醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教案（小兒圍手術(shù)期液體治療）

PAGEXX醫(yī)學(xué)院教案小兒圍手術(shù)期液體治療職稱XX年1月16日至年月日XX醫(yī)學(xué)院教務(wù)處說明一、教案基本內(nèi)容1、首頁：包括課程名稱、授課題目、教師姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、授課對象、授課時間、教學(xué)主要內(nèi)容、目的與要求、重點與難點、媒體與教具。2、續(xù)頁：包括教學(xué)內(nèi)容與方法以及時間安排，即教學(xué)詳細內(nèi)容、講述方法和策略、教學(xué)過程、圖表、媒體和教具的運用、主要專業(yè)外語詞匯、各講述部分的具體時間安排等。3、尾頁：包括課堂設(shè)問、教學(xué)小結(jié)、復(fù)習(xí)思考題與作業(yè)題、教研室（科室）主任意見、教學(xué)實施情況及分析。二、教案書寫要求1、以教學(xué)大綱和教材為依據(jù)。2、明確教學(xué)目的與要求。3、突出重點，明確難點。4、圖表規(guī)范、簡潔。5、書寫工整，層次清楚，項目齊全，詳略得當(dāng)。

XX醫(yī)學(xué)院教案課程名稱臨床麻醉授課題目小兒圍手術(shù)期液體治療教師姓名XX職稱主治醫(yī)師所屬院部系第二臨床學(xué)院教研室麻醉系教學(xué)層次□研究生□本科生□專科成教（□本科□?？疲W(xué)時2授課對象麻醉系（專業(yè)）XX年級班組授課時間XX年01月24日至年月日主要內(nèi)容：解剖生理特點圍術(shù)期液體維持和缺失的處理1.液體缺失的判斷2.小兒術(shù)中輸液的實施圍術(shù)期電解質(zhì)和酸堿紊亂的處理目的與要求：了解與小兒液體治療有關(guān)的解剖生理特點掌握小兒術(shù)中輸血輸液、輸血的原則熟悉小兒圍術(shù)期電解質(zhì)與酸堿紊亂的處理重點與難點：麻醉期間輸血輸液的原則、小兒術(shù)中輸液的實施及小兒圍術(shù)期電解質(zhì)與酸堿紊亂的處理媒體與教具：多媒體第頁總頁（首頁）XX醫(yī)學(xué)院教案教學(xué)內(nèi)容與方法時間分配小兒體液生理的特點：體液組成和液體分布的差別器官功能液體/電解質(zhì)需要量圍術(shù)期液體維持和缺失的處理液體缺失的判斷小兒術(shù)中輸液的實施：生理需要量累積損失量繼續(xù)損失量：手術(shù)期間失液的補充失血的補充：術(shù)前計劃：預(yù)測失血量失血的性質(zhì)失血量的估計補充：大量輸血：概念不良反應(yīng)及處理圍術(shù)期電解質(zhì)維持和缺失的處理低鈉血癥高鈉血癥低鉀血癥高鉀血癥低鈣血癥酸中毒堿中毒小結(jié)6分鐘4分鐘3分鐘5分鐘2分鐘5分鐘5分鐘2分鐘1分鐘3分鐘10分鐘2分鐘10分鐘2分鐘2分鐘3分鐘3分鐘2分鐘3分鐘2分鐘5分鐘第頁總頁（續(xù)頁）XX醫(yī)學(xué)院教案課堂設(shè)問：小兒體液總量及體液分布與成人的差別如何術(shù)前對小兒液體缺失如何判斷課堂教學(xué)小結(jié)：今天主要介紹了與小兒液體治療有關(guān)的解剖生理特點、圍術(shù)期液體維持和缺失的處理，大量輸血的概念及不良反應(yīng)及處理、圍術(shù)期電解質(zhì)維持和缺失的處理，需要重點掌握的是麻醉期間輸血輸液的原則及小兒圍術(shù)期電解質(zhì)與酸堿紊亂的處理復(fù)習(xí)思考題及作業(yè)題：小兒體液生理的特點及意義如何進行小兒術(shù)中液體的實施3．