神經(jīng)內(nèi)科臨床路徑個

神經(jīng)內(nèi)科臨床路徑目錄1短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑22腦出血臨床路徑73吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑124多發(fā)性硬化臨床路徑185癲癇臨床路徑236重癥肌無力臨床路徑287病毒性腦炎臨床路徑338成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑439肌萎縮側(cè)索硬化臨床路徑5110急性橫貫性脊髓炎臨床路徑5811頸動脈狹窄臨床路徑6612顱內(nèi)靜脈竇血栓形成臨床路徑7113視神經(jīng)脊髓炎臨床路徑7814亞急性脊髓聯(lián)合變性臨床路徑84

短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑（2009年版）一、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征，頸動脈綜合征（大腦半球）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.起病突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征多數(shù)持續(xù)十至數(shù)十分鐘，并在1小時內(nèi)恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。3.神經(jīng)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.進(jìn)行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查，制定治療策略。2.抗血小板聚集治療。3.頻發(fā)短暫腦缺血發(fā)作者應(yīng)予抗凝治療。4.病因、危險因素、并發(fā)癥的治療。5.明確有血管狹窄并達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者予手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征，頸動脈綜合征（大腦半球）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后的檢查項(xiàng)目。1.必需檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心電圖；（4）頭顱MRI或CT，頸動脈血管超聲。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：超聲心動圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。（七）選擇用藥。1.抗凝藥物：排除抗凝治療禁忌癥后可給予①肝素加華法令；②單獨(dú)口服華法令；③單獨(dú)用低分子肝素。2.抗血小板聚集藥物：腸溶阿司匹林、氯吡格雷等。3.必要時可予他汀類降血脂藥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時間延長和住院費(fèi)用增加。2.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院治療時間延長和住院費(fèi)用增加。3.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費(fèi)用。4.短暫性腦缺血發(fā)作病因明確，反復(fù)發(fā)作并且有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)外科或介入科進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)治療路徑。5.若住院期間轉(zhuǎn)為腦梗塞者轉(zhuǎn)入腦梗塞臨床路徑。

二、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑表單適用對象：第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史，體格檢查查看既往輔助檢查：頭顱CT或MRI初步診斷，確定藥物治療方案向患者及家屬交待病情開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單ABCD評價神經(jīng)功能狀態(tài)評價完成首次病程記錄和病歷記錄上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄評估輔助檢查結(jié)果，分析病因向患者及家屬介紹病情根據(jù)病情調(diào)整治療方案評價神經(jīng)功能狀態(tài)必要時相應(yīng)科室會診上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治療方案評價神經(jīng)功能狀態(tài)根據(jù)患者病情及輔助檢查結(jié)果等，決定是否請外科或介入科會診記錄會診意見必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理飲食既往基礎(chǔ)用藥抗凝藥物或抗血小板藥物臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白C胸片、心電圖、頭顱MRI或CT，頸動脈血管超聲根據(jù)情況可選擇：超聲心動圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，CT灌注或功能MRI長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理飲食既往基礎(chǔ)用藥抗凝藥物或抗血小板藥臨時醫(yī)囑：必要時復(fù)查異常的檢查如果使用華法令，每日測PT/INR；若使用普通肝素，每日監(jiān)測APTT根據(jù)特殊病史選擇相應(yīng)檢查相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理飲食既往基礎(chǔ)用藥抗凝藥物或抗血小板藥臨時醫(yī)囑：必要時復(fù)查異常的檢查如果使用華法令，每日測PT/INR，若使用普通肝素，每日監(jiān)測APTT依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作入院宣教及護(hù)理評估正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6天住院第5-7天（出院日）主要診療工作三級醫(yī)生查房評估輔助檢查結(jié)果，評價神經(jīng)功能狀態(tài)有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)科治療通知患者及其家屬明天出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案。再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項(xiàng)患者辦理出院手續(xù)，出院轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)一～二級護(hù)理飲食既往基礎(chǔ)用藥抗凝藥物或抗血小板藥臨時醫(yī)囑：如果使用華法令，每日測PT/INR，若使用普通肝素，每日監(jiān)測APTT明日出院或轉(zhuǎn)科出院醫(yī)囑：出院帶藥主要護(hù)理工作正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化出院帶藥服用指導(dǎo)特殊護(hù)理指導(dǎo)告知復(fù)診時間和地點(diǎn)交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名腦出血臨床路徑（2009年版）一、腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為腦出血（ICD-10：I61）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)頭痛伴或不伴意識障礙，并伴有局灶癥狀和體征者。2.頭顱CT證實(shí)腦內(nèi)出血改變。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.一般治療：臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治感染。2.控制血壓。3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。4.控制體溫。5.防治癲癇。6.必要時外科手術(shù)。7.早期康復(fù)治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：I61腦出血疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后檢查的項(xiàng)目。1.必需檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）頭顱CT、胸片、心電圖。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：頭顱MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺（繼發(fā)于血液系統(tǒng)疾病腦出血者）。（七）選擇用藥。1.脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2.降壓藥物：按照《中國腦血管病防治指南》執(zhí)行。3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。4.緩瀉藥。5.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。6.繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應(yīng)用止血藥，根據(jù)實(shí)際情況選用胰島素、抑酸劑等對癥治療藥物。（八）監(jiān)測神經(jīng)功能和生命體征。1.生命體征監(jiān)測。2.NIH卒中量表和GCS量表評分。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.腦出血病情危重者需轉(zhuǎn)入ICU或NICU，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時間延長和住院費(fèi)用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費(fèi)用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費(fèi)用增加。