醫(yī)院培訓(xùn)課件：《兒童常見(jiàn)疹熱性疾病》

兒童常見(jiàn)疹熱性疾病傳染科概述發(fā)熱出疹性疾?。≧ashandFeverillnessRFIs）是指以發(fā)熱和出疹為主要表現(xiàn)的一大類(lèi)疾病病因分類(lèi)感染性病毒：麻疹、風(fēng)疹、幼兒急疹、水痘、腸道病毒（手足口?。?、天花細(xì)菌：猩紅熱、斑疹傷寒非感染性過(guò)敏：藥物疹、多形性紅斑其它伴發(fā)全身皮疹的疾病梅毒、傳單、貓爪熱結(jié)締組織疾?。捍ㄆ椴?、風(fēng)濕熱、SLE麻疹麻疹病毒副粘病毒科，RNA病毒，只有一種血清型，疫苗免疫效果好病毒不耐熱，對(duì)日光及多種消毒劑敏感，在流通空氣或日光下很快失去活力；耐低溫，冬春季節(jié)活躍流行病學(xué)傳染源

麻疹患者傳染期（隔離期）

出疹前2-3天至出疹后5天傳播途徑

呼吸道飛沫易感人群

未罹患麻疹的嬰幼兒（未接種）流行季節(jié)冬春季節(jié)發(fā)病機(jī)制病毒單核巨噬系統(tǒng)復(fù)制入血第一次病毒血癥第二次病毒血癥局部繁殖入血全身各器官臨床前驅(qū)期臨床期潛伏期臨床特征發(fā)熱眼和上呼吸道卡他癥狀麻疹粘膜斑皮疹臨床表現(xiàn)潛伏期

平均10-14天前驅(qū)期

從發(fā)熱開(kāi)始至出疹，一般3-4天發(fā)熱中低熱上呼吸道炎噴嚏流涕卡他癥狀眼炎結(jié)膜充血畏光麻疹粘膜斑麻疹面容麻疹粘膜斑（koplik斑）病理改變頰粘膜下層微小分泌腺發(fā)炎，病變中有漿液性滲出和內(nèi)皮細(xì)胞增殖無(wú)法拭去出現(xiàn)時(shí)間病后2-3天出現(xiàn)消退時(shí)間出疹后2-3天形態(tài)白色斑點(diǎn)，直徑0.5-1mm，周?chē)t暈消退后粘膜呈現(xiàn)粗糙部位下部磨牙的外側(cè)意義

早期診斷麻疹出疹期出疹時(shí)間

發(fā)熱3-4天后開(kāi)始，持續(xù)3-5天出疹順序耳后、發(fā)際→額部、面部→軀干、四肢→手心、足心從上而下，逐漸蔓延皮疹形態(tài)初為直徑2~4mm玫瑰色斑丘疹，漸增多加密，融合，顏色加深呈暗紅色，疹間有正常皮膚伴隨癥狀出疹后體溫升高，表現(xiàn)為高熱，甚至超高熱恢復(fù)期皮疹消退依出疹先后順序消退疹退處有糠麩樣脫屑，并留有色素沉著臨床好轉(zhuǎn)體溫下降，恢復(fù)正常一般情況好轉(zhuǎn)呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)麻疹臨床過(guò)程rashwhitespotsinmouthredeyesrunnynosecough病程日期發(fā)熱recover處理流程感染科醫(yī)師會(huì)診，發(fā)現(xiàn)koplik斑隔離住院，病程向典型麻疹過(guò)程發(fā)展皮疹消退后出現(xiàn)色素沉著，脫屑血清麻疹抗體陽(yáng)性并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥罕見(jiàn)并發(fā)癥喉炎氣管炎支氣管炎腦炎肺炎

間質(zhì)性肺炎由麻疹病毒本身引起支氣管肺炎由繼發(fā)細(xì)菌感染引起心肌炎腹瀉腎炎營(yíng)養(yǎng)不良角膜損害結(jié)核診斷流行病學(xué)麻疹密切接觸史嬰幼兒年齡冬春季節(jié)無(wú)麻疹疫苗接種史臨床表現(xiàn)前驅(qū)期卡他癥狀口腔麻疹粘膜斑皮疹形態(tài)和出疹順序,皮疹與發(fā)熱的關(guān)系退疹后皮膚脫屑及色素沉著診斷輔助檢查前驅(qū)期鼻咽分泌物找到多核巨細(xì)胞出疹期1~2天時(shí)用Elisa法測(cè)出血清麻疹抗體麻疹易感人群

未罹患麻疹的嬰幼兒等（包括未接種麻疹疫苗并且未感染過(guò)的個(gè)體）傳染性極強(qiáng)流行季節(jié)高熱、呼吸道卡他癥狀明顯注意檢查麻疹粘膜斑?。?！注意詢問(wèn)麻疹接種史?。?！治療一般治療保持眼、鼻、口腔清潔對(duì)癥治療解熱高熱時(shí)可予低劑量溫和退熱咳嗽、喉炎霧化平喘補(bǔ)充維生素A營(yíng)養(yǎng)支持抗感染

