藥劑科處方管理持續(xù)改進(jìn)QCC品管圈PDCA案例3例

規(guī)范書寫行為提高門診麻醉處方及病歷書寫質(zhì)量PDCA藥學(xué)部綜合藥房

新

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治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)改進(jìn)過程 總結(jié)回顧新

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自

治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)項(xiàng)目名稱：規(guī)范書寫行為

提高門診麻醉處方及病歷書寫質(zhì)量編 號(hào)：

參與部門：藥學(xué)部

腫瘤科

質(zhì)管部

醫(yī)務(wù)部項(xiàng)目啟動(dòng)時(shí)間：2018年1月項(xiàng)目介紹新

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區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)提高門診麻醉處方病歷書寫質(zhì)量小組藥學(xué)部腫瘤科醫(yī)務(wù)部質(zhì)管部序號(hào)姓名職稱1主任藥師（藥學(xué)部副主任）2主任藥師（臨床藥學(xué)研究所所長）3主任醫(yī)師（腫瘤科主任）4主任藥師（臨床藥學(xué)研究所副所長）5副科長（黨辦宣傳科）6主管藥師（門診病房綜合藥房負(fù)責(zé)人）7主管藥師（質(zhì)量管理工具項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）8主管藥師（腫瘤學(xué)科臨床藥師）9主管藥師（特殊管理藥品專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)負(fù)責(zé)人）10主管藥師（心血管內(nèi)科臨床藥師）11主管藥師（不良反應(yīng)上報(bào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）12藥師（門診麻醉藥品專管人）13藥師（綜合管理科）新

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區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region項(xiàng)目計(jì)劃甘特圖仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)新

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區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)項(xiàng)目介紹 總結(jié)回顧新

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區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region存在問題仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)門診麻醉病歷書寫問題缺失疼痛評(píng)分、疼痛性質(zhì)、不良反應(yīng)等重要信息門診麻醉處方書寫問題處方前記正文書寫不規(guī)范、用法用量不適宜、超說明書用藥造成患者來回跑路修改新

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民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改進(jìn)依據(jù)仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)慢性疼痛患者每月至少評(píng)價(jià)1次，內(nèi)容包括治療效果及安全性（疼痛評(píng)分、功能變化、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)）、患者依從性等資料來源：《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]38號(hào)新

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民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改進(jìn)依據(jù)仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)不合理處方≤1%資料來源：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2011年版）》新

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民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)指標(biāo)一：門診麻醉處方合理率 指標(biāo)二：門診麻醉病歷合格率當(dāng)月合理門診麻醉處方數(shù)門診麻醉處方合理率

= ×100%當(dāng)月全部門診麻醉處方數(shù)當(dāng)月書寫合格麻醉病歷數(shù)門診麻醉病歷合格率

= ×100%當(dāng)月全部麻醉病歷數(shù)新

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民

醫(yī)

院People’s

Hospital

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Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region現(xiàn)況調(diào)查仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)2017年7月—12月門診麻醉處方合理率（90.92%）調(diào)查人員：沈皓 調(diào)查時(shí)間：2018年1月調(diào)查地點(diǎn)：門診病房綜合藥房調(diào)查方式：SPD數(shù)據(jù)調(diào)取+翻閱藥師審核記錄注：藥師審核拒絕調(diào)配并與醫(yī)師溝通修改的同樣計(jì)入不合理處方日期/條件合理門

診麻醉

處方數(shù)門診麻醉處方數(shù)門診麻醉處方合理率7月-12月82190390.92%新

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民

醫(yī)

院People’s

Hospital

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Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region現(xiàn)況調(diào)查仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)2017年7月—12月門診麻醉病歷合格率（71.05%）調(diào)查人員：沈皓 調(diào)查時(shí)間：2018年1月調(diào)查地點(diǎn)：門診病房綜合藥房調(diào)查方式：翻閱歷史麻醉病歷日期/條件書寫合格麻醉病歷全部麻醉病歷數(shù)門診麻醉病歷合格率7月—12月13519071.05%新

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醫(yī)

