選修課 老年醫(yī)學 3老年糖尿病

1/4/20241老年糖尿病SENILEDIABETESMELLITUS重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院老年病學教研室魏倩萍1/4/20242【概述】

糖尿病(diabetesmellitus,DM)是由多種病因〔遺傳、環(huán)境〕引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂綜合征。由于胰島素〔INS〕分泌或/和作用的缺陷(IR)，而引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，以及繼發(fā)的水和電解質(zhì)代謝紊亂。久病后常并發(fā)心血管疾病、眼、腎、神經(jīng)等病變，功能缺陷及衰竭。

老年糖尿病

是指60歲以后發(fā)病或60歲以前發(fā)病而延續(xù)到60歲以后的糖尿病。定義1/4/20243

DM的流行病學

糖尿病患病率逐年增加，是影響人們健康的常見病、多發(fā)病。其患病率增高主要與生活水平提高及不健康的生活方式有關(guān)。普查資料說明，隨年齡增長糖尿病發(fā)病率明顯升高。1/4/202441994年1997年2000年2010年2025年糖尿病流行情況〔全球〕WHO200100.511.522.53患者人數(shù)（億）糖尿病患病率呈全球性增加，發(fā)展中國家尤為明顯1/4/20245糖尿病流行情況〔中國〕患病率1979：1.00％1989：2.02％1996：3.21％2002：3.31％年增0.1％以上,全國近4000萬。1/4/20246中國糖尿病患者人口統(tǒng)計1型糖尿病2型糖尿病糖尿病患者(1997)4.6%95.1%糖尿病患者(2001)3%97%1/4/202471/4/20248小結(jié)>40%的65歲以上老年人有糖尿病〔DM〕或糖耐量減低〔IGT〕50%的2型DM病人>60歲絕大多數(shù)老年DM屬2型DM，少數(shù)為遲發(fā)性的自身免疫性1型DM新診斷的老年DM中約30%空腹血糖〔FBG〕正常1/4/20249【糖尿病分型】

1型糖尿病2型糖尿病妊娠期糖尿病其他特殊類型糖尿病1/4/202410【病因、發(fā)病機制和自然史】遺傳

遺傳易感性多基因廣泛遺傳異質(zhì)性家族聚集現(xiàn)象。在同卵雙生的雙胞胎中，2型糖尿病有較高的一同發(fā)病性。2型糖尿病或者異常的葡萄糖耐量發(fā)生率在同胞兄弟姐妹中為38%，在2型糖尿病患者的子女中為33%。1/4/202411

環(huán)境因素營養(yǎng)平均壽命延長同一民族不同環(huán)境發(fā)病率差異大其他1/4/2024122型糖尿病T2DM有更明顯的遺傳根底

1/4/202413遺傳因素和環(huán)境因素

在2型糖尿病發(fā)病中的作用正常胰島素抵抗胰島素分泌減少2型糖尿病

ModifiedfromKahnR.Diabetes.1994;43:1066-1084遺傳DM家族史雙生子糖尿病相關(guān)基因環(huán)境肥胖飲食活動年齡(歲)20304050601/4/2024141)胰島素〔分泌〕缺陷

發(fā)病機制2)胰島素〔效應〕抵抗胰腺周圍組織1/4/202415胰島素抵抗〔Insulinresistance〕

是機體對胰島素的生物學反響低于預計正常水平的一種現(xiàn)象。即人體對一定量的胰島素反響性減低的一種異常的病理生理狀態(tài)。2型DM普遍存在胰島素抵抗，主要發(fā)生在肌肉〔>80%〕和脂肪〔約5-10%〕組織水平。2型DM病人在發(fā)生臨床高血糖前多年已存在胰島素抵抗。1/4/202416胰島素分泌缺陷正常胰島素分泌模式脈沖式分泌進食后分泌雙峰第一時相5-10分鐘第二時相90分鐘B細胞功能異常胰島素分泌功能缺陷開展過程：胰島素脈沖式分泌受損→胰島素第一時相分泌消失或減弱→B細胞功能衰竭→B細胞功能喪失一時相減弱或消失，二時相延遲〔餐后低血糖〕.1/4/2024171/4/2024182型糖尿病代謝異常導致高血糖胰島素抵抗高血糖葡萄糖攝取減少胰腺胰島素分泌受損肝糖元分解增加肝臟脂肪及肌肉組織AdaptedfromDeFronzo,Diabetes1988;37:667–687.1/4/202419AdaptedfromDeFronzo,Diabetes1988;37:667–687.2型糖尿病的自然病程正常糖耐量→IGT→2型糖尿病1/4/202420糖尿病的自然病程胰島素抵抗肝糖生成內(nèi)源性胰島素餐后血糖空腹血糖內(nèi)源性胰島素IGT

