口腔診所規(guī)章制度以及病例書(shū)寫(xiě)要求（建議收藏）

口腔診所規(guī)章制度，以及病例書(shū)寫(xiě)要求（建議收藏）口腔診所醫(yī)生規(guī)章制度一、 工作人員必須維護(hù)診所的形象和利益，不得有任何有損于診所形象和利益的言行二、 本診所診治的每一位患者，必須規(guī)范詳細(xì)地書(shū)寫(xiě)病歷，不能簡(jiǎn)單從事，病人如有不同意見(jiàn)，必須記錄在病歷上，對(duì)某些治療內(nèi)容，需要病人簽署〃治療同意書(shū)”，以免導(dǎo)致日后的糾紛。三、 醫(yī)生必須遵守和患者預(yù)約的時(shí)間，絕對(duì)不允許預(yù)約的時(shí)間醫(yī)生不在位，如有發(fā)生，以診所利益為重。四、 全面檢查病人的口腔情況，不要受病人主訴的限制。五、 就診前先問(wèn)病人有無(wú)心臟病、糖尿病、高血壓等疾病，在可控范圍內(nèi)治療，有疑問(wèn)必須咨詢(xún)主管，注射麻醉劑前應(yīng)首先詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)過(guò)敏史，六、 詳細(xì)制定治療計(jì)劃，清楚而全面地向病人做解釋?zhuān)ＷC病人充分理解和同意，絕對(duì)不要在病人不同意的情況下開(kāi)始治療。七、 進(jìn)行每一步操作之前，都必須向患者提醒可能的癥狀和感覺(jué)，治療必須嚴(yán)格按照各項(xiàng)治療的操作標(biāo)準(zhǔn)和程序進(jìn)行，嚴(yán)格防止發(fā)生醫(yī)療事故和差錯(cuò)。八、 所有治療都必須保證病人在無(wú)痛，或?qū)⑼纯嘟档偷阶畹拖薅认逻M(jìn)行。對(duì)小兒治療尤其要給予高度重視，即使病兒家長(zhǎng)要求，也必須婉言拒絕。九、 治療中如果暫時(shí)離開(kāi)椅位需要向患者說(shuō)明情況，并注意關(guān)掉椅位的照明燈。十、治療的過(guò)程中可向患者介紹該疾病的一般常識(shí)并進(jìn)行口腔衛(wèi)生保健知識(shí)。十一、患者復(fù)診時(shí)要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)治療后的反應(yīng)并耐心的解釋相關(guān)的癥狀，說(shuō)明下一步的治療方案。十二、治療后必須清潔患者的口腔周?chē)E、唾液以及印模材料，叮囑治療后的注意事項(xiàng)以及可能有的癥狀和處理辦法，作好預(yù)約并提醒患者留下電話，調(diào)整椅位使患者離開(kāi)椅位。十三、對(duì)每一項(xiàng)治療內(nèi)容的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都要準(zhǔn)確無(wú)誤地告訴病人，并協(xié)助病人制定支付計(jì)劃，要求第一次一次付清，特殊情況可特殊照顧。十四、保持室內(nèi)和各自工作區(qū)干凈、整潔，嚴(yán)禁亂擺亂放，用完的盤(pán)子放到消毒室，仔細(xì)挑撿車(chē)針、擴(kuò)大針、潔牙機(jī)頭等物品撿到專(zhuān)放缸子中，嚴(yán)禁在櫥面、工作區(qū)堆積。十五、愛(ài)護(hù)診所設(shè)備和設(shè)施，設(shè)備、器械及各項(xiàng)物品、材料使用完后必須放回固定位置，逐日檢查，隨時(shí)補(bǔ)充，及時(shí)更換。十六、門(mén)診所有設(shè)備、器械，必須每天檢查、加油、保養(yǎng)，并定期清點(diǎn)，防止損壞或遺失。如違反規(guī)程或人為造成設(shè)備和設(shè)施損壞者，依損失情況賠償。十七、任何人不得以任何理由私自向其它單位介紹和轉(zhuǎn)診病人，嚴(yán)禁私收費(fèi)，嚴(yán)禁私拿、私用門(mén)診所有物品，需要必須經(jīng)過(guò)主管同意，違者將嚴(yán)肅處理。十八、厲行節(jié)約，避免浪費(fèi)和丟失各種材料、器械等，節(jié)約水電，隨手關(guān)燈，尤其中午下班后，減少支出?？谇辉\所規(guī)章制度1、 認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨和國(guó)家的衛(wèi)生方針政策，自覺(jué)遵守國(guó)家的衛(wèi)生法律法規(guī)，服從衛(wèi)生行政部門(mén)管理，依法執(zhí)業(yè)。2、 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。3、 堅(jiān)持學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)技術(shù)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療護(hù)理各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，提高醫(yī)療質(zhì)量。4、 認(rèn)真、規(guī)范、準(zhǔn)確地書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，填寫(xiě)門(mén)診日志。5、 樹(shù)立以病人為中心的服務(wù)理念，認(rèn)真診治每一位患者，為患者提供熱情周到的服務(wù)。6、 對(duì)病員認(rèn)真檢查，合理治療，科學(xué)用藥。全面檢查病人的口腔情況，詳細(xì)制定治療計(jì)劃，清楚而全面地向病人做解釋?zhuān)ＷC病人充分理解和同意。診治結(jié)束仔細(xì)囑咐病員注意事項(xiàng)及復(fù)診時(shí)間。7、 醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)衣帽穿戴整潔，佩戴胸卡。保持診所環(huán)境清潔舒適。