二、腦出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦出血（ICD-10：I61）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：8-14天時間住院第1天（急診室到病房或直接到卒中單元）住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史與體格檢查（包括NIHSS評分、GCS評分及Bathel評分）完善病歷醫(yī)患溝通，交待病情監(jiān)測并管理血壓（必要時降壓）氣道管理：防治誤吸，必要時經(jīng)鼻插管及機(jī)械通氣控制體溫，可考慮低溫治療、冰帽、冰毯防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥合理使用脫水藥物早期腦疝積極考慮手術(shù)治療記錄會診意見主治醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄評價神經(jīng)功能狀態(tài)評估輔助檢查結(jié)果繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時多科會診開始康復(fù)治療需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科記錄會診意見主任醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄評價神經(jīng)功能狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時會診康復(fù)治療需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測生命體征依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治觥⒏腥拘约膊『Y查頭顱CT、胸片、心電圖根據(jù)病情選擇：頭顱MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如手術(shù)）根據(jù)病情下達(dá)病危通知神經(jīng)外科會診長期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測生命體征基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：復(fù)查異?；?yàn)復(fù)查頭CT（必要時）依據(jù)病情需要長期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測生命體征基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：異?；?yàn)復(fù)查依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作入院宣教及護(hù)理評估正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間第4-6天第7-13天第8-14天（出院日）主要診療工作各級醫(yī)生查房評估輔助檢查結(jié)果評價神經(jīng)功能狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時相關(guān)科室會診康復(fù)治療通知患者及其家屬明天出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項(xiàng)，出院后治療及家庭保健患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)一～二級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：異常檢查復(fù)查復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì)必要時復(fù)查CT依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)二～三級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：異常檢查復(fù)查必要時行DSA、CTA、MRA檢查明日出院出院醫(yī)囑：通知出院依據(jù)病情給予出院帶藥及建議出院帶藥主要護(hù)理工作正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化出院帶藥服用指導(dǎo)特殊護(hù)理指導(dǎo)告知復(fù)診時間和地點(diǎn)交待常見的藥物不良反應(yīng)囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑（2009年版）一、吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為吉蘭-巴雷綜合征（ICD-10：G61.0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病程：急性或亞急性起病，病前1-4周可有或無感染史。2.臨床表現(xiàn)：四肢對稱性遲緩性癱瘓，末梢性感覺障礙，伴或不伴顱神經(jīng)受損，可伴有呼吸肌麻痹、自主神經(jīng)功能障礙，但括約肌功能多數(shù)正常。3.腦脊液檢查：2/3患者表現(xiàn)為蛋白細(xì)胞分離。4.肌電圖提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.大劑量免疫球蛋白靜脈注射。2.血漿置換。3.皮質(zhì)類固醇激素。4.抗菌藥物。5.輔助呼吸。6.對癥治療及預(yù)防并發(fā)癥。7.康復(fù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2-4周。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：G61.0吉蘭-巴雷綜合征疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血?dú)夥治?、腫瘤全項(xiàng)、免疫五項(xiàng)+風(fēng)濕三項(xiàng)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸片；（4）肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度+F波、H反射；（5）腰穿:腦脊液常規(guī)、生化、涂片找細(xì)菌、腦脊液免疫球蛋白檢查、穿刺細(xì)胞學(xué)病理檢查。2.有條件可行空腸彎曲菌抗體檢測。（七）選擇用藥。1.免疫球蛋白靜脈滴注。2.血漿置換。3.大劑量甲基潑尼松沖擊。4.對癥治療和防治并發(fā)癥的相關(guān)藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)或基本恢復(fù)。2.治療2周病情平穩(wěn)。3.并發(fā)癥得到有效控制。（九）變異及原因分析。1.住院期間合并感染（肺部、泌尿系、腸道等），需要進(jìn)行抗感染治療，導(dǎo)致住院時間延長、費(fèi)用增加。2.患者可能出現(xiàn)呼吸肌麻痹，需要呼吸機(jī)輔助呼吸，導(dǎo)致住院時間延長、費(fèi)用增加。二、吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑表單適用對象：第一診斷為吉蘭-巴雷綜合征（ICD-10：G61.0）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日住院天數(shù)：2～4周時間住院第1天主要診療工作詢問病史及體格檢查有呼吸肌麻痹者及時氣管插管接呼吸機(jī)完善輔助檢查評估既往肌電圖結(jié)果及腰穿等結(jié)果（病程短于1周、腰穿正常者應(yīng)復(fù)查）上級醫(yī)師查房，初步確定治療方案（有無呼吸肌麻痹)向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案，簽署病重通知、腰穿檢查和應(yīng)用免疫球蛋白的知情同意書完成首次病程記錄等病歷書寫主任醫(yī)師查房，明確診斷，指導(dǎo)治療完成上級醫(yī)師查房記錄必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果病情穩(wěn)定者請康復(fù)科評估，并制定康復(fù)計(jì)劃重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：(無呼吸肌麻痹)神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理飲食用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血?dú)夥治?、腫瘤全項(xiàng)、免疫五項(xiàng)+風(fēng)濕三項(xiàng)、感染性疾病篩查心電圖、胸片肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度+F波、H反射腰穿:腦脊液常規(guī)、生化、涂片找菌、腦脊液免疫球蛋白、穿刺細(xì)胞學(xué)病理檢查免疫球蛋白靜脈注射若無丙球或血漿置換條件者行大劑量甲基潑尼松沖擊治療長期醫(yī)囑：(有呼吸肌麻痹)神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)特級護(hù)理告病危氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸心電、血壓、呼吸、SpO2監(jiān)測口腔護(hù)理，氣管插管護(hù)理深靜脈置管術(shù)后護(hù)理飲食：鼻飼飲食記出入量留置導(dǎo)尿用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：同無呼吸肌麻痹患者深部吸痰進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)免疫球蛋白靜脈注射若無丙球或血漿置換條件者行大劑量甲基潑尼松沖擊治療主要護(hù)理工作入院宣教及護(hù)理評估正確執(zhí)行醫(yī)囑嚴(yán)密觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2天住院第3-5天住院第6天主要診療工作主管醫(yī)師查房書寫病程記錄繼續(xù)觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通患者復(fù)查抽血項(xiàng)目中異常的檢查根據(jù)體溫、胸片、肺部檢查情況及痰培養(yǎng)結(jié)果，確定是否加用抗菌藥物及種類(有呼吸肌麻痹)上級醫(yī)師查房根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目完成上級醫(yī)師查房記錄向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果相關(guān)科室會診病情穩(wěn)定者請康復(fù)科評估，并制定康復(fù)計(jì)劃有呼吸肌麻痹內(nèi)科查體，聯(lián)系外科氣管切開三級醫(yī)師查房根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目肌力評估，神經(jīng)科查體完成上級醫(yī)師查房記錄向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果相關(guān)科室會診康復(fù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：根據(jù)有無呼吸肌受累同第1天用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：免疫球蛋白靜脈注射，無條件者用激素有呼吸肌麻痹痰培養(yǎng)查血?dú)鈨?nèi)科會診調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)長期醫(yī)囑：根據(jù)有無呼吸肌受累同第1天用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：免疫球蛋白靜脈注射，無條件者用激素請康復(fù)科會診有呼吸肌麻痹氣管切開痰培養(yǎng)查血?dú)庹{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