院People’s

Hospital

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Xinjiang

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Autonomous

Region

仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)門診麻醉處方合理率預(yù)期目標(biāo) 門診麻醉病歷合格率預(yù)期目標(biāo)新

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民

醫(yī)

院People’s

Hospital

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Xinjiang

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Autonomous

Region

仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)

對(duì)患者宣教不夠

法規(guī)制度周圍嘈雜、無法安心書寫

病歷設(shè)計(jì)不夠詳細(xì)無藥品批號(hào)記錄病例設(shè)計(jì)工作繁忙、患者排隊(duì)嚴(yán)重

缺失患者聯(lián)系方式門診麻醉處方及病歷書寫質(zhì)量低的原因新

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醫(yī)

院People’s

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Xinjiang

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Autonomous

Region真因驗(yàn)證仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)造成門診麻醉處方及病歷書寫質(zhì)量低的原因造成問題的原因頻次百分比（%）1病歷設(shè)計(jì)不夠詳細(xì)1127.5%2培訓(xùn)考核力度不夠922.5%3審核不認(rèn)真820.0%4處罰力度不夠717.5%5對(duì)癌痛標(biāo)準(zhǔn)化病歷書寫要求不了解37.5%6對(duì)藥品說明書不熟悉25%新

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醫(yī)

院People’s

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Xinjiang

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Region

仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)造成門診麻醉處方及病歷書寫質(zhì)量低的真因分析新

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醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改進(jìn)計(jì)劃仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)制定對(duì)策分層措施whywhathowwhenwhowhere病歷設(shè)計(jì)不夠詳細(xì)改進(jìn)病歷設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)新版病歷2018年3月沈皓門診病房綜合藥房培訓(xùn)考核力度不夠醫(yī)師藥師培訓(xùn)藥學(xué)部綜合管理科聯(lián)合質(zhì)管部、醫(yī)務(wù)部組織培訓(xùn)考核2018年4月龔福愷藥學(xué)部綜合管理辦公室審核不認(rèn)真加強(qiáng)藥師審方質(zhì)控藥師集中培訓(xùn)、考核上崗2018年5月姜文燕門診病房綜合藥房處罰力度不夠完善獎(jiǎng)懲制度完善處罰制度，按月將抽查結(jié)果上報(bào)質(zhì)管部2018年6月周晶晶質(zhì)管部新

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人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region對(duì)策實(shí)施仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)措施一：設(shè)計(jì)新版病歷舊版病歷 新版病歷新

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民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region對(duì)策實(shí)施仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)措施二：加強(qiáng)培訓(xùn)力度?

藥學(xué)部醫(yī)務(wù)部質(zhì)管部三方合作?

調(diào)查知識(shí)薄弱環(huán)節(jié)?

網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)改為面授課程?

結(jié)果與麻醉藥品處方權(quán)、麻醉藥品調(diào)劑權(quán)掛鉤新

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醫(yī)

院People’s

Hospital

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Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)措施三：進(jìn)行藥師集中培訓(xùn)

考核上崗考核優(yōu)秀的藥師參與處方前置審核在績效考核方面給予傾斜每月對(duì)全處方、全病歷點(diǎn)評(píng)機(jī)制對(duì)前置審方藥師審方質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控新

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醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)措施四：完善獎(jiǎng)懲制度?

藥學(xué)部每月進(jìn)行全處方點(diǎn)評(píng)?

結(jié)果上報(bào)質(zhì)管部?

納入臨床科室綜合目標(biāo)考核。新

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醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region實(shí)施后查檢仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)2018年6月門診麻醉處方合理率（99.33%）調(diào)查人員： 調(diào)查時(shí)間：2018年7月調(diào)查地點(diǎn)：門診病房綜合藥房調(diào)查方式：處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果日期/條件全月合理門診麻醉處方數(shù)全月門診麻醉處方數(shù)門診麻醉處合理率2018年6月14915099.33%新

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人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region實(shí)施后查檢仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)2018年6月門診麻醉病歷合格率（100%）調(diào)查人員： 調(diào)查時(shí)間：2018年7月調(diào)查地點(diǎn)：門診病房綜合藥房調(diào)查方式：翻閱歷史麻醉病歷日期/條件書寫合格的麻醉病歷全部麻醉病歷數(shù)門診麻醉病歷合格率2018年6月3232100%新

