規(guī)范應(yīng)用抗血小板藥物修改

規(guī)范應(yīng)用抗血小板藥物修改動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成：ACS,卒中和PAD的病理基礎(chǔ)不穩(wěn)定心絞痛無(wú)Q波心梗Q波心梗卒中PAD共同病理生理機(jī)制：動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件(心梗,卒中,心血管死亡)斑塊破裂血小板粘附、激活、聚集血栓形成激活的血小板是ACS中血栓形成的核心血小板經(jīng)過(guò)3個(gè)步驟，促使血栓形成粘附激活聚集斑塊破裂導(dǎo)致血小板粘附在暴露的血管內(nèi)皮下組織粘附的血小板被激活激活的血小板不斷聚集，在受損部位聚合成由激活的致血栓性血小板膜構(gòu)成的塊狀物213VorchheimerDA,etal.MayoClinProc2006;81:59-68.DaviesMJ.Heart2000;83:361-366.動(dòng)脈血栓性疾病主要采用抗血小板治療動(dòng)脈血栓：動(dòng)脈血栓富含血小板，纖維蛋白相對(duì)較少抗血小板治療用于動(dòng)脈血栓性疾病的預(yù)防和治療靜脈血栓：靜脈血栓富含纖維蛋白和紅細(xì)胞，血小板較少抗凝治療主要用于靜脈血栓性疾病的預(yù)防和治療GrossPL,etal.ClinPharmacol&Ther2009;86:139-46.MackmanN,etal.Nature2008;451:914-8.內(nèi)容抗血小藥物種類(lèi)及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動(dòng)周?chē)鷦?dòng)脈疾病(

PAD)的抗血小板治療心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防抗血小板治療的其他主要問(wèn)題196119881991199720112009FDA批準(zhǔn)的口服抗血小板藥物雙嘧達(dá)莫（潘生丁）阿司匹林噻氯匹定氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛UenoM,etal.JAtherosclerThromb2011;18:431-42./NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm263964.htm半個(gè)世紀(jì)以來(lái)抗血小板藥物的發(fā)展不同抗血小板藥物的作用靶點(diǎn)MeadowsTA,BhattDL.CircRes2007;100:1261-1275.DesaiNR,BhattDL.JACCCardiovascInterv.2010;3:571-583.GPIIb/IIIa抑制劑:阿昔單抗依替巴肽替羅非班PDE3

抑制劑:西洛他唑雙嘧達(dá)莫纖維蛋白原TXA2凝血酶ADPPGE1P2Y12

受體抑制劑：凝血酶PAR-1拮抗劑：E5555vorapaxar血栓素抑制劑:阿司匹林利多格雷S18886↑c(diǎn)AMPPDEGMPGPIIb/IIIa激活P2Y12AATXA2COX阿司匹林+–噻氯匹定坎格雷洛e(cuò)linogrel氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛PAR:蛋白酶活化受體PDE:磷酸二酯酶PG:前列腺素TXA2：血栓素A2AA：花生四烯酸COX：環(huán)氧酶GP:糖蛋白cAMP:環(huán)磷酸腺苷cGMP:環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷最具代表性研究為ISIS-2研究（17187例患者）ISIS-Group.Lancet1988;2:349-60.80年代中期，阿司匹林和溶栓治療

在ACS治療中的地位得以確立死亡累計(jì)數(shù)時(shí)間(天)安慰劑：568/4300(13.2%)阿司匹林：461/4295(10.7%)鏈激酶：448/4300(10.4%)鏈激酶+阿司匹林：343/4292(8.0%)01002003004005000714212835死亡率下降53%P2Y12受體抑制劑的發(fā)展第一代：噻氯匹定(1991年上市)

第二代:噻吩吡啶類(lèi)

氯吡格雷(1997年上市)普拉格雷（2009年上市）第三代:環(huán)戊三唑嘧啶類(lèi)(CPTP)快速、強(qiáng)效、一致雙重抑制、可逆結(jié)合替格瑞洛(2011年上市)活性巰基可與P2Y12受體胞外半胱氨酸殘基形成二硫鍵，導(dǎo)致與P2Y12受體不可逆結(jié)合NSClNSClNSClNSClOCH3O3CHOFNSOO潘迅等.化工時(shí)刊2009;23：51-55.JoshiRR,etal.Platelets.2013Oct10.[Epubaheadofprint]第一代P2Y12受體抑制劑—