)長期醫(yī)囑：根據(jù)有無呼吸肌受累同第1天用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑:免疫球蛋白靜脈注射結(jié)束使用激素治療者繼續(xù)激素治療有呼吸肌麻痹痰培養(yǎng)查血?dú)庹{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)主要護(hù)理工作觀察病情變化同前按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位特殊用藥護(hù)理同前觀察病情變化同前按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位特殊用藥護(hù)理同前觀察病情變化同前按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位特殊用藥護(hù)理同前病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第7-12天住院第13-27天住院第14-28天（出院日）主要診療工作三級醫(yī)師查房、肌力評估根據(jù)患者具體病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目完成上級醫(yī)師查房記錄向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果相關(guān)科室會診復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查康復(fù)治療主管醫(yī)師查房、了解患者治療反應(yīng)、肌力評估通知患者及其家屬明天出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項(xiàng)患者辦理出院手續(xù)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：根據(jù)有無呼吸肌受累同第1天用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑:調(diào)整激素劑量復(fù)查異常化驗(yàn)項(xiàng)目有呼吸肌麻痹痰培養(yǎng)查血?dú)庹{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)適時脫機(jī)拔管長期醫(yī)囑：依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑:調(diào)整激素劑量通知明日出院出院帶藥主要護(hù)理工作觀察病情變化同前按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位特殊用藥護(hù)理同前觀察病情變化同前按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位特殊用藥護(hù)理同前出院帶藥服用指導(dǎo)特殊護(hù)理指導(dǎo)告知復(fù)診時間和地點(diǎn)交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名多發(fā)性硬化臨床路徑（2009年版）一、多發(fā)性硬化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)期（ICD-10：G3501）（首次發(fā)作的臨床孤立綜合征不包括在內(nèi)）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《中國多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的診斷及治療專家共識（草案）》（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華神經(jīng)科雜志，2006,39(12):862-864）1.急性或亞急性起病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，病程中有緩解和復(fù)發(fā)。2.頭顱或/和脊髓MRI提示多發(fā)白質(zhì)脫髓鞘病灶，增強(qiáng)后可有不同程度強(qiáng)化，并符合多發(fā)性硬化的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；誘發(fā)電位可有異常；腦脊液電泳寡克隆區(qū)帶（OB）或24小時IgG合成率異常。3.綜合以上特點(diǎn)，并符合McDonald標(biāo)準(zhǔn)（2005年）。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《中國多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的診斷及治療專家共識（草案）》（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華神經(jīng)科雜志，2006,39(12):862-864）1.多發(fā)性硬化診斷明確。2.臨床上有急性發(fā)作和緩解復(fù)發(fā)的確切證據(jù)。3.神經(jīng)功能狀態(tài)明顯受到影響。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2-4周。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：G3501多發(fā)性硬化疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）頭顱及（或）脊髓MRI+強(qiáng)化；（4）腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、24小時IgG合成率；（5）誘發(fā)電位（視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位）；（6）EDSS評分。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：血淋巴細(xì)胞亞群分析，腎上腺皮質(zhì)功能和嗜鉻細(xì)胞瘤指標(biāo)檢測，水通道蛋白抗體（NMO抗體）。（七）藥物選擇。1.首選甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。2.必要時使用丙種球蛋白或其他免疫抑制劑。3.有條件者可聯(lián)用干擾素。4.對癥治療：鈣劑、止酸劑、維生素等其他相關(guān)藥物。（八）康復(fù)治療日為入院后第2天。1.康復(fù)治療師對患者肢體功能進(jìn)行評價，確定治療方案。2.每天治療1次直至出院。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人病情改善。2.MRI復(fù)查穩(wěn)定或較治療前明顯改善。3.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.對于延髓或高頸段脫髓鞘病變，有可能病情加重需要?dú)夤芮虚_并應(yīng)用人工輔助呼吸，會延長治療時間并增加住院費(fèi)用。2.激素治療可能增加高血壓、糖尿病、感染等并發(fā)癥的機(jī)會，導(dǎo)致住院時間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加。3.住院后伴發(fā)非神經(jīng)系統(tǒng)疾病或?yàn)橄到y(tǒng)性自身免疫病時，需要進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時間延長。二、多發(fā)性硬化臨床路徑表單適用對象：第一診斷為多發(fā)性硬化（ICD-10：G3501）行激素沖擊治療患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：2～4周時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史，體格檢查查看既往輔助檢查：頭顱CT或MRI醫(yī)患溝通完善檢查EDSS評分確定藥物治療方案完成首次病程記錄和病歷記錄反復(fù)多次發(fā)作者可聯(lián)用其他免疫抑制劑上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄實(shí)施檢查項(xiàng)目并追蹤檢查結(jié)果請康復(fù)治療師會診，確定康復(fù)治療方案向家屬交代激素治療的利弊并開始激素治療上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄告知患者激素治療后的反應(yīng)神經(jīng)康復(fù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食其他免疫抑制劑（必要時）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、甲狀腺功能、感染性疾病篩查腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、24小時IgG合成率頭顱及（或）脊髓MRI+強(qiáng)化誘發(fā)電位、EDSS評分根據(jù)具體情況可選擇：血淋巴細(xì)胞亞群分析、其他自身免疫疾病指標(biāo)、嗜鉻細(xì)胞瘤指標(biāo)長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食臨時醫(yī)囑：腰穿：腦脊液檢查眼科會診：查視力、視野、眼底激素沖擊治療長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食臨時醫(yī)囑：激素沖擊治療輔助用藥根據(jù)病人全身狀況決定檢查項(xiàng)目主要護(hù)理工作觀察病人一般狀況營養(yǎng)狀況肢體、吞咽功能評價患者宣教觀察病人一般狀況口腔護(hù)理下肢癱瘓者翻身、穿彈力襪吞咽困難者下鼻飼觀察病人一般狀況觀察有無褥瘡、肺部感染等病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-12日住院第13-27日住院第14-28天（出院日）主要診療工作三級醫(yī)師查房評估患者治療效果EDSS評分神經(jīng)康復(fù)治療通知患者及其家屬明天出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案向患者交代出院注意事項(xiàng)通知出院處開出院診斷書完成出院記錄告知出院后激素減量方案及相關(guān)免疫抑制劑治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食臨時醫(yī)囑：按《共識》調(diào)整激素劑量輔助用藥復(fù)查血常規(guī)及血生化臨時醫(yī)囑：調(diào)整激素劑量輔助用藥復(fù)查血常規(guī)及血生化通知明日出院出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作觀察病人一般狀況觀察有無褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥特殊護(hù)理指導(dǎo)告知復(fù)診時間和地點(diǎn)交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診染等出院帶藥服用指導(dǎo)特殊護(hù)理指導(dǎo)告知復(fù)診時間和地點(diǎn)交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名癲癇臨床路徑（2009年版）一、癲癇臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為癲癇（ICD-10：G40）：部分性癲癇發(fā)作，全面性癲癇發(fā)作（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)內(nèi)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床上至少發(fā)作一次以上。