4—7年“診斷糖尿”ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000顯性糖尿病微血管大血管微血管1/4/202421臨床特點】起病隱匿，病癥不典型病癥廣泛且多樣化慢性并發(fā)癥多且較嚴重急性并發(fā)癥的致死率高易出現(xiàn)低血糖【1/4/202422【實驗室檢查】尿糖測定血糖測定糖化血紅蛋白和糖化血漿白蛋白：糖耐量試驗：OGTT〔口服葡萄糖耐量試驗〕胰島素〔C肽〕釋放實驗血脂及并發(fā)癥的監(jiān)測1/4/202423胰島素〔C肽〕釋放實驗在做OGTT時如同時測定血漿胰島素、C肽的值即稱為胰島素釋放實驗。血糖胰島素C肽0分鐘<5.6mmol/l5-20mU/l>0.4nmol/l達峰時間30-60分鐘30-60分鐘30-60分鐘2h<7.8mmol/l峰值為根底值的5-10倍5－6倍OGTT及胰島素〔C肽〕釋放實驗用于診斷糖尿病和判斷胰島B細胞功能，指導制定糖尿病治療方案。1/4/202424【診斷】

診斷唯一指標是血糖。葡萄糖氧化酶法測靜脈血糖。折算系數(shù)：mg/dl=mmol/l×181/4/202425診斷標準美國糖尿病協(xié)會〔ADA〕DM專家委員會，1997年提出新的診斷標準，WHO認可。糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/l任意時間或OGTT中餐后2h血糖≥11.1mmol有病癥者：病癥＋一次血糖值達標.無病癥者：兩次血糖值達標.空腹血糖損害〔IFG〕空腹血糖：6.1mmol/l～7.0mmol/l糖耐量減低〔IGT〕糖負荷后2h:7.8mmol/l～11.1mmol/l1/4/202426診斷時應注意

1/4/202427【治療】目的:不僅僅是控制血糖，而是全方位調(diào)控心血管危險因素：戒煙、控制體重、控制血壓、控制血糖、調(diào)控血脂、抗血小板聚集等，使糖尿病治療達標。糖尿病控制目標：亞太地區(qū)2型糖尿病政策組，2002年第3版。原那么：1型DM,一旦建立診斷就開始用Ins治療;2型DM無重要的急、慢性并發(fā)癥，可試用飲食控制加體育鍛煉，如見效不滿意,加用口服降血糖藥,如口服降糖藥失效那么用Ins治療.強調(diào)早期治療,長期治療、綜合治療、治療措施個體化的原那么.1/4/202428一般治療藥物治療1/4/202429一般治療糖尿病宣教認識疾病性質(zhì)了解根底知識學會自我保健知曉控制目標學會正確使用便攜式血糖儀識別和處理低血糖反響個人生活習慣和衛(wèi)生預防各種感染掌握飲食治療的原那么和具體措施1/4/202430一般治療飲食控制以達理想體重總熱量的計算：理想體重〔kg〕=身高〔cm〕-105成年人熱量(kcal/kg理想體重.d)休息狀態(tài)：25-30輕體力：30-35中度體力：35-40重體力：40以上兒童、孕婦、營養(yǎng)不良、肥胖者可酌情增減。1/4/202431熱量分配碳水化合物50%-60%蛋白質(zhì)<15%脂肪25%-30%1/4/202432運動治療運動處方〔根據(jù)年齡，社會經(jīng)濟條件，文化及體力狀況而定〕養(yǎng)成健康的生活習慣忌長時間靜坐少動的生活方式每天至少30分鐘的中等強度體力活動每周至少2次力量訓練1/4/202433監(jiān)測

根據(jù)血糖情況，定期或經(jīng)常檢測血糖；2－3月定期復查糖化血紅蛋白；每半年－1年隨訪血脂、心、腎、神經(jīng)功能和眼底情況。1/4/202434藥物治療

當病人的臨床病癥加重或血糖急劇升高，僅僅飲食控制和生活方式改變已不能到達理想的治療目標時，應及時開始降糖藥物治療1/4/202435口服降糖藥物

磺脲類非磺脲類的促分泌劑雙胍類α-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類

1/4/202436磺脲類

作用機制：⑴刺激胰島B細胞分泌胰島素⑵改善外周組織對胰島素的敏感性常用藥：格列吡嗪〔美吡達〕、格列齊特〔達美康〕、格列喹酮〔糖適平〕、格列美脲〔亞莫利〕用法：餐前半小時服用，增加體重適應癥：非肥胖的2型糖尿病病人的傳統(tǒng)一線用藥副作用：所有磺脲類均會引起低血糖，老年或有肝腎疾患的病人使用長效磺脲類藥物〔優(yōu)降糖〕更加危險1/4/202437非磺脲類的促分泌劑