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人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)改善前后門診麻醉處方合理率對(duì)比 改善前后門診麻醉病歷合格率對(duì)比合格率 合格率新

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醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

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Autonomous

Region

仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)根據(jù)《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及我院實(shí)際情況修訂了我院《麻醉藥品臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》新

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醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

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Autonomous

Region

仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)醫(yī)師開具處方引入前置審方藥師審核判斷判定問題嚴(yán)重級(jí)別取藥新

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醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

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Autonomous

Region

仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)近三個(gè)月麻醉處方及病歷書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)情況新

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人

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醫(yī)

院People’s

Hospital

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Autonomous

Region仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)項(xiàng)目介紹 改進(jìn)過程新

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醫(yī)

院People’s

Hospital

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Xinjiang

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Autonomous

Region總結(jié)回顧仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)通過半年的項(xiàng)目改善（2018年1月-2018年6月）?

麻醉病歷書寫合格率達(dá)到了100%

達(dá)到預(yù)期目標(biāo)（2018年6月）?

門診麻醉處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果：有一張不合理門診麻醉

處方（2018年6月）合格率為99.33%，未達(dá)到合格率100%的目標(biāo)。新

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醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

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Autonomous

Region持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)于6月、7月處方點(diǎn)評(píng)中仍然各發(fā)現(xiàn)一張問題處方的原因做了分析：?

6月不合理處方原因?yàn)椋航o藥頻次不適宜。原因?

7月不合理處方原因?yàn)椋航o藥頻次不適宜。我們發(fā)現(xiàn)給藥頻次問題是整改后麻醉處方出現(xiàn)問題的重要原因計(jì)劃借助信息技術(shù)，在醫(yī)師開具處方時(shí)，在說明書合理范圍內(nèi)對(duì)給藥頻次做一個(gè)限定。最終期待達(dá)到我院門診麻醉處方及病歷書寫零差錯(cuò)的目標(biāo)。降低不合理處方的未審出率PDCA藥學(xué)部

新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

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Autonomous

Region項(xiàng)目計(jì)劃甘特圖仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)新

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醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

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Autonomous

Region存在問題仁愛

誠信處方的合理率穩(wěn)步上升

但仍然存在不合理處方

不合理處方數(shù)未≤1%博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)新

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醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

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Autonomous

Region改進(jìn)依據(jù)仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2017）26號(hào)《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》新

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醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改進(jìn)依據(jù)仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)其中4.15.3.2中指出門診不合理處方數(shù)應(yīng)≤1%新

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醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

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Autonomous

Region監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：不合理處方的未審出率未審出的不合理處方數(shù)仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)不合理處方的未審出率

= ×100%處方總數(shù)新

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民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region現(xiàn)況調(diào)查仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)2017年9月不合理處方未審出率調(diào)查時(shí)間：2017年10月25日—11月15日調(diào)查方式：審方系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)+藥師事后點(diǎn)評(píng)日期未審出的不合理處方數(shù)（張）處方總數(shù)（張）未審出率2017年9月2428709823.42%新

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醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

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Autonomous

Region預(yù)期目標(biāo)仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)不合理處方的未審出率新

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醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

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Autonomous

Region

仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)方法因素缺乏科學(xué)評(píng)價(jià)方法沒有及時(shí)收集問題人員因素缺少考核

無前置審核工作的考評(píng)制度 無統(tǒng)一的 主動(dòng)性差

審核標(biāo)準(zhǔn)

藥師知識(shí)有限問題反饋不及時(shí)

處方問題未進(jìn)行總結(jié)電腦配置低

忙于調(diào)劑工作審方人員不足缺少培訓(xùn)部分藥師責(zé)任感差無專職審方藥師

未審出率高的原因?qū)е虏缓侠硖幏綄彿较到y(tǒng)運(yùn)行速度慢依賴系統(tǒng)工程師 崗位設(shè)置不合理環(huán)境因素 服務(wù)器負(fù)荷大 流程因素新