2.存在發(fā)作易感性：包括遺傳、外傷、發(fā)熱和動脈硬化等因素。3.伴隨社會和心理等方面問題。4.腦電圖和或影像學(xué)改變。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)內(nèi)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.藥物治療。2.藥物控制不佳或其他特殊癲癇綜合征者可請神經(jīng)外科會診進(jìn)行相應(yīng)治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：G40癲癇疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后所必需的檢查項(xiàng)目：1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、肌酶、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；3.腦電圖，心電圖；4.頭顱MRI（包括Flair相）或CT；5.有條件者可行相關(guān)血藥濃度測定。（七）藥物選擇。1.常用口服抗癲癇藥物：（1）一線抗癲癇藥物：卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、氯硝西泮等；（2）二線抗癲癇藥物：奧卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。2.口服抗癲癇藥物治療的基本原則：應(yīng)依發(fā)作類型及以前用藥及療效情況選擇抗癲癇藥物。3.藥物選擇時還需要考慮以下因素：禁忌證、可能的副作用、特殊治療人群（如育齡婦女、兒童、老人等）、藥物之間的相互作用以及藥物來源和費(fèi)用等。（1）局灶性發(fā)作：卡馬西平（或奧卡西平）、丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。（2）全面性發(fā)作：丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。（3）肝功能損害患者：慎用丙戊酸鈉。（4）腎功能損害患者：根據(jù)患者情況適當(dāng)減少抗癲癇藥物用量。（5）過敏體質(zhì)患者：慎用卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪等藥物。（6）育齡期婦女患者：可酌情選用卡馬西平（或奧卡西平）、拉莫三嗪，孕前3個月和孕初3個月每日加用（7）老年患者：酌情減少抗癲癇藥物用量。（8）兒童患者：按公斤體重計(jì)算抗癲癇藥物用量。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.診斷明確，藥物治療方案確定，可門診隨訪。2.有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科接受手術(shù)治療。（九）變異及原因分析。1.癲癇發(fā)作可能為非癲癇性發(fā)作，經(jīng)住院檢查和觀察確認(rèn)后，中止抗癲癇藥物治療并讓患者出院。2.患者在住院期間出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，轉(zhuǎn)入癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑。二、癲癇臨床路徑表單適用對象：第一診斷為癲癇（ICD-10：G40）：部分性癲癇發(fā)作，全面性癲癇發(fā)作患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時間住院第1天住院第2天住院第3-4天主要診療工作詢問病史，體格檢查查看既往輔助檢查：影像學(xué)、腦電圖等初步診斷，初步明確發(fā)作形式向患者及家屬交待病情，與患者溝通，了解其治療目的開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單確定抗癲癇藥物治療方案完成首次病程記錄等病歷書寫上級醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄明確癲癇診斷和癲癇發(fā)作類型或癲癇綜合征分析引起癲癇的病因向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查記錄并分析發(fā)作形式和發(fā)作頻率根據(jù)患者病情、既往輔助檢查結(jié)果等確認(rèn)或修正治療方案上級醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄記錄并分析發(fā)作形式和發(fā)作頻率必要時修正診斷和治療方案根據(jù)患者病情及輔助檢查結(jié)果等決定是否請神經(jīng)外科會診必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食口服藥物臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、肌酶、血脂、傳染性疾病篩查腦電圖，心電圖頭顱MRI或CT有條件者可行血藥濃度測定長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食口服藥物臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食口服藥物臨時醫(yī)囑：□神經(jīng)外科會診主要護(hù)理工作入院介紹及制度宣教入院護(hù)理評估指導(dǎo)患者及家屬相關(guān)注意事項(xiàng)書寫護(hù)理病歷協(xié)助行視腦電圖或頻腦電監(jiān)測的患者做好檢查前準(zhǔn)備健康教育運(yùn)用安全流程，進(jìn)行安全護(hù)理督導(dǎo)服藥，避免自行減藥及停藥書寫護(hù)理記錄健康教育根據(jù)醫(yī)囑督導(dǎo)服藥做好安全護(hù)理記錄發(fā)作情況健康教育：針對具體情況作個體化指導(dǎo)疾病變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第5-12天住院第6-13天住院第7-14天（出院日）主要診療工作三級醫(yī)師查房，完成病程記錄和查房記錄觀察患者癲癇發(fā)作情況及病情變化，評價藥物治療效果以及是否需要調(diào)整藥物必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果特殊癲癇綜合征者需與神經(jīng)外科協(xié)商有否具有手術(shù)指征記錄會診意見對內(nèi)科治療者，根據(jù)發(fā)作類型和綜合癥分類調(diào)整抗癲癇藥物，擬行出院，癲癇門診隨診向患者及家屬介紹病情及出院后注意事項(xiàng)書寫病程記錄及出院小結(jié)確定為難治性局灶性癲癇患者，致癇灶定位明確，可轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科轉(zhuǎn)科病人書寫轉(zhuǎn)科錄再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項(xiàng)患者辦理出院手續(xù)，出院轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食口服藥物臨時醫(yī)囑神經(jīng)外科會診長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食口服藥物臨時醫(yī)囑：明日出院或轉(zhuǎn)科出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作根據(jù)醫(yī)囑督導(dǎo)服藥做好安全護(hù)理記錄發(fā)作情況健康教育：針對具體情況作個體化指導(dǎo)做好出院指導(dǎo)完成出院病歷書寫健康教育①遵醫(yī)囑進(jìn)行用藥指導(dǎo)②選擇適合的鍛煉方法及工作，避免危險活動，防止意外傷害③指導(dǎo)定期癲癇門診隨診出院帶藥服用指導(dǎo)特殊護(hù)理指導(dǎo)告知復(fù)診時間和地點(diǎn)交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期癲癇門診復(fù)診病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名重癥肌無力臨床路徑（2009年版）一、重癥肌無力臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為重癥肌無力（ICD-10：G70.0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)主要為受累骨骼肌肉的波動性無力，即活動后加重，休息后改善，可呈“晨輕暮重”。2.輔助檢查：新斯的明試驗(yàn)陽性；肌電圖低頻重復(fù)電刺激衰減10%以上，高頻無遞增；血清AChR抗體陽性或陰性。3.臨床分型（Osserman）：I眼肌型，IIA輕度全身型，IIB中度全身型，III急性重癥型，IV遲發(fā)重癥型，V肌萎縮型。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.膽堿酯酶抑制劑。2.腎上腺皮質(zhì)激素：各型重癥肌無力均適用。3.其他免疫抑制劑：適用于激素療效欠佳或不能耐受者。4.大劑量靜脈注射免疫球蛋白：用于危象期、胸腺切除術(shù)前準(zhǔn)備或難治性重癥肌無力輔助治療。5.血漿置換：用于危象期、胸腺切除術(shù)前準(zhǔn)備或難治性重癥肌無力輔助治療。6.胸腺切除術(shù)：適用于伴胸腺增生的全身型患者，女性首選；伴胸腺瘤的各型患者；18歲以上藥物治療效果不明顯的全身型。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為2-4周。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：G70.0重癥肌無力疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、甲狀腺功能、血?dú)夥治?、免疫五?xiàng)+風(fēng)濕三項(xiàng)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸腺CT（平掃+增強(qiáng)）、心電圖;（4）肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度+重頻電刺激（低頻、高頻）。2.有條件者行AChR抗體檢查。（七）選擇用藥。1.膽堿酯酶抑制劑：溴吡斯的明等。2.腎上腺糖皮質(zhì)激素：（1）沖擊療法；（2）小劑量遞增法。3.免疫抑制劑:可選用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素、他克莫司等。4.大劑量靜脈注射免疫球蛋白。5.對癥治療和防治并發(fā)癥的相關(guān)藥物：補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀、胃粘膜保護(hù)劑等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.肌無力癥狀好轉(zhuǎn)。2.并發(fā)癥得到有效控制。（九）變異及原因分析。1.住院期間合并感染（肺部、泌尿系、腸道等），導(dǎo)致住院時間延長、費(fèi)用增加。2.