肺脹（包括急性期）的中西醫(yī)結(jié)合診療方案及優(yōu)化

肺脹（包括急性期）的中西醫(yī)結(jié)合診療方案及優(yōu)化一、定義1、中醫(yī)定義：肺脹是指多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，肺脾腎三臟虛損，從而導(dǎo)致肺管不利，氣道不暢，肺氣壅滯，胸膺脹滿為病理改變，以喘息氣促，咳嗽咯痰，胸部膨滿，胸悶如塞，或唇甲紫紺，心悸浮腫，甚至出現(xiàn)昏迷，喘脫為臨床特征的病證。2、西醫(yī)定義：根據(jù)肺脹的臨床表現(xiàn)，主要見于西醫(yī)學(xué)中慢性阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病，也見于老年性肺氣腫，當這些疾病出現(xiàn)肺脹的臨床表現(xiàn)時，可參考本節(jié)進行辨證論治。大致屬于西醫(yī)學(xué)中的慢性阻塞性肺疾病，COPD的定義并非慢性支氣管炎和肺氣腫的結(jié)合，需排除以可逆性氣流受限為特征的哮喘。COPD的臨床表現(xiàn)包括：呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述癥狀可出現(xiàn)急性加重。肺功能是臨床診斷的金標準：吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70，即為持續(xù)性氣流受限。二、診斷標準（一）中醫(yī)診斷1、診斷依據(jù)的出處：出自中國中醫(yī)藥出版社周仲瑛主編的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第七版教材；2、中醫(yī)診斷標準主要癥狀：咳逆上氣，痰多，胸中憋悶如塞，胸部膨滿，喘息，動則加劇。次要癥狀：反復(fù)發(fā)作，時輕時重，遷延不愈；多見于老年人。甚則鼻扇氣促，張口抬肩，目脹如脫，煩躁不安，日久可見心慌動悸，面唇紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，嚴重者可出現(xiàn)喘脫。.常因外感誘發(fā)，其他如勞倦過度、情志刺激等也可誘發(fā)。3、診斷要點：（1）典型的臨床表現(xiàn)為胸部膨滿，脹悶如塞，喘咳上氣，痰多及煩躁，心悸等，以喘、咳、痰、脹為特征。（2）病程纏綿，時輕時重，日久可見面色晦暗，唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，甚或喘脫等危重證候，病重可并發(fā)神昏、動風(fēng)或出血等癥。4、中醫(yī)鑒別診斷：肺脹與哮病、喘病均以咳逆上氣，喘滿為主癥，有其類似之處，其區(qū)別如下：哮病哮痼是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，常突然發(fā)病，迅速緩解，且以夜間發(fā)作多見；肺脹是包括哮病在內(nèi)的多種慢性肺系疾病后期轉(zhuǎn)歸而成，每次因外感誘發(fā)為逐漸加重，經(jīng)治療后逐漸緩解，發(fā)作時痰瘀阻痹的癥狀較明顯，兩病有顯著的不同。（二）西醫(yī)診斷1、診斷依據(jù)（出自中國中醫(yī)藥出版社周仲瑛主編的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第七版教材）：1）反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難；2）體征：有或無桶狀胸，觸覺語顫減弱，肺部叩診過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降，雙肺呼吸音減弱，呼氣延長，可聞及干、濕啰音。