苯甲酸衍生物：瑞格列奈〔商品名：諾和龍〕,與ATP依賴性鉀離子通道上的36Kda蛋白特異結(jié)合，促進胰島素第一時相分泌，作用快且短暫。苯丙酸衍生物：那格列奈〔商品名：唐力〕，直接作用于胰島B細胞，迅速地刺激胰島素分泌，快速降低餐后血糖的頂峰，并可減少餐后血糖吸收后發(fā)生低血糖的時機。用法：飯時服用，增加體重1/4/2024381/4/202439α－葡萄糖苷酶抑制劑機理：通過競爭性抑制小腸粘膜刷狀緣的α－糖苷酶，抑制寡糖的消化、吸收，從而抑制餐后血糖的急劇上升，到達降低餐后血糖的目的，對空腹血糖的影響比較小。常用藥：拜糖蘋用法：與第一口飯嚼服副作用：胃腸不良反響：腸脹氣1/4/202440噻唑烷二酮類機制：主要作用激活轉(zhuǎn)錄因子PPARγ〔過氧化物酶體增殖子活化物受體〕，該受體被激活后能調(diào)控多種與葡萄糖和脂肪代謝有關(guān)的多種基因的表達，從而促進脂肪細胞的分解，增加肌肉和脂肪組織對葡萄糖的攝取和利用，減少肝糖的生成，到達改善胰島素抵抗的目的。適應證：單獨或聯(lián)合其他降糖藥物治療2型糖尿病患者，尤其是胰島素抵抗明顯者；用于IGT，預防發(fā)生糖尿病。常用藥：文迪雅、艾汀、太羅1/4/202441胰島素分類據(jù)來源分為：豬胰島素、基因重組人胰島素〔諾和靈、優(yōu)泌林〕。據(jù)作用時間分為：超短效、短效、中效、長效、30R預混、50R預混。1/4/2024421/4/202443胰島素的副作用低血糖反響〔劑量過大、飲食失調(diào)〕水腫〔鈉潴留〕視力模糊〔晶狀體屈光度改變〕過敏反響1/4/202444胰島素強化治療過程中空腹血糖增高的可能原因黎明現(xiàn)象：夜間血糖控制良好，無低血糖發(fā)生，僅于黎明前一段短時間出現(xiàn)高血糖。可能為皮質(zhì)醇、生長激素等對抗激素分泌增多所致。Somogyi現(xiàn)象：胰島素劑量過大夜間曾有低血糖，因在睡眠中未被覺察，繼而發(fā)生低血糖后的反響性高血糖。夜間胰島素劑量缺乏夜間屢次〔0、2、4、6、8時〕測定血糖有助于鑒定早晨高血糖的原因。1/4/202445高滲性非酮癥糖尿病昏迷

〔Hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma,HNDC〕多見于老年2型糖尿病50-70歲好發(fā)男女相等約2/3發(fā)病前無糖尿病史﹑或僅有輕微病癥﹑病死率40-60%可與酮癥酸中毒并存1/4/202446誘因1/4/202447發(fā)病機制1/4/202448病理生理嚴重的高血糖嚴重失水：失水＞失鹽，低血容量性高滲性脫水，可超過體重的12%；腎血流量↓——腎功能損害無酮癥，或很輕的酮癥電解質(zhì)紊亂--高鈉血癥中樞神經(jīng)功能障礙〔因腦細胞脫水以及老年患者大腦供血缺乏等因素，臨床突出表現(xiàn)為神經(jīng)精神病癥〕。1/4/202449臨床表現(xiàn)起病較糖尿病酮癥酸中毒緩慢常被各種誘發(fā)疾病掩蓋一般病癥煩渴多飲多尿乏力頭暈食欲不振惡心嘔吐腹痛神經(jīng)系統(tǒng)表情遲鈍神志恍惚定向障礙四肢肌肉抽動煩躁冷淡進行性嗜睡昏迷癲癇樣發(fā)作抽搐偏癱失語病理征陽性循環(huán)系統(tǒng)明顯失水征眼球凹陷血壓心率四肢厥冷1/4/202450實驗室檢查高血糖：血糖>33.3mmol/L〔33.3～66.6mmol/L〕高血漿滲透壓：330～360mmol/L，多在350mmol/L以上高血鈉:血鈉可達155mmol/L常伴有氮質(zhì)血癥尿酮：－或±pH：正?；蚪档虲O2正?；蚪档秃喴籽獫{滲透壓計算公式2[Na＋K〔mmol/L〕]＋血糖＋尿素氮1/4/202451診斷病史病癥體征實驗室檢查鑒別診斷腦血管意外顱內(nèi)感染尿毒癥1/4/202452治療補液盡快輸液糾正失水和血容量缺乏改善血漿高滲狀態(tài)輸液種類：失水較DKA嚴重，首先補等滲鹽水靜滴，盡快糾正失水和血容量缺乏﹑以恢復血容量，改善血漿高滲狀態(tài)待血壓穩(wěn)定之后給予0.45%低滲鹽水，直至血漿滲透壓降至330mmol/L，再改輸?shù)葷B鹽水。但對輸?shù)蜐B鹽水存在爭議，因為低滲鹽水可致血漿滲透壓下降太快，可能誘發(fā)腦水腫低滲鹽水可出現(xiàn)溶血反響1/4/202453我們主張輸?shù)葷B鹽水，假設(shè)滲透壓太高，可胃腸道補充水分，口服或鼻飼注入，可較快緩解高滲狀態(tài)，而且平安，尤其本病患者常有心血管疾病，補液時警惕心力衰竭輸液量：可按體重10%～15%估計給液量輸液速度：先快后慢頭4小時輸入補液量的1/3～1/412小時內(nèi)1/2補液量＋尿量24小時剩余量1/4/202454胰島素治療其胰島素需要量較DKA用量小，其方法與DKA類同。小計量