噻氯匹定因嚴(yán)重不良反應(yīng)被淘汰噻氯匹定可引起危及生命的血液不良反應(yīng),包括中性粒細(xì)胞減少/粒細(xì)胞缺乏癥、血栓性血小板減少性紫癜(TTP)和再生障礙性貧血。第二代P2Y12受體抑制劑的局限性--氯吡格雷1.起效較緩慢2.作用較中效3.人群變異多4.作用不可逆氯吡格雷--起效緩慢、抑制作用中等MontalescotGetal.JAmCollCardiol2006;48:931-938.ALBION研究：103名NSTE-ACS患者，隨機(jī)接受氯吡格雷300,600或900mg治療，比較最大血小板抑制率和起效時(shí)間?600mgvs.300mg：P<0.05*900mgvs.300mg：P<0.052465432150403020100*****?300mgLD600mgLD900mgLD血小板聚集抑制率(%,20umol/LADP)時(shí)間(h)CYP2C19基因多態(tài)性決定氯吡格雷的臨床療效MegaJ,etal.JAMA2010;304:1821-1830.10.50.20.12510INTERMOUNTSINCLEAR-PLATELETSISARRECLOSEFASR-MIAFIJITRITON-TIMI38EXCELSIORCLARITY-TIMI281.2903.9491.2302.3200.7905.3801.5281.6311.5560.9661.1120.8931.1200.5892.3211.0660.5180.6141.72314.0221.6954.8081.05912.4732.1915.1383.943HR下限上限HR&95%CI非攜帶者HR攜帶1或2個(gè)功能減弱的等位基因者HR總體HR1.5795%CI1.13-2.16P=0.006心血管死亡、心?；蛉毖宰渲械诙鶳2Y12受體抑制劑的局限性--普拉格雷1.作用不可逆2.療效增強(qiáng)伴隨出血風(fēng)險(xiǎn)增加TRITON-TIMI-38研究：普拉格雷較氯吡格雷顯著降低ACS患者PCI術(shù)后缺血性事件發(fā)生率時(shí)間(天)0510150306090180270360450HR0.81(0.73-0.90)

P<0.001氯吡格雷普拉格雷終點(diǎn)事件(%)12.19.9HR1.32(1.03-1.68)

P=0.031.82.4心血管死亡/心梗/卒中非CABG相關(guān)TIMI主要出血WiviottSD,etal.NEnglJMed2007;357:2001-15.TRITON:安全性終點(diǎn)

相對(duì)于氯吡格雷，普拉格雷輕度增加出血事件WiviottSD,etal.NEnglJMed2007;357(20):2001-15.BhattDL.NEnglJMed2007;357:2078-81.氯吡格雷普拉格雷非CABG相關(guān)TIMI主要出血危及生命出血非致命性危及生命的出血致命性出血事件率(％)P=0.002P=0.03P=0.01P=0.23P=0.74顱內(nèi)出血第三代P2Y12受體抑制劑—替格瑞洛的藥理學(xué)特點(diǎn)1.雙重抑制2.可逆結(jié)合3.作用快速、強(qiáng)效、一致雙重抑制P2Y12受體和腺苷攝取抑制P2Y12受體1,2抗血小板效應(yīng)抑制腺苷攝取(ENT-1)3,4,5加強(qiáng)的局部腺苷反應(yīng)可能導(dǎo)致:額外的血小板聚集/活化抑制作用3心肌保護(hù)6血管舒張5,7,8炎癥調(diào)節(jié)呼吸困難7