3）肺功能：吸入支氣管舒張劑后FEV1∕FVC<70%；4）胸部X片/胸部CT：早期可無變化，或肺紋理增粗、紊亂，或肺氣腫。2、診斷要點（出自2015年GOLD慢性阻塞性肺疾病指南）：（1）有長期慢性喘咳病史及反復(fù)發(fā)作史，一般經(jīng)10-20年形成；發(fā)病年齡多為老年，中青年少見。（2）常因外感而誘發(fā)，其中以寒邪為主，過勞、暴怒、炎熱也可誘發(fā)本病。（3）體檢可見桶狀胸，胸部叩診為過清音，肺部聞及哮鳴音或痰鳴音及濕性鑼音，且心音遙遠。（4）X線、心電圖等檢查支持西醫(yī)學(xué)肺氣腫、肺心病的診斷。3、西醫(yī)鑒別診斷：喘病喘病是以呼吸困難為主要表現(xiàn)，可見于多種急慢性疾病的過程中，常為某些疾病的重要主癥和治療的重點。但肺脹由多種慢性肺系疾病遷延不愈發(fā)展而來，喘咳上氣，僅是肺脹的一個癥狀。三、中西醫(yī)結(jié)合治療（一）痰熱蘊肺證：1、臨床表現(xiàn)（1）中醫(yī)臨床表現(xiàn)：咳嗽，咯黃或白痰，粘稠難咯，喘息氣促，動則尤甚，胸滿悶，口渴，小便黃，大便干，舌質(zhì)紅或暗紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。（2）西醫(yī)臨床表現(xiàn)：呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰。2、中西醫(yī)結(jié)合治療（1）中藥治療治法：清肺化痰、止咳平喘方藥（包括院內(nèi)制劑）：越婢加半夏湯合桑白皮湯加減炙麻黃10g生石膏20g法半夏15g甘草5g苦杏仁15g桑白皮15g梔子10g黃芩15g黃連10g浙貝母15g方藥加減：若痰熱內(nèi)盛，痰膠粘不易咯出，加魚腥草、黃芩、瓜蔞皮、貝母、海蛤粉以清化痰熱，痰熱內(nèi)盛亦可用桑白皮湯。痰熱壅結(jié)，便秘腹?jié)M者，加大黃、風(fēng)化硝通腑泄熱。痰鳴喘息，不能平臥者，加射干、葶藶子瀉肺平喘。若痰熱傷津，口干舌燥，加花粉、知母、麥門冬以生津潤燥。中成藥：清熱解毒類注射液：痰熱清注射液，喜炎平注射液；清熱化痰類口服藥：連花清瘟膠囊、蛇膽川貝口服液等。（2）西醫(yī)治療：抗感染：一般根據(jù)本地區(qū)、本醫(yī)院細菌流行病學(xué)情況選用抗生素，積極完善痰培養(yǎng)+藥敏試驗以指導(dǎo)抗生素選擇；抗炎及支氣管舒張劑：舒利迭吸入，口服或靜脈滴注氨茶堿等；機械通氣：根據(jù)患者病情選擇無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣；積極糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、營養(yǎng)不良，以及心衰、氣胸、心律失常等并發(fā)癥或合并癥。（3）其他非藥物治療：氧療（對于嚴重的具有靜息狀態(tài)下低氧血癥的患者，長期氧療（每天>15小時）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率）；體育活動（所有的COPD患者都能從規(guī)律的體育鍛煉中獲益，應(yīng)鼓勵患者保持一定量的體育活動）；（二）痰濁阻肺證1、臨床表現(xiàn)（1）中醫(yī)臨床表現(xiàn)：咳嗽痰多，色白粘膩或呈泡沫，氣短，喘息，動則尤甚，胸膺滿悶，脘痞納少，舌質(zhì)紫暗或淡，苔白膩，脈弦滑。（2）西醫(yī)臨床表現(xiàn)：呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰。2、中西醫(yī)結(jié)合治療（1）中藥治療治法：燥濕化痰、止咳平喘方藥（包括院內(nèi)制劑）：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減法半夏10g,陳皮9g茯苓10g紫蘇子9g白芥子6g萊菔子9g杏仁9g款冬花9g紫菀9g蒼術(shù)10g厚樸6g黨參10g白術(shù)10g方藥加減：若屬外感風(fēng)寒誘發(fā)，痰從寒化為飲，咳喘、痰多黏白泡沫，見表寒里飲證者，宗小青龍湯意加麻黃、桂枝、細辛、干姜散寒化飲。飲郁化熱，煩躁而喘，脈浮，用小青龍加石膏湯兼清郁熱。中成藥：氣虛者靜脈滴注益氣針劑；血瘀者靜脈滴注活血化瘀針劑。（2）西醫(yī)治療：抗感染：一般根據(jù)本地區(qū)、本醫(yī)院細菌流行病學(xué)情況選用抗生素，積極完善痰培養(yǎng)+藥敏試驗以指導(dǎo)抗生素選擇；抗炎及支氣管舒張劑：舒利迭吸入，口服或靜脈滴注氨茶堿等；機械通氣：根據(jù)患者病情選擇無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣；積極糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、營養(yǎng)不良，以及心衰、氣胸、心律失常等并發(fā)癥或合并癥。（3）其他非藥物治療：康復(fù)（無論處于疾病哪一期的患者均可以從運動訓(xùn)練中獲益，可以改善其運動耐量，減輕呼吸困難癥狀和疲勞感。甚至在一次康復(fù)計劃完成后獲益還將持續(xù)。一次有效的康復(fù)計劃至少應(yīng)該持續(xù)6周以上，持續(xù)的時間越長效果越明顯。即使康復(fù)計劃結(jié)束了獲益也不會停止，如果患者能夠在家里繼續(xù)運動訓(xùn)練，那么將會保持比康復(fù)前更好的狀態(tài)）；氧療（對于嚴重的具有靜息狀態(tài)下低氧血癥的患者，長期氧療（每天>15小時）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率）；（三）痰蒙神竅證1、臨床表現(xiàn)（1）中醫(yī)臨床表現(xiàn)：咳嗽，喘促，或伴喉中痰鳴，動則尤甚，煩躁不安，表情淡漠，嗜睡，或昏睡、昏迷，大便干結(jié)或便秘，舌質(zhì)暗紅或淡紫，或紫絳，苔白膩或黃膩，脈滑或數(shù)。（2）西醫(yī)臨床表現(xiàn)：呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰。2、中西醫(yī)結(jié)合治療（1）中藥治療治法：滌痰熄風(fēng)開竅方藥（包括院內(nèi)制劑）：滌痰湯加減法半夏15g陳皮10g茯苓15g枳實15g膽南星10g竹茹15g遠志10g石菖蒲10g郁金15g苦杏仁15g黨參15g甘草5g方藥加減：滌痰湯中半夏、茯苓、甘草、竹茹、膽南星清熱滌痰；橘紅、枳實理氣行痰除壅；菖蒲芳香開竅；人參扶正防脫。加安宮牛黃丸或至寶丹清心開竅。若舌苔白膩而有寒象者，以制南星易膽南星，開竅可用蘇合香丸。若痰熱內(nèi)盛，身熱，煩躁，譫語，神昏，舌紅苔黃者，加黃芩、桑白皮、葶藶子、天竺黃、竹瀝以清熱化痰。熱結(jié)大腸，腑氣不通者，加大黃、風(fēng)化硝，或用涼膈散或增液承氣湯通腑泄熱。若痰熱引動肝風(fēng)而有抽搐者，加鉤藤、全蝎、羚羊角粉涼肝熄風(fēng)。唇甲紫紺，瘀血明者，加紅花、桃仁、水蛭活血祛瘀。如熱傷血絡(luò)，見皮膚粘膜出血、咯血、便血色鮮者，配清熱涼血止血藥，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草、生大黃等；如血色晦暗，肢冷，舌淡胖，脈沉微，為陽虛不統(tǒng)，氣不攝血者，配溫經(jīng)攝血藥，如炮姜、側(cè)柏炭、童便或黃土湯、柏葉湯。中成藥：安宮牛黃丸等開竅醒腦類口服中成藥、醒腦靜等靜脈中成藥。