8、 對(duì)疑難病人2次門(mén)診不能確診者，及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。對(duì)急、危重病員，給予優(yōu)先接診，積極進(jìn)行搶救治療。9、 發(fā)生法定傳染病人，要按時(shí)上報(bào)區(qū)衛(wèi)生防疫站。10、 認(rèn)真開(kāi)展診所內(nèi)部設(shè)備、設(shè)施消毒工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，醫(yī)療器械徹底經(jīng)過(guò)消毒液浸泡和高溫高壓雙重消毒，推行〃一人一機(jī)一滅菌”，防止交叉感染與疾病傳播。依法處置醫(yī)療廢物、廢水，保證醫(yī)療安全。11、 治療室內(nèi)應(yīng)備有常規(guī)急救藥品，并專(zhuān)人負(fù)責(zé)，每日檢查。12、 大型治療儀器，做到開(kāi)機(jī)前，先檢查水、電路，下班前整理治療臺(tái)椅，卸下彎?rùn)C(jī)頭、車(chē)針、砂輪、渦輪放氣，關(guān)好門(mén)窗水電。13、 依據(jù)國(guó)家有關(guān)價(jià)格政策，制定合理的各項(xiàng)業(yè)務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并公示。14、 開(kāi)展健康教育，大力宣傳口腔保健知識(shí)、衛(wèi)生防病知識(shí)。病歷書(shū)寫(xiě)要求病歷書(shū)寫(xiě)是培養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者業(yè)務(wù)能力和科學(xué)態(tài)度的重要途徑之一。病歷是寫(xiě)的質(zhì)量不僅僅直接關(guān)系到每個(gè)患者的診斷、治療和預(yù)后、也是教學(xué)、科研的寶貴資料，對(duì)醫(yī)院的科學(xué)管理，促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展也起到很大作用，有時(shí)也是判斷法律責(zé)任等工作的重要客觀依據(jù)。因此，必須予以足夠的重視。病歷書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目包括：⑴病歷書(shū)寫(xiě)總要求⑵病歷首頁(yè)⑶主訴⑷現(xiàn)病史

⑸既往史、家族史⑹體檢⑺診斷⑻處置⑼簽名【書(shū)寫(xiě)規(guī)范和內(nèi)容】一、病歷書(shū)寫(xiě)總要求【書(shū)寫(xiě)規(guī)范和內(nèi)容】在病歷印刷邊框線內(nèi)、使用藍(lán)或黑色鋼筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě)；字體工整、能夠辨認(rèn)，無(wú)自創(chuàng)字，錯(cuò)別字;更正筆誤用雙線劃在錯(cuò)字上，原字跡可辨認(rèn)；審查修改病歷應(yīng)注明修改日期,修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。語(yǔ)言通順，術(shù)語(yǔ)正確，繪圖標(biāo)記正確。增加附頁(yè)應(yīng)在頁(yè)眉處記明姓名、頁(yè)碼。主訴牙（主訴病）首診按初診書(shū)寫(xiě)病歷。復(fù)診指主訴牙（主訴病）的繼續(xù)治療。發(fā)現(xiàn)病歷誤、漏時(shí)應(yīng)于篇尾補(bǔ)記并說(shuō)明情況，禁止在誤、漏原位處修改。牙片袋上注明病人姓名、病歷號(hào)。二、 病歷首頁(yè)記載姓名、性別、年齡;存檔病歷應(yīng)記載電話、通信地址、初診科別、日期、郵編及X線片號(hào)、病理號(hào)。藥物過(guò)敏史注明過(guò)敏藥物或記為〃否認(rèn)”。存檔病歷首頁(yè)應(yīng)另外記載以下內(nèi)容：診斷或初步診斷：部位+診斷名稱(chēng)。主訴牙（主訴?。┟看卧\治后需在病歷首頁(yè)填明日期、科別、診斷、處置及醫(yī)師簽名。三、 主訴部位+癥狀+發(fā)病時(shí)間（或病程日期）有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時(shí)間（如要求修復(fù)缺失牙或拔除殘根等）。復(fù)診：同一患牙或疾病寫(xiě)治療后自覺(jué)癥狀。四、 現(xiàn)病史主訴牙（主訴?。┎∈返陌l(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療及目前情況。五、 既往史、家族史、全身情況（病歷手冊(cè)可合并至其他項(xiàng)或省略）正確記錄患者陳述（與本病有關(guān)的）。無(wú)陳述時(shí)記明情況六、 檢查牙體牙髓專(zhuān)業(yè)、口腔兒科專(zhuān)業(yè)齲齒、牙髓及根尖病。⑴主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動(dòng)度。⑵拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。⑶正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。⑷必要的牙髓活力檢測(cè)。⑸正確記錄牙周情況和與主訴相關(guān)的其他情況。復(fù)診：詳細(xì)記錄主訴牙（主訴?。┥洗沃委熀蠓磻?yīng)及本次檢查中所見(jiàn)。檢查項(xiàng)目應(yīng)記錄。檢查項(xiàng)目中如未記錄的則視為陰性結(jié)果。牙周專(zhuān)業(yè)正確記錄；牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動(dòng)度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損等。