小兒圍術(shù)期電解質(zhì)紊亂的處理教材及參考書：臨床麻醉學(xué)、現(xiàn)代麻醉學(xué)、小兒麻醉學(xué)教研室（科室）主任意見教研室（科室）主任簽章：年月日教學(xué)實施情況及分析（此項內(nèi)容在課程結(jié)束后填寫）：第頁總頁（尾頁）XX醫(yī)學(xué)院講稿小兒圍手術(shù)期液體治療解剖生理特點：小兒體液生理的特點：有許多方法說明小兒圍術(shù)期液體治療，小兒的廣泛解剖生理改變對小兒液體需要量有深遠影響。已為眾所公認(rèn)，成人體內(nèi)總水量(TWB)占體重的60%，細胞外液20%，細胞內(nèi)液40%。而足月新生兒這些容量分別占75%、40%和35%。同樣，成人循環(huán)血量約65ml/Kg，而新生兒約85ml/Kg。不同年齡的體液分布新生兒1歲2~14歲成人體液總量（ml/Kg）80706560細胞內(nèi)液（%）35~40404040細胞外液（%）45302520間質(zhì)液（%）40252015血漿（%）5555器官功能新生兒腎功能發(fā)育未全，腎小球濾過率是成人的30%，腎小管運送系統(tǒng)未充分發(fā)育，新生兒不能象成人那樣有效地排出或保留鈉，但自由水清除率十分良好，因此新生兒液體過多時能較好地增加尿量，而液體缺乏時濃縮尿的功能較差。功能發(fā)育迅速，妊娠44周已有90%發(fā)育，出生9個月時腎功能已完全發(fā)育新生兒及嬰兒尤其是低體重兒易發(fā)生酸中毒：腎臟不成熟，保留HCO3-的能力差；腎臟產(chǎn)氨的能力差；尿中排磷酸鹽量少。嬰兒心血管系統(tǒng)雖然有彈性，但極易受液體缺失的影響。脫水小兒麻醉下低血壓特別明顯，另一方面，新生兒輸液過多可引起動脈導(dǎo)管閉合延遲或新生兒充血性心力衰竭癥狀，過度輸液可加重透明膜病呼吸困難癥狀，而限制輸液是治療措施。液體/電解質(zhì)需要量水需要量與體重/年齡或體表面積并不呈很好相關(guān)，1957年Holliday及Segar指出熱卡消耗量與水需要量呈正比，每消耗1卡熱量需1ml水。新生兒出生最初幾小時熱卡消耗是32Cal/Kg/day，熱卡消耗增加迅速。小兒體重增加，熱卡消耗如下表所示：＜10Kg小兒。。。。。。100Cal/Kg/day10~20Kg小兒。。。。。。1000Cal＋50Cal/Kg/day(超過10kg時每kg增加數(shù))＞20kg小兒。。。。。。1500Cal＋20Cal/kg/day(超過20kg時每kg增加數(shù))每100Cal消耗或100ml水需要的電解質(zhì)量是Na2.5mEq、k2.5mEq、Cl5.0mEq，也要考慮葡萄糖的需要量。靜脈治療期間提供全部熱卡需要量是理想的。但每100ml液體需25gm葡萄糖或25%溶液，這是非常高的濃度。幸運的是需要的是足夠的葡萄糖來預(yù)防酮中毒或約20%總熱卡需要量。1gm葡萄糖提供4Cal，5%葡萄糖液維持速度可以滿足此需要。圍術(shù)期液體維持和缺失的處理液體缺失的判斷：脫水最好的估計脫水程度是目前體重的“良好”體重的差別，如不能獲得這一信息時可從皮膚張力、囟門、眼球、神志等臨床體征來估計脫水程度。應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)前糾正脫水，嚴(yán)重脫水病兒最主要的是恢復(fù)容量，可應(yīng)用容量擴張劑，經(jīng)過最初1~2h的復(fù)蘇輸液期，第二階段脫水的糾正至少需要6~8h（高滲脫水時間更長），經(jīng)過補液治療后應(yīng)估計水分是否足夠。失水程度臨床表現(xiàn)輕度失水,失水量約體重的5%精神萎靡,皮膚彈性改變不明顯,眼眶及前囟凹陷,但哭時仍有淚中度失水,失水量約體重的6-10%患兒軟弱無力,皮膚口唇干燥且彈性較差,眼眶及前囟凹陷明顯,淚少,尿少重度失水,失水量約體重的10%以上患兒呈重病容,精神萎靡,哭無淚,皮膚蒼白,干燥且彈性消失,口唇及粘膜干燥補液總量：輕度失水：90-120ml/kg*d

