腰椎穿刺術(shù)課件

武漢市醫(yī)療救治中心洪可基礎(chǔ)知識適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥操作步驟注意事項(xiàng)（Attention）腦脊液檢查項(xiàng)目腦脊液循環(huán)產(chǎn)生：腦室脈絡(luò)叢〔70%〕、大腦和脊髓的細(xì)胞間隙〔30%〕，成人總量約：110-200ml，平均130ml，每天約產(chǎn)生500毫升循環(huán)：側(cè)腦室第三腦室第四腦室小腦延髓池蛛網(wǎng)膜下腔吸收：通過大腦凸面蛛網(wǎng)膜顆粒滲入到上矢狀竇吸收，小局部從神經(jīng)根周圍間隙吸收腦脊液功能保護(hù)腦和脊髓免受外力震蕩調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力變化轉(zhuǎn)運(yùn)營養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)堿儲量穿刺針依次經(jīng)過的結(jié)構(gòu)皮膚、皮下棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶硬膜外腔硬脊膜硬膜下腔蛛網(wǎng)膜測量腦脊液壓力和了解椎管有無阻塞及阻塞程度腦脊液檢查，有助于神經(jīng)系統(tǒng)炎性病變、脫髓鞘疾病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜癌及某些顱內(nèi)占位性病變等的診斷懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，但頭顱CT檢查正常者鞘內(nèi)注射藥物：如抗生素、激素、化療藥物等，腰椎麻醉、脊髓造影等尋找病原學(xué)（隱球菌、細(xì)菌等）顱內(nèi)高壓伴有嚴(yán)重的視乳頭水腫者，因腰穿可能誘發(fā)致死性腦疝，要慎重（甘露醇脫水后再操作）腰穿部位局部皮膚有炎癥、感染或有脊柱結(jié)核者有出血傾向者，處于休克、衰竭或頻危的患者準(zhǔn)備工作器械準(zhǔn)備治療盤：碘酒、酒精、膠布、２％利多卡因、５ml注射器一次性腰椎穿刺包無菌手套需作培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)基排空膀胱疑明顯高顱壓者預(yù)先脫水治療躁動不安無法合作者需鎮(zhèn)靜治療體位擺放〔成功與否〕側(cè)臥位（左側(cè)），背部與治療臺面垂直頭向前胸屈曲，雙手抱膝膝髖屈曲，膝部盡量緊貼腹部，充分低頭彎腰穿刺點(diǎn)的選擇成人首選腰3-4間隙，兩髂棘連線與脊柱正中線相交處；也可上移或下移一個(gè)椎體，即腰2-3或腰4-5間隙為穿刺點(diǎn)兒童以腰椎4-5間隙為穿刺點(diǎn)STEP1常規(guī)消毒打開穿刺包，戴無菌手套，檢查包內(nèi)器械鋪無菌洞巾穿刺點(diǎn)2％利多卡因2毫升（小兒1毫升）局部麻醉左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針刺入皮下STEP2進(jìn)針方向：針垂直于脊背平面、針頭略向頭端傾斜緩慢推進(jìn)，當(dāng)感到阻力突然減低時(shí)，可將針芯緩慢抽出，觀察有無腦脊液滴出；若無，可調(diào)整進(jìn)針深度；若仍不成功，可將針頭退至皮下，調(diào)整進(jìn)針方向；反復(fù)穿刺不成功，更換穿刺點(diǎn)成人的進(jìn)針深度約4-6cm，兒童的進(jìn)針深度約2-4cmSTEP3拔出針芯，可見腦脊液滴出接測壓管（奎克試驗(yàn)、壓腹試驗(yàn)）可見腦脊液在測壓管內(nèi)的平面隨呼吸波動記錄腦脊液壓力取下測壓管，用無菌試管接取腦脊液２－４毫升檢驗(yàn)Queckenstedttest奎克試驗(yàn)〔Queckenstedttest〕：又稱壓頸試驗(yàn)，其意義是了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞。壓頸試驗(yàn)前應(yīng)先作壓腹試驗(yàn)，由助手用拳壓患者腹部持續(xù)20秒，腦脊液壓力即迅速上升，解除壓迫后，壓力如迅速下降至原水平，證明腰穿針完全在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。壓頸試驗(yàn)方法：由助手先后分別壓迫左右頸靜脈，然后同時(shí)壓迫雙側(cè)頸靜脈，每次壓迫10秒。正常時(shí)壓迫一側(cè)頸靜脈后，腦脊液壓力迅速升高1倍左右，解除壓迫后10～20秒，迅速降至原來水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。如在穿刺部位以上有椎管梗阻，壓頸時(shí)壓力不上升〔完全性梗阻〕，或壓力上升、下降緩慢〔局部性梗阻〕，稱為壓頸試驗(yàn)陽性。如壓迫一側(cè)頸靜脈腦脊液壓力不上升，但壓迫對側(cè)上升正常，提示梗阻側(cè)的橫竇閉塞。壓頸試驗(yàn)的原理是：正常腦和脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔是相通的，壓迫頸靜脈→顱內(nèi)靜脈壓增高→腦脊液回流受阻→顱內(nèi)壓迅速上升。凡顱內(nèi)高壓者，禁作此試驗(yàn)。STEP4插入針芯，拔出穿刺針（小心操作）穿刺點(diǎn)碘酒消毒后覆蓋消毒紗布、膠布固定去枕平臥４－６小時(shí)注意觀察生命體征以及瞳孔有無變化檢查器械，放置指定地點(diǎn)填寫檢驗(yàn)申請單，送檢書寫腰穿記錄STEP5Attention！凡疑有顱內(nèi)壓明顯升高者，應(yīng)脫水后再考慮操作，明顯的視乳頭水腫或有腦疝先兆者，慎重?。〈┐虝r(shí)出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并做相應(yīng)處理鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)等量置換嚴(yán)格無菌操作凡高顱壓明顯升高者，盡量慢放腦脊液（可以用穿刺針芯半堵半放）針頭刺入皮下組織后，進(jìn)針要緩慢（以免用力過猛時(shí)刺傷馬尾神經(jīng)或血管）Thecomplications低顱壓，嚴(yán)重者可伴有惡心、嘔吐〔補(bǔ)液〕蛛網(wǎng)膜下腔出血化膿性腦膜炎和椎間盤感染穿刺中導(dǎo)入的特殊物質(zhì)〔如滑石粉〕可引起無菌性炎癥CSFpressure正常壓力：70—180mmH2O（新生兒30～80mmH2O,兒童70-200mmH2O,低顱壓：<70mmH2O,高顱壓:>200mmH2OCSFroutine性狀：無色、清亮、透明蛋白質(zhì)定性試驗(yàn)：Pandy：陰性白細(xì)胞數(shù)0-8*106/LCSFDC紅細(xì)胞：少量；淋巴細(xì)胞：少量或無；間皮細(xì)胞：無；其他細(xì)胞：無CSFbiochemistry蛋白定量試驗(yàn)：兒童為0.20～0.405g/L；成人為0.15～0.45g/L；葡萄糖：2.5～4.5mmol/L氯化物測定120～130mmol/L適應(yīng)癥禁忌癥操作步驟骨髓像相關(guān)知識

