一類(lèi)切口抗菌藥使用持續(xù)改進(jìn)QCC品管圈PDCA案例2例

運(yùn)用PDCA降低I類(lèi)切口預(yù)防用抗菌藥物使用率臨床藥學(xué)室一個(gè)目的一個(gè)目的共同管理三十五個(gè)臨床九個(gè)醫(yī)技為了抗菌藥物管理匯一起領(lǐng)導(dǎo)重視職能支持P：WHY

I類(lèi)切口預(yù)防用抗菌藥物管理,是抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一，也是三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4.15.5.3的核心條款。2013年湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)檢查標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》P：WHY目標(biāo)：做好I類(lèi)切口預(yù)防用抗菌藥物使用管理

對(duì)患者而言對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言避免不必要的使用抗菌藥物，保障用藥安全合理提升抗菌藥物管理水平，遏制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全對(duì)醫(yī)院而言轉(zhuǎn)變抗菌藥物使用理念和方式，優(yōu)化應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高合理用藥水平P：確定活動(dòng)主題1．?dāng)M定待選主題，制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)選意見(jiàn)表2．小組成員根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)待選主題進(jìn)行打分投票，匯總分?jǐn)?shù)確定活動(dòng)主題P：分析現(xiàn)狀結(jié)果：原則上不使用I類(lèi)切口預(yù)防用抗菌藥物使用率高P：確定需要改進(jìn)的突破口降低I類(lèi)切口預(yù)防用抗菌藥物使用率

以原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的I類(lèi)切口手術(shù)類(lèi)型為突破口