AC,腺苷酸環(huán)化酶;ADP,二磷酸腺苷;cAMP,環(huán)磷酸腺苷;ENT,平衡型核苷轉(zhuǎn)運(yùn)載體.紅細(xì)胞腺苷cAMP血小板ADPENT-1替格瑞洛ACGiGsA2AP2Y12血小板活化/聚集1.vanGiezenJJJ,etal.JThrombHaemost2009;7:1556-1565.2.WallentinL.EurHeartJ2009;30:1964-1977.3.NylanderS,etal.JThrombHaemost2013;11:1867-1876.4.ArmstrongD,etal.JCardiovascPharmacolTher;Inpress.5.vanGiezenJJJ,etal.JCardiovascPharmacolTher2012;17:164-172.6.WangK,etal.ThrombHaemost.2010;104:609-17.7.WittfeldtA,etal.JAmCollCardiol2013;61:723-727.8.AlexopoulosD,etal.CircCardiovascInterv2013;19:5121-5126.ADP與受體結(jié)合并激活受體構(gòu)象變化，信號(hào)傳導(dǎo)氯吡格雷與P2Y12受體共價(jià)結(jié)合，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變，并使受體永久失活。血小板功能的恢復(fù)依賴(lài)于新生的血小板替格瑞洛可逆的與受體結(jié)合，但沒(méi)有構(gòu)象改變和信號(hào)傳遞，解離后留下完整受體替格瑞洛與P2Y12受體可逆結(jié)合HustedS,etal.CardiovascTher2009;27:259-274.ONSET/OFFSET:替格瑞洛更快速、強(qiáng)效抑制血小板聚集起效1009080706050403020100IPA%

替格瑞洛(n=54)氯吡格雷(n=50)00.51248246周0248244872120168240維持失效時(shí)間(小時(shí))

負(fù)荷劑量180mg600mg末次維持劑量90mgbid75mgqd*

P<0.0001

?

P<0.005

?

P<0.05時(shí)間(小時(shí))180mg600mg*****??**?90mgbid75mgqd

**

GurbelPA,etal.Circulation2009;120:2577–2585.ONSET/OFFSET研究：多中心、隨機(jī)、雙盲研究，在穩(wěn)定型冠心病患者中觀(guān)察氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量和替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量的抗血小板作用。該研究在穩(wěn)定型冠心病人群中進(jìn)行，替格瑞洛僅適用于ACS患者。IPA(血小板聚集抑制）臨床意義尚未確定RESPOND:氯吡格雷無(wú)應(yīng)答者的血小板聚集抑制無(wú)應(yīng)答者：血小板聚集絕對(duì)變化≤10%;應(yīng)答者：血小板聚集絕對(duì)變化>10%GurbelPA,etal.Circulation2010;121:1188-1199.IPA(20μMADP-誘導(dǎo)的最大聚集)(%)無(wú)應(yīng)答者改用替格瑞洛后，IPA平均升高~40%氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛氯吡格雷第1天第14天第15天第28天第1階段第2階段交叉10080604020000.51248h0248h00.51248h0248h該研究在穩(wěn)定型冠心病人群中進(jìn)行，替格瑞洛僅適用于ACS患者。IPA(血小板聚集抑制）臨床意義尚未確定RESPOND研究，采用交叉設(shè)計(jì)，評(píng)價(jià)兩種藥物的抗血小板作用。氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量，替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量RESPOND:氯吡格雷應(yīng)答者的血小板聚集抑制?????????**??

?????氯吡格雷

替格瑞洛

替格瑞洛

氯吡格雷0.5124802480.512480248080IPA(20MADP-誘導(dǎo)的最大聚集，%)9010010203040506070*P<0.0001,?P<0.001,?P<0.05應(yīng)答者改用替格瑞洛后，IPA平均升高~20%

第1階段

第2階段

交叉第1天

第14天

第15天

第28天

GurbelPA,etal.Circulation2010;121:1188-1199.第三代P2Y12受體抑制劑—替格瑞洛的臨床獲益治療ACS患者：目前P2Y12受體抑制劑中，在阿司匹林治療基礎(chǔ)上，唯一與氯吡格雷比較進(jìn)一步降低心血管死亡率療效增強(qiáng)同時(shí)，不增加大出血，具有顯著的臨床凈獲益普拉格雷未能進(jìn)一步降低ACS患者心血管死亡TRITONTIMI38研究WiviottSD,etal.NEnglJMed2007;357:2001-15.TRITONTIMI38:

試驗(yàn)入選了來(lái)自30個(gè)國(guó)家707個(gè)研究中心的13608例擬行PCI的中高危ACS患者，目的是比較新型ADP受體拮抗劑普拉格雷和氯吡格雷的治療效果。主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中組成。主要安全終點(diǎn)：非CABG相關(guān)TIMI主要出血。P<0.001P=0.31終點(diǎn)事件發(fā)生率(%）P=0.93P<0.001氯吡格雷普拉格雷65.002,022-2014/12/31僅供醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人士參考180mg負(fù)荷劑量替格瑞洛(n=9,333)*計(jì)劃行直接PCI的STEMI患者隨機(jī)分組，但他們可能并未接受PCI1?300-mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷被允許用于之前未接受氯吡格雷治療的患者，額外300-mg需基于研究者的決定1?PLATO研究較與既往在ACS患者中進(jìn)行的研究相比，拓寬了大出血的定義，

包括了更多患者。主要安全性終點(diǎn)是首次發(fā)生的任何大出血事件390mgbid+阿司匹林

維持劑量300mg-600mg負(fù)荷劑量?75mgqd+阿司匹林

維持劑量氯吡格雷(n=9,291)主要療效終點(diǎn):心血管死亡、心梗（排除無(wú)癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn)主要安全性終點(diǎn):PLATO定義的總體主要出血?ACS患者

(UA,NSTEMI,或STEMI*)N=18,624<24小時(shí)第1個(gè)月第3個(gè)月第6個(gè)月第9個(gè)月第12個(gè)月隨訪(fǎng)2隨訪(fǎng)3隨訪(fǎng)4隨訪(fǎng)5隨訪(fǎng)6初始治療措施2

藥物治療(n=5,216—28.0%)

侵入性治療(n=13,408—72.0%)隨機(jī)?所有患者在癥狀發(fā)作24小時(shí)內(nèi)住院?在隨機(jī)時(shí)患者可以接受氯吡格雷治療隨訪(fǎng)1UA,不穩(wěn)定心絞痛；NSTEMI,非ST段抬高心梗；STEMI,ST段抬高心梗第三代P2Y12受體抑制劑—替格瑞洛的里程碑研究

--PLATO研究1.WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-1057.2.CannonC,etal.Lancet2010;375:283-293.3.JamesS,etal.AmHeartJ2009;157:599-605.與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低

主要療效終點(diǎn)達(dá)16%WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-1057.時(shí)間(月)024681012121110987654321013累積發(fā)生率(K-M%)11.7氯吡格雷(n=9,291)替格瑞洛(n=9,333)9.8HR:0.84(95%CI,0.77–0.92)NNT=54P<0.001主要療效終點(diǎn)：CV死亡/心梗/卒中的復(fù)合終點(diǎn)16%兩組均包含阿司匹林65.002,022-2014/12/31僅供醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人士參考替格瑞洛在氯吡格雷基礎(chǔ)上進(jìn)一步

降低了ACS患者1年心血管死亡率WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-1057.兩組均聯(lián)用阿司匹林.百分比是12個(gè)月時(shí)終點(diǎn)發(fā)生率的Kaplan-Meier估計(jì)值P=0.001P<0.001P=0.005P=0.2265.002,022-2014/12/31僅供醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人士參考PLATO研究:主要安全性終點(diǎn)WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-1057.兩組均包含阿司匹林P=0.43HR:1.04(95%CI,0.95–1.13)PLATO-定義的總體主要出血(%)首次劑量后時(shí)間(天)105015060120180240300360替格瑞洛氯吡格雷11.2%11.6%P=NS65.002,022-2014/12/31僅供醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人士參考氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛分類(lèi)噻吩并吡啶噻吩并吡啶環(huán)-戊基三唑嘧啶可逆性不可逆不可逆可逆激活藥物前體，受代謝限制前體，不受代謝限制活性藥物起效時(shí)間2-4h30min30min持續(xù)時(shí)間3-10天5-10天3-4天三種P2Y12受體抑制劑比較66.305,022-2014/12/31僅供醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人士參考HammCW,etal.EuropeanHeartJournal2011;32:2999-3054.抗血小板治療力度的發(fā)展趨勢(shì)：由弱到強(qiáng)表現(xiàn)在：①無(wú)抗血小板治療②阿司匹林單獨(dú)應(yīng)用③阿司匹林與ADP受體拮抗劑雙聯(lián)應(yīng)用④聯(lián)合靜脈應(yīng)用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑結(jié)果：治療效果逐漸提升，但是仍存在殘存風(fēng)險(xiǎn)，部分比例病人仍會(huì)發(fā)生血栓事件?！疤旎ò逍?yīng)”抗血小板治療的規(guī)律內(nèi)容抗血小藥物種類(lèi)及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動(dòng)周?chē)鷦?dòng)脈疾病(

