脛腓骨骨折個案護(hù)理計(jì)劃

個案護(hù)理計(jì)劃患者XXX，男，60歲，主訴“摔傷致左小腿腫痛伴活動受限6小時余，當(dāng)時無活動性出血”來院就診。攝X片示：左脛腓骨骨折，急診擬“左脛腓骨骨折”2016-12-11收住我科病房。既往史:患者既往2年余前因“肺癌”行“左肺葉切除術(shù)”術(shù)后化療4次，現(xiàn)恢復(fù)可。家族史:自訴有“冠心病”家族遺傳史。入院時體格檢查：T:３６.3℃、P:68次/分、R:16次/分、Bp:140/90mmHg。?？茩z查：脊柱生理性彎曲存在，無壓痛、叩痛，無放射痛，活動可。左下肢跟骨牽引中，左小腿中下段腫脹明顯，左小腿無皮膚擦傷，局部壓痛（+），縱軸叩擊痛（+），可及骨擦音及骨擦感，左足背動脈可觸及，左足各趾活動正常，左下肢無痛覺減退。余肢體未及明顯異常?；颊呷朐汉笥柘[、鎮(zhèn)痛等對癥治療，完善入院常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌，待患肢腫脹減輕后擇期手術(shù)治療（于2016-12-26在硬腰聯(lián)合麻醉下行“左脛腓骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”）。術(shù)前護(hù)理一、疼痛：與機(jī)體炎性反應(yīng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：疼痛減輕或消失。護(hù)理措施：1、及時有效的予疼痛評分及疼痛宣教，必要時予藥物治療；2、觀察病人疼痛部位、性質(zhì)、程度、主訴及伴隨癥狀；3、提供安靜舒適的環(huán)境，減少疼痛刺激；指導(dǎo)病人轉(zhuǎn)移注解疼痛的方法；指導(dǎo)病人必要時冰敷；4、指導(dǎo)病人正確服用止痛藥并詳細(xì)介紹藥物的作用、副作用和注意事項(xiàng)，同時觀察藥物療效。護(hù)理評價：患者現(xiàn)疼痛評分1分。二、腫脹護(hù)理目標(biāo)：病人腫脹消除或減輕。護(hù)理措施：1、密切觀察腫脹的部位及程度、末梢血運(yùn)；2、遵醫(yī)囑脫水消腫治療；3、抬高患肢15-20cm（疑骨筋膜室綜合征除外），適當(dāng)冰袋冷敷。護(hù)理評價：患者腫脹明顯減輕。三、牽引失效的可能護(hù)理目標(biāo)：保持牽引的有效性護(hù)理措施：1、密切觀察牽引肢體的末梢血運(yùn)；2、保持牽引的有效性；3、預(yù)防并發(fā)癥針孔感染、壓瘡；4、講解鍛煉的重要性，指導(dǎo)肌肉等長收縮活動。護(hù)理評價：牽引有效。四、軀體移動障礙:與關(guān)節(jié)強(qiáng)直活動受限有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人可在病情許可的范圍內(nèi)適量的活動。護(hù)理措施：1.觀察下肢僵直程度，制定鍛煉計(jì)劃；2.選擇正確的體位，使用低枕；3.提醒病人應(yīng)避免患肢負(fù)重；4.指導(dǎo)病人及家屬掌握鍛煉方法。護(hù)理評價：患者移動障礙有所緩解.五、潛在并發(fā)癥肺部感染、骨筋膜室綜合征、皮膚受損、深靜脈血栓護(hù)理目標(biāo)：1、患者出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)降到最低或不發(fā)生；2、出現(xiàn)并發(fā)癥時能夠及時得到有效的處理。護(hù)理措施：1、觀察患肢皮膚的顏色、溫度、周圍靜脈充盈度、足背動脈搏動情況及患肢有無腫脹和異常感覺、有無被動牽拉足趾痛等；2、指導(dǎo)協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉；3、高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食，多飲水，每日至少1500ml，保持大便通暢；4、每1～2小時翻身拍背，教會病人深呼吸及有效咳嗽的方法，必要時遵醫(yī)囑予霧化吸入；5、遵醫(yī)囑使用抗生素，切口換藥時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；6、保持床單位整潔、干燥、無皺折，更換床單時，抬起病人軀體，避免拖、拉、拽等形成摩擦力而損傷皮膚；7、患者骨隆突受壓部位墊棉墊。護(hù)理評價：患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。六、知識的缺乏護(hù)理目標(biāo)：患者能了解疾病知識及手術(shù)注意事項(xiàng)。護(hù)理措施：1、向患者及家屬講解左脛腓骨骨折及其閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和硬腰聯(lián)合麻醉的有關(guān)知識；2、做好術(shù)前宣教，強(qiáng)調(diào)相關(guān)注意事項(xiàng)。護(hù)理評價：患者已熟悉左脛腓骨骨折及其閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和硬腰聯(lián)合下麻醉的有關(guān)知識并熟知手術(shù)注意事項(xiàng)。