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醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

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Autonomous

Region真因驗(yàn)證仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)

主要原因頻次百分比（%）累計(jì)百分比（%）1藥師相關(guān)知識(shí)欠缺1227.27%27.27%2一人多崗1022.73%50.00%3審核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一715.91%65.91%4審核系統(tǒng)更新不及時(shí)613.64%79.54%5處方審核難分專科511.36%90.91%6學(xué)習(xí)能力欠佳49.09%100%新

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醫(yī)

院People’s

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Autonomous

Region真因驗(yàn)證仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)新

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醫(yī)

院People’s

Hospital

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Xinjiang

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Autonomous

Region改進(jìn)計(jì)劃仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)制定對(duì)策分層措施WhyWhatHowWhenWhoWhere藥師用藥知識(shí)欠缺提升藥師藥學(xué)綜合能力1.1

建立培訓(xùn)制度2017年12月

臨床藥學(xué)研究所1.2

制定教學(xué)計(jì)劃1.3

建立考核制度一人多崗優(yōu)化人員配置2.

設(shè)專職審方藥師2018年12月

門診病房綜合藥房審方標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一完善相關(guān)審核規(guī)則3.1

收集、匯總處方問題2018年1月

門診病房綜合藥房3.2

用科學(xué)方法評(píng)價(jià)審方規(guī)則審核系統(tǒng)更新不及時(shí)完善系統(tǒng)問題反饋及維護(hù)4.1

升級(jí)審方系統(tǒng)2018年1月

上海大通醫(yī)藥信息技術(shù)有限公司4.2

定期維護(hù)審方規(guī)則4.3

定期反饋審方問題新

疆

維

吾

爾

自

治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院

People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region措施1.1

建立培訓(xùn)制度仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)科內(nèi)培訓(xùn)-----------------------用藥知識(shí)培訓(xùn)內(nèi)容利用業(yè)余時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)臨床培訓(xùn)-----------------------參加查房工作參加臨床科室病例討論外出培訓(xùn)-----------------------參加相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議定期選派外出進(jìn)修新

疆

維

吾

爾

自

治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)措施1.2

制定教學(xué)計(jì)劃新

疆

維

吾

爾

自

治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region對(duì)策實(shí)施仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)措施1.3

建立考核制度參考《藥師藥學(xué)服務(wù)勝任力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》新

疆

維

吾

爾

自

治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院

People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region措施2

選拔專職審方藥師

仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)通過學(xué)科考試進(jìn)行選拔新

疆

維

吾

爾

自

治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region對(duì)策實(shí)施仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)措施3.1

收集、匯總不合理處方問題根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果收集問題 根據(jù)歷史處方查詢功能收集問題新

疆

維

吾

爾

自

治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院

People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region措施3.2

完善審核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)策實(shí)施仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)問題收集、匯總證據(jù)檢索、收集證據(jù)匯總、評(píng)價(jià)集中上會(huì)討論會(huì)議通過形成統(tǒng)一的審核標(biāo)準(zhǔn)形成審核標(biāo)準(zhǔn)Agree

Ⅱ評(píng)估系統(tǒng)運(yùn)用科學(xué)方法證據(jù)檢索、匯總、評(píng)價(jià)逐步建立審核規(guī)則新

疆

維

吾

爾

自

治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院

People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region措施4.1

升級(jí)審方系統(tǒng)對(duì)策實(shí)施仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)版本：V1.0.0 版本：V1.0.3新

疆

維

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自

治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region對(duì)策實(shí)施智能分析規(guī)則仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)內(nèi)容分類 數(shù)量藥品說明書數(shù)量

增加 ～10,000藥品標(biāo)識(shí)信息

增加 ～200,00藥品相互作用、配伍信息

增加 ～160,00注射藥品配伍信息

增加 ～5,000知識(shí)庫內(nèi)容 智能審核模塊新

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治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)措施4.2