PAD)的抗血小板治療心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防抗血小板治療的其他主要問(wèn)題慢性穩(wěn)定性心絞痛臨床推薦：(1)如無(wú)用藥禁忌證，慢性穩(wěn)定性心絞痛患者都應(yīng)服用阿司匹林，最佳劑量范圍75—150

mg/d。(2)不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作為替代治療。急性冠狀動(dòng)脈綜合征(UA/NSTEMI)臨床推薦：(1)所有患者立即口服阿司匹林300

mg，然后75

~100

mg/d

長(zhǎng)期維持。在禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。(2)使用阿司匹林的基礎(chǔ)上，盡早給予氯吡格雷負(fù)荷量300

mg（保守治療患者）或600

mg（PCI

患者），然后75

mg/d，至少12

個(gè)月。(3)需用血小板GIPlIb/Ⅲa

受體拮抗劑的情況有：①冠狀動(dòng)脈造影示有大量血栓，慢血流或無(wú)復(fù)流和新的血栓并發(fā)癥；②擬行PCI

的高危而出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者。(4)計(jì)劃行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(

CABG)的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需緊急手術(shù)。急性冠狀動(dòng)脈綜合征(STEMI)臨床推薦：(1)立即嚼服阿司匹林300

mg，長(zhǎng)期維持劑量75-100

mg/d。禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。沒(méi)有證據(jù)表明應(yīng)用腸溶片獲益。(2)使用阿司匹林的基礎(chǔ)上：①接受溶栓治療的患者，盡快口服氯吡格雷負(fù)荷量150

mg（年齡≤75

歲）或75

mg（年齡>75歲），維持量75

mg/d；接受直接PCI

患者，口服氯吡格雷負(fù)荷量300-600

mg，維持量75

mg/d，至少12

個(gè)月；②發(fā)病12

h

后接受PCI的患者，參照直接PCI

用藥；③接受溶栓的PCI

患者，溶栓后24

h內(nèi)口服300

mg負(fù)荷量，24

h后口服300-

600mg

負(fù)荷量，維持量75

mg/d，至少12

個(gè)月；④未接受再灌注治療的患者，口服氯吡格雷75

mg/d，至少12

個(gè)月急性冠狀動(dòng)脈綜合征(STEMI)(3)需用血小板GPⅡb/Ⅲa

受體拮抗劑的情況有：

①冠狀動(dòng)脈造影示有大量血栓，慢血流或無(wú)復(fù)流和血栓形成的并發(fā)癥；

②高危險(xiǎn)或轉(zhuǎn)運(yùn)PCI

患者。(4)對(duì)計(jì)劃行CABG

的患者，建議至少停用氯吡格雷5d，除非需緊急手術(shù)。冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建(PCI)術(shù)后抗血小板治療臨床推薦：(1)如無(wú)禁忌證，PCI

后阿司匹林75-150mg/d

長(zhǎng)期維持。(2)接受BMS

置入的非ACS

患者術(shù)后氯吡格雷75

mg/d

雙聯(lián)抗血小板治療，至少1

個(gè)月，最好持續(xù)12

個(gè)月；

接受DES

置入的患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療12

個(gè)月，ACS

患者應(yīng)用氯吡格雷持續(xù)12

個(gè)月。(3)無(wú)出血高危險(xiǎn)的ACS

接受PCI

患者氯吡格雷600

mg

負(fù)荷量后，150

mg/d，維持6d，之后75

mg/d

維持。冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建(CABG)術(shù)后抗血小板治療臨床推薦：(1)CABG

前抗血小板治療：①術(shù)前阿司匹林100-300

mg/d，正在服用阿司匹林的患者，術(shù)前不需停藥；②使用血小板GPⅡb/Ⅲa

受體拮抗劑增加出血，應(yīng)短時(shí)間靜脈內(nèi)注射，并術(shù)前2-4

h

停用。(2)