術(shù)后護(hù)理一、生命體征的改變護(hù)理目標(biāo):保證患者術(shù)后生命體征基本平穩(wěn)。護(hù)理措施:1、嚴(yán)密觀察生命體征,給予心電監(jiān)測;2、保持輸液通暢,根據(jù)血壓及病情,調(diào)整輸液速度和用藥情況;3、密切觀察雙下肢皮溫、血運(yùn)及感覺運(yùn)動情況。護(hù)理評價：患者生命體征平穩(wěn)，無異常情況。二、疼痛、腫脹與手術(shù)傷口有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1.病人疼痛和腫脹消除或減輕；2.病人能運(yùn)用某些方法控制疼痛。護(hù)理措施：1、及時有效的予疼痛評分及腫脹評估，適當(dāng)冰敷，做好宣教；2、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛消腫藥物，并注意觀察藥物療效和是否有不良反應(yīng)；3、抬高患肢15-20cm（疑骨筋膜室綜合征除外）；4、護(hù)理操作輕柔，提供安靜舒適的病房環(huán)境。護(hù)理評價：患者腫脹減輕，疼痛控制在2分以內(nèi)。三、引流失效的可能護(hù)理目標(biāo)：留置引流管期間，保持引流的有效性。護(hù)理措施：1、做好健康教育，告知病人及其家屬引流管不得打折受壓、引流液切勿自行傾倒；2、固定好引流管，防止?fàn)坷撀洌?、嚴(yán)密觀察切口滲血及引流情況,記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。護(hù)理評價：患者引流通暢有效。四、潛在并發(fā)癥深靜脈血栓、脂肪栓塞、骨筋膜室綜合征、肺部感染、皮膚受損護(hù)理目標(biāo)：1、患者出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)降到最低或不發(fā)生；2、出現(xiàn)并發(fā)癥時能夠及時得到有效的處理。護(hù)理措施：1、觀察患肢皮膚的顏色、溫度、周圍靜脈充盈度、足背動脈搏動情況及患肢有無腫脹和異常感覺、有無被動牽拉足趾痛等；2、指導(dǎo)協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉，穿彈力襪，予氣壓治療；3、避免在患肢同側(cè)靜脈反復(fù)穿刺；4、高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食，多飲水，每日至少1500ml，保持大便通暢；5、每1～2小時翻身拍背，教會病人深呼吸及有效咳嗽的方法，必要時遵醫(yī)囑予霧化吸入；6、保持切口敷料干燥清潔，保持負(fù)壓引流管通暢；7、遵醫(yī)囑使用抗生素，切口換藥時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；8、保持床單位整潔、干燥、無皺折，更換床單時，抬起病人軀體，避免拖、拉、拽等形成摩擦力而損傷皮膚；9、患者骨隆突受壓部位墊棉墊。護(hù)理評價：患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。五、軀體移動障礙：與臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1、患者臥床期間生活需要得滿足；2、病情恢復(fù)后在幫助下逐漸增加活動。護(hù)理措施：1、術(shù)后第1天做“足背運(yùn)動”；2、病人臥床期間，協(xié)助其日?；顒?；3、保持肢體功能位置，協(xié)助病人更換體位；4、根據(jù)病情逐漸增加運(yùn)動量，恢復(fù)后指導(dǎo)患者扶欄桿做站立鍛煉，或患肢在不負(fù)重的情況下，扶雙拐下地活動。護(hù)理評價：患者每天進(jìn)行足背運(yùn)動200次。六、營養(yǎng)失調(diào)的可能與手術(shù)失血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1、患者不出現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào)；2、出現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào)時能夠及時處理。護(hù)理措施：1、觀察生命體征；2、了解術(shù)中出血和補(bǔ)液情況，根據(jù)病情及時補(bǔ)液，根據(jù)病情變化，遵醫(yī)囑做必要處理；3、記錄24h出入量，觀察皮膚、粘膜色澤，當(dāng)尿量≥60ml/h時，及時報(bào)告醫(yī)生。護(hù)理評價：患者未出現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào)。七、知識的缺乏：缺乏與疾病及康復(fù)相關(guān)的知識護(hù)理目標(biāo)：1、病人及家屬了解功能鍛煉的必要性及重要性與方法；2、病人知道骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定的相關(guān)內(nèi)容。護(hù)理措施：1、做好相關(guān)宣教和健康教育；2、教會患者如何功能鍛煉、床上使用便盆、上下床以及拐杖的使用等，及時糾正患者的不規(guī)范動作。護(hù)理評價：1、患者能簡單復(fù)述骨折閉合復(fù)