快速心律失常處理

快速心律失常的藥物治療

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科余靜1/3/20241主要內(nèi)容心律失常的基本知識(shí)抗快速心律失常藥物治療的現(xiàn)狀快速性心律失常的處理原則幾種常用的抗快速心律失常藥物對(duì)步長(zhǎng)穩(wěn)心顆粒的認(rèn)識(shí)1/3/2024是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。定義1/3/2024心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)是由特殊分化的心肌細(xì)胞構(gòu)成，產(chǎn)生并維持心臟正常的節(jié)律，保證心房、心室收縮和舒張的協(xié)調(diào)；心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、束支、蒲肯野氏纖維。1/3/2024心律失常分類(lèi)沖動(dòng)形成異常竇房結(jié)心律失常

異位心律沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

生理性病理性房室間傳導(dǎo)途徑異常被動(dòng)性異位心律：逸搏、逸搏心律主動(dòng)性異位心律：期前收縮(房性、交界性、室性）陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（房性、交界性、室性）房撲、房顫室撲、室顫1/3/2024心律失常的診斷病史體格檢查心電圖檢查動(dòng)態(tài)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)食管心電圖臨床心電生理檢查

1/3/2024正常竇性心律Ｐ波:II、III、aVF直立、aVR倒置頻率:60-100次／分鐘1/3/2024竇性心律

1/3/20241/3/20241/3/20241/3/2024房性心動(dòng)過(guò)速：

P‘波形態(tài)與竇P不同，心率常在100-150次/分之間。

P’波形態(tài)各異，P‘-P’、P‘-R不等者稱(chēng)為

“多形性”或“紊亂性”房性心動(dòng)過(guò)速，

1/3/2024陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：

有房室折返和房室結(jié)折返兩種，前者發(fā)生機(jī)制為房室旁路參與，后者發(fā)生機(jī)制為房室結(jié)雙徑路。心率通常在160-220bpm。P波規(guī)律出現(xiàn)，可以埋藏于QRS波中而不可見(jiàn)，也可能跟隨在QRS波之后（多為倒置的逆行P波，如下圖）。QRS波可稍有不齊。1/3/20241/3/2024旁道1/3/2024心房撲動(dòng)：

P波消失，代之以規(guī)則“F”波，“F”波

頻率在240-430bpm，AV傳導(dǎo)

比例不定，常合并有不同程度的房室阻滯。1/3/20241/3/2024心房顫動(dòng)：

P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II導(dǎo)

較易識(shí)別，“f”波頻率在350-600bpm，RR

絕對(duì)不等。1/3/20241/3/20241/3/2024陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速1/3/2024扭轉(zhuǎn)性室速1/3/2024心室撲動(dòng)與顫動(dòng)1/3/20241/3/2024抗心律失常藥物的現(xiàn)狀1/3/2024快速心律失常的特征發(fā)病高■

多變性復(fù)雜性■致死性是臨床常見(jiàn)急重癥，是內(nèi)科醫(yī)師、心血管醫(yī)師的難題1/3/2024心律失常治療藥物非藥物主要手段，基本手段療效好，部分根治性，前景廣闊射頻、起搏、手術(shù)1/3/2024

評(píng)價(jià)抗心律失常藥物的標(biāo)準(zhǔn)，主要看應(yīng)用后是否達(dá)到預(yù)期的目的。治療任何類(lèi)型心律失常的目的：1、緩解癥狀2、改善生活質(zhì)量3、預(yù)防因心律失常發(fā)生的死亡4、延長(zhǎng)生存期1/3/2024抗心律失常藥物分類(lèi)VanghanWilliams分類(lèi)（1971）Siciliangambit分類(lèi)（1994）1/3/2024抗心律失常藥物的Williams分類(lèi)類(lèi)別機(jī)制藥物Ⅰabc阻斷鈉通道（向內(nèi)）普卡胺、利多卡因、心律平Ⅱ阻斷?受體倍他樂(lè)克、艾司洛爾Ⅲ阻斷鉀通道（向外）胺碘酮、索他洛爾Ⅳ阻斷鈣通道（向內(nèi)）異搏定、第爾硫卓