中度失水：120-150ml/kg*d

重度失水：150-180ml/kg*d小兒術(shù)中輸液的實施：生理需要量：4/2/1法則累積損失量/：術(shù)前處理從術(shù)前評價及喂養(yǎng)醫(yī)囑開始，處理范圍自開適當(dāng)禁食時間的醫(yī)囑至脫水或低血容量病兒的液體治療。年齡禁食時間固體食物、牛奶清亮液體＜6個月426~36個月63＞36個月83我們假設(shè)健康小兒在最后一次進食時液體是平衡的，該次進食后的時間有助于確定液體缺失量。失液量＝禁食時間×每小時需要量，因此小兒進手術(shù)室時有靜脈輸液維持，可能無液體缺乏，絕大多數(shù)情況下術(shù)前液體缺失量最好由手術(shù)的最初3小時補給，此液體并提供每小時維持需要量。一個3小時非創(chuàng)傷性手術(shù)靜脈液體治療方案如下：第一小時給維持量＋1/2缺失量第二小時給維持量＋1/4缺失量第三小時給維持量＋1/4缺失量10kg小兒禁食4h，將喪失液體160ml，第一小時應(yīng)給120ml（維持量40ml+失液量80ml），第二及第三小時給80ml/h。手術(shù)期間失液的補充：麻醉引起的丟失量：與麻醉方法有關(guān)手術(shù)創(chuàng)傷引起的轉(zhuǎn)移和丟失量：手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致血漿和間質(zhì)液化損傷的毛細血管而滲入“第三間隙”，通過這種途徑引起細胞外液和減少。而手術(shù)失血時均伴有功能性細胞外液轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)以維持血容量，因此大手術(shù)期間細胞外液的丟失常很急劇。一般淺表手術(shù)時，失液量較少，約每小時失液2ml/Kg，中等手術(shù)時每小時失液4ml/Kg，大手術(shù)時每小時失液6ml/Kg，而腹腔內(nèi)大手術(shù)時每小時失液可多達10ml/Kg。失血的補充：幾乎每一外科手術(shù)均有失血，失血可很少，也可危及生命，術(shù)前計劃必須包括預(yù)測失血量，并應(yīng)與外科醫(yī)生討論失血的性質(zhì)，即失血將是穩(wěn)定的及可控制的，或是突發(fā)的及不可控制的？我們認(rèn)為小兒應(yīng)考慮失血占血容量的百分比較失血數(shù)量為好。術(shù)前測定病兒血細胞壓積(Hcrt)和要求的Hcrt以及估計血容量（EBV），根據(jù)下列公式可計算出最大允許出血量（MABL）：EBV：新生兒：85ml/kg，小兒70ml/kg，肥胖兒65ml/kgEBV×（病人Hcrt－30）───────────＝MABL病人Hcrt麻醉醫(yī)師可根據(jù)MABL而決定容量補充治療中所用液體的性質(zhì)。失血量＜1/3MABL：用平衡液補充1/3MABL＜失血量＜1MABL：用膠體液失血量＞1MABL：必須輸血制品失血量在MABL以下，失血量可用平衡鹽液或膠體（如5%白蛋白）補充，直至出血得到控制，補充平衡液與失血量之比應(yīng)為3：1，膠體液與失血量之比為1：1，白蛋白價格昂貴，她比晶體液的優(yōu)點尚未能證實。醫(yī)師必須能測定或至少估計出血量。在我們的計算中，失血量是最大的錯誤根源，精確的測定包括吸引管內(nèi)血液的微容量記數(shù)，紗布稱量以及不斷估計手術(shù)單的占血。稱量血紗布測定吸引器內(nèi)液量測量紅細胞壓積法：失血量＝（原測得Hct－失血后Hct）ⅹ體重ⅹ2%/原測得Hct監(jiān)測容量喪失及補充涉及廣泛組織創(chuàng)傷及大量出血的手術(shù)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血液及液體補充，監(jiān)測尿量。用中心靜脈導(dǎo)管測心臟充盈壓及測定動脈波形，可增加常規(guī)監(jiān)測的價值，后者并可抽血作實驗室檢查，有助于精細調(diào)節(jié)液體治療。足月新生兒血容量為80ml/kg（早產(chǎn)兒為100ml/kg），血紅蛋白為18~22g/kg。紅細胞壓積為60~65%。臨床發(fā)現(xiàn)血紅蛋白為9g/kg，紅細胞壓積為30%，應(yīng)輸血（最好新鮮血）。