使用糖皮質(zhì)激素沖擊療法的患者，可能出現(xiàn)病情短期加重，導(dǎo)致住院時間延長、費(fèi)用增加。3.發(fā)生重癥肌無力危象的患者，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。二、重癥肌無力臨床路徑表單適用對象：第一診斷為重癥肌無力（ICD-10：G70.0）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：2-4周時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史及體格檢查行疲勞試驗(yàn)、新斯的明試驗(yàn)評估患者的吞咽和呼吸功能完善檢查做出初步診斷，進(jìn)行Osserman分型告知該病禁用和慎用藥物完成首次病程記錄和病歷資料上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄肌力檢查實(shí)施檢查項(xiàng)目并評估檢查結(jié)果根據(jù)患者病情制定免疫治療方案向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案，簽署應(yīng)用激素或丙球或免疫抑制劑的知情同意書等主任醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄肌力檢查胸腺CT讀片有無胸腺異常，必要時請胸外科會診重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食膽堿酯酶抑制劑臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、甲狀腺功能、血?dú)夥治?、免疫五?xiàng)+風(fēng)濕三項(xiàng)、感染性疾病篩查胸腺CT，心電圖肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度+重頻電刺激（低頻、高頻）有條件者行AChR抗體檢查長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食膽堿酯酶抑制劑激素治療免疫抑制劑輔助藥物治療臨時醫(yī)囑：根據(jù)情況可選用丙種球蛋白靜滴長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食膽堿酯酶抑制劑調(diào)整激素免疫抑制劑輔助藥物治療臨時醫(yī)囑：輔助藥物治療根據(jù)情況可選用丙種球蛋白靜滴主要護(hù)理工作觀察患者一般狀況營養(yǎng)狀況肢體、吞咽功能評價患者宣教觀察患者病情變化嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑肢體、吞咽功能評價患者宣教觀察患者病情變化嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑肢體、吞咽功能評價患者宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第4-12天住院第13-27天住院第14-28天（出院日）主要診療工作三級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄肌力檢查觀察有無激素應(yīng)用后的病情惡化通知患者及其家屬明天出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案向患者交代出院注意事項(xiàng)通知出院處開出院診斷書完成出院記錄告知出院后激素減量方案及相關(guān)免疫抑制劑治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食膽堿酯酶抑制劑調(diào)整激素免疫抑制劑臨時醫(yī)囑：輔助藥物治療根據(jù)情況可選用丙種球蛋白靜滴長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食膽堿酯酶抑制劑調(diào)整激素免疫抑制劑臨時醫(yī)囑：復(fù)查異?；?yàn)指標(biāo)輔助藥物治療調(diào)整激素劑量監(jiān)測血糖和餐后2小時血糖通知患者明日出院臨時醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作觀察患者病情變化嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑肢體、吞咽功能評價患者宣教觀察患者病情變化嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑肢體、吞咽功能評價患者宣教出院帶藥服用指導(dǎo)特殊護(hù)理指導(dǎo)告知復(fù)診時間和地點(diǎn)交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名病毒性腦炎臨床路徑（2010年版）一、病毒性腦炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為病毒性腦炎（ICD-10：A86/G05.1）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.急性或亞急性起病，病前1–3周有/無病毒感染史。2.主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、癲癇發(fā)作、精神改變、意識障礙和/或神經(jīng)系統(tǒng)定位體征等腦實(shí)質(zhì)受損征象。3.腦電圖（EEG）顯示局灶性或彌散性異常。4.頭顱CT/MRI檢查可顯示腦水腫、局灶性或彌漫性病變。5.腰穿檢查腦脊液壓力正?；蛏?，白細(xì)胞和蛋白質(zhì)正?；蜉p度增高，糖和氯化物正常；無細(xì)菌、結(jié)核菌和真菌感染依據(jù)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.抗病毒治療；2.糖皮質(zhì)激素治療；3.抗生素治療；4.對癥支持治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。重癥或并發(fā)癥嚴(yán)重者6–8周，輕癥3–4周。（五）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：A86/G05.1病毒性腦炎疾病編碼。2.具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程。3.就診時或治療過程中出現(xiàn)昏迷者進(jìn)入重癥病毒性腦炎路徑，否則進(jìn)入輕癥病毒性腦炎路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖和X線胸片，并根據(jù)病情復(fù)查；（4）腦電圖；（5）頭顱CT/MRI；（6）腦脊液病原學(xué)檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）腫瘤全項(xiàng)及相關(guān)免疫學(xué)檢查；（2）并發(fā)其他感染患者行分泌物或排泄物細(xì)菌/真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；（3）診斷有疑問者檢測血液和尿液毒物。（七）選擇用藥。1.抗病毒藥物：阿昔洛韋或更昔洛韋或利巴韋林等。2.滲透性脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖和速尿等。3.抗癲癇藥物：依據(jù)癲癇發(fā)作類型選用。4.糖皮質(zhì)激素：地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍等。5.抗菌藥物：經(jīng)驗(yàn)性用藥或根據(jù)病原學(xué)結(jié)果合理用藥。6.對癥治療和防治并發(fā)癥相關(guān)藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病情平穩(wěn)，神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)或基本恢復(fù)。2.并發(fā)癥得到有效控制。（九）變異及原因分析。患者出現(xiàn)呼吸肌麻痹，需機(jī)械通氣治療；頻繁癲癇持續(xù)發(fā)作；嚴(yán)重感染等并發(fā)癥須進(jìn)入ICU治療。二、病毒性腦炎臨床路徑表單（輕癥患者）適用對象：第一診斷為病毒性腦炎（ICD-10：A86/G05.1）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：3–4周時間住院第1天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完善輔助檢查□評估既往腰穿、影像學(xué)結(jié)果及腦電圖等結(jié)果，確定首次或復(fù)查時間□初步確定治療方案□向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案，簽署各種檢查知情同意書□完成首次病程記錄等病歷書寫□必要時主任□完成上級醫(yī)師查房記錄□必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□一級護(hù)理□抗病毒藥物□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、血?dú)夥治?，痰培養(yǎng)加藥敏，感染性疾病篩查（乙肝五項(xiàng)、抗體三項(xiàng)）□心電圖、X線胸片□腦電圖□頭顱CT或頭顱MRI（平掃+增強(qiáng)）主要護(hù)理工作□入院宣教及護(hù)理評估□正確執(zhí)行醫(yī)囑□嚴(yán)密觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2天住院第3–7天住院第8–14天主要診療工作□上級醫(yī)師查房□書寫病程記錄□繼續(xù)觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通□患者復(fù)查抽血項(xiàng)目中異常的檢查□腰穿檢查（首次或復(fù)查）□病情穩(wěn)定者預(yù)約康復(fù)科評估，并制訂康復(fù)計(jì)劃□三級醫(yī)師查房□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目□完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□相關(guān)科室會診□復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查□上級醫(yī)師查房□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目□神經(jīng)科查體，評價神經(jīng)功能狀態(tài)□完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□相關(guān)科室會診□復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□一級護(hù)理□抗病毒藥物□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□腦脊液檢查□復(fù)查異?；?yàn)□依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：□一級護(hù)理□抗病毒藥物□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□復(fù)查異?；?yàn)□依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：□一級護(hù)理□抗病毒藥物□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□復(fù)查異?