牙周系統(tǒng)治療病人應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)牙周專(zhuān)科檢查表：探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動(dòng)、牙石、根分歧病變、頜關(guān)系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設(shè)計(jì)。正確記錄X線片及其他輔助檢查所見(jiàn)。正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復(fù)、正畸科陽(yáng)性所見(jiàn)或無(wú)前述情況的記載。復(fù)診詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見(jiàn)。粘膜專(zhuān)業(yè)正確記錄⑴粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。⑵與粘膜專(zhuān)業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見(jiàn)?？谇煌饪圃敿?xì)記錄需拔除的主訴牙：牙齒松動(dòng)度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見(jiàn)。正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對(duì)牙列的口腔外科陽(yáng)性所見(jiàn)。口腔頜面外傷。⑴傷位、傷情、失血量及全身情況。⑵緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）。關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤。⑴詳細(xì)記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況。⑵開(kāi)口度、開(kāi)口型、咀嚼、合壓痛點(diǎn)、關(guān)節(jié)彈響、咬合功能等。正確記錄X線片、檢驗(yàn)、病理等輔助檢查。正確記錄其他陽(yáng)性所見(jiàn)。復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見(jiàn)。正畸專(zhuān)業(yè)完成病歷首頁(yè)的正常程序書(shū)寫(xiě)，檢查欄內(nèi)必須填寫(xiě)〃詳見(jiàn)正畸病歷"。詳細(xì)記錄口腔正畸專(zhuān)科病歷（不含關(guān)節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸）。⑴姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號(hào)、記存號(hào)、X線號(hào)、醫(yī)師、開(kāi)始治療日期。⑵按要求填寫(xiě)口腔一般情況。⑶正確描述正畸專(zhuān)業(yè)所見(jiàn)：合類(lèi)型、磨牙關(guān)系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開(kāi)合、牙列擁擠、錯(cuò)合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關(guān)節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機(jī)制等，無(wú)陽(yáng)性所見(jiàn)時(shí)記錄“-”。⑷正確描述和記錄X線片所見(jiàn)。復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后情況及本次檢查所見(jiàn)。修復(fù)專(zhuān)業(yè)正確記錄牙體缺損所見(jiàn)?；牢恢?、形態(tài)、有無(wú)缺損、治療情況（牙髓及無(wú)髓牙治療情況）、松動(dòng)度、牙齦、牙周袋、合關(guān)系。正確記錄牙列缺損所見(jiàn)。缺損部位、數(shù)目、咬合關(guān)系、余牙健康情況。正確記錄牙列缺失所見(jiàn)。⑴牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突。⑵咬合正常、深覆合、深覆蓋、對(duì)刃合、反合、鎖合、偏斜。⑶垂直距離、顳頜關(guān)節(jié)、口腔粘膜情況。X線片所見(jiàn)：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。正確記錄非主訴（主訴?。┑男迯?fù)正畸陽(yáng)性所見(jiàn)。正確記錄其他口內(nèi)口外陽(yáng)性所見(jiàn)或無(wú)前述情況的記載。復(fù)診：治療后的修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復(fù)效果。七、 診斷診斷依據(jù)充分、診斷名稱(chēng)正確。⑴主訴牙（主訴?。┑脑\斷。⑵其他病的診斷。診斷不明確時(shí)應(yīng)記錄“印象”或“待查”。三次就診仍不能確診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并做出詳細(xì)記錄。八、 處置1.治療設(shè)計(jì)⑴簡(jiǎn)明設(shè)計(jì)方案。取得患者或其監(jiān)護(hù)人的同意。⑵治療設(shè)計(jì)合理，必要時(shí)附以圖示。⑶正畸科治療設(shè)計(jì)應(yīng)詳細(xì)記錄患者或患兒家長(zhǎng)要求、治療目的；活動(dòng)矯正器設(shè)計(jì)圖示、日期、簽名。⑷專(zhuān)科病歷中詳細(xì)記錄治療設(shè)計(jì)。臨床技術(shù)操作⑴詳細(xì)記錄