僅在有細(xì)菌性肺炎時(shí)并發(fā)癥治療麻疹病毒無(wú)有效抗病毒治療預(yù)防控制傳染原一般病人隔離至出疹后5天合并肺炎者延長(zhǎng)至10天易感者檢疫3周接受被動(dòng)免疫者,延長(zhǎng)檢疫至28天切斷傳播途徑手足口病皰疹性咽峽炎流行病學(xué)病原學(xué)：腸病毒感染引起的一大類(lèi)疾病，包括皰疹性咽峽炎、手足口病，其中EV71、COA16常常致重癥手足口病病毒喜濕熱環(huán)境，故每年4月-10月有發(fā)病高峰兒童普遍易感，1-4歲重癥發(fā)生率高，1歲以下死亡率高，各型病毒之間沒(méi)有交叉免疫，故可以反復(fù)感染患病主要通過(guò)人群消化道、呼吸道和分泌物密切接觸等途徑傳播少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫臨床表現(xiàn)皮疹：手、足、口腔小皰疹，壁厚，紅色，掌側(cè)分布，亦可為丘疹，于臀部、膝部、大腿出密集出現(xiàn)口腔皰疹周?chē)屑t暈，常變?yōu)闈?，因疼痛至流涎明顯多數(shù)患兒呈良性經(jīng)過(guò)，少數(shù)發(fā)展為重癥手足口病口腔黏膜：小皰疹，常分布于舌、硬腭，咽部等，皰疹破潰后形成潰瘍。斑丘疹，手足部多見(jiàn)，皮疹主要分布于手背、指間，偶見(jiàn)于軀干、大腿、臀部、上臂等處，呈離心性分布。斑丘疹很快轉(zhuǎn)為小皰疹，直徑約3～7mm，質(zhì)地稍硬，自幾個(gè)至數(shù)十個(gè)不等，2～3日自行吸收，不留痂?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。