兒童血細胞壓積的正常值和允許稀釋值年齡HCT正常值允許稀釋值早產(chǎn)兒40~4535新生兒45~6530~353月30~42251歲34~4220~256歲35~4320~25年齡1天2周3個月2歲3~5歲5~10歲＞10歲Hb值201710~111112.5~1313~13.514.5成分輸血血庫提供的血液成分在增加，節(jié)約了相當(dāng)多的血液資源。新鮮肝素化全血事實上是不存在的，枸櫞酸全血較易得到。但全血供應(yīng)也逐漸減少，當(dāng)血細胞壓積或血紅蛋白降至標(biāo)準(zhǔn)值以下，我們通常用濃縮紅細胞（PRBC）補充病人血紅蛋白的需要，新鮮冰凍血漿(FFP)對補充凝血因子缺乏有效，而PRBC中僅有少量凝血因子，大量失血時因原有的血小板被稀釋引起血小板減少，用濃縮血小板補充有效。大量輸血概念；是指一次輸血量達到或超過病人總血量的1-1。5倍，或在1小時內(nèi)輸血量相當(dāng)于病人總血量的1/2，或在20分鐘內(nèi)輸血速度超過1。5ml/Kg/min。大量失血時，除嚴(yán)密監(jiān)測外，必須配合另外的成分輸血作充分的容量補充，基本點是維持循環(huán)容量及紅細胞群。大量失血及輸血時也可產(chǎn)生其他并發(fā)癥。不發(fā)生凝血塊和凝血病，通常因稀釋所致。血小板缺少是最可能的原因，血小板低于65000/mm3與凝血病高度相關(guān)，麻省總醫(yī)院的研究提示血小板數(shù)低于50000/mm3，臨床上小兒出血增加輸注一單位血小板對血小板記數(shù)的影響與小兒身材有關(guān)，每m2體表面積輸注血小板1單位，將增加血小板7萬~11萬/mm3。小兒標(biāo)準(zhǔn)血小板輸注是0.1~0.3單位/kg通?？稍黾友“?萬~7萬/mm3。凝血因子缺乏也可發(fā)生。在成人輸全血的研究中，臨床出血的發(fā)生率與凝血酶元時間（PT）及部分凝血活酶時間(PTT)無關(guān)，血庫全血僅第Ⅴ因子及第Ⅷ因子缺乏，通常為正常值的20%或更多。PRBC輸注更易發(fā)生凝血因子缺乏，根據(jù)**當(dāng)用PRBC補充失血時每輸注一個血容量時應(yīng)輸一單位FFP?？焖佥斪⑷獣r，高血鉀是一個潛在的問題，因血液的血漿部分含高濃度鉀，濃縮紅細胞僅含極少量血漿容量，因此含鉀少，當(dāng)輸枸櫞酸全血速度超過1.5~2ml/kg/min時，應(yīng)監(jiān)測心電圖?？焖佥斞俣龋?.5~2.0ml/kg/min時，因游離鈣被結(jié)合，低血鈣是另一個潛在的問題。注意產(chǎn)生低血鈣及高血鉀的全血輸注速度幾乎相同，但二者心電圖改變是相反的，高血鉀及低血鈣的治療都是輸注鈣劑（氯化鈣5mg/kg或葡萄糖酸鈣15mg/kg），雖然新鮮冰凍血漿含鉀極少，但按比例它比全血含更多的枸櫞酸，因此以ml對ml計，新鮮冰凍血漿可能不全血更易引起低血鈣。圍術(shù)期電解質(zhì)維持和缺失的處理一、先記住幾個重要的公式：⑴5%NaHCO3（ml）=（22–測得的HCO3ˉ）*0.5*1.7*體重（kg）（有寫0.6）=（22–測得的HCO3ˉ）*體重（kg）（5%SB1ml=0.6mmol）補堿的mmol數(shù)=（-BE）*0.3*W（kg）即5%SB（ml）=（-BE）*0.5*W（kg）先給1/2量(50-現(xiàn)測得的二氧化碳結(jié)合力容積%)×0.5×體重（kg）=5%碳酸氫鈉ml估算法:暫按提高血漿HCO3ˉ5mmol/L，計算給5%SB5ml/kg*次OR.11.2%乳酸鈉3ml/kg。⑵25%鹽酸精氨酸(ml)=［(測得HCO3ˉ-27)mmol/L］*0.5*0.84*W（kg）⑶需補鉀量（mmol）=(4-測得血鉀)*體重（kg）*0.6(1mmolK=0.8mlInj.10%KCl)⑷需補鈉量（mmol）=(140-測得血鈉)*體重（kg）*0.6（女性為0.5）⑸需補水量（ml）=（測得血鈉值-140）*體重*4（kg）低鈉血癥（水中毒）：不伴脫水，血鈉低于130mmol/L。癥狀表現(xiàn)：細胞內(nèi)水腫，可有驚厥，昏迷，顱壓增高，肌肉松弛，腱反射降低，腹脹，尿少或無尿?？砂聪率龇椒m正：

