼吸系統(tǒng)的阻力主要來自三個方面：氣管導管、系統(tǒng)內(nèi)的活瓣、CO2吸收器，而MaplesonD系統(tǒng)與Bain回路去除后兩方面的因素，但研究認為現(xiàn)代麻醉機麻醉呼吸系統(tǒng)的阻力主要來自氣管導管。目前廣泛應用的主要是成人循環(huán)回路系統(tǒng)：是多數(shù)麻醉機的標準配置，不易出現(xiàn)安裝錯誤的事故；可使用低流量麻醉；保留熱量、溫度及麻醉藥，與氣管導管的阻力相比，定向活瓣及CO2吸收罐的阻力很小。但是，由于患兒潮氣量與系統(tǒng)容量相比太小，除非新鮮氣流很高，否則需要較長時間才能使肺泡麻醉藥濃度達到所給予的濃度，另外，還必須警惕定向活瓣的失靈如嵌頓或懸浮。較大的幼兒可以用標準成人回路，但換成較小的呼吸囊；較小的幼兒可用改良的成人回路即較細口徑的螺紋管及較小的呼吸囊，以減少氣道阻力和死腔，避免肺泡通氣不足。成人型循環(huán)式麻醉機使用廣泛，向小兒型改造簡單，使用較方便，可用于低流量吸入麻醉，既節(jié)省麻醉藥，減少空氣污染，又減少小兒氣道水分和熱量的喪失，但通氣管道，導向活瓣及氣體在堿石灰罐中形成的渦流，使呼吸阻力增大，故嬰幼兒應在輔助或控制呼吸下使用。注意將限壓閥調(diào)至適當刻度，有的定容麻醉呼吸機把逸氣活瓣調(diào)節(jié)到所需吸氣峰壓就相當于轉化為了定壓呼吸機。循環(huán)回路系統(tǒng)可以完全應用于新生兒及嬰幼兒，但一般都需要輔助或控制呼吸。在小兒應用循環(huán)回路控制呼吸時，應注意其壓力及容量特點對小兒的影響對成人的影響是不一樣，如果僅按體重設定潮氣量，則會由于回路內(nèi)容量壓縮等原因，造成小兒通氣不足：機械壓縮容量：由氣體壓縮，管道伸縮而產(chǎn)生的壓縮容量，該部分容量隨氣道壓力增高而增大，成為實際被“消耗”的氣體量。壓縮容量對成人和兒童的意義是不同的：假定呼吸機的壓縮容量為4.5ml/cmH2O，氣道壓力為20cmH2O，則壓縮容量為90ml。如果設定潮氣量為600ml，則病人實際得到的潮氣量為510ml，與原設置相關無幾，但對于體重僅3的嬰兒，在同樣的氣道壓力下，一定要使呼吸機設定為120ml，才能使患兒得到30ml潮氣量，患兒得到的只是設定值的1/4，與成人相關甚遠，必須引起重視。吸入氣溫濕化：新生兒及嬰幼兒麻醉管理中，吸入氣濕化是必要的組成部分，吸入1小時以上的干燥氣體可引起氣管粘膜細胞的明顯異常，吸入氣中熱量減少可導致體熱的喪失。理想的麻醉機應包括熱霧化裝置，維持吸入氣溫度達36-37℃。呼吸方式：麻醉期間采用手法控制呼吸或機械通氣，應根據(jù)麻醉器械及監(jiān)測設備而定。如能連續(xù)監(jiān)測呼氣末CO2分壓及順應性、氣道阻力和峰壓，手法控制呼吸或機械通氣均能采用，如條件有限，建議以手法控制呼吸為好，在控制呼吸時要適當增加潮氣量，減慢呼吸頻率以確保體內(nèi)CO2的排出。一般來說，潮氣量設置為10-15ml/kg,呼吸頻率設置為生理頻率的2/3。（二）小兒部位麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯小兒解剖特點：脊髓終止部位較低，成人在第一腰椎，小兒第二或三腰椎，故穿刺時應在腰3-4以下間隙以免損傷脊髓嬰兒脊椎較為平直，至5-6歲時脊柱生理彎曲始明顯，嬰兒椎管短，施行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時平面不易控制，故4歲以下小兒不宜選用小兒循環(huán)時間快，腰椎穿刺后損失的腦脊液易于恢復，故小兒蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后頭痛發(fā)生率極低嬰兒、小兒腦脊液容量占體重的百分比較成人大見下圖：從此圖可以解釋：嬰兒、小兒蛛網(wǎng)膜下腔阻滯達滿足手術的麻醉時需相對較高的局麻藥劑量，而且其腦脊液轉換率高，可部分解釋與成人相比，不管什么藥物，其持續(xù)時間均較短。