其他：腺苷、阿托品、洋地黃1/3/2024抗心律失常藥物分類(lèi)類(lèi)別作用通道APD或常用代表藥物和受體QT間期

Ia阻滯INa++延長(zhǎng)+奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺Ib阻滯INa縮短+利多卡因、苯妥英鈉、美西律Ic阻滯INa+++不變氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪Ⅱ阻滯β1不變普奈洛爾、美托洛爾、艾司洛爾Ⅲ阻滯Ikr延長(zhǎng)+++多非利特、索他洛爾、司美利特、阻滯Ikr、Iks延長(zhǎng)+++胺碘酮、azimilide阻滯Ik，交感末梢延長(zhǎng)+++溴芐胺排空去甲腎上腺素Ⅳ阻滯Ica-L不變維拉帕米、地爾硫卓其他開(kāi)放IK縮短++腺苷阻滯M2縮短++阿托品阻滯Na/K泵縮短++地高辛1/3/20241.藥物應(yīng)用中存在問(wèn)題(1)藥物評(píng)價(jià)①?zèng)]有非常理想的藥物②現(xiàn)在應(yīng)用的AAD幾乎與20-30年前相似③新型III類(lèi)藥物心外副作用比胺碘酮小,但TdP發(fā)生率不低于胺碘酮(Ibutilide、Dofetilide、Azimilide等)④藥物治療改變電生理特征，發(fā)揮抗心律失常作用，不能根治心律失常1/3/2024(2)藥物應(yīng)用①正確使用已有的AAD②權(quán)衡藥物治療得失③如何正確地使用AAD？按AF和心律失常二個(gè)指南(2006年)的原則指導(dǎo)用藥1/3/2024抗心律失常藥物選擇原則(1)指南推薦的抗心律失常藥物①AF復(fù)律IC類(lèi)：普羅帕酮，III類(lèi)：胺碘酮、依布利特②AF維持竇律IC類(lèi)：普羅帕酮III類(lèi)：胺碘酮、多非利特、索他洛爾③終止室速藥物：普酰胺、胺碘酮、利多卡因(2)我國(guó)現(xiàn)常用于AF、VA的藥物(在應(yīng)用中)普羅帕酮、胺碘酮、利多卡因、索他洛爾、莫雷西嗪、美西律(3)AF、VA、SCD治療中應(yīng)重視BBs、ACEIs、ARBs、Aldosterone1/3/2024幾種常用的

抗快速心律失常藥物

1/3/2024I類(lèi)Ia,Ib,Ic1/3/2024利多卡因Ib類(lèi)的抗心律失常藥物；縮短動(dòng)作電位時(shí)程；不延長(zhǎng)Q-T間期；主要用于室性快速性心律失常；過(guò)量后可有煩躁不安或寒顫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肌張力高，甚至抽搐。

1/3/2024利多卡因適應(yīng)癥不建議給心肌梗死患者常規(guī)預(yù)防性使用利多卡因。利多卡因?qū)χ委熝鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形或多形室速有效，利多卡因并非為首選藥物。

主要為以下4種情況:①心功能正常②心功能異常但為單形室速③QT間期正常④QT間期延長(zhǎng)。1/3/2024劑量對(duì)由VF/VT導(dǎo)致的心臟停止開(kāi)始給1-1.5ug/kg靜脈難治性VF，可給附加量0.5-0.75mg/kg靜脈5-10分鐘重復(fù)，最大極量3mg/kg單劑量1.5mg/kg靜脈維持量：1-4mg/min(30-50ug/kg/min)1/3/2024慢心律（美西律）Ib類(lèi)的抗心律失常藥物，作用與利多卡因類(lèi)似；縮短動(dòng)作電位時(shí)程；不延長(zhǎng)Q-T間期；主要用于室性早搏及利多卡因有效的維持口服藥物;300-600mg/d,分三次服；主要副作用有頭暈、惡心、振顫。1/3/2024苯妥英鈉Ib類(lèi)的抗心律失常藥物；縮短動(dòng)作電位時(shí)程；主要用于洋地黃過(guò)量引起的室性快速性心律失常；同時(shí)是一個(gè)抗癲癇藥物。1/3/2024苯妥英鈉口服：每次50—100mg，每日2—3次，飯后服；極量：每日0.6g。小兒每日5-8mg／kg，分1-3次；

