中醫(yī)院一例急性腦梗死合并吞咽障礙患者個案護理

省中醫(yī)院中醫(yī)護理個案題目：一例急性腦梗死合并吞咽障礙患者個案護理科室：腦病一科書寫人：護長簽名：患者信息患者信息姓名：XX住院號：0234066疾病診斷：中醫(yī)診斷：中風-中經(jīng)絡（風痰瘀血，痹阻脈絡）西醫(yī)診斷：1、腦梗死（急性期定位：橋腦）2、高血壓3級（很高危組）3、大腦中動脈狹窄（右側(cè)重度）4、2型糖尿病5、高脂血癥入院時間：2017年08月24日出院時間：2017年09月05日2017年修訂第5頁一、選題（親身護理過的個案、具有科學性、創(chuàng)新性、使用性）題目一例急性腦梗死合并吞咽障礙患者個案護理摘要目的：討論急性腦梗死合并吞咽障礙患者的護理方法及措施。方法：分析一例急性腦梗死合并吞咽障礙患者的臨床資料，總結(jié)相應的及針對性的護理措施和方法。結(jié)果：患者經(jīng)過精心的護理，病癥有一定程度的好轉(zhuǎn)，并且沒有并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論：對腦梗死合并吞咽障礙的患者實施良好的護理對其的康復起著非常重要的作用，值得積極推廣。主題詞（；隔開）腦梗死；吞咽障礙；護理前言吞咽功能障礙是腦梗死患者常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為22%-65%。腦梗死吞咽障礙患者多數(shù)伴有構音障礙和攝食困難，難以實現(xiàn)語言交流，常出現(xiàn)煩躁、抑郁等情緒，甚至排斥進食，若得不到及時、有效地處理，將嚴重影響患者的生存質(zhì)量，容易引起其體質(zhì)量減少、營養(yǎng)不良、吸人性肺炎等并發(fā)癥，嚴重者甚至可能發(fā)生窒息，危及生命。因此，改善患者心理狀態(tài)、促進吞咽功能的恢復、減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高生存質(zhì)量對腦梗死吞咽障礙患者具有重要意義。二、病例介紹病史基本資料：張巧玲，女，51歲，因“左下肢乏力6天，加重伴言語不利4天”于8月24日15:00入院。1、現(xiàn)病史：患者于6天前突然出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，口服安宮牛黃丸臥床休息后癥狀稍緩解，第二天早上來我院門診就診，予抗聚、活血通絡等對癥處理。4天前患者出現(xiàn)言語不清，飲水稍嗆咳，家屬未予重視，休息后癥狀未緩解。昨日在我院門診行MR提示為橋腦急性梗塞，收入我科進一步治療。入院癥見：患者神清，精神一般，左側(cè)肢體乏力，言語不清，飲水稍嗆咳，平素納眠可，二便調(diào)。舌淡暗，苔白稍膩，脈弦滑。2、既往病史：既往有糖尿病病史12年、高血壓病史5年，2014年因右側(cè)肢體乏力入住我科，出院診斷為“1、腦干梗死2、甲狀腺機能亢進3、輕度貧血”，2011年因“子宮肌瘤”行全宮切除術，否認冠心病、腎病等內(nèi)科疾??；否認肝炎、結(jié)核等傳染??；否認外傷、輸血及其他手術病史；3、過敏史：否認食物、藥物及接觸過敏史。4、其他情況：家庭和睦，經(jīng)濟可，依從性可。治療1、西醫(yī)：予阿司匹林、波立維雙聯(lián)抗聚，阿托伐他汀鈣片調(diào)脂穩(wěn)斑，丁苯酞營養(yǎng)神經(jīng)，蘭悉多護胃，諾和銳、拜糖蘋控制血糖，并補液加強灌注。2、中醫(yī)：急則治其標為則，以“熄風化痰，活血通絡”為法，予益腦康口服液益氣通脈，疏血通靜滴活血化瘀，配合針灸、康復等治療促進神經(jīng)功能康復。3、8月30日行全腦血管造影術，造影顯示：右側(cè)大腦中動脈M2段輕度狹窄，右側(cè)椎動脈V4段重度狹窄。效果患者左側(cè)肢體乏力較前好轉(zhuǎn)，言語稍欠清，飲水無嗆咳。