手術(shù)類(lèi)型：甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、顱骨腫物切除、冠脈造影等血管介入診斷術(shù)以及納入I類(lèi)切口管理的擇期腹腔鏡膽囊摘除術(shù)等手術(shù)P：影響因素分析導(dǎo)致I類(lèi)切口預(yù)防用抗菌藥物使用率高的原因人法物環(huán)藥師醫(yī)師手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員手術(shù)室無(wú)菌環(huán)境未做到100%保障信息系統(tǒng)不完善相關(guān)培訓(xùn)不夠科室管理不力醫(yī)療環(huán)境不寬松對(duì)培訓(xùn)學(xué)習(xí)重視不夠規(guī)范用藥流程、制度欠缺部門(mén)監(jiān)管不力獎(jiǎng)罰力度不夠無(wú)警示功能不能顯示可選品種對(duì)抗菌藥物知識(shí)及相關(guān)規(guī)定不熟悉對(duì)抗菌藥依賴性和習(xí)慣性無(wú)菌技術(shù)操作不規(guī)范對(duì)濫用危害認(rèn)識(shí)不足宣傳力度不夠與臨床溝通督導(dǎo)干預(yù)不夠患者觀念錯(cuò)誤不信任P：因果關(guān)聯(lián)圖獎(jiǎng)懲力度不夠部門(mén)監(jiān)管不力醫(yī)師對(duì)管理要求不熟悉宣傳培訓(xùn)不到位醫(yī)師對(duì)抗菌藥依賴抗菌藥知識(shí)欠缺I類(lèi)切口預(yù)防用抗菌藥使用率高管理制度不完善P：HOW（擬定措施和項(xiàng)目）運(yùn)用PDCA降低I類(lèi)切口預(yù)防用抗菌藥物使用率擬定實(shí)施項(xiàng)目What（實(shí)施項(xiàng)目）Who（負(fù)責(zé)及實(shí)施人員）Where（實(shí)施地點(diǎn)）When（實(shí)施時(shí)間）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理法規(guī)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、醫(yī)師醫(yī)院學(xué)術(shù)報(bào)告廳2013年7月預(yù)防用抗菌藥物專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)藥學(xué)部、院感辦、手術(shù)醫(yī)師醫(yī)院學(xué)術(shù)報(bào)告廳2013年10月制定并修定Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防用抗菌藥物管理規(guī)定抗菌藥物管理工作組手術(shù)科室2013年11月制定重點(diǎn)Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防用抗菌藥物管理目標(biāo)值抗菌藥物管理工作組手術(shù)科室2013年11月抗菌藥物臨床應(yīng)用管理處罰及獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（試行）抗菌藥物管理工作組手術(shù)科室2013年11月預(yù)防用抗菌藥物知識(shí)宣傳臨床藥學(xué)室手術(shù)科室2013年7月開(kāi)始對(duì)Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防用抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)臨床藥學(xué)室臨床藥學(xué)室2013年7月不定期Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防用抗菌藥物臨床應(yīng)用干預(yù)臨床藥學(xué)室手術(shù)科室2014年1月每月Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)管理質(zhì)控分析質(zhì)控部、手術(shù)科室質(zhì)控人員手術(shù)科室2013年7月P：HOW（擬定計(jì)劃）活動(dòng)周期：2013年7月----2014年6月D1：法規(guī)及預(yù)防用藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)1.針對(duì)醫(yī)師對(duì)抗菌藥物知識(shí)及相關(guān)管理規(guī)定不熟悉在全院進(jìn)行相關(guān)法規(guī),提高醫(yī)師對(duì)濫用抗菌藥物危害的認(rèn)識(shí)!D1：法規(guī)及預(yù)防用藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)2013年7月抗菌藥物臨床應(yīng)用管理法規(guī)培訓(xùn)D1：法規(guī)及預(yù)防用藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)2.針對(duì)手術(shù)醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的依賴性和習(xí)慣性,對(duì)醫(yī)師進(jìn)行預(yù)防用藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn),打消醫(yī)師的顧慮!D1：法規(guī)及預(yù)防用藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)2013年10月組織預(yù)防用抗菌藥物專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)D2：規(guī)范無(wú)菌技術(shù)操作培訓(xùn)3.針對(duì)醫(yī)師無(wú)菌技術(shù)操作存在不規(guī)范的現(xiàn)象,對(duì)手術(shù)科室醫(yī)師進(jìn)行外科手術(shù)部位感染控制的技術(shù)培訓(xùn)2013年11月民大醫(yī)院2013年抗菌藥物管理組第三次會(huì)議D3：制定Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防用抗菌藥物管理規(guī)定及目標(biāo)值4.為加強(qiáng)Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防用抗菌藥物管理,制定專(zhuān)項(xiàng)管理制度,并通過(guò)審議,使醫(yī)院預(yù)防用藥管理更加規(guī)范2013年抗菌藥物管理組第三次會(huì)議通過(guò)重點(diǎn)手術(shù)管理目標(biāo)值D3：制定Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防用抗菌藥物管理規(guī)定及目標(biāo)值5.制定重點(diǎn)Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防用抗菌藥物管理使用率目標(biāo).D4：到科室進(jìn)行預(yù)防用抗菌藥物知識(shí)宣傳6.針對(duì)藥師宣傳力度不夠的問(wèn)題，2014年藥學(xué)部每月到臨床科室進(jìn)行抗菌藥物專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣傳與培訓(xùn)!臨床藥學(xué)室分別到兒科、呼吸科、婦科、產(chǎn)科泌尿外科、心內(nèi)科等科室進(jìn)行抗菌藥物專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣傳D5：與手術(shù)科室共同分析問(wèn)題7.2014年7月初質(zhì)控部、藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)部、院感辦與手術(shù)科室共同分析討論預(yù)防用抗菌藥物存在的問(wèn)題，會(huì)上對(duì)為什么Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物不合理的情況進(jìn)行了具體分析!D6：對(duì)Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防用抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)0A截圖8.每月定期對(duì)醫(yī)院Ⅰ類(lèi)清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況進(jìn)行分析，并通過(guò)OA在全院發(fā)布，讓管理部門(mén)及相關(guān)科室及時(shí)了解預(yù)防用藥情況和存在的問(wèn)題，以采取措施持續(xù)改進(jìn)!D7：對(duì)Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施訪談9.對(duì)科室Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物管理及臨床應(yīng)用情況進(jìn)行實(shí)地訪談，了解管理中存在的難點(diǎn)和問(wèn)題!D8：臨床科室對(duì)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)管理質(zhì)控分析10.手術(shù)科室加強(qiáng)對(duì)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理，每月對(duì)科室手術(shù)情況進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行質(zhì)量分析，對(duì)手術(shù)質(zhì)控起到極大作用!D9：職能部門(mén)加強(qiáng)質(zhì)控管理并實(shí)施獎(jiǎng)懲機(jī)制11.質(zhì)控部加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物管理，將抗菌藥物使用情況納入臨床用藥質(zhì)控考核，制定抗菌藥物質(zhì)控指標(biāo)，實(shí)施獎(jiǎng)懲機(jī)制!C：檢查階段2.按科室統(tǒng)計(jì)分析C：檢查階段3.按手術(shù)類(lèi)型統(tǒng)計(jì)分析C：檢查階段4.結(jié)果C：檢查階段C：檢查階段降低I類(lèi)切口預(yù)防用抗菌藥物使用率取得明顯成效71.64%14.00%A：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)71.64%14.00%

1.將臨床科室手術(shù)質(zhì)控管理常態(tài)化,定期總結(jié)分析,不斷提高預(yù)防用抗菌藥物管理水平，鞏固并穩(wěn)定已取得的成績(jī).

