兒科病歷書寫

兒科病歷書寫2目的要求1、掌握兒科病歷的書寫2、熟悉小兒病史詢問特點及體檢方法3、了解病歷的重要性3病史的基本概念

病人在門診、急診、留觀及住院期間全部醫(yī)療資料總稱4重要意義

病歷是記載疾病發(fā)生、發(fā)展、診治經過和治療效果及轉歸的科學、嚴謹的文字記錄。是臨床醫(yī)療質量的重要標志，是醫(yī)師診治水平的具體體現。是臨床教學工作和科研的重要資料來源。是處理醫(yī)療糾紛的重要法律依據。是醫(yī)師必須掌握的基本功。5病史采集

正確治療－正確診斷－詳細病史采集、全面體格檢查－必要的實驗室治療要點：

耐心、仔細 重點提問，認真收集外院病史語言通俗 不可先入為主，切忌主觀誘導,避免遺漏注意保護性醫(yī)療

6完整兒科住院病歷的規(guī)范要求一般項目：姓名入院日期性別記錄日期年齡供史者民族可靠性籍貫家長姓名住址7主訴：主要癥狀、體征及其時間。一般不超過20個字。要一目了然，起到提綱攜領的作用盡量不用診斷學名稱與診斷相對應

8現病史：為病歷的主要部分。要詳細記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、進展及診治經過。包括：9現病史包括

起病情況：病因及誘因，癥狀，時間，緩急。主要癥狀、體征的發(fā)生和發(fā)展：按順序。伴隨的相關癥狀：發(fā)生的時間、特點、演變情況，與主征關系。有助于鑒別診斷的陰性癥狀和體征。用藥和檢查等診治情況及效果。一般情況：精神、食欲、二便、睡眠、體重變化。10既往史：一般健康評價。重點詢問與現病史相同或類似的病史。急慢性傳染病史：百日咳、麻疹、傷寒、肝炎、結核等。藥物、食物過敏史。手術、外傷史。中毒和輸血史。11個人史：包括出生史：胎、產次，足月否，生產方式，評分，體重,母孕期健康狀況等。喂養(yǎng)史：方式，輔食添加，有無挑、偏食，吃零食。有營養(yǎng)問題者詳問。12

生長發(fā)育史：包括智體力、社會適應能力。

常用指標為抬頭、會笑、翻身、坐、爬、立、走，認人、說話，乳牙萌出時間。大兒童尚了解在校學習成績、性格行為表現。

預防接種史：

生活習慣:

13家族史：父母是否近親婚配？二系三代人健康情況，如死亡，應注明死因。家庭有無類似病史、慢性傳染病史，遺傳性疾病史。家庭經濟條件，居住環(huán)境。14兒科常見幾個癥狀的描述發(fā)熱：

幾時開始，初起體溫，最高體溫，熱型，熱前有無畏寒、寒戰(zhàn)，熱高時有無抽搐、驚跳。何種方法可使體溫下降，有何伴隨癥狀。15咳嗽：

單聲，陣發(fā)，干咳抑或有痰、痰色，晝夜有無差別，是否伴氣促、發(fā)紺、胸痛、音嘶，咳后有否嘔吐、雞鳴樣回聲。久咳者有否低熱、盜汗，與過敏有無關系。16腹瀉：誘因，大便性質、次數、每次量，有否里急后重、排便哭吵，有無口干、尿少。17腹痛：

疼痛的部位、程度、性質、時間、放射、與飲食有無關系、伴隨癥狀。18小兒體格檢查特點

1、需盡力消除患兒恐懼感，取得其信任與合作

2、檢查時不要求患兒一定體位，嬰幼兒可坐或躺在親人懷里，以增強其安全感。193、動作輕柔，冬季手和聽診器胸件溫暖，且檢查過程中要注意保暖。

4、望診在小兒體檢中占重要地位，須詳細描述。

205、檢查順序可靈活機動，一般先行心肺聽診，數R、P，再查腹部，而皮膚、關節(jié)四肢、淺表淋巴結等易觀察部位隨時查，口腔咽部最后查。胸部檢查宜先聽診，再叩診，以免開始哭泣，影響聽診。具體檢查見住院病歷體檢表。21

注意事項：

1、病歷書寫使用藍黑墨水或碳素墨水。

2、使用中文及醫(yī)學術語。

3、字跡清晰、語言通順、標點正確。如出現錯字，用雙線劃在錯字上，原字仍可辨認。

4、要客觀、真實、準確、完整，重點突出。

5、住院病歷應在病人入院24小時內完成。初步診斷寫在病歷頁面的左側。22體格檢查表一般情況：意識脈博呼吸血壓

體溫體位病容體重身高合作皮膚、粘膜：色澤水腫皮疹出血淺表淋巴結：頭部及其器官：外形聽力粗測結膜鞏膜瞳孔鼻通氣副鼻竇壓痛乳突壓痛口腔粘膜扁桃體23頸部：軟硬度氣管位置甲狀腺頸靜脈胸部：外形肋間隙乳房肺臟：呼吸運動叩診音呼吸音羅音心臟：心率心律心音雜音血管：周圍血管征腹部：外形蠕動波腹壁緊張度壓痛反跳痛包塊肝臟膽囊脾臟腎區(qū)叩痛腸鳴音移動性濁音

24外生殖器：直腸、肛門：四肢、脊柱：神經系統(tǒng)：肌張力四肢肌力膝腱反射

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