三、護理方法與經(jīng)過護理評估評估內(nèi)容8月24日8月30日9月5日GCS評分15分15分15分NIHSS評分3分3分3分洼田飲水試驗III級II級II級肌力左側(cè)肢體肌力4級左側(cè)肢體肌力4級左側(cè)肢體肌力5-級言語言語欠清晰言語較前清晰言語較前清晰BMI21（正常）21（正常）21（正常）NRS-20027分（營養(yǎng)好）7分（營養(yǎng)好）7分（營養(yǎng)好）BADL評分65分（中度依賴）90分（重度依賴）65分（中度依賴）跌倒morse評分65分35分35分壓瘡Branden評分20分18分20分DVT風險Autar評分12分（輕風險）19分（高風險）12分（輕風險）護理問題（護理診斷）（一）自理能力缺陷（二）言語溝通障礙（三）潛在并發(fā)癥：有誤吸的風險（四）缺乏自我保健知識（五）不舒適—穿刺口疼痛（六）潛在并發(fā)癥—術口出血護理目標（一）自理能力缺陷1、患者住院期間生活需要能夠得到滿足。2、患者生活可自理。（二）言語溝通障礙患者能建立一種有效的交流方式。（三）潛在并發(fā)癥：有誤吸的風險1、患者口角歪斜癥狀得到有效改善。2、患者無發(fā)生誤吸情況。（四）缺乏自我保健知識患者能掌握自身的保健知識。（五）不舒適—穿刺口疼痛患者主訴疼痛消除或減輕，能運用有效方法消除或減輕疼痛。（六）潛在并發(fā)癥—術口出血、深靜脈血栓形成1、做好術肢制動，無發(fā)生穿刺處血腫或假性動脈瘤。2、患者術后無發(fā)生下肢深靜脈血栓。護理措施（一）自理能力缺陷1、保持室內(nèi)環(huán)境安靜，加強巡視，觀察病情變化，解決生活所需。2、每日協(xié)助患者洗澡，保持個人清潔衛(wèi)生，并做好晨、晚間護理，生活用物等擺放位置以患者取用方便為宜。3、保持床單位整齊清潔，及時隨氣溫變化增減衣被。4、患者有汗?jié)窕蛭廴镜囊卤唬皶r更換，避免受涼。5、注意觀察患者肢體乏力情況，如出現(xiàn)肢體乏力加重時，及時報告醫(yī)生處理。6、鼓勵患者做自己力所能及的事情，減少對他人的依賴。7、患者如廁，下床活動及外出檢查時應有人陪同，注意清除病房及走廊路面的障礙物，防止跌倒。8、病情穩(wěn)定48小時后指導患者可進行早期功能訓練，以主動運動為主，以促進患肢的功能恢復。9、患者造影術后需臥床24小時，加強生活護理，滿足生活所需。（二）言語溝通障礙1、注意保護患者自尊心，鼓勵患者慢慢由簡入繁地進行語言訓練，不要急燥。2、對患者說話時，要站在患者面前，眼光注視著患者，語速應慢且吐字清晰，關鍵詞句應重復，必要時用手勢，務使患者理解，注意觀察患者非語言的溝通信息。3、不要對患者大色說話，與患者交談時減少環(huán)境中的干擾因素，避免或消除噪音，保持環(huán)境的安靜，給患者充足的時間回答問題。4、對患者進行語言功能訓練，交其練習重復發(fā)音時，應從簡單的字開始，如從簡單的“一、二、三”或“a、o、e”學起，學會表達是或不是等一些日?？谡Z，利用手語、唇語獲得病人要表達的信息。5、適當給患者聽收音機以刺激語言中樞，鼓勵患者多說話，開口讀報。6、觀察患者語言功能恢復情況，對取得進步及時給予鼓勵和肯定。（三）潛在并發(fā)癥：有誤吸的風險1、嚴密觀察患者有無出現(xiàn)面部麻木、嘴角歪斜等癥狀。囑患者多休息，注意保暖，避免直接吹風，不可用冷水洗臉。2、入院前三天每天動態(tài)評估患者洼田飲水情況。3、進食指導：指導患者進食取坐位，身體坐直，稍向前傾約20度，頸部稍向前彎曲，建議中稠食物（蜂蜜狀），每次進食約5ml，可將食物放入舌根以利于吞咽，食物送入口時可適當增加湯匙下壓的力量，有助于刺激吞咽動作。飲水添加凝固粉。進食后保持坐立位30min以上，預防食物反流引起誤吸及嗆咳。囑餐后注意口腔衛(wèi)生。4、教會患者進行吞咽練習：屏氣發(fā)聲運動，訓練聲門閉合功能；唇、舌、頜漸進式肌肉訓練，包括抿嘴、攏嘴、緊閉雙唇；咽部冷刺激與空吞咽；活動頸部，增強頸部肌力。5、做好患者心理疏導，主動關心患者，多與其交談，多談成功案例，增強患者康復的信心。指導患者行早期康復訓練，如：口腔操，表情肌訓練及自我穴位按摩，如按摩患側(cè)臉部攢竹、絲竹空、印堂、人中、水溝等穴。6、鼓勵指導患者有效咳嗽，深呼吸。（四）缺乏自我保健知識1、警惕中風先兆，如有頭痛、眩暈、肢體麻木或乏力加重，為中風先兆癥狀，應立即到醫(yī)院就診。2、做好飲食調(diào)養(yǎng)，飲食宜祛風化痰、活血通絡且清淡、低鹽低脂低糖富含營養(yǎng)之品，如天麻魚頭湯、當歸、丹參等，平時多食芹菜、蘿卜、海蜇及新鮮蔬菜、水果、飲苦丁茶，限制動物脂肪，內(nèi)臟的攝入，避免辛辣、肥甘、厚味、生冷之品，如燒鵝、肥豬肉等宜少食多餐，限制鹽的攝入。