用3%氯化鈉12ml/kg能把血鈉提高10mmol/L，（宜緩慢VD，在1h以上，將血鈉提高>120mmol/L,癥狀緩解后，病人出現(xiàn)大量利尿，可繼續(xù)輸入2/3-等張含鈉液，直至累積損失被糾正，脫水癥狀消失）。仍不好再加6ml/kg。

如用0.9%氯化鈉40ml/kg，能把血鈉提高10mmol/L

.高鈉血癥（鹽中毒）的治療：此類病兒體內(nèi)水不少，鈉顯著增多，鉀減少，鈣也減少。治療重點在補充水分和利尿，以清除鈉，并要適量補充鉀和鈣?？捎盟倌?mg/kg*次，po,imor.VD,1～2次/d,促進體內(nèi)鈉的排出。

可口服補充水分，150ml/100cal/kg*d，KC13～4mmol/kg*d。如需輸液，可將口服不足之量以5％葡萄糖稀釋3～4倍的“2：1”液，以4～6ml/kg*h的速度緩慢靜脈輸入，并按上述方法補充氯化鉀。為了糾正低鈣血癥，可口服乳酸鈣(0.5g.Tid)，輸液期間可加用10％葡萄糖酸鈣10ml/次，稀釋1倍靜脈滴入，同時服用適量VitD。

輸液過程中要密切觀察患兒的脈搏、呼吸，必要時測血壓。如脈搏增快、血壓增高，反映輸液過快，導(dǎo)致腦水腫。應(yīng)減慢速度，防止驚厥，如已驚厥立即注射鎮(zhèn)靜劑。靜脈補鉀的原則10%kcl1ml=1.34mmol1mmolK=0.8mlInj.10%KCl

