甲狀腺護理查房

甲狀腺護理查房查房目的1.了解甲狀腺癌的疾病特點、治療及手術(shù)方式2.正確掌握圍手術(shù)期的護理3.準確有效的實施健康教育查房內(nèi)容1.復(fù)習甲狀腺癌的相關(guān)知識2.介紹查房病例3.討論、總結(jié)甲狀腺癌相關(guān)知識楊禾花個案介紹羅秀珍病情介紹（一）姓名：趙福偉性別：男年齡：29歲職業(yè)：司機入院時間：2012-11-12出院時間：2012-12-01

病情介紹（二）主訴：發(fā)現(xiàn)頸前腫塊2個月現(xiàn)病史：患者自訴2月前發(fā)現(xiàn)頸部一腫塊，約雞蛋大小，無明顯疼痛，不伴多汗、消瘦、頭暈、頭痛等，無聲嘶，無飲水嗆咳、呼吸困難、乏力等不適，未予以重視，未就診。于2012年11月1日在我院門診行頸部CT檢查，CT(117877)示：1.雙側(cè)甲狀腺下部占位：性質(zhì)待查，考慮甲狀腺腫瘤可能。2.頸部雙側(cè)多發(fā)淋巴結(jié)增大，考慮為轉(zhuǎn)移瘤?；颊咦云鸩∫詠砭?、飲食、睡眠一般，二便正常，近期體重無明顯變化。

病情介紹（三）既往史：既往有“高血壓”病史2年,否認“糖尿病”、“心臟病”等慢性病史,否認“肝炎”、“傷寒”、“結(jié)核”等傳染病病史及密切接觸史,否認外傷史、輸血史及藥物過敏史,預(yù)防接種史不詳個人史：生于湖南衡山縣，久居本地，否認血吸蟲疫水接觸史，無吸煙、飲酒史，否認毒物接觸史。婚育、家族史：未婚未育，家族中未見與本病相關(guān)病史可詢。病情介紹（四）體查：體溫36.7℃

脈搏86次/分

呼吸20次/分血壓170/100mmHg?？魄闆r：頸軟，氣管居中，于右頸前側(cè)甲狀腺下極可捫及約3cm×3cm大小腫塊，左側(cè)甲狀腺下極可捫及約2cm×2cm大小腫塊，局部皮膚稍隆起，無紅腫，質(zhì)韌硬，邊界模糊不清，無明顯壓痛，活動度差，雙側(cè)頸部可捫及多個淋巴結(jié)腫大，其中直徑最大者約5cm×6cm大小，局部皮膚明顯隆起，無紅腫，質(zhì)硬，邊界不清，無明顯壓痛，活動度差。病情介紹（五）輔助檢查：1.我院頸部CT(117877)示：1.雙側(cè)甲狀腺下部占位：性質(zhì)待查，考慮甲狀腺腫瘤可能。2.頸部雙側(cè)多發(fā)淋巴結(jié)增大：考慮為轉(zhuǎn)移瘤。（11-01）2.血常規(guī)、肝功能、凝血功能及大、小便常規(guī)正常（11-13）3.肝炎免疫、HIV抗體、梅毒初篩試驗均為陰性（11-13）4.心電圖、胸片:正常（11-14）5.電子喉鏡顯示：鼻炎（11-14）6.甲狀腺功能正常（11-14）病情介紹（六）入院診斷：1.甲狀腺腺癌并雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？