；?yàn)□依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊用藥護(hù)理同前□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊用藥護(hù)理同前□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊用藥護(hù)理同前病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第15–19天住院第20–27天住院第21–28天主要診療工作□三級醫(yī)師查房、神經(jīng)功能評估□根據(jù)患者具體病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目□完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□相關(guān)科室會診□復(fù)查頭顱CT或頭顱MRI□復(fù)查腰穿□主管醫(yī)師查房、了解患者治療反應(yīng)□通知患者及其家屬明天出院□向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期□如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案□□患者辦理出院手續(xù)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□必要時復(fù)查血常規(guī)、生化及異常化驗(yàn)項(xiàng)目□復(fù)查腰穿長期醫(yī)囑：□依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□通知明日出院□出院帶藥□囑病人在醫(yī)生指導(dǎo)下服藥主要護(hù)理工作□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊用藥護(hù)理同前□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊用藥護(hù)理同前□出院帶藥服用指導(dǎo)□特殊護(hù)理指導(dǎo)□告知復(fù)診時間和地點(diǎn)□病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名三、病毒性腦炎臨床路徑表單（重癥患者）適用對象：第一診斷為病毒性腦炎（ICD-10：A86/G05.1*）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：6–8周時間住院第1天主要診療工作□詢問病史及常規(guī)體格檢查□昏迷患者特殊查體及昏迷量表評分□向患者家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案，并交待重癥病房家屬須知□簽署授權(quán)委托書、病重通知書及各種檢查知情同意書□評估既往腰穿、影像學(xué)結(jié)果及腦電圖等結(jié)果，確定首次或復(fù)查時間□氣道管理：防治誤吸，必要時行氣管插管及呼吸機(jī)輔助通氣□上級醫(yī)師查房，初步確定治療方案□完善輔助檢查□完成首次病程記錄等病歷書寫□必要時主任醫(yī)師查房，明確診斷，指導(dǎo)治療□完成上級醫(yī)師查房記錄□必要時向患者家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□特級護(hù)理□留置鼻胃（腸）管□腸內(nèi)（外）營養(yǎng)支持治療□用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□動脈血?dú)夥治觥跹文I功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、痰培養(yǎng)加藥敏，感染性疾病篩查（乙肝五項(xiàng)、抗體三項(xiàng)）□心電圖、X線胸片□腦電圖□頭顱CT或頭顱MRI（平掃+增強(qiáng)）主要護(hù)理工作□入院宣教及護(hù)理評估□向家屬交待重癥病房各項(xiàng)制度及注意事項(xiàng)□正確執(zhí)行醫(yī)囑□嚴(yán)密觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2天住院第3–7天住院第8–14天主要診療工作□主管醫(yī)師查房□書寫病程記錄□昏迷量表評分□繼續(xù)觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通□根據(jù)血?dú)饧安∪饲闆r調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)□復(fù)查抽血項(xiàng)目中異常的檢查□腰穿檢查（首次或復(fù)查）□上級醫(yī)師查房□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目□完成上級醫(yī)師查房記錄□根據(jù)血?dú)饧安∪饲闆r調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)□氣管切開或拔管評估□向患者家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□相關(guān)科室會診□復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查□三級醫(yī)師查房□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目□神經(jīng)科查體，評價神經(jīng)功能狀態(tài)□完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□□相關(guān)科室會診□復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□特級護(hù)理□留置鼻胃（腸）管□根據(jù)生化檢查結(jié)果，調(diào)整腸內(nèi)（外）營養(yǎng)支持治療方法□氣道管理□用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□腦脊液檢查□動脈血?dú)夥治觥鯊?fù)查異?；?yàn)□依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：□特級護(hù)理□留置鼻胃（腸）管□根據(jù)生化檢查結(jié)果，調(diào)整腸內(nèi)（外）營養(yǎng)支持治療方法□氣道管理□用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□復(fù)查異?；?yàn)□動脈血?dú)夥治觥跻罁?jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：□特級護(hù)理□營養(yǎng)支持治療□氣道管理□用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□復(fù)查異?；?yàn)□必要時查動脈血?dú)夥治觥跻罁?jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊用藥護(hù)理同前□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊用藥護(hù)理同前□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊用藥護(hù)理同前病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第15–28天住院第29–34天住院第35–40天主要診療工作□三級醫(yī)師查房、神經(jīng)功能評估□根據(jù)患者具體病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目□完成上級醫(yī)師查房記錄□氣道管理（如氣管切開患者，繼續(xù)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)）□鼻胃（腸）管拔管評估□抗癲癇藥物方案調(diào)整□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□相關(guān)科室會診□復(fù)查腦電圖□復(fù)查頭顱CT或頭顱MRI□復(fù)查腰穿□必要時行相關(guān)檢查除外其他原因引起的腦炎□主管醫(yī)師查房、了解患者治療反應(yīng)□鼻胃（腸）管拔除□根據(jù)病情調(diào)整呼吸機(jī)使用并評估□氣道管理□向患者及家屬告知病情，作好出院前期準(zhǔn)備□氣道管理重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□特級護(hù)理或一級護(hù)理□營養(yǎng)支持治療□用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□復(fù)查腦電圖□復(fù)查頭顱CT或頭顱MRI□復(fù)查腰穿長期醫(yī)囑：□依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□必要時撤除鼻胃（腸）管長期醫(yī)囑：□依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□主要護(hù)理工作□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊用藥護(hù)理同前□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊用藥護(hù)理同前□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊心理護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第41–55天住院第42–56天主要診療工作□主管醫(yī)師查房、了解患者治療反應(yīng)□通知患者及其家屬明天出院□向患者家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期□如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案□再次向患者及家屬介紹病情、出院后注意事項(xiàng)□患者辦理出院手續(xù)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□通知明日出院□出院帶藥□囑病人在醫(yī)生指導(dǎo)下服藥主要護(hù)理工作□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊用藥護(hù)理同前□出院帶藥服用指導(dǎo)□特殊護(hù)理指導(dǎo)□告知復(fù)診時間和地點(diǎn)□交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)生簽名成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑（2010年版）一、成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對象。第一診斷為全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（GCSE）（ICD-10：G40.309）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-癲癇病分冊》（2007年）和》國際最新癲癇持續(xù)狀態(tài)指南》（2010年）。