肌注、靜注或靜滴：每次0.125—0.25g，1日總量不超過(guò)0．5g，臨用前，加滅菌生理鹽水或滅茵注射用水適量溶解后緩慢注射。1/3/2024莫雷西嗪兼具Ib類(lèi)及Ic類(lèi)作用；適用于各類(lèi)室性及室上性早搏及心動(dòng)過(guò)速；口服，150-200mg，Tid，維持量100mg，tid；副作用：惡心、嘔吐、頭昏、嗜睡。關(guān)于CAST1/3/2024心律失常抑制研究（CardiacArrhythmiaSupprassionTrial,CAST）綜述2309例病例中1727例心律失常得到抑制。1455：英卡尼、氟卡尼或安慰劑。262：莫雷西嗪或安慰劑。隨訪：平均9.7個(gè)月。心律失常死亡：氟卡尼、英卡尼：4.5%安慰劑：1.2%總死亡率：氟卡尼、英卡尼：7.7%安慰劑：3.0%1/3/2024普羅帕酮95%吸收，生物利用度100%，2-3h達(dá)最大血漿濃度，肝臟代謝；生物活性呈劑量依賴(lài)性非線性關(guān)系，劑量增加3倍，血漿濃度增加10倍；清除半衰期5-8h；非選擇性的阻滯?受體是普奈洛爾2.5-5%,但血漿中的濃度是其500倍，因此?受體阻滯作用大致相當(dāng)；阻滯慢性Ca++通道是維拉帕米的1%。1/3/20245-羥普羅帕酮普羅帕酮的代謝差異與療效肝臟產(chǎn)生腸道吸收普羅帕酮細(xì)胞色素酶P450普羅帕酮血管途徑普羅帕酮7%低代謝者，清除半衰期長(zhǎng)，約15-20h，?受體阻滯作用強(qiáng)93%高代謝者，清除半衰期短，約5-6h1/3/2024

普羅帕酮適應(yīng)癥威脅生命的室性快速性心律失常（FDA），持續(xù)性和非持續(xù)性的室速，室上性心律失常（室上速，陣發(fā)房顫，房室結(jié)及旁道折返，房撲和房顫)。1/3/2024普羅帕酮用法口服：初始劑量150mg1次/8h3-4天后200-300mg1次/8h最大劑量<1200mg/24h靜注：1-2mg/kg，10mg/min，一次70mg，稀釋后3-5min注完，無(wú)效20min后可重復(fù)，單次<140mg。必要時(shí)一次靜脈注射后，繼以靜脈滴注(20～40mg/h)