2.高血壓病

病情介紹（七）入院至術(shù)前（11-12至11-26）遵醫(yī)囑予以監(jiān)測血壓Bid,口服尼群地平片10mgTid,貝那普利片20mgQd，患者血壓控制在150-140/100-90mmHg。完善相關(guān)檢查病情介紹（八）手術(shù)患者于2012-11-26在全麻下行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)+雙側(cè)頸部功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中冰凍切片示左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（1/1枚）。術(shù)區(qū)放置負壓引流球二根分別于雙頸前，戳孔引出，全層褥式縫合關(guān)閉切口。術(shù)中滲血150毫升，未輸血。病情介紹（九）手術(shù)術(shù)后考慮患者肥胖體質(zhì)，手術(shù)范圍較大，術(shù)后易并發(fā)氣管塌陷窒息，拔管困難，出血感染等風險，病情危重，予告病危，并轉(zhuǎn)入我院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）進一步治療。術(shù)后予以機械通氣、備好氣管切開包予床旁、適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、頭孢硫脒4g分兩次靜滴預(yù)防感染、護胃、補液等處理。病情介紹（十）11-27（術(shù)后第一天）體溫37.7℃，脈搏109次/分，呼吸24次/分，血壓147/84mmHg，生命體征暫平穩(wěn)，左右頸前引流管擠壓通暢，引流出淡紅色血性液100ml，敷料稍滲濕。患者肩背部疼痛，傷口處疼痛，無聲嘶、發(fā)聲困難，無飲水嗆咳、手足抽搐等不適。予拔除氣管插管。轉(zhuǎn)入腫瘤外科進一步治療。繼續(xù)予以抗炎、護胃、止血、消腫、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。病情介紹（十一）11-28（術(shù)后第二天）患者訴肩背部疼痛、傷口處疼痛。敷料干凈，左右頸前引流管通暢，引流出淡紅色液體約110ml。11-29（術(shù)后第三天）患者訴肩背部疼痛、傷口處疼痛，雙手有麻木感。敷料干凈，左右頸前引流管通暢，引流出淡紅色液體約60ml。予以口服鈣劑補鈣，同時開始以優(yōu)甲樂150μgp.o.Qd。病情介紹（十二）12-01（術(shù)后第五天）一般情況可，未訴疼痛等不適。敷料干凈，左右頸前引流管通暢，引流出淡紅色液體約50ml，予以拔除左右側(cè)頸前引流管。術(shù)后病檢示：雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌。甲狀腺手術(shù)病人護理1.恐懼、知識缺乏：護理診斷/相關(guān)因素（1）對自身疾病認識不夠（2）害怕檢查、治療（3）環(huán)境改變（4）對手術(shù)效果有顧慮。預(yù)期目標（1）恐懼感消除，認識疾?。?）適應(yīng)病房環(huán)境（3）積極配合術(shù)前治療、護理（4）對手術(shù)后樹立良好的信心。護理措施（1）與病人親切交談，使病人放心，以消除病人的不滿和煩躁（2）提供安靜舒適的環(huán)境，避免刺激（3）說明手術(shù)的安全性及必要性，樹立信心（4）過度緊張或失眠者，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑（5）指導(dǎo)病人掌握消除恐懼的方法等護理評價：患者能正確認知疾病，并積極做好術(shù)前準備，如期手術(shù)。甲狀腺手術(shù)病人護理2.營養(yǎng)失調(diào)：

護理診斷/相關(guān)因素

與甲狀腺素分泌過多，高代謝有關(guān)。

預(yù)期目標（1）體重穩(wěn)定或增加（2）血生化檢查正常（3）傷口按期愈合。

護理措施（1）給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡、易消化的飲食，宜少量多餐，均衡進食（2）術(shù)后給予溫熱或涼的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食（3）按醫(yī)囑給予抗甲狀腺藥物和碘劑，以降低其代謝率，減少消耗。護理評價：患者體重穩(wěn)定，傷口按期愈合。甲狀腺手術(shù)病人護理3.疼痛：護理診斷/相關(guān)因素（1）手術(shù)切口（2）不當?shù)捏w位改變（3）吞咽（4）血壓升高、顱內(nèi)壓增高引起頭痛

預(yù)期目標（1）疼痛感減輕或消失（2）自行掌握放松技術(shù)和自我催眠術(shù)。

護理措施（1）術(shù)后1—2天內(nèi)給予溫、流質(zhì)飲食，以減輕因吞咽引起的疼痛（2）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)或自我催眠術(shù)，以減輕其對疼痛的敏感度（3）指導(dǎo)病人取半臥位，正確保護手術(shù)切口。①避免頸部彎曲或過伸或快速的頭部運動，以防氣管壓迫或引起傷口牽拉痛；②起床時用手支持頭部，以免被牽拉。（4）指導(dǎo)患者正確使用自控鎮(zhèn)痛泵。（5）監(jiān)測血壓，指導(dǎo)患者按時服用降壓藥，血壓異常時，及時報告醫(yī)生，予以處理。護理評價：患者術(shù)后未訴不可耐受疼痛，掌握放松技術(shù)。甲狀腺手術(shù)病人護理4.有窒息的危險：護理診斷/相關(guān)因素（1）傷口出血（2）喉頭水腫（3）氣管塌陷（4）痰液阻塞（5）雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷

預(yù)期目標

（1）保持正常的呼吸形態(tài)（2）呼吸道通暢（3）語言清楚

護理措施

（1）按需輸氧，床旁備氣管切開包（2）術(shù)后取半臥位，利于傷口引流，減少頸部張力，避免劇烈咳嗽、說話過多等，消除出血誘因（3）若出現(xiàn)咳嗽、喉部喘鳴、痰多不易排出，行超聲霧吸入，必要時行氣管切開術(shù)（4）如出現(xiàn)聲嘶、進行性呼吸困難、煩躁、紫紺，窒息時，提示喉返神經(jīng)損傷，即通知醫(yī)生處理。（5）床頭備氣管切開包、無菌手套和吸引器，以備急用。護理評價：患者未出現(xiàn)呼吸困難及窒息。甲狀腺手術(shù)病人護理5.有出血的危險：護理診斷/相關(guān)因素與術(shù)中大血管損傷結(jié)扎不緊有關(guān)。護理措施（1）嚴密觀察敷料滲出情況及引流量，術(shù)后傷口引流量不超過100ml（2）嚴密觀察頸部創(chuàng)口有無腫脹，如引流出血液多而快，應(yīng)通知醫(yī)生，積極術(shù)前準備。護理評價：患者未出現(xiàn)大出血。

甲狀腺手術(shù)病人護理6.有體溫升高的危險：護理診斷/相關(guān)因素與術(shù)后感染及出現(xiàn)甲亢危象有關(guān)。

預(yù)期目標（1）病人的體溫保持在正常范圍內(nèi)（2）病人/家屬能說出體溫過高的早期表現(xiàn)。護理措施（1）密切觀察體溫、脈搏、血壓的變化，保持環(huán)境溫度穩(wěn)定（2）如有體溫升高的跡象，應(yīng)迅速進行物理降溫，吸氧并報告醫(yī)生，給予藥物激素，碘劑，以免甲亢危象的發(fā)生。護理評價：患者術(shù)后未出現(xiàn)高熱。甲狀腺手術(shù)病人護理7.清理呼吸道無效護理診斷/相關(guān)因素：與手術(shù)傷口疼痛、咽喉部及氣管受刺激分泌物增多有關(guān)護理措施（1）術(shù)前指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽的方法。（2）術(shù)后：1）保持引流通暢；2）鼓勵患者有效深呼吸和咳嗽；3）常規(guī)遵醫(yī)囑給予霧化吸入。護理評價：患者術(shù)后能有效咳嗽，呼吸道通暢。甲狀腺手術(shù)病人護理8.潛在并發(fā)癥（一）：喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷護理措施：（1）喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞或失音。暫性損傷3～6個月內(nèi)可逐漸恢復(fù)一側(cè)永久性損傷也可由對側(cè)代償，6個月內(nèi)發(fā)音好轉(zhuǎn)。（2）喉上神經(jīng)損傷表現(xiàn)為：外支損傷，音調(diào)降低；內(nèi)支損傷，飲水時容易誤咽發(fā)生嗆咳。（3）做好解釋工作；協(xié)助病人取坐位或進半流質(zhì)飲食；給予促進神經(jīng)恢復(fù)藥物，針刺、理療等；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷造成嚴重呼吸困難者，應(yīng)作氣管切開。護理評價：患者發(fā)聲良好，無聲嘶、音調(diào)降低、嗆咳、呼吸困難等現(xiàn)象。甲狀腺手術(shù)病人護理9.潛在并發(fā)癥（二）：手足抽搐護理診斷/相關(guān)因素與術(shù)中誤傷甲狀旁腺有關(guān)護理措施：（1）臨床表現(xiàn)：一般術(shù)后1～3日出現(xiàn)，癥狀輕者面部、口唇、手足針刺感或麻木感；重者面肌、手足陣發(fā)性疼痛性痙攣，甚至喉及膈肌痙攣，引起窒息死亡。（2）限制高磷食物（牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類），給予高鈣低磷食物，如綠葉蔬菜、豆制品和海味等；輕者口服葡萄糖酸鈣，較重者加服維生素D3、二氫速固醇；抽搐發(fā)作時，靜脈注射葡萄糖酸鈣。護理評價：患者術(shù)后未出現(xiàn)手足抽搐。甲狀腺手術(shù)病人護理10.潛在并發(fā)癥（三）：甲狀腺危象護理診斷/相關(guān)因素與術(shù)后甲狀腺素大量釋放有關(guān)護理措施：（1）臨床表現(xiàn)：術(shù)后12～36小時內(nèi)，出現(xiàn)高熱、脈細速（>120次/分）、煩躁、譫妄、甚至昏迷，伴有嘔吐、水瀉。（2）應(yīng)嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、意識的變化，6h內(nèi)應(yīng)將體溫控制在38.5℃以下，若體溫超過38.5℃、脈搏＞120次/min、煩躁、嘔吐、腹瀉、大汗、昏迷等危象發(fā)生，應(yīng)給予物理降溫、吸氧，按醫(yī)囑給予碘劑、激素、鎮(zhèn)靜劑及冬眠合劑等。護理評價：患者術(shù)后未發(fā)生甲狀腺危象。甲狀腺手術(shù)病人護理11.潛在并發(fā)癥（四）：高血壓急癥、急性腦血管病及心腎功能不全等護理診斷/相關(guān)因素：血壓驟升護理措施（1）注意觀察預(yù)防，如注意頭痛性質(zhì)、精神狀態(tài)、視力、語言能力等腦血管疾病的表現(xiàn);觀察有無呼吸困難、咳嗽、咳泡沫痰、突然胸骨疼痛等心臟損害表現(xiàn);觀察尿量變化、肢體有無水腫。（2）如出現(xiàn)上述情況，立即讓患者臥床休息，平臥、抬高頭部45度，并遵醫(yī)囑給予降血壓、降顱內(nèi)壓、控制抽搐藥物，保持吸呼道通暢，給氧。（3）予以心理護理，消除緊張狀態(tài)，避免情緒激動。（4）予以健康指導(dǎo)。囑患者適度活動，注意休息。調(diào)節(jié)情緒，保持平和心態(tài)。限制飲食鈉鹽的攝入，每日攝鈉量低于6g。保持大便通暢，排便時避免過度用力。護理評價：未發(fā)生高血壓急癥、急性腦血管病及心腎功能不全小結(jié)甲狀腺手術(shù)病人的護理