（2）西醫(yī)治療：抗感染：一般根據(jù)本地區(qū)、本醫(yī)院細菌流行病學(xué)情況選用抗生素，積極完善痰培養(yǎng)+藥敏試驗以指導(dǎo)抗生素選擇；抗炎及支氣管舒張劑：舒利迭吸入，口服或靜脈滴注氨茶堿等；機械通氣：根據(jù)患者病情選擇無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣；積極糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、營養(yǎng)不良，以及心衰、氣胸、心律失常等并發(fā)癥或合并癥。（3）其他非藥物治療：預(yù)防本病的關(guān)鍵，是重視對原發(fā)病的治療。一旦罹患咳嗽、哮病、喘病、肺癆等肺系疾病，應(yīng)積極治療，以免遷延不愈，發(fā)展為本病。加強體育鍛煉，平時常服扶正固本方藥，有助提高抗病能力。既病之后，宜適寒溫，預(yù)防感冒，避免接觸煙塵，以免誘發(fā)加重本病。如因外感誘發(fā)，立即治療，以免加重。戒煙酒及恣食辛辣、生冷之品。有水腫者應(yīng)進低鹽或無鹽飲食。（四）陽虛水泛證1、臨床表現(xiàn)（1）中醫(yī)臨床表現(xiàn)：咳喘不能平臥，心累氣促，動則尤甚，咯痰清稀，下肢水腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖質(zhì)暗，苔白滑，脈沉細。（2）西醫(yī)臨床表現(xiàn)：呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰。2、中西醫(yī)結(jié)合治療（1）中藥治療治法：溫陽化飲利水方藥（包括院內(nèi)制劑）：真武湯合五苓散加減制附片10g先煎茯苓30g白術(shù)15g白芍15g桂枝10g澤瀉15g甘草5g豬苓20g大腹皮20g葶藶子10g大棗15g干姜10g方藥加減：方中用附子、桂枝溫陽化氣以行水；茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、生姜健脾利水；白芍斂陰和陽。還可加紅花、赤芍、澤蘭、益母草、北五加皮行瘀利水。水腫勢劇，上漬心肺，心悸喘滿，倚息不得臥，咳吐白色泡沫痰涎者，加沉香、黑白丑、椒目、葶藶子行氣逐水。中成藥：活血補肺膠囊益氣活血；陽虛者靜滴參附注射液益氣溫陽，血瘀者靜滴活血化瘀針劑。（2）西醫(yī)治療：抗感染：一般根據(jù)本地區(qū)、本醫(yī)院細菌流行病學(xué)情況選用抗生素，積極完善痰培養(yǎng)+藥敏試驗以指導(dǎo)抗生素選擇；抗炎及支氣管舒張劑：舒利迭吸入，口服或靜脈滴注氨茶堿等；機械通氣：根據(jù)患者病情選擇無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣；積極糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、營養(yǎng)不良，以及心衰、氣胸、心律失常等并發(fā)癥或合并癥。（3）其他非藥物治療：COPD這種疾病的發(fā)展規(guī)律通常是，患者的癥狀改善但是健康狀態(tài)持續(xù)下降，急性發(fā)作突然發(fā)生并且增加了死亡的風(fēng)險。在住院的急性發(fā)作的COPD患者中，進展的呼吸衰竭、心血管疾病、惡性腫瘤和其他疾病是患者死亡的首要原因。因此，姑息治療、終末期護理和臨終關(guān)懷是進展期COPD患者治療的重要組成部分；氧療（對于嚴重的具有靜息狀態(tài)下低氧血癥的患者，長期氧療（每天>15小時）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率）；（五）肺脾兩虛證1、臨床表現(xiàn)（1）中醫(yī)臨床表現(xiàn)：咳嗽，咯痰，氣緊，納差，神疲，聲低，舌質(zhì)淡或紫暗，舌體胖大或舌邊有齒痕，苔白，脈細或弱。（2）西醫(yī)臨床表現(xiàn)：呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰。2、中西醫(yī)結(jié)合治療（1）中藥治療治法：補肺健脾方藥（包括院內(nèi)制劑）：參苓白術(shù)散加減黨參15g炒白術(shù)15g茯苓15g法半夏15g陳皮10g黃芪20g白扁豆15g淮山藥30g砂仁10g后下薏苡仁30g桔梗10g炙甘草10g蓮子仁20g大棗10g方藥加減：氣虛甚者加人參等；咳嗽顯者可加款冬花、枇杷葉、百部、紫菀等；痰多者加萊菔子、紫蘇子等。中藥可制成藥丸。中成藥：可口服香砂六君顆粒。靜脈滴注益氣針劑。（2）西醫(yī)治療：抗感染：一般根據(jù)本地區(qū)、本醫(yī)院細菌流行病學(xué)情況選用抗生素，積極完善痰培養(yǎng)+藥敏試驗以指導(dǎo)抗生素選擇；抗炎及支氣管舒張劑：舒利迭吸入，口服或靜脈滴注氨茶堿等；機械通氣：根據(jù)患者病情選擇無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣；積極糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、營養(yǎng)不良，以及心衰、氣胸、心律失常等并發(fā)癥或合并癥。（3）其他非藥物治療：中藥浴足：足浴1號（黃芪30g淫羊藿20g茯苓20g當歸20g，細辛10g桂枝15g）。耳針：肺、脾、腎、內(nèi)分泌、支氣管、神門。穴位貼（天灸）：大椎、肺俞、膏肓、天突、膻中。（六）肺腎兩虛證：1、臨床表現(xiàn)（1）中醫(yī)臨床表現(xiàn)：咳嗽，咯痰，動則喘息，氣短，聲低，或口干，腰膝酸軟，舌淡或嫩紅，苔白或少苔，脈細或弱。（2）西醫(yī)臨床表現(xiàn)：呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰。2、中西醫(yī)結(jié)合治療（1）中藥治療治法：補肺益腎方藥（包括院內(nèi)制劑）：金水六君煎加減當歸15g熟地黃15g陳皮10g法半夏15g茯苓15g萊菔子15g枸杞子10g巴戟天15g蛤蚧10g補骨脂15g五味子10g甘草10g方藥加減：方中用人參、黃芪、茯苓、甘草補益肺脾之氣；蛤蚧、五味子補肺納腎；干姜、半夏溫肺化飲；厚樸、陳皮行氣消痰，降逆平喘。還可加桃仁、川芎、水蛭活血化瘀。若肺虛有寒，怕冷，舌質(zhì)淡，加桂枝、細辛溫陽散寒。兼陰傷，低熱，舌紅苔少，加麥冬、玉竹、知母養(yǎng)陰清熱，如見面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血壓下降，脈微欲絕等喘脫危象者，急加參附湯送服蛤蚧粉或黑錫丹補氣納腎，回陽固脫。另參附、生脈、參麥、參附注射液也可酌情選用。中成藥：參附、生脈、參麥、參附注射液等。（2）西醫(yī)治療：抗感染：一般根據(jù)本地區(qū)、本醫(yī)院細菌流行病學(xué)情況選用抗生素，積極完善痰培養(yǎng)+藥敏試驗以指導(dǎo)抗生素選擇；抗炎及支氣管舒張劑：舒利迭吸入，口服或靜脈滴注氨茶堿等；機械通氣：根據(jù)患者病情選擇無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣；積極糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、營養(yǎng)不良，以及心衰、氣胸、心律失常等并發(fā)癥或合并癥。（3）其他非藥物治療：氣虛者：浴足1號（黃芪30g淫羊藿20g茯苓20g當歸20g細辛10g桂枝15g）；陰虛者：浴足2號（黃芪30g生地黃20g五味子20g黃精20g麥冬20g當歸15g）。耳針：肺、脾、腎、內(nèi)分泌、支氣管、神門。穴位貼（天灸）：大椎、肺俞、膏肓、天突、膻中。（七）上實下虛證：1、臨床表現(xiàn)（1）中醫(yī)臨床表現(xiàn)：咳嗽痰多，氣急，胸悶，腰酸，下肢欠溫