適應(yīng)證外周血數(shù)量、成分、形態(tài)等異常經(jīng)一定檢查原因不明的發(fā)熱、肝脾及淋巴結(jié)腫大出現(xiàn)原因不明的骨痛、骨質(zhì)破壞、黃疸、紫癜等需作治療觀察和其他檢查其他（活檢、標(biāo)記檢測、染色體檢查等）禁忌證與本卷須知血友病或凝血因子重度缺陷者穿刺部位有炎癥或畸形晚期妊娠的孕婦

PS：血小板減少并不是骨髓穿刺的絕對禁忌證，雖然也有引起穿刺后出血的可能性，但在臨床上即使Plt＜20×10^9/L，骨穿后出血也是極罕見的。準(zhǔn)備工作物品：消毒盤、酒精、碘酒、或碘伏、棉簽、無菌手套、、橡皮膏、穿刺包〔內(nèi)含穿刺針、5ml注射器、針頭、10ml注射器2個(gè)、紗布、棉球、鑷子〕、載玻片、收集骨髓的適當(dāng)容器〔抗凝管、培養(yǎng)瓶等〕。藥品：2％利多卡因、低分子肝素鈉器械準(zhǔn)備排空膀胱應(yīng)該向患者解釋骨穿的必要性和平安性，解除他們的顧慮骨穿部位5歲以下的兒童全身都是紅骨髓，故可以選擇長骨，如脛骨、跟骨。成人及5歲以上則選扁骨，如：髂骨，胸骨，棘突。髂骨，胸骨為最常用的部位。

髂前上棘穿刺仰臥位髂后上棘穿刺俯臥位胸骨穿刺仰臥位

髂后上棘穿刺側(cè)臥位

棘突穿刺坐位骨穿體位穿刺點(diǎn)定位髂前上棘：取仰臥位，空刺點(diǎn)為髂前上棘后1~2cm處。髂后上棘：取側(cè)臥位或俯臥位，穿刺點(diǎn)在髂后上棘下方1cm處胸骨柄：取仰臥位，肩背部墊軟枕，頭后抑并轉(zhuǎn)左側(cè)，使胸部略高。穿刺點(diǎn)宜取胸骨中線相當(dāng)于第2助間處。脊椎棘：病人反坐靠背椅，雙臂交叉與椅背，頭部枕于臂上，背部盡量后突，穿刺點(diǎn)宜選第11～12胸椎或第1～3腰椎棘突處。脛骨（僅適用于２歲以內(nèi)的患兒）：病人仰臥臺上，由助手固定下肢，穿刺點(diǎn)為脛骨結(jié)節(jié)平面下約１cm（或脛骨上、中１／３交界處）之前內(nèi)側(cè)面脛骨處。胸骨骨穿涂片Attention！術(shù)前應(yīng)向患者說明檢查目的與方法，以取得配合穿刺針經(jīng)皮膚達(dá)骨膜后，針應(yīng)與骨面垂直，緩慢旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，持針須穩(wěn)妥，切忌用力過猛或針頭在骨面上滑動。如已刺入骨髓腔，此時(shí)針頭應(yīng)固定不動