預(yù)后良好,多在一周自愈。單純皰疹病毒感染多為成簇裝分布的小型皮疹單純皰疹病毒—皰疹性齦口炎需阿昔洛韋抗病毒

手足口癥/咽峽炎病毒侵襲腦、脊髓損害神經(jīng)源性反應(yīng)心血管、肺損害后遺癥或死亡康復(fù)手足口病分期第一期手足口病期第二期神經(jīng)系統(tǒng)受累期第三期心肺功能衰竭前期第四期心肺功能衰竭期第五期恢復(fù)期重癥數(shù)小時(shí)1-2天數(shù)天重癥早期識(shí)別持續(xù)高熱，39℃或更高，3天以上，神經(jīng)系統(tǒng)：精神萎靡，軟弱無(wú)力，驚跳，肢體抖動(dòng)，舌震顫，易激惹，站立不穩(wěn)，嘔吐呼吸表現(xiàn)：頻率增快或減慢，節(jié)律不整，雙吸氣，嘆氣樣呼吸，循環(huán)表現(xiàn)：心率增快，四肢發(fā)涼、出冷汗，皮膚花紋，面色蒼白或青灰實(shí)驗(yàn)室檢查：外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于15×109/L年齡小于3歲出現(xiàn)以下情況要引起警覺(jué)持續(xù)高熱（2天以上或不易退去）頭痛、嘔吐精神萎靡、嗜睡及驚跳肢體無(wú)力或出現(xiàn)急性弛緩性麻痹嚴(yán)重腦干腦炎呼吸、心率節(jié)律不齊、頻繁驚跳，肢體震顫或抖動(dòng)，四肢涼或冷，皮膚花斑，多汗重點(diǎn)在于病情的觀察，尤其是病程在4天以內(nèi)、3歲以下的嬰幼兒。主要觀察指標(biāo)是精神狀態(tài)、心率、呼吸以及神經(jīng)系統(tǒng)受累，如有無(wú)頻繁嘔吐，肢體抖動(dòng)或無(wú)力、軟癱，抽搐等。一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。對(duì)癥治療：發(fā)熱、嘔吐等給予中西醫(yī)結(jié)合對(duì)癥治療。無(wú)細(xì)菌感染之證據(jù)不應(yīng)使用抗菌素。預(yù)防主要通過(guò)消化道傳播—患兒皰液、唾液、排泄物直接接觸或接觸污染的物品---然后進(jìn)食很少通過(guò)空氣傳播隔離期：出疹后至皮疹全部消退后10天注意手衛(wèi)生，物品消毒目前尚無(wú)有效疫苗治療普通患者無(wú)需治療重癥患者需定點(diǎn)醫(yī)院住院觀察糖皮質(zhì)激素免疫球蛋白甘露醇呼吸支持治療水痘水痘帶狀皰疹病毒發(fā)熱1天內(nèi)出疹，皮疹分期、分批出現(xiàn)紅色丘疹水皰疹（清亮，露珠狀）渾濁，血性萎縮，臍凹結(jié)痂，干燥斑、丘、皰、痂同部位出現(xiàn)，“四世同堂”向心分布，伴癢感，口腔、結(jié)膜、頭皮均可出現(xiàn)鑒別診斷--蕁麻疹病例：普通兒科病房患兒出現(xiàn)上述皮疹，醫(yī)師診斷為水痘，并告知家長(zhǎng)需要轉(zhuǎn)入傳染隔離病房預(yù)防傳染性極強(qiáng)，可通過(guò)空氣飛沫、接觸皰液或污染物品、母嬰傳播多種途徑傳播病人為唯一傳染源人群普遍易感發(fā)病前1-2日至痂皮完全干枯均有傳染性預(yù)防：減毒活疫苗，12月齡初種，12歲復(fù)種；暴露后72小時(shí)內(nèi)接種1劑；并發(fā)癥治療治療阿昔洛韋口服20mg/kg每次，一天4次靜脈10mg/kg每次，q8h針對(duì)人群免疫缺陷者：包括T淋巴細(xì)胞缺陷患者，淋巴瘤，淋巴細(xì)胞白血病，惡性腫瘤，HIV年齡大于12周歲，或年齡小于2歲基礎(chǔ)疾病長(zhǎng)期服用水楊酸者長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素者藥物性皮疹有明確的用藥史有一定的潛伏期，首次用藥數(shù)天后，長(zhǎng)短不一皮疹形態(tài)多種多樣，固定性紅斑、麻疹樣、猩紅熱樣、蕁麻疹樣、紫癜樣或大皰性。分布多為對(duì)稱(chēng)和全身分布癢感，常伴全身癥狀如發(fā)熱等部分病例WBC↑及EOS↑SSSS綜合征葡萄球菌皮膚燙傷樣綜合征，多見(jiàn)于嬰幼兒病原為凝固酶陽(yáng)性金黃色葡萄球菌，本菌可產(chǎn)生表皮松解毒素，引起大皰和表皮自然剝脫有原發(fā)感染灶：咽喉、皮膚頸部出現(xiàn),急速波及四肢、軀干，可呈砂紙狀猩紅熱樣損害，皺褶處明顯，皮膚觸痛,形似燙傷,大片剝脫面,以及口角放射性裂紋恢復(fù)期脫皮診斷標(biāo)準(zhǔn)面部、頸部、腋窩和腹股溝等皮膚皺褶處出現(xiàn)迅速擴(kuò)散的彌漫性紅斑，觸痛明顯在紅斑基礎(chǔ)上發(fā)生松馳性大皰，尼氏征陽(yáng)性，大片表皮剝脫在口周、眼周有放射狀裂紋發(fā)病前無(wú)特殊服藥史細(xì)菌培養(yǎng)可見(jiàn)金黃色葡萄球菌川崎病多見(jiàn)于4歲以下兒童，非感染性廣泛性血管炎及血管周?chē)装l(fā)熱5天以上，抗菌素治療無(wú)效皮疹：多形性紅斑，無(wú)皰疹粘膜：球結(jié)膜充血，唇紅皸裂，楊梅舌。肢端變化：急性期為手足硬性浮腫，恢復(fù)期甲床皮膚交界處有膜樣蛻皮非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大冠狀動(dòng)脈變化血WBC、PLT、ESR、CRP均↑

IVIG治療有效疹熱病鑒別要點(diǎn)皮疹特點(diǎn)發(fā)熱與皮疹關(guān)系全身癥狀與其它特征水痘斑丘皰痂，四世同堂向心分布發(fā)熱1日內(nèi)出疹一般輕微猩紅熱彌漫充血基礎(chǔ)上針尖大小粟粒疹，疹退后伴脫皮發(fā)熱1日出疹感染癥狀重，楊梅舌、環(huán)口蒼白圈、咽峽炎、帕氏線風(fēng)疹紅色斑丘疹，疹退無(wú)色素沉著及脫屑發(fā)熱1-2日出疹輕微，耳后、枕后淋巴結(jié)腫大伴觸痛麻疹紅色斑丘疹，手足心有疹，疹退色素沉著脫屑發(fā)熱3-4日出疹，疹出熱升上呼吸道卡他癥狀及下呼吸道感染明顯麻疹粘膜斑幼兒急疹紅色斑丘疹高熱3-5日，熱退疹出輕微，伴腹瀉手足口病手心、足底、口腔皰疹，臀部丘疹可伴或不伴發(fā)熱口腔流涎，拒