3、囑患者多飲水，平素可用菊花泡水代茶飲。4、注意保持大便通暢，養(yǎng)成定時排便的習慣，多食用粗纖維食品，防止便秘，大便時勿用力過度。5、生活起居有規(guī)律，勞逸結(jié)合，活動及鍛煉適量，避免過勞。6、用藥期間要遵醫(yī)囑按時按量服藥，不可擅自改藥、改量、停藥。7、注意血壓波動情況，觀察病人血壓偏高時有無頭昏、心慌、心悸等不適，如出現(xiàn)時應及時報告醫(yī)生處理。8、堅持鍛煉身體注意安全，起坐動作不宜過快，少作彎腰、低頭、旋轉(zhuǎn)等動作，防止跌倒。9、注意四時氣候變化，防寒保暖，防御外邪侵襲。（五）不舒適—穿刺口疼痛1、觀察、記錄疼痛的性質(zhì)、程度、時間及有無伴隨癥狀等。2、術肢制動的同時調(diào)整舒適的體位。3、指導患者和家屬正確保護疼痛部位，掌握減輕疼痛的方法，如通過活動腳趾分散注意力減輕疼痛，按壓術口輕輕移動臀部緩解因動脈鞘管或沙袋壓迫引起的不適。4、精神安慰和心理疏導。5、指導患者應用松弛療法緩解疼痛，如深呼吸。（六）潛在并發(fā)癥—術口出血、深靜脈血栓形成1、嚴密觀察血壓、脈搏、神志等生命體征的變化情況。2、嚴密觀察術口有無滲血滲液、雙足背動脈搏動及膚溫的情況，如有異常及時報告醫(yī)生。3、向患者解釋術后術肢制動的必要性，使其能配合。4、教會患者床上解二便的方法，以免移動而造成出血。5、囑患者保持術肢伸直8小時。6、指導患者臥床時做踝泵運動，每次5-10分鐘，一天2-3次，24小時后早日下床活動。7、協(xié)助患者多飲溫水，原則上前6小時至少2000ml水以上。護理評價（一）自理能力缺陷2017年9月4日1.患者住院期間生活需要能夠得到滿足。2、患者左下肢乏力明顯好轉(zhuǎn)，生活可自理。（二）言語溝通障礙2017年9月4日1、患者言語不利較前好轉(zhuǎn)，能建立有效溝通。2、患者能準確表達自己的需求。（三）潛在并發(fā)癥：有誤吸的風險。2017年8月30日患者飲水無嗆咳。2017年9月4日2、患者住院期間無發(fā)生誤吸。（四）缺乏自我保健知識2017年9月3日患者已掌握自身的保健知識。（五）不舒適—穿刺口疼痛2017年8月30日患者自覺穿刺口無疼痛。（六）潛在并發(fā)癥—術口出血2017年8月31日患者穿刺口無滲血，無發(fā)生穿刺處血腫和假性動脈瘤。患者術后無發(fā)生下肢深靜脈血栓。四、討論與不足腦梗死具有發(fā)病率、致殘率和死亡率高的特點，嚴重威脅患者的身體健康及生命安全，不僅給患者造成極大的痛苦，而且給患者家庭及社會造成了沉重的負擔。以往研究的關注點集中在患者偏癱的康復治療問題上，對于腦梗死伴吞咽障礙的問題則沒有給予必要的關注。2005年美國成人腦卒中康復治療管理臨床實踐指南指出，腦卒中吞咽訓練很有效，方法主要包括代償性措施（如進食、體位改變）、強化感覺輸入、吞咽練習、積極的訓練計劃、食物性狀的改變等。本個案經(jīng)過11天的治療和精心護理，患者的神經(jīng)功能缺損癥狀明顯好轉(zhuǎn)，吞咽障礙進行早期的功能康復訓練，包括攝食訓練、吞咽功能康復訓練和防噎食吞咽技巧訓練，經(jīng)飲水試驗和吞咽功能分級評價，及時、全面地對腦梗死吞咽障礙患者進行吞咽功能評估，早期對患者進行心理干預、攝食訓練、吞咽功能康復訓練和防噎食吞咽技巧訓練等系統(tǒng)化的康復護理干預，能夠緩解，使患者能夠積極配合治療與康復訓練，促進吞咽功能的恢復，從而提高患者的生活質(zhì)量。五、參考文獻[1]許燕粧,王惠瑩,林華瑤,林佳玲.超早期康復護理干預在老年缺血性腦卒中患者中的應用[J].當代醫(yī)學,2012,18(13):118-119.[2]鄧琳瑕.對老年急性腦梗死患者采取早期心理護理對患者身心狀態(tài)改變的影響[J].中國醫(yī)藥指南,2017,15(21):5-6.[3]楊素玲,張延軍,張冰爽.腦干梗死患者早期吞咽功能評估及干預[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2017,20(13):107-108.[4]宋艷玲.早期肢體功能鍛煉對急性腦