2.繼續(xù)監(jiān)測(cè)I類(lèi)切口預(yù)防用抗菌藥物臨床應(yīng)用情況,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)整改,使該項(xiàng)管理持續(xù)改進(jìn)A：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)71.64%14.00%3.進(jìn)一步修定Ⅰ類(lèi)清潔切口預(yù)防性使用抗菌藥物管理規(guī)定,完善操作流程,將完善的管理規(guī)定納入醫(yī)院抗菌藥物管理制度之中,并以發(fā)文形式下發(fā)全院,完善工作流程部分A：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)71.64%4.

繼續(xù)按PDCA的方法改進(jìn)I類(lèi)切口預(yù)防用抗菌藥物臨床應(yīng)用管理其他方面的問(wèn)題A：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)71.64%下期主題運(yùn)用PDCA提高I類(lèi)切口預(yù)防用抗菌藥物時(shí)機(jī)合理率結(jié)束語(yǔ)我們的PPT選擇了春天的綠色和綠葉，是寄希望于通過(guò)人類(lèi)的合理使用抗菌藥，讓微生態(tài)有如春天般、萬(wàn)物和諧的原生態(tài)!ThankYou!PDCA原理在Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物管理的運(yùn)用南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)科質(zhì)控科背景2004年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2005年抗菌藥物臨床應(yīng)用、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)2009年

衛(wèi)生部辦公廳38號(hào)文件中明確規(guī)定：以嚴(yán)格控制清潔切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)加強(qiáng)清潔切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的管理和控制，改變過(guò)度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。背景2011年“抗菌藥物應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)”（為期3年）發(fā)布《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》對(duì)預(yù)防用藥方面作出了量化規(guī)定：Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)；Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。Plan(計(jì)劃)Plan—計(jì)劃制訂措施和計(jì)劃目標(biāo)確認(rèn)問(wèn)題分析產(chǎn)生原因找出主要原因分析現(xiàn)狀收集資料

檢查2011年1--6月我院清潔及介入手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況:抽查病歷369份，使用抗菌藥物365份，使用率達(dá)98.92%Plan—分析現(xiàn)狀得出數(shù)據(jù)1、預(yù)防性抗菌藥物使用率達(dá)99%2、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥比例僅45.36%3、術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)預(yù)防使用抗菌藥物比例僅36.78%4、全院抗菌藥物使用率達(dá)71.5%

5、全院抗菌藥物使用強(qiáng)度72.586、預(yù)防使用抗菌藥物選擇不合理：特殊使用級(jí)抗菌藥物（如呋西地酸、萬(wàn)古霉素）含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物抗綠膿桿菌抗菌藥物（如磺芐西林）Plan—分析現(xiàn)狀Plan－確認(rèn)問(wèn)題

醫(yī)務(wù)人員對(duì)濫用抗菌藥物危害性認(rèn)識(shí)不到位所有手術(shù)病人均預(yù)防使用抗菌藥物預(yù)防使用抗菌藥物使用時(shí)間和使用方法與衛(wèi)生部要求相違背使用至病人出院抗菌藥物管理小組頭腦風(fēng)暴醫(yī)院抗菌藥物濫用現(xiàn)象嚴(yán)重Plan－目標(biāo)

用藥時(shí)間規(guī)范率達(dá)100%術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥比例：45.36%→100%術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)預(yù)防使用抗菌藥物比例：36.78%→100%規(guī)范抗菌藥物重點(diǎn)是清潔及介入手術(shù)的預(yù)防使用抗菌藥物

Plan－目標(biāo)