一、尿量（時機）

要求尿量每小時在30ml以上。也就是醫(yī)學(xué)上常說的見尿補鉀（即有尿或來院前6h內(nèi)有尿，就開始補鉀）。

二、濃度

靜脈滴注液含鉀濃度一般不超過0.3%,即500ml加入10%氯化鉀不能超過15ml。濃度高可抑制心肌,且對靜脈刺激甚大,病人不能忍受,并有引起血栓性靜脈炎的危險.氯化鉀禁止靜脈推注。

三、速度

氯化鉀進入血液,須經(jīng)15h左右方可建立細胞內(nèi)外平衡,成人靜脈滴入速度每分鐘不宜超過60滴。

四、總量

每天補鉀總量要正確估計。補鉀總量：嬰兒3—4mmol/L(0.2-0.3g./kg.d)兒童2—3mmol/kg.d(0.15～0.2g/kg.d)1/2靜脈1/2口服.靜脈滴注時間不應(yīng)短于6～8小時。（補鉀量一般為200~300mg/kg*d）。對一般禁食而無其他額外損失者可給10%氯化鉀溶液20-30ml/d。不嚴(yán)重缺鉀時,24h補鉀也不宜超過6-8g(10%氯化鉀10ml為1g),但特殊情況例外。五、時間：每日靜脈補鉀量應(yīng)分在整日的靜脈輸液中滴入，時間不得短于8h。不得靜脈推注

六、療程：補鉀應(yīng)持續(xù)4~6天，不需靜脈者可改用口服補充高血鉀的治療：快速靜脈用NaHCO31-3mmol/kg,or.GS+RI(0.5-1gGlucose/kg,每3gGlucose+1uRI)（多用10%GS）沙丁胺醇5ug/kg,經(jīng)15min靜脈應(yīng)用or.2.5-5mg霧化吸入常能有效地降低血鉀，并能持續(xù)2-4h。10%葡萄糖酸鈣0.2-0.5ml/kg,緩慢IV（2-10min以上）。鈣和鎂的補充：10%葡萄糖酸鈣0.3ml/kg*d

輸血后常規(guī)要補鈣10%葡萄糖酸鈣1ml/100ml血

4.25%硫酸鎂0.2-0.4ml/kg*次（成人4-10ml/次）1-2次/周用5%or.10%GS稀釋成1%濃度后緩慢靜滴

2在補液過程中如出現(xiàn)驚厥等低鈣癥狀時，可給10%葡萄糖酸鈣5~10ml/次，用5~10%葡萄糖溶液稀釋后靜滴，療程5天。

2若用鈣劑無效應(yīng)考慮低鎂可給25%硫酸鎂0.1ml/kg/次，深部肌肉注射，每6小時1次，每日3~4次，癥狀緩解后停用。靜脈補鈣時注意事項:推注速度不能快,邊推邊監(jiān)測心率,過快可引起嘔吐、心率減慢。甚至心臟停搏；鈣劑不能漏到血管外,否則會引起局部組織壞死,留下疤痕；不能與碳酸氫鈉同時使用,因其可使血中鈣離子濃度降低;不能與洋地黃同時使用,必須使用時兩藥需間隔至少4h以上；不能與輸血漿及輸全血同時進行,因血漿蛋白越高,則血中可彌散鈣越少,鈣離子亦相應(yīng)減少而加重驚厥。代謝性堿中毒：用鹽酸精氨酸靜滴，劑量取決于堿中毒嚴(yán)重情況、年齡、體重和臨床狀況等因素。可下列公式計算劑量：即25%鹽酸精氨酸(ml)=［(測得HCO3ˉ-27)mmol/L］*0.5*0.84*體重（kg）,加入葡萄糖中稀釋后緩慢靜滴。（每支5g：20ml）1份SB+2-3份GS5%NaHCO3（4張）1.4%NaHCO3（1張），書上寫3