聯(lián)合用藥：與慢心律合用有效房顫復(fù)律：頓服600mg，注意低血壓，AFL1:1傳導(dǎo)1/3/2024普羅帕酮副作用心臟外：

1、主要為口干、舌唇麻木（局部麻醉作用）；

2、15%，頭暈、味覺(jué)異常、視物模糊、胃腸反應(yīng)和支氣管輕度痙攣（β受體阻斷）；心臟內(nèi)：10-15%，AV阻滯、SAN抑制，室內(nèi)傳導(dǎo)障礙和負(fù)性肌力等；增加華法令、地戈辛和美多心安的血漿濃度；兒童可用，孕婦安全性無(wú)資料。1/3/2024注意事項(xiàng)心肌嚴(yán)重?fù)p害者慎用。嚴(yán)重心力衰竭，心源性休克，嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩、竇房性、房室性、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，病竇綜合征(心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征)，明顯的電解質(zhì)失調(diào)，嚴(yán)重的阻塞性肺部疾患，明顯低血壓者禁用。由于其局部麻醉作用，宜在飯后與飲料或食物同時(shí)吞服，不得嚼碎。1/3/2024普羅帕酮的受體阻斷作用使它不同于其他Ic類(lèi)藥物；用CAST資料解釋普羅帕酮不合適；在具備更多資料之前限制對(duì)普羅帕酮的長(zhǎng)期口服使用是明智的；急診靜脈按適應(yīng)癥使用。普羅帕酮？1/3/2024?受體阻滯劑1/3/2024受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制同時(shí)治標(biāo)又治本廣泛的離子通道作用抗缺血中樞性抗心律失常作用抗高血壓特殊情況下的特殊作用改善心功能提高室顫閾值降低猝死抗氧化抗血小板聚集治本治標(biāo)1/3/2024受體阻滯劑治療心律失常的特點(diǎn)廣譜抗心律失常藥物從竇速—房速—結(jié)束—室速寬帶抗心律失常作用自律性折返性觸發(fā)性部位依賴(lài)性頻率依賴(lài)性與其他抗心律失常藥物廣泛聯(lián)合應(yīng)用1/3/2024受體阻滯劑治療適應(yīng)征幾乎所有的快速性心律失常均為治療的適應(yīng)征靜脈給藥的最強(qiáng)適應(yīng)證圍手術(shù)期心律失常房顫伴快速心室律電復(fù)律后反復(fù)復(fù)發(fā)伴交感興奮心血管疾病的心律失常心肌梗死■高血壓心力衰竭■其他降低猝死高?；颊叩乃劳雎?/3/2024口服倍他樂(lè)克的應(yīng)用方法倍他樂(lè)克：25-50mgBid;倍他樂(lè)克緩釋片：47.5-95mgQd。1/3/2024靜脈倍他樂(lè)克的應(yīng)用方法5mg靜推5min5mg靜推5min5mg靜推5min間隔15～20min間隔15～20min二、根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)實(shí)施的給藥方案1/3/2024普奈洛爾非選擇性的?受體阻滯劑；各種早搏及室上性快速性心律失常；長(zhǎng)期使用時(shí)不可驟然停藥；用法：口服：10-20mgTid，最大總量100mg，靜脈：1-3mg稀釋后10-20ml靜注；副作用：竇緩、消化道、傳導(dǎo)阻滯、低血壓。1/3/2024III類(lèi)藥物，動(dòng)作電位延長(zhǎng)劑1/3/2024胺碘酮(Amiodarone)(鉀通道阻滯劑三類(lèi))胺碘酮具有下列抗心律失常作用:鉀通道阻滯(III類(lèi)vw)鈉通道阻滯(I類(lèi)vw)α-腎上腺能和?-腎上腺能受體阻滯(II類(lèi)vw)鈣通道阻滯(IV類(lèi)vw)1/3/2024適應(yīng)癥2005年AHA指南推薦快速房性心律失常伴嚴(yán)重左室功能不全患者,使用洋地黃無(wú)效時(shí),胺碘酮可控制心室率。對(duì)心搏驟?；颊?如持續(xù)性室顫或室速在除顫和應(yīng)用腎上腺素?zé)o效后建議使用胺碘酮。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速和不明原因的復(fù)雜心動(dòng)過(guò)速。作為頑固性陣發(fā)性室上速、房速電轉(zhuǎn)復(fù)的輔助治療及房顫的轉(zhuǎn)復(fù)藥物?？煽刂祁A(yù)激房性伴旁路傳導(dǎo)的快速心律失常的心室率。射血分?jǐn)?shù)小于40%或有充血性心力衰竭心衰)征象時(shí)作為首選抗心律失常藥物。1/3/2024對(duì)電轉(zhuǎn)復(fù)或血管加壓素?zé)o效的室顫或室速可用胺碘酮。院前靜脈使用胺碘酮治療室顫或無(wú)脈性室速較利多卡因或?qū)φ战M能改善存活率并預(yù)防心律失常復(fù)發(fā)。利多卡因較胺碘酮有輕度降血壓作用，故不支持在低溫時(shí)使用胺碘酮。