經(jīng)典癲癇持續(xù)狀態(tài)定義為癲癇發(fā)作超過30min或兩次/兩次以上間斷發(fā)作，發(fā)作間期無意識恢復(fù)。但GCSE按實(shí)際操作定義執(zhí)行，即發(fā)作超過5min以上或兩次/兩次以上發(fā)作，發(fā)作之間無意識恢復(fù)。（三）治療方案的選擇。1.一般措施（1）生命支持：首先評估生命體征：如呼吸、心率、血壓、血氧。隨即采取生命支持措施：如開放氣道/氧治療；開放靜脈輸液通路/生理鹽水輸注；維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，注意糾正電解質(zhì)紊亂、低血糖和酸中毒等。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、血清肌酶、凝血功能、血?dú)夥治?、心電圖、X線胸片等。（3）病因檢查：根據(jù)病史和體格檢查進(jìn)行相應(yīng)臨床檢查，以尋找GCSE病因，并予以病因治療。2.終止GCSE措施（1）一線藥物：首選地西泮，首次負(fù)荷劑量，靜脈推注，推注速度。發(fā)作未終止者，15-30重復(fù)注射一次。發(fā)作仍未終止者改為二線藥物治療。（2）二線藥物：選用丙戊酸鈉，首次負(fù)荷劑量，靜脈推注，推注速度；發(fā)作終止者可予維持劑量，24小時后口服丙戊酸鈉替換；發(fā)作仍未終止者改為選用苯巴比妥，首次負(fù)荷劑量，靜脈推注，推注速度，發(fā)作仍持續(xù)者可追加，此時須進(jìn)入具有監(jiān)測與救治條件的重癥監(jiān)護(hù)病房；發(fā)作終止者可予維持劑量，24小時后口服苯巴比妥替換；發(fā)作仍未終止者改為三線藥物治療。（3）三線藥物：首選咪達(dá)唑侖/異丙酚。咪達(dá)唑侖首次負(fù)荷劑量，靜脈推注；維持劑量，若有條件應(yīng)當(dāng)以EEG出現(xiàn)爆發(fā)抑制模式至少24h為目標(biāo)。異丙酚首次負(fù)荷劑量，根據(jù)發(fā)作情況和EEG結(jié)果，必要時追加；維持劑量，以EEG出現(xiàn)爆發(fā)抑制模式至少24h為目標(biāo)；24小時后改為肌肉注射苯巴比妥。患者在三線藥物治療治療期間，持續(xù)監(jiān)測呼吸、心電，并在機(jī)械通氣前提下開始用藥，必要時請麻醉師協(xié)助。3.后續(xù)治療：根據(jù)患者具體請況選擇合適的口服抗癲癇藥物。4.病因治療：對病因明確的GCSE患者，積極予以病因治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7–14天，難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)和需要病因治療可適當(dāng)延長住院時間。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：G40.309成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)疾病編碼。2.同時合并或伴有其他疾病，但住院期間不需特殊處理也不影響GCSE臨床路徑實(shí)施患者。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血糖、肝腎功能、血清肌酶、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、凝血功能、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、頭顱影像學(xué)檢查、腰穿腦脊液檢查、腦電圖和AEDs血藥濃度監(jiān)測。（七）選擇用藥。1.靜脈輸注AEDs原則：快速達(dá)到治療血藥濃度，迅速終止癲癇持續(xù)狀態(tài)。2.靜脈輸注AEDs注意事項(xiàng)：注意說明書的禁忌證和不良反應(yīng)，特別是老年群體。注意藥物的相互作用，主要是P450肝酶誘導(dǎo)藥物的作用。（1）肝功能損害患者慎用丙戊酸鈉。（2）腎功能損害患者和老年患者適當(dāng)減少AEDs劑量。（3）過敏體質(zhì)患者慎用卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪等口服抗癲癇藥物。（4）應(yīng)用苯巴比妥患者合并用藥時考慮其P450肝酶誘導(dǎo)作用。（5）應(yīng)用抗生素等其他藥物時考慮對抗癲癇藥物血藥濃度的影響。（6）用藥過程中可能出現(xiàn)異丙酚輸注綜合征，表現(xiàn)為嚴(yán)重代謝性酸中毒、橫紋肌溶解、心功能衰竭和腎功能衰竭，甚至死亡。因此，須密切監(jiān)測乳酸、血清肌酶、甘油三酯、淀粉酶、脂肪酶以及心腎功能。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.GCSE終止，病因明確，病情穩(wěn)定。2.抗癲癇藥物的不良反應(yīng)糾正，進(jìn)一步治療方案確定，神經(jīng)功能評估完畢。（九）變異及原因分析。癲癇發(fā)作可能為非癇性發(fā)作，經(jīng)住院檢查和觀察后排除GCSE。

二、成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為全身驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（ICD-10：G40.309）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7–14天時間住院第1天主要診療工作□生命體征監(jiān)護(hù)（呼吸、心率、血壓、血氧、體溫）□基礎(chǔ)生命支持（氣道開放/氧療，開放靜脈輸液通路，物理降溫）□初步確定靜脈抗癲癇藥物治療方案□糾正內(nèi)環(huán)境紊亂：注意糾正電解質(zhì)紊亂、低血糖和酸中毒等□快速了解病史及查體□查看既往輔助檢查：影像學(xué)、腦電圖、血藥物濃度等□初步診斷，包括SE發(fā)作類型、發(fā)作特點(diǎn)，查尋潛在病因及誘發(fā)因素□開化驗(yàn)單（血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、血清肌酶、凝血功能、血?dú)夥治觯┘跋嚓P(guān)檢查單（如頭CT/心電圖/胸片等）□完成病程記錄等病歷書寫□難治性SE準(zhǔn)備請麻醉科氣管插管，有條件的轉(zhuǎn)NICU，行床旁腦電圖監(jiān)測及呼吸機(jī)床旁準(zhǔn)備□發(fā)作控制后進(jìn)行臨床（尤其意識）和/或腦電圖的評價□及時與家屬溝通：交待病情、治療目的、風(fēng)險和診療計(jì)劃重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□神經(jīng)科重癥護(hù)理常規(guī)□特級護(hù)理□生命體征監(jiān)護(hù)（呼吸、心率、血壓、血氧、體溫）臨時醫(yī)囑：□生命支持（氣道開放、給氧、開放靜脈輸液通路、物理降溫）□靜脈抗癲癇藥物盡快終止SE□迅速糾正內(nèi)環(huán)境紊亂□檢查：血常規(guī)、血糖、肝腎功能、血清肌酶、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒛δ?、心電圖□服抗癲癇藥物者行血藥濃度測定□腦水腫者甘露醇脫水降顱壓治療□補(bǔ)液：生理鹽水□難治性SE有條件的轉(zhuǎn)NICU□難治性SE有條件的行腦電圖實(shí)時監(jiān)測□難治性SE或在NICU呼吸衰減患者需氣管插管，必要時機(jī)械通氣主要護(hù)理工作□入院介紹及制度宣教□入院護(hù)理評估（意識、生命體征、瞳孔、言語、肌力、外傷情況）□書寫護(hù)理病歷及藥物劑量、療效、皮膚情況□記錄發(fā)作情況（意識、生命體征、瞳孔、頭眼偏向、四肢姿勢、發(fā)作起始部位、持續(xù)時間、發(fā)作間隔；發(fā)作后立即評估定向力、言語、有無Todd麻痹及有無外傷、大小便失禁）□做好防御措施（床檔保護(hù)套、準(zhǔn)備通氣措施如吸氧、壓舌板、口咽通氣道、面罩、吸痰、氣管插管及呼吸機(jī),抬高頭位30度）□做好發(fā)作護(hù)理：扶持患者側(cè)臥，頭偏向一側(cè)以防誤吸，發(fā)作后吸痰，大小便失禁更換衣服床單□協(xié)助做好檢查前準(zhǔn)備疾病變異記錄□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2天住院第3–4天主要診療工作□三級醫(yī)師查房，書寫查房記錄□明確癲癇持續(xù)狀態(tài)分類及病因診斷□記錄并分析發(fā)作特點(diǎn)□根據(jù)患者病情、輔助檢查結(jié)果等確認(rèn)或修正治療方案，進(jìn)行藥物調(diào)整，SE控制后予以AEDs維持用藥□復(fù)查相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果，及早發(fā)現(xiàn)和逆轉(zhuǎn)藥物不良反應(yīng)□不明原因患者必要時行腰穿檢查□發(fā)作不對稱或病因不明者，行頭顱CT□肺部感染患者根據(jù)病情查胸片、血常規(guī)，予以抗生素治療□及時與家屬溝通，介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果□上級醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄□記錄臨床發(fā)作，發(fā)作終止后行意識及神經(jīng)功能評估□必要時修正診斷和治療方案□□根據(jù)發(fā)作情況及檢查結(jié)果進(jìn)行藥物調(diào)整□逆轉(zhuǎn)可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)□及時與家屬溝通，向家屬介紹相關(guān)檢查結(jié)果及下一步診療計(jì)劃重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□盡早腸道營養(yǎng)□SE控制后予以口服抗癲癇藥物維持療效□肺部感染患者根據(jù)病情予以抗菌素治療臨時醫(yī)囑（必要時）：□頭顱影像學(xué)檢查頭顱CT□腦電圖實(shí)時監(jiān)測□不明原因者行腰穿腦脊液檢查□復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治觥⒛δ艿取跣仄跆蹬囵B(yǎng)□發(fā)熱患者物理降溫□發(fā)作控制患者擬行脫機(jī)長期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□一/二級護(hù)理□口服抗癲癇藥物臨時醫(yī)囑（必要時）：□腦電圖監(jiān)測□復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治?