定期維護(hù)審核規(guī)則審核規(guī)則自定義維護(hù)界面 系統(tǒng)設(shè)置界面新

疆

維

吾

爾

自

治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)措施4.3

定期反饋審核問題新

疆

維

吾

爾

自

治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region實(shí)施后查檢仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)藥師處方審核知識(shí)改善前后考核成績比較分?jǐn)?shù)新

疆

維

吾

爾

自

治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region實(shí)施后查檢仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)立專職審核藥師前后崗位及人數(shù)比較新

疆

維

吾

爾

自

治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)新

疆

維

吾

爾

自

治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改進(jìn)執(zhí)行仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)新

疆

維

吾

爾

自

治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)2018年4-8月不合理處方未審出率新

疆

維

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爾

自

治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院

People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region導(dǎo)致未達(dá)預(yù)期目標(biāo)的原因總結(jié)回顧仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)前置審核系統(tǒng)未攔截審方藥師排班問題C持續(xù)改進(jìn)，將問題在下一階段進(jìn)行解決A B再次調(diào)查，查找問題所在 頭腦風(fēng)暴，分析出現(xiàn)問題的原因以用藥安全為導(dǎo)向降低前置審核中不合理處方的未審出率藥學(xué)部

新

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爾

自

治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)新

疆

維

吾

爾

自

治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region項(xiàng)目介紹仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)項(xiàng)目名稱：以用藥安全為導(dǎo)向降低前置審核中不合理處方的未審出率編

號(hào)：部

門：藥學(xué)部門診病房綜合藥房、臨床藥學(xué)研究所項(xiàng)目啟動(dòng)時(shí)間：2017年10月新

疆

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自

治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region成員

團(tuán)隊(duì)介紹 仁愛

誠信降低前置審核中不合理處方未審出率項(xiàng)目成員職務(wù) 分工 所在部門組長、督導(dǎo) 主題選定、效果確認(rèn)、全程把握 藥學(xué)部組員 現(xiàn)狀調(diào)查、因素分析、對(duì)策擬定 臨床藥學(xué)研所博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)

組員 對(duì)策實(shí)施、標(biāo)準(zhǔn)推行 藥學(xué)部-門診病房綜合藥房門診病房綜合藥房臨床藥學(xué)研究所組員組員組員組員組員組員聯(lián)合督導(dǎo)對(duì)策實(shí)施、標(biāo)準(zhǔn)推行對(duì)策實(shí)施、標(biāo)準(zhǔn)推行對(duì)策實(shí)施、標(biāo)準(zhǔn)推行對(duì)策實(shí)施、標(biāo)準(zhǔn)推行對(duì)策實(shí)施、標(biāo)準(zhǔn)推行對(duì)策實(shí)施、標(biāo)準(zhǔn)推行檢討及改進(jìn)藥學(xué)部-門診病房綜合藥房藥學(xué)部-門診病房綜合藥房藥學(xué)部-門診病房綜合藥房藥學(xué)部-門診病房綜合藥房藥學(xué)部-門診病房綜合藥房上海大通醫(yī)藥信息技術(shù)有限公司藥學(xué)部-門診病房綜合藥房及臨床藥學(xué)研究所新

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爾

自

治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region項(xiàng)目計(jì)劃甘特圖仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)新

疆

維

吾

爾

自

治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)新

疆

維

吾

爾

自

治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region存在問題仁愛

誠信處方的合理率穩(wěn)步上升

但仍然存在不合理處方

不合理處方數(shù)未≤1%博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)新

疆

維

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自

治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改進(jìn)依據(jù)仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2017）26號(hào)《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》新

疆

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自

治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改進(jìn)依據(jù)仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)其中4.15.3.2中指出門診不合理處方數(shù)應(yīng)≤1%新

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自

治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：不合理處方的未審出率未審出的不合理處方數(shù)仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)不合理處方的未審出率

= ×100%處方總數(shù)新

疆

維

吾

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自

治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region現(xiàn)況調(diào)查仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)2017年9月不合理處方未審出率調(diào)查時(shí)間：2017年10月25日—11月15日調(diào)查方式：審方系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)+藥師事后點(diǎn)評(píng)日期未審出的不合理處方數(shù)（張）處方總數(shù)（張）未審出率2017年9月2428709823.42%新