用藥計算方法：脊柱長度：自頸7-骶裂孔（cm）利多卡因0.8mg/cm,丁卡因0.15mg/cm，布比卡因：0.12-0.15mg/cm年齡：6歲以上利多卡因8mg/歲,丁卡因0.8mg/歲，布比卡因：0.8mg/歲體重：利多卡因2-2.5mg/Kg,丁卡因0.2-0.25mg/Kg,布比卡因0.2-0.25mg/Kg，以此計算量常偏小濃度：利多卡因3-5%,丁卡因：0.3-0.5%,布比卡因：0.5%以腦脊液或5%GS稀釋麻醉管理：調(diào)節(jié)平面監(jiān)測血壓、心率、呼吸，血壓下降時，麻黃素5-10mg靜注，加快輸液注意術中惡心嘔吐：控制平面在胸10以下，其發(fā)生率可下降硬膜外腔阻滯小兒解剖特點：新生兒硬膜外腔寬度頸部2-4mm,胸部3-5mm,腰部3-6mm.小兒硬膜外腔有豐富的脂肪組織、淋巴管和血管，脂肪組織較疏松，有利于藥液擴散，但椎間孔通暢，藥液經(jīng)椎間孔漏至椎旁間隙的量較多，故小兒硬膜外注藥后脊神經(jīng)阻滯節(jié)段的數(shù)量并不完全按藥液量而呈比例增加。小兒硬膜外腔脊神經(jīng)細，鞘膜薄，注藥的麻醉作用比成人出現(xiàn)早，藥物濃度也可相應降低，新生兒利多卡因用0.75%，<8歲1%，>8歲1-1.5%.硬膜外用藥及劑量：利多卡因：8-10mg/Kg新生兒0.75%,小兒1-1.5%丁卡因：1.5-2mg/Kg，新生兒及嬰兒0.15%，小兒0.2%也可用二者混合液，用量均減半將藥液的1/4量作試驗劑量，5分鐘后無下肢麻痹則將全量注入。骶管阻滯小兒骶管腔容積小，僅1-5ml，出生時硬膜囊位于S3-S4，2歲時S2水平(成人水平)。因胸腰部硬膜外腔組織疏松，從骶管腔給藥，可向胸腰部硬膜外腔擴散，嬰幼兒骶管阻滯后平面可達胸4-6，故新生兒及嬰兒可行上腹部手術。骶管阻滯用藥及劑量：5-2%利多卡因：8-10mg/Kg25-0.5%布比卡因：1.5-2mg/Kg局麻藥溶液的容積：Takasaki等提出的公式：容積=0.05ml/Kg/阻滯平面建議劑量麻醉水平0.5ml/Kg骶腰1.0ml/Kg腰胸1.25ml/Kg中胸臂叢神經(jīng)阻滯小兒腋鞘容積小，神經(jīng)阻滯完全。小兒臂叢神經(jīng)阻滯藥物容量年齡(歲)藥量(ml)<131-36-94-69-117-914-2010-1221-2513-1528-35臂叢神經(jīng)阻滯用藥及劑量：利多卡因：10mg/Kg，濃度為0.75-1.5%丁卡因：1.5mg/Kg，濃度為0.1-0.2%布比卡因：2mg/Kg，濃度為0.25-0.5%二、麻醉期間監(jiān)測與管理：麻醉過程中麻醉醫(yī)師必須始終在場血壓及心率心電圖脈搏-氧飽和度（SpO2）監(jiān)測呼氣末CO2（EtCO2）監(jiān)測體溫尿量1-2ml/kg/h三、圍手術期液體治療：（一）不同年齡的體液分布新生兒1歲2-14歲成人體液總量（ml/Kg）80706560細胞內(nèi)液（%）35-40404040細胞外液（%）45302520間質(zhì)液（%）40252015血漿（%）5555（二）圍術期液體的補充正常維持量：按4/2/1法估計術前禁食禁水所致的失液量，該部分應在手術的最初3小時內(nèi)補給，第1小時1/2補充的失液量，第2、3小時各1/4補充的缺失量。麻醉引起的丟失量：與麻醉方法有關手術創(chuàng)傷引起的轉移和丟失量：手術創(chuàng)傷可導致血漿和間質(zhì)液化損傷的毛細血管而滲入“第三間隙”，通過這種途徑引起細胞外液和減少。而手術失血時均伴有功能性細胞外液轉移到血管內(nèi)以維持血容量，因此大手術期間細