、凝血功能□?fù)查痰培養(yǎng)□發(fā)熱患者行物理降溫□發(fā)作控制患者擬行脫機(jī)主要護(hù)理工作□運(yùn)用安全流程，進(jìn)行安全護(hù)理□記錄發(fā)作情況（意識、生命體征、瞳孔、頭眼偏向、四肢姿勢、發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作間隔；發(fā)作后立即評估定向力、言語、四肢運(yùn)動及有無損傷）□協(xié)助做好檢查前準(zhǔn)備□書寫護(hù)理記錄□做好安全護(hù)理□記錄發(fā)作情況□書寫護(hù)理記錄□針對具體情況做個體化調(diào)整疾病變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5–12天住院第13天住院第14天（出院日）主要診療工作□三級醫(yī)師查房，完成病程記錄和查房記錄□觀察癲癇發(fā)作情況及病情變化，評價藥物治療效果以及是否需要調(diào)整藥物□NICU患者脫機(jī)成功或意識好轉(zhuǎn)，擬轉(zhuǎn)普通病房□向家屬介紹相關(guān)檢查結(jié)果和治療效果，征求家屬及患者意見后制定下一步診療計(jì)劃□上級醫(yī)師查房，完成病程記錄和查房記錄□根據(jù)發(fā)作類型調(diào)整抗癲癇藥物，擬行出院，癲癇門診隨診□復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)□書寫病程記錄及出院小結(jié)□向患者及家屬介紹病情及出院后注意事項(xiàng)□轉(zhuǎn)科病人書寫轉(zhuǎn)科錄□向患者及家屬介紹出院后注意事項(xiàng)□患者辦理出院手續(xù)，出院□轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□一/二級護(hù)理飲食□口服藥物臨時醫(yī)囑：□轉(zhuǎn)科（由NICU轉(zhuǎn)普通病房者）長期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□一/二級護(hù)理□口服藥物臨時醫(yī)囑：□明日出院或轉(zhuǎn)科出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診主要護(hù)理工作□做好安全護(hù)理□督導(dǎo)服藥，避免自行用藥、減藥及停藥□記錄發(fā)作情況□書寫護(hù)理記錄□健康教育：針對具體情況做個體化指導(dǎo)□做好出院指導(dǎo)①遵醫(yī)囑進(jìn)行用藥指導(dǎo)②選擇適合的鍛煉方法及工作，避免危險活動，防止意外傷害③指導(dǎo)定期癲癇門診隨診□完成出院護(hù)理病歷書寫□健康教育□出院帶藥及服藥指導(dǎo)□特殊護(hù)理指導(dǎo)□告知復(fù)診時間和地點(diǎn)□交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期癲癇門診復(fù)診病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名肌萎縮側(cè)索硬化臨床路徑（2010年版）一、肌萎縮側(cè)索硬化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為肌萎縮側(cè)索硬化（AmyotrophicLateralSclerosis，縮寫為ALS，ICD-10：G12.2）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）；中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會-肌萎縮側(cè)索硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）（中華神經(jīng)科雜志2001,34（3）:190-193;3）。1.必備神經(jīng)癥狀和體征：（1）下運(yùn)動神經(jīng)元病損特征（包括目前臨床表現(xiàn)正常而肌電圖異常者）。（2）上運(yùn)動神經(jīng)元病損特征。（3）病情逐步進(jìn)展。診斷：（1）肯定ALS：4個區(qū)域（腦、頸、胸、腰骶神經(jīng)支配區(qū)）中，3個區(qū)域有上、下運(yùn)動神經(jīng)元病損的癥狀和體征。（2）擬診ALS：3個區(qū)域有上、下運(yùn)動神經(jīng)元病損的癥狀和體征。（3）可能ALS：1個區(qū)域有上、下運(yùn)動神經(jīng)元病損癥狀和體征，或在2–3個區(qū)域有上運(yùn)動神經(jīng)元病損的特征。2.其他輔助檢查：血肌酶譜正常或輕度升高；血免疫球蛋白和補(bǔ)體在正常范圍。腦脊液常規(guī)檢查正?；虻鞍纵p度增高。肌電圖提示廣泛神經(jīng)源性改變，但神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。本病目前尚無特效治療方法，但對癥治療可減輕患者病痛和改善生活質(zhì)量。1.一般治療吞咽困難者須加強(qiáng)營養(yǎng)，必要時管飼喂養(yǎng)。肢體活動受限者須適當(dāng)增加體療或理療。呼吸肌麻痹者須機(jī)械通氣維持呼吸。2.對癥治療（1）機(jī)械通氣。（2）營養(yǎng)支持。主要對球麻痹的吞咽困難和飲水嗆咳患者予以管飼（鼻胃管/鼻腸管/經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口）喂養(yǎng)。3.藥物治療（1）口服維生素E和輔酶Q10等。（2）有條件者可服用利魯唑等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14–21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：G12.2肌萎縮側(cè)索硬化疾病編碼。2.具有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響本臨床路徑流程實(shí)施患者。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清肌酶、感染性疾病篩查（乙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、X線胸片、肌電圖（常規(guī)、分段傳導(dǎo)速度和重頻刺激）、頸椎或腰椎MRI。2.選擇檢查項(xiàng)目：（1）腫瘤相關(guān)篩查：腫瘤抗原及標(biāo)志物，選擇行B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內(nèi)窺鏡；（2）免疫及代謝指標(biāo)篩查：免疫五項(xiàng)、風(fēng)濕三項(xiàng)、ANA、ENA、dsDNA、RF、VB12、葉酸、免疫球蛋白、補(bǔ)體、血沉、抗“O”、甲狀腺功能；（3）頭顱MRI；（4）腰穿腦脊液檢查：常規(guī)、生化。（七）選擇用藥。1.口服或肌注大劑量維生素B12，口服肌酐等。2.有疼痛者服用加巴噴丁。3.延髓麻痹者可使用吡啶斯的明。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床診斷明確，暫時排除其他疾病。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.合并惡性腫瘤，或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥患者，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑診治。2.發(fā)生呼吸肌麻痹需機(jī)械通氣治療，由此延長住院時間，增加住院費(fèi)用患者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

二、肌萎縮側(cè)索硬化臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肌萎縮側(cè)索硬化（ICD-10：G12.2）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14–21天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□評估患者的吞咽和呼吸功能□完善輔助檢查□做出初步診斷□初步確定治療方案（有無呼吸肌麻痹）□完成首次病程記錄和病歷資料□上級醫(yī)師查房□肌力檢查□□根據(jù)患者病情制定治療方案□向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案□主任醫(yī)師查房□肌力檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□根據(jù)病情一/二級護(hù)理□藥物臨時醫(yī)囑：□□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、甲狀腺功能、免疫五項(xiàng)+風(fēng)濕三項(xiàng)、感染性疾病篩查□心電圖、胸片、頸椎或腰椎MRI□預(yù)約肌電圖□必要時預(yù)約頭顱MRI□呼吸肌受累者，必要時給予機(jī)械通氣。長期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□一/二級護(hù)理□藥物臨時醫(yī)囑（必要時）：□腰穿□根據(jù)檢查結(jié)果，選擇腫瘤相關(guān)篩查，免疫及代謝指標(biāo)篩查□呼吸肌受累者，必要時給予機(jī)械通氣長期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□一/二級護(hù)理□藥物臨時醫(yī)囑：□呼吸肌受累者，必要時給予機(jī)械通氣主要護(hù)理工作□觀察患者一般狀況□營養(yǎng)狀況□肢體、吞咽功能評價□患者宣教□觀察患者病情變化□嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑□肢體、吞咽功能評價□患者宣教□觀察患者病情變化□嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑□肢體、吞咽功能評價□患者宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第4–6天住院第7–13天住院第14–21天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□肌力檢查□觀察治療后有病情有無變化□通知患者及其家屬明天出院□向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期□如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案□向患者交代出院注意事項(xiàng)□通知出院□開出院診斷書□完成出院記錄□告知出院后注意事項(xiàng)及治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□一/二級護(hù)理□藥物長期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□一/二級護(hù)理□藥物臨時醫(yī)囑：□復(fù)查異常化驗(yàn)指標(biāo)□輔助藥物治療□通知患者明日出院出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診主要護(hù)理工作□觀察患者病情變化□嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑□肢體、吞咽功能評價□患者宣教□觀察患者病情變化□嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑□肢體、吞咽功能評價□患者宣教□出院帶藥服用指導(dǎo)□特殊護(hù)理指導(dǎo)□告知復(fù)診時間和地點(diǎn)□交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名急性橫貫性脊髓炎臨床路徑（2010年版）一、急性橫貫性脊髓炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性橫貫性脊髓炎或可能急性橫貫性脊髓炎（ICD-10：G37.3）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)2002年《急性橫貫性脊髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類》（橫貫性脊髓炎工作組）。1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性發(fā)病的脊髓運(yùn)動、感覺和自主神經(jīng)功能障礙。（2