CABG

后抗血小板治療：①術(shù)前未服用阿司匹林，術(shù)后6h內(nèi)開(kāi)始口服，75-150

mg/d；②對(duì)阿司匹林有禁忌證者，用氯吡格雷75

mg/d；③阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷常規(guī)用于CABG

后缺乏證據(jù)；④PCI

后的CABG

患者，按照PCI

患者的建議行雙聯(lián)抗血小板治療。ACS患者應(yīng)用新型P2Y12

受體抑制劑臨床推薦：(1)UA/NSTEMI中、高危和STEMI而無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，替格瑞洛180

mg

負(fù)荷劑量后，90

mg、2

次/d

維持；(2)在年齡≤75

歲且無(wú)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史等高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，普拉格雷60

mg

負(fù)荷劑量后，10

mg/d

維持。CABG:急診CABG，術(shù)前至少停替格瑞洛24

h；計(jì)劃行CABG

的患者，術(shù)前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d。STEMI患者抗血小板治療策略

STEMI指南的抗血小板治療推薦口服抗血小板藥(OAP)推薦口服抗血小板藥(OAP)推薦口服抗血小板藥(OAP)推薦2012年ESC制定的ST段抬高型急性心梗的診斷和治療指南直接PCI圍手術(shù)期對(duì)沒(méi)有使用過(guò)氯吡格雷的患者，如果沒(méi)有卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史并且年齡<75歲，應(yīng)用普拉格雷IB替格瑞洛IB沒(méi)有普拉格雷或替格瑞洛時(shí)或禁忌應(yīng)用時(shí)，應(yīng)用氯吡格雷ICSTEMI急性期、亞急性期和長(zhǎng)期治療行PCI治療的患者推薦阿司匹林+普拉格雷或阿司匹林+替格瑞洛聯(lián)合的雙重抗血小板治療(優(yōu)于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷)IA溶栓治療：除阿司匹林外可用氯吡格雷IA2013年ACCF/AHA制定的ST段抬高型急性心梗的管理指南負(fù)荷劑量氯吡格雷：600mg，盡早或在PCI時(shí)用藥IB普拉格雷：60mg，盡早或在PCI時(shí)用藥IB替格瑞洛：180mg，盡早或在PCI時(shí)用藥IB維持劑量和療程－－置入DES/BMS：持續(xù)達(dá)1年氯吡格雷：75mg，qdIB普拉格雷：10mg，qdIB替格瑞洛：90mg，bidIB溶栓治療：氯吡格雷年齡≤75歲，300mg負(fù)荷劑量；＞75歲，無(wú)負(fù)荷劑量，予75mgIA隨后75mg/天持續(xù)用藥≥14天(IA)，在無(wú)出血情況下可達(dá)1年(IC)StegPG,etal.EurHeartJ2012;33:2569-619.O'GaraPT,etal.Circulation2013;127:e362-425.NSTE-ACS患者抗血小板治療策略

指南關(guān)于抗血小板治療藥物的推薦2011年歐洲心臟病學(xué)會(huì)非持續(xù)ST段抬高的急性冠脈綜合征治療指南替格瑞洛推薦所有處于中度至高度缺血事件風(fēng)險(xiǎn)的NSTE-ACS患者均使用替格瑞洛，不管其初始治療方案如何，并且包括那些既往接受過(guò)氯吡格雷治療的患者在內(nèi)(應(yīng)該在替格瑞洛開(kāi)始治療時(shí)終止氯吡格雷治療)(IB)普拉格雷既往未服用P2Y12受體抑制劑(尤其是糖尿病患者)、且已知其冠狀動(dòng)脈解剖情況或擬行PCI的患者，推薦服用普拉格雷（負(fù)荷劑量60mg，每日10mg），除非存在致死性出血風(fēng)險(xiǎn)增高或其他禁忌癥（IB）氯吡格雷

推薦不能接受替格瑞洛或普拉格雷治療的患者使用氯吡格雷(負(fù)荷劑量300mg，每日75mg)(IA)2012年ACCF/AHA非ST段抬高型冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南替格瑞洛PCI前：IB；PCI時(shí)：IB；起始保守治療：IB普拉格雷PCI前：--；PCI時(shí)：IB氯吡格雷