1/3/2024劑量胺碘酮口服：600-800mg/d,7天；400mg/d,7天；200mg/d。胺碘酮靜脈：300mg靜脈推(2005年指南推薦稀釋于5%GS20-30ml)，對(duì)于復(fù)發(fā)或頑固性VF/VT在3-5分鐘內(nèi)另給150mg靜脈推，繼之1mg/min靜點(diǎn)6小時(shí)，然后0.5mg/min維持24小時(shí)，靜注總量<2.2g。1/3/2024胺碘酮應(yīng)用絕對(duì)禁忌癥(1)甲亢(2)肝硬化或其他嚴(yán)重肝臟疾病(3)彌漫性肺纖維化(4)以前應(yīng)用過(guò)有嚴(yán)重不良反應(yīng)1/3/2024不良反應(yīng)AM的心臟毒性比其他AAD小,主要在心臟外。肺間質(zhì)纖維化；轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高；共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)異常、震顫，外周N疾病所致；日光過(guò)敏性皮炎常見(jiàn)，應(yīng)免日曬；皮膚蘭染著色，尤其面部、眼周?chē)?/3/2024不良反應(yīng)－甲狀腺毒性(1)最常見(jiàn)，長(zhǎng)期服藥者10％，甲減比甲亢多2－4倍，第一年甲減6％、甲亢0.9％；200mg/片內(nèi)含碘74.4mg(2)甲亢停藥，甲減可不停藥，用甲狀腺素替代(3)停AM2-3個(gè)月，甲狀腺功能可恢復(fù)。1/3/2024心臟不良反應(yīng)(1)TdP：有報(bào)告在極度QT間期延長(zhǎng)時(shí)，TdP發(fā)生率<0.5%但有二個(gè)大型臨床報(bào)告，無(wú)TdP的發(fā)生AM服用過(guò)程中發(fā)生TdP，要檢查誘因(2)心衰者都能接受AM治療，僅有個(gè)別報(bào)告靜注抑制左室收縮功能(3)引起嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，需起搏治療不多，但心動(dòng)過(guò)緩要求停藥占2.4％(4)AM可引起除顫閾值升高1/3/2024鈣拮抗劑鈣拮抗劑中只有維拉帕米和地爾硫卓有抗心律失常作用；是治療房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的首選藥物，其他室上性快速性心律失常；它們縮短或不影響旁路前傳不應(yīng)期,而可明顯延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期,可使預(yù)激房顫心室率加快,甚至使之惡化為室顫。1/3/2024在寬QRS心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷中最常見(jiàn)的失誤方向是將室性心動(dòng)過(guò)速,誤認(rèn)為室上性心動(dòng)過(guò)速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo),可能誤用維拉帕米,導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。因此,對(duì)于不能判明的寬QRS心動(dòng)過(guò)速應(yīng)按照室性心動(dòng)過(guò)速處理,不宜使用維拉帕米。1/3/2024維拉帕米維拉帕米可使大多數(shù),尤其有器質(zhì)性心臟病的室性心動(dòng)過(guò)速惡化加重,導(dǎo)致兩個(gè)不穩(wěn)定性的加重。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(低血壓或誘發(fā)加重心力衰竭)心電不穩(wěn)定(室性心動(dòng)過(guò)速加快,甚至惡化為心室顫動(dòng))。1/3/2024維拉帕米使用方法：靜脈：5mg稀釋后5分鐘內(nèi)靜脈注射，必要時(shí)可每隔10—15分鐘重復(fù)5mg，