Plan－分析產(chǎn)生的原因外部因素清潔、介入手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率高醫(yī)院管理科室管理醫(yī)生因素未行監(jiān)控處罰力度不夠患方要求醫(yī)患關(guān)系緊張抗菌藥物分級(jí)管理未落實(shí)重視不足制度不健全知識(shí)缺乏監(jiān)督管理不足用藥習(xí)慣用藥時(shí)間不規(guī)范習(xí)慣性用藥抗菌藥物知識(shí)不全面合理使用意識(shí)淡薄危害性認(rèn)識(shí)不足相關(guān)管理規(guī)定知曉度低利益因素用藥時(shí)間給藥時(shí)機(jī)Plan－找出主要原因（柏拉圖）Plan－制定措施和行動(dòng)計(jì)劃（對(duì)策表）（5W1H)對(duì)象what原因why采取措施how負(fù)責(zé)部門(mén)who&where時(shí)間when清潔及介入手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物不合理醫(yī)生因素★抗菌藥物知識(shí)缺乏進(jìn)行抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)科（八樓禮堂）2011.6-2013.12★用藥時(shí)間不規(guī)范加強(qiáng)預(yù)防用抗菌藥物使用規(guī)范學(xué)習(xí)醫(yī)務(wù)科、各臨床科室（八樓禮堂、病區(qū)）2011.6-2013.12★習(xí)慣性用藥修改醫(yī)囑程序區(qū)分預(yù)防、治療用藥信息科2011年11月★相關(guān)規(guī)定知曉度低加強(qiáng)相關(guān)制度的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)醫(yī)務(wù)科、各臨床科室2011.6-2013.12合理用藥意識(shí)淡薄進(jìn)行相關(guān)的教育、培訓(xùn)醫(yī)務(wù)科（八樓禮堂）2011.6-2013.12醫(yī)院因素★制度不健全完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度黨辦、院辦、醫(yī)務(wù)科2011.1-2013.12成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組和專(zhuān)家組黨辦、院辦（會(huì)議室）2011.5-2013.12召開(kāi)專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)動(dòng)員大會(huì)醫(yī)務(wù)科（八樓禮堂）2011年6月☆未落實(shí)分級(jí)管理對(duì)全院臨床醫(yī)師進(jìn)行考核、授權(quán)醫(yī)務(wù)科2011年6月Plan－制定措施和行動(dòng)計(jì)劃（對(duì)策表）（5W1H)對(duì)象what原因why采取措施how負(fù)責(zé)部門(mén)who&where時(shí)間when清潔及介入手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物不合理醫(yī)院因素☆監(jiān)管力度不夠成立抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治檢查組，定期檢查醫(yī)務(wù)科、院感科、藥劑科2011年7月☆處罰力度不夠制定獎(jiǎng)懲辦法，對(duì)不合理預(yù)防用藥處罰院辦、醫(yī)務(wù)科、抗菌藥物指導(dǎo)組2011.1-2013.12科室因素?zé)o有效監(jiān)控制定抗菌藥物應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)表及匯總表，臨床科室每月對(duì)科室抗菌藥物使用情況自評(píng)醫(yī)務(wù)科、各臨床科室2011.1-2013.12科室不重視外部因素醫(yī)患關(guān)系緊張醫(yī)生與患方加強(qiáng)溝通各臨床科室（病區(qū)）2011.1-2013.12患方要求定期召開(kāi)工休會(huì)，提供醫(yī)療指導(dǎo)護(hù)理部（病區(qū)）2011.1-2013.12Do(實(shí)施)存在原因采取措施2011年2012年2013年369123691236912醫(yī)院管理完善相關(guān)制度落實(shí)分級(jí)管理加強(qiáng)監(jiān)管增加處罰力度醫(yī)師因素改變習(xí)慣性用藥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)科室管理加強(qiáng)科室內(nèi)監(jiān)管外部因素改善外部影響因素DO--改進(jìn)措施實(shí)施甘特圖

注：已實(shí)施DO--完善相關(guān)制度DO—召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)、簽訂責(zé)任狀召開(kāi)全院臨床醫(yī)師抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)動(dòng)員大會(huì)，各臨床科室主任向院長(zhǎng)遞交了抗菌藥物合理使用責(zé)任狀。

成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組和抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)家組，每季度召開(kāi)一次。DO—成立管理小組、開(kāi)展活動(dòng)2011年6月—2013年10月每年一次進(jìn)行合理使用抗菌藥物培訓(xùn)。DO--加強(qiáng)抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)

2012年11月信息科對(duì)醫(yī)生工作站的醫(yī)囑程序進(jìn)行了修改，增加了治療用藥、預(yù)防用藥的選項(xiàng)。DO--改變用藥習(xí)慣考試試卷對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了抗菌藥物知識(shí)考試，成績(jī)作為臨床醫(yī)師授予抗菌藥物使用權(quán)限的重要依據(jù)。通過(guò)HIS系統(tǒng)限定醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)限D(zhuǎn)O--實(shí)施授權(quán)及分級(jí)管理

2011年7月醫(yī)務(wù)科、院感科、藥劑科組成醫(yī)院抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治檢查組，每周對(duì)圍術(shù)期運(yùn)行病歷進(jìn)行督導(dǎo)檢查，重點(diǎn)檢查清潔切口及介入手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況。2012年1--2013年6月每月對(duì)清潔切口及介入手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況進(jìn)行檢查。DO--加強(qiáng)監(jiān)管制定《圍手術(shù)期Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防使用抗菌藥物的獎(jiǎng)懲辦法》

不合理預(yù)防使用抗菌藥物給予每例1000元處罰DO--加大處罰力度DO--加強(qiáng)科室管理DO—提供醫(yī)療指導(dǎo)Check(檢查)Check-評(píng)估和檢查實(shí)施效果由信息系統(tǒng)提供清潔及介入手術(shù)的住院號(hào)，質(zhì)控辦、藥劑科及院感科對(duì)清潔及介入手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的檢查份份過(guò)。Check-評(píng)估和檢查實(shí)施效果2011年8月份后無(wú)特殊使用的抗菌藥物