PCI前：IB；PCI時(shí)：IA；起始保守治療：IB2012年中國(guó)非ST段抬高型冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南替格瑞洛中高?；驍M行PCI：IB普拉格雷中高危或擬行PCI：IIa

B氯吡格雷

中高?；驍M行PCI：IA；早期保守治療：IAHammCW,etal.EurHeartJ2011;32:2999-3054.JneidH,etal.Circulation2012;126:875-910.中華心血管病雜志2012;40:353-367.STEMI溶栓治療氯吡格雷PCI替格瑞洛普拉格雷（未使用過(guò)氯吡格雷、無(wú)卒中/TIA史，年齡<75歲)NSTEMI藥物治療PCI氯吡格雷替格瑞洛糖尿病患者替格瑞洛(所有中高?；颊?既往卒中/TIA氯吡格雷替格瑞洛(高缺血風(fēng)險(xiǎn))BelardiJ.2013ESCpresented優(yōu)化的中高危ACS患者抗血小板治療策略HammCW,etal.EurHeartJ2011;32:2999-3054.JneidH,etal.Circulation2012;126:875-910.StegPG,etal.EurHeartJ2012;33:2569-619.O'GaraPT,etal.Circulation2013;127:e362-425.冠心病特殊人群的抗血小板治療

(高齡患者≥75歲)臨床推薦：(1)阿司匹林和氯吡格雷長(zhǎng)期治療劑量無(wú)需改變；雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)，阿司匹林劑量不超過(guò)100mg/d。(2)急性期使用氯吡格雷75

mg/d，酌情降低或不使用負(fù)荷劑量。(3)使用血小板GPⅡb/Ⅲa

抑制劑需嚴(yán)格評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。(4)使用雙聯(lián)抗血小板治療合并消化道出血危險(xiǎn)因素時(shí)，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑(

PPI)。特殊人群的抗血小板治療

(心力衰竭)臨床推薦：(1)伴明確動(dòng)脈粥樣硬化疾病的患者可用低劑量阿司匹林75-150

mg/d

或氯吡格雷75

mg/d。(2)不合并ACS

的患者，不建議抗血小板和抗凝聯(lián)合治療。(3)擴(kuò)張型心肌病患者，如無(wú)其他適應(yīng)證，不建議抗血小板治療。腎功能不全是出血高危因素，在應(yīng)用抗血小板藥物前必須進(jìn)行腎功能評(píng)估和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。臨床推薦：①應(yīng)將抗血小板藥物用于心血管疾病的二級(jí)預(yù)防。②雙聯(lián)抗血小板應(yīng)充分考慮到出血風(fēng)險(xiǎn)。③嚴(yán)重腎功能不全使用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑需減量。冠心病特殊人群的抗血小板治療

(慢性腎臟疾病(CKD))內(nèi)容抗血小藥物種類(lèi)及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動(dòng)周?chē)鷦?dòng)脈疾病(

PAD)的抗血小板治療心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防抗血小板治療的其他主要問(wèn)題非心源性卒中臨床推薦：(1)抗血小板藥物優(yōu)于口服抗凝藥物。可選氯吡格雷(

75

mg/d)或阿司匹林(75~150

mg/d)。對(duì)于高?；颊?，氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林。(2)考慮出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷；但對(duì)于ACS

或1

年內(nèi)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入患者，應(yīng)聯(lián)合氯吡格雷(75

mg/d)和阿司匹林(100~

300

mg/d)。心源性卒中(心臟瓣膜病)臨床推薦：(1)合并風(fēng)濕性二尖瓣病變的患者，無(wú)論是否合并心房顫動(dòng)，不建議在抗凝基礎(chǔ)上加抗血小板藥物。(2)對(duì)已規(guī)范口服抗凝的風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或TIA

患者，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞事件時(shí)，可加用抗血小板治療(3)對(duì)有缺血性卒中或TIA