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區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region預(yù)期目標(biāo)仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)不合理處方的未審出率新

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區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)方法因素缺乏科學(xué)評(píng)價(jià)方法沒有及時(shí)收集問題人員因素缺少考核

無前置審核工作的考評(píng)制度 無統(tǒng)一的 主動(dòng)性差

審核標(biāo)準(zhǔn)

藥師知識(shí)有限問題反饋不及時(shí)

處方問題未進(jìn)行總結(jié)電腦配置低

忙于調(diào)劑工作審方人員不足缺少培訓(xùn)部分藥師責(zé)任感差無專職審方藥師

未審出率高的原因?qū)е虏缓侠硖幏綄彿较到y(tǒng)運(yùn)行速度慢依賴系統(tǒng)工程師 崗位設(shè)置不合理環(huán)境因素 服務(wù)器負(fù)荷大 流程因素新

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人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region真因驗(yàn)證仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)

主要原因頻次百分比（%）累計(jì)百分比（%）1藥師相關(guān)知識(shí)欠缺1227.27%27.27%2一人多崗1022.73%50.00%3審核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一715.91%65.91%4審核系統(tǒng)更新不及時(shí)613.64%79.54%5處方審核難分?？?11.36%90.91%6學(xué)習(xí)能力欠佳49.09%100%新

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區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region真因驗(yàn)證仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)新

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治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改進(jìn)計(jì)劃仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)制定對(duì)策分層措施WhyWhatHowWhenWhoWhere藥師用藥知識(shí)欠缺提升藥師藥學(xué)綜合能力1.1

建立培訓(xùn)制度2017年12月

臨床藥學(xué)研究所1.2

制定教學(xué)計(jì)劃1.3

建立考核制度一人多崗優(yōu)化人員配置2.

設(shè)專職審方藥師2018年12月

門診病房綜合藥房審方標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一完善相關(guān)審核規(guī)則3.1

收集、匯總處方問題2018年1月

門診病房綜合藥房3.2

用科學(xué)方法評(píng)價(jià)審方規(guī)則審核系統(tǒng)更新不及時(shí)完善系統(tǒng)問題反饋及維護(hù)4.1

升級(jí)審方系統(tǒng)2018年1月

上海大通醫(yī)藥信息技術(shù)有限公司4.2

定期維護(hù)審方規(guī)則4.3

定期反饋審方問題新

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區(qū)

人

民

醫(yī)

院

People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region措施1.1

建立培訓(xùn)制度仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)科內(nèi)培訓(xùn)-----------------------用藥知識(shí)培訓(xùn)內(nèi)容利用業(yè)余時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)臨床培訓(xùn)-----------------------參加查房工作參加臨床科室病例討論外出培訓(xùn)-----------------------參加相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議定期選派外出進(jìn)修新

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人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)措施1.2

制定教學(xué)計(jì)劃新

疆

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人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region對(duì)策實(shí)施仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)措施1.3

建立考核制度參考《藥師藥學(xué)服務(wù)勝任力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》新

疆

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人

民

醫(yī)

院

People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region措施2

選拔專職審方藥師

仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)通過學(xué)科考試進(jìn)行選拔新

疆

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人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region對(duì)策實(shí)施仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)措施3.1

收集、匯總不合理處方問題根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果收集問題 根據(jù)歷史處方查詢功能收集問題新

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治

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人

民

醫(yī)

院

People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region措施3.2

完善審核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)策實(shí)施仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)問題收集、匯總證據(jù)檢索、收集證據(jù)匯總、評(píng)價(jià)集中上會(huì)討論會(huì)議通過形成統(tǒng)一的審核標(biāo)準(zhǔn)形成審核標(biāo)準(zhǔn)Agree

Ⅱ評(píng)估系統(tǒng)運(yùn)用科學(xué)方法證據(jù)檢索、匯總、評(píng)價(jià)逐步建立審核規(guī)則新

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治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院

People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region措施4.1

升級(jí)審方系統(tǒng)對(duì)策實(shí)施