術(shù)前健康教育

手術(shù)前2天需要練習頭頸過伸位，目的是可提高對手術(shù)體位的耐受性，同時可打開氣道,保持呼吸道通暢，確保手術(shù)順利進行。方法：取垂頭平臥位，在肩部墊一與肩齊平10cm左右厚的軟枕,頭下墊一軟頭圈,保持頸部正中伸直，頭向后仰。每天練習1.5---2.5小時，練習應(yīng)循序漸進，逐漸增加時間。病人術(shù)前準備1.備皮

清除手術(shù)區(qū)域汗毛，減少傷口感染機會。2.藥物過敏試驗，為術(shù)后用藥起指導(dǎo)作用3.術(shù)前10小時禁食水，為防止麻醉后因嘔吐發(fā)生誤吸引起窒息。4.術(shù)前練習床上排尿排便5.術(shù)日晨更換病號服，取下首飾，并排空膀胱術(shù)后護理

采取半臥位，有利于呼吸及引流切開內(nèi)積血。

傷口壓冰袋24小時，防止傷口出血。術(shù)畢6小時給于持續(xù)低流量吸氧2L/分，心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征

病情平穩(wěn)后，6小時后口飲少量溫涼水，未訴不適，鼓勵進便于

吞咽的流食，食物以溫涼為主，可食冷飲，禁食過熱的食物，防

止傷口出血，術(shù)后2天，病人克服吞咽不適的困難，逐步過渡為

稀軟的半流質(zhì)，軟飯等。術(shù)后護理

術(shù)后活動時避免頸部過度伸展引起牽拉痛或過度彎曲壓迫氣管。起立時，用手托住頭部，以防傷口縫線牽拉引起疼痛，活動時頭部應(yīng)慢，不應(yīng)快速頭部運動。術(shù)后如發(fā)現(xiàn)口周，四肢感覺異常發(fā)麻，震顫抽搐；頸部發(fā)脹，有壓迫感，呼吸困難，滲血過多；聲音改變，嘶啞，失聲等應(yīng)及時通知醫(yī)生。出院指導(dǎo)

傷口出現(xiàn)紅，腫，熱，痛，滲液，應(yīng)及時就醫(yī)。拆線2周后進行頸部前后左右活動，可防止疤痕收縮。應(yīng)食用低熱量的食物，禁止食用辣椒，生姜，酒等刺激性食物。定期復(fù)查。

健康宣教心理調(diào)適：甲狀腺病人術(shù)后存有不同程度的心理問題，指導(dǎo)病人調(diào)整心態(tài)，積極配合治療，多