病史的二尖瓣脫垂或二尖瓣鈣化患者，可單用抗血小板治療。心源性卒中(人工瓣膜置換后)臨床推薦：應(yīng)用抗凝藥物仍發(fā)生卒中而無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，在華法林基礎(chǔ)上可加阿司匹林100

mg/d，保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(

INR)2.0~3.0。心源性卒中(卵圓孔未閉)臨床推薦：(1)既往有缺血性卒中或TIA

的PFO

患者，可用抗血小板治療。(2)在隱源性卒中和PFO

或房間隔膜部瘤的患者，給予阿司匹林50~

100

mg/d。卒中急性期臨床推薦：(1)未溶栓治療且無(wú)阿司匹林禁忌證的患者發(fā)病后盡早服用司匹林150~

300mg/d，急性期后阿司匹林75

~150

mg/d。(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓后24

h

開(kāi)始使用。(3)對(duì)不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板藥物。(4)對(duì)缺血性卒中再發(fā)的高危患者如無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)，缺血性卒中或TIA

后的第1

個(gè)月內(nèi)，阿司匹林75

mg/d

聯(lián)合氯吡格雷75

mg/d

優(yōu)于單用阿司匹林。內(nèi)容抗血小藥物種類(lèi)及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動(dòng)周?chē)鷦?dòng)脈疾病(

PAD)的抗血小板治療心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防抗血小板治療的其他主要問(wèn)題心房顫動(dòng)臨床推薦：(1)卒中高?；颊撸–HADS2

積分≥2），不推薦雙聯(lián)抗血小板或單用阿司匹林替代口服抗凝藥；中低?；颊撸–HADS2

積分=1）建議服用口服抗凝藥或阿司匹林；低?；颊撸–HADS2

積分=0）可不服用抗血栓藥物。(2)發(fā)生卒中的中、高危心房顫動(dòng)合并ACS

患者，可口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物（如氯吡格雷）。

對(duì)于卒中低危心房顫動(dòng)合并ACS

患者，可僅用雙聯(lián)抗血小板藥物。心房顫動(dòng)(3)卒中高危的心房顫動(dòng)患者PCI

后，短期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝藥。置入BMS

者三藥聯(lián)用1

個(gè)月，DES

者至少聯(lián)用3-6

個(gè)月。此后口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物治療至1

年。1

年以后若無(wú)冠狀動(dòng)脈事件可長(zhǎng)期單用口服抗凝藥。(4)出血高?；颊?，可選擇華法林聯(lián)合氯吡格雷，置入BMS

者二藥聯(lián)用1個(gè)月，DES

者1

年。ACTIVEW氯吡格雷+ASA或OAC(n=6507)

ACTIVE研究計(jì)劃有記錄的AF+1危險(xiǎn)因素:年齡75,高血壓,既往卒中/TIA,LVEF<45,PAD,年齡55-74+CAD或糖尿病有OAC的禁忌癥或不愿使用ACTIVEA氯吡格雷+ASA或ASA(n=7554)01234累積危險(xiǎn)比HR=0.72P=0.000020.00.050.100.15安慰劑+阿斯匹林氯吡格雷+阿斯匹林年ACTIVEA結(jié)果

卒中降低TheACTIVEInvestigators.NEnglJMed2009;360:2066-78ACTIVEW結(jié)果

卒中或栓塞降低累積危險(xiǎn)比RR=1.40P=0.00012.39%/年1.40%/年氯吡格雷+阿司匹林TheACTIVEInvestigators.Lancet2006;367:1903–12年內(nèi)容抗血小藥物種類(lèi)及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動(dòng)周?chē)鷦?dòng)脈疾病(

PAD)的抗血小板治療心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防抗血小板治療的其他主要問(wèn)題周?chē)鷦?dòng)脈疾病臨床推薦：(1)對(duì)有癥狀的PAD已行血管重建術(shù)的患者，抗血小板治療降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)。推薦長(zhǎng)期用阿司匹林75~

100

mg/d

或氯吡格雷75mg／d。(2)踝肱指數(shù)(ABI)減低(≤0.90)或有頸動(dòng)脈粥樣斑塊狹窄的無(wú)癥狀PAD

患者，可用上述抗血小板藥物。(3)除心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高且出血風(fēng)險(xiǎn)低的有癥狀的PAD

患者外，一般不推薦聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷。(4)在合并間歇性跛行癥狀而無(wú)心力衰竭的PAD

患者，西洛他唑（100

mg、2

次/d）可改善臨床癥狀并增加步行距離。內(nèi)容抗血小藥物種類(lèi)及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血