醫(yī)院腸鏡檢查知情同意書

醫(yī)院腸鏡檢查知情同意書姓名性別出生日期病歷號(hào)這是一份有關(guān)腸鏡檢查的知情同意書。目的是告訴您，醫(yī)生建議您/家屬進(jìn)行腸鏡檢查的相關(guān)事宜。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀，提出與本次腸鏡檢查相關(guān)的任何疑問(wèn)，并決定是否同意進(jìn)行腸鏡檢查。由于已知或未知的原因，任何腸鏡檢查都有可能：達(dá)不到預(yù)期結(jié)果；出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生損傷甚至死亡等。因此，醫(yī)生不能對(duì)腸鏡檢查是否成功或最終療效作出任何保證。您有權(quán)知道腸鏡檢查的性質(zhì)和目的、存在的風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期的效果及對(duì)人體的影響。在沒(méi)有令您知情并獲得您簽署的書面同意前，醫(yī)生不能對(duì)您家屬施行腸鏡檢查。在腸鏡檢查實(shí)施前的任何時(shí)間，您都有權(quán)選擇接受或拒絕本次操作。您/家屬的主診醫(yī)生：經(jīng)管醫(yī)生：您/家屬目前的診斷： 醫(yī)生建議您/家屬施行的檢查/術(shù)方案：口無(wú)痛腸鏡檢查□普通腸鏡檢查醫(yī)生會(huì)用通俗易懂的語(yǔ)言向您解釋以下內(nèi)容。5.1腸鏡檢查/手術(shù)的性質(zhì)、目的、預(yù)期的效果及大致費(fèi)用：腸鏡檢查是指腸鏡經(jīng)肛門循腔插至回盲部，從黏膜側(cè)觀察結(jié)腸病變的檢查方法。它通過(guò)安裝于腸鏡前端的電子攝像探頭，將結(jié)腸黏膜的圖像傳輸?shù)诫娮佑?jì)算機(jī)處理中心后，顯示于監(jiān)視器屏幕上，可觀察到大腸黏膜的微小變化，是目前診斷大腸黏膜病變的最佳選擇。主要用于明確診斷，評(píng)估病情。5.2可能伴隨的不適、并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于：（1） 誘發(fā)低血壓、心絞痛、心律紊亂、心肌梗死、心搏驟停、呼吸驟停等，嚴(yán)重者可能經(jīng)搶救無(wú)效死亡。（2） 麻醉藥物過(guò)敏甚至休克、死亡等意外。（3） 誘發(fā)消化道穿孔、消化道大出血等。（4） 部分微小病灶可能漏診或腸道準(zhǔn)備不佳影響觀察而造成漏診。（5） 其他：5.3針對(duì)腸鏡檢查過(guò)程中可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，我們將根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)療規(guī)范，采取及時(shí)，有效，科學(xué)的防范措施，最大限度地保護(hù)患者安全，使診療過(guò)程順利完成。如出現(xiàn)消化道出血、穿孔，則需再次行腸鏡處理或轉(zhuǎn)外科開(kāi)腹手術(shù)治療。5.4可供選擇的其他檢查方法：您選擇的檢查方法是：口無(wú)痛腸鏡檢查□普通腸鏡檢查□其他:5.5本次手術(shù)/操作可能引起您家屬的疼痛。疼痛可能對(duì)機(jī)體造成不良影響，如血壓升高、影響睡眠等。術(shù)后鎮(zhèn)痛可能出現(xiàn)但不限于以下不適、并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：鎮(zhèn)痛不全、惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、尿豬留、呼吸抑制、便秘、肢體麻木、乏力及某些難以預(yù)料的并發(fā)癥等。您對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的意見(jiàn)：口不需要□需要鎮(zhèn)痛方式：口靜脈PCA口硬膜外PCA口靜注鎮(zhèn)痛藥口肌注鎮(zhèn)痛藥口口服鎮(zhèn)痛藥施行您/家屬本次檢查的醫(yī)生：您簽字后，表明您已授權(quán)病理醫(yī)生對(duì)手術(shù)/操作中取下的相關(guān)組織進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)處置。我院為教學(xué)醫(yī)院。您簽字后，表明您同意學(xué)習(xí)者在檢查過(guò)程中進(jìn)行觀摩，也同意拍攝不注明您家屬身份的照片用于醫(yī)療和教學(xué)（有可能將其發(fā)表）。為了確保您對(duì)上述內(nèi)容的準(zhǔn)確理解，在您仔細(xì)閱讀該知情同意書及作出決定前，醫(yī)生將會(huì)向您解釋上述內(nèi)容。如果還有其他任何疑問(wèn)，希望您及時(shí)咨詢您/家屬的醫(yī)生。您的簽名表示：您已閱讀、理解并同意前面所述的內(nèi)容。您/家屬的醫(yī)生對(duì)以上提出的情況已向您作了充分的解釋。您已經(jīng)得到了腸鏡檢查的相關(guān)信息。您授權(quán)并同意醫(yī)生為您