醫(yī)院感染事件案例

近年來(lái)國(guó)內(nèi)發(fā)生醫(yī)院感染事件集錄近年來(lái)，國(guó)內(nèi)發(fā)生了多起嚴(yán)重的醫(yī)院感染事件，不僅增加了患者的痛苦，加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至使許多患者付出了生命代價(jià)，同時(shí)也給醫(yī)院及其管理者個(gè)人都帶來(lái)了巨大損失。為強(qiáng)化全院人員參與醫(yī)院感染控制工作的責(zé)任意識(shí)，扎實(shí)做好醫(yī)院感染預(yù)防與傳染病防治工作，我們收集整理了近年來(lái)有關(guān)醫(yī)院感染重大事件的案例，以期從中汲取教訓(xùn)，做到前事不忘，后事之師，醫(yī)院感染警鐘長(zhǎng)鳴。醫(yī)院感染既包括患者被感染，也包括醫(yī)務(wù)人員被感染。本文主要圍繞患者被感染方面，整理歸納里近20年來(lái)被公開報(bào)道的21起重大醫(yī)院感染事件。1、2009年10月9日至12月27日，廣東省汕頭市潮陽(yáng)區(qū)某衛(wèi)生院的38名剖官產(chǎn)患者中，共有18名發(fā)生手術(shù)切口感染。經(jīng)調(diào)查，該事件是由于手術(shù)器械滅菌不合格導(dǎo)致的手術(shù)切口感染，病原菌為快速生長(zhǎng)型分支桿菌。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院在院內(nèi)感染防控方面存在嚴(yán)重問題，主要原因：該院手術(shù)器械等清洗不徹底，存有血跡。手術(shù)用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀等用戊二醛浸泡，不能達(dá)到滅菌效果，對(duì)部分手術(shù)器械及物品的滅菌效果未實(shí)施有效監(jiān)測(cè)，手術(shù)用的外科手消毒劑不達(dá)標(biāo)；忽視院內(nèi)感染管理，規(guī)章制度不健全不落實(shí)；醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染防控意識(shí)淡薄，防控知識(shí)欠缺。2、2009年11月16日，連云港市某醫(yī)院發(fā)生5例新生兒醫(yī)院感染事件。該院兒科病房5名新生兒自2009年11月14日中午起相繼出現(xiàn)發(fā)熱、血象高等臨床癥狀。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院醫(yī)院感染管理工作沒有專職人員負(fù)責(zé)，醫(yī)院感染管理制度不健全，沒有全面落實(shí)消毒隔離制度、監(jiān)督檢查制度及監(jiān)測(cè)制度；內(nèi)、兒科病區(qū)沒有分開設(shè)置，醫(yī)務(wù)人員也未分科設(shè)置；手衛(wèi)生設(shè)施不完善，肥皂潮濕；衛(wèi)生洗手意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地執(zhí)行手衛(wèi)生；消毒液配制濃度概念不清。沒有做到一床一巾一消毒，清潔用具污跡斑斑；瓶撬、砂輪不清潔且未消毒。連云港市市衛(wèi)生局認(rèn)為這是一起嚴(yán)重的院內(nèi)感染事件。3、2009年，共有70名患者在霍山縣某醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療，其中，28名患者診斷為丙肝感染者，其中9名明確為入院透析前已感染丙肝，其余19名確定為與血液透析有關(guān)的丙肝感染，是一起醫(yī)院感染事件。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院血液透析室的管理不規(guī)范。該院血液透析室預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程不完善，無(wú)血液透析操作流程，透析器復(fù)用登記不規(guī)范，特別是在透析機(jī)的消毒、丙肝陽(yáng)性患者的隔離及透析器復(fù)用的管理方面無(wú)具體要求；消毒隔離措施不落實(shí)。無(wú)論是陰性患者還是陽(yáng)性患者，未能做到對(duì)透析機(jī)的一用一消毒，甚至未能做到每天消毒；使用未經(jīng)許可的消毒液；未對(duì)使用中的消毒液進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，部分透析機(jī)使用的消毒液濃度僅為標(biāo)準(zhǔn)濃度的50%；未對(duì)直接用于患者的動(dòng)靜脈內(nèi)漏穿刺針進(jìn)行滅菌，易導(dǎo)致交叉感染；血液透析室的布局不合理，醫(yī)院感染監(jiān)控不到位，醫(yī)務(wù)人員防控醫(yī)院感染的意識(shí)淡薄、知識(shí)欠缺。4、2009年8月至2010年1月，云南大理州衛(wèi)生局接到大理州某醫(yī)院報(bào)告，先后在血液透析患者中檢測(cè)出丙型肝炎病毒抗體（抗HCV）陽(yáng)性患者47例的報(bào)告。經(jīng)省衛(wèi)生廳專家組調(diào)查認(rèn)定，這是一起與血液透析有關(guān)的醫(yī)院感染事件，涉及丙肝感染者59人。主要原因是：該醫(yī)院在醫(yī)院感染管理方面存在缺陷。一是血液透析室管理不規(guī)范；二是存在操作不規(guī)范；三是不排除丙肝“窗口期”患者通過使用復(fù)用機(jī)處理成為傳染源。5、2009年3月，天津市薊縣某婦幼保健院發(fā)生新生兒醫(yī)院感染事件，6例重癥感染患兒中有5例患兒死亡。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)問題包括：漠視醫(yī)院感染管理工作要求，責(zé)任意識(shí)淡化，管理工作松懈，存在安全隱患；新生兒科建筑布局及工作流程不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求，基本設(shè)備、設(shè)施配備不全，新生兒科未設(shè)新生兒專用的洗澡和配奶區(qū)域，不能滿足臨床醫(yī)療工作的需要；缺乏醫(yī)院感染事件報(bào)告意識(shí)，僅有1名醫(yī)院感染管理人員兼職負(fù)責(zé)醫(yī)院感染工作，新生兒科在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)多起新生兒感染病例的聚集性發(fā)生，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員反應(yīng)遲鈍；對(duì)該院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室暖箱取樣檢測(cè)結(jié)果顯示，暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底。新生兒吸氧所用濕化瓶不更換。對(duì)收入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的患兒在入院診斷、抗菌藥物使用、給氧等方面均有明顯不當(dāng)，存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷。6、2008年12月至2009年1月，山西省太原某職工醫(yī)院、山西煤炭某中心醫(yī)院發(fā)生患者因血液透析感染丙肝的事件。47名血液透析患者有20名患者丙肝抗體陽(yáng)性。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兩所醫(yī)院沒有針對(duì)血液透析感染管理制定并落實(shí)相應(yīng)的規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程；均存在重復(fù)使用一次性血液透析器的問題，甚至重復(fù)使用一次性血液透析管路；對(duì)血液透析器的處理過程不規(guī)范，不進(jìn)行測(cè)漏試驗(yàn)和質(zhì)量監(jiān)測(cè)，消毒方法不正確。7、2008年9月3日起，西安某大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科九名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等癥狀，其中8名新生兒于9月5日-15日間相繼死亡，一名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部專家調(diào)查組指出，該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。該院沒有依法建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)，無(wú)法采取有效控制措施，沒有建立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對(duì)部分新生兒使用的物品和器具采用了錯(cuò)誤的消毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地進(jìn)行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無(wú)使用時(shí)間標(biāo)識(shí)等。據(jù)對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。衛(wèi)生部和省級(jí)專家組調(diào)查認(rèn)為：該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)該院存在以下問題：一是醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)療安全意識(shí)不強(qiáng)；二是忽視醫(yī)院感染管理，未盡感染防控職責(zé)；三是缺失醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，瞞報(bào)醫(yī)院感染事件，醫(yī)院新生兒科在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)發(fā)生多起感染和死亡病例，醫(yī)院未予報(bào)告，存在瞞報(bào)重大醫(yī)院感染事件事實(shí)；四是感染防控工作薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在隱患。撤銷西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院長(zhǎng)和主管副院長(zhǎng)的職務(wù)；免去醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等有關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人的職務(wù)；免去醫(yī)院新生兒科主任、護(hù)士長(zhǎng)的職務(wù)；交大一附院補(bǔ)償每位死亡患兒家屬18萬(wàn)元，并退已經(jīng)繳納的醫(yī)療費(fèi)用。8、2005年12月11日，在安徽省宿州市某醫(yī)院，上海舜揚(yáng)春科技貿(mào)易有限公司安排上海市某人民醫(yī)院醫(yī)師徐某和不具備行醫(yī)資格的眭某為10例患者實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，造成患者眼球醫(yī)源性感染，其中9名患者單側(cè)眼球被摘除。根據(jù)調(diào)查，從該院自制眼用平衡灌注液中檢出綠膿桿菌，灌注瓶有氣泡，消毒過期；醫(yī)院手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等不符合開展無(wú)菌手術(shù)的基本要求；手術(shù)器械未清洗干凈，手術(shù)包滅菌時(shí)間、溫度、壓力不夠，有濕包；人工晶體等耗材包裝袋有破口而上臺(tái)前未發(fā)現(xiàn)；術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)器械不能做到一人一用一滅菌；進(jìn)口的人工晶體未經(jīng)注冊(cè)。2005年12月11日10點(diǎn)左右，安徽省宿州市立醫(yī)院眼科的醫(yī)生和來(lái)自上海的眼科主任醫(yī)師徐某以及上海舜春揚(yáng)科技貿(mào)易有限公司的幾個(gè)工作人員為10名患者白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，術(shù)后幾名患者都覺得眼睛疼痛難忍，但是這并沒有引起幾位眼科醫(yī)生的重視。直到第二天，當(dāng)護(hù)士拆開紗布時(shí)，他們才驚訝地發(fā)現(xiàn)，10名患者的眼睛都又紅又腫——感染了！12月12日下午，經(jīng)過一番周折，這10名患者被緊急送往上海復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，該醫(yī)院經(jīng)過檢查后認(rèn)定，由于感染嚴(yán)重，其中9名患者應(yīng)施行眼球摘除手術(shù)，另一名患者施行玻璃體切割手術(shù)。衛(wèi)生部認(rèn)為：這起惡性醫(yī)療損害事件是由于宿州市市立醫(yī)院管理混亂，違法、違規(guī)與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，嚴(yán)重違反診療技術(shù)規(guī)范；手術(shù)室不具備開展眼科手術(shù)的基本條件，手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等均不符合開展無(wú)菌手術(shù)的基本要求，造成手術(shù)患者的醫(yī)源性感染所致。撤消宿州市立醫(yī)院二級(jí)甲等醫(yī)院的稱號(hào)；院長(zhǎng)郝朝春被撤銷黨內(nèi)外一切職務(wù)，調(diào)離衛(wèi)生三、安徽宿州“眼球事件”醫(yī)院感染管理之痛2005年12月11日10點(diǎn)左右，安徽省宿州市立醫(yī)院眼科的醫(yī)生和來(lái)自上海的眼科主任醫(yī)師徐某以及上海舜春揚(yáng)科技貿(mào)易有限公司的幾個(gè)工作人員為10名患者白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，術(shù)后幾名患者都覺得眼睛疼痛難忍，但是這并沒有引起幾位眼科醫(yī)生的重視。直到第二天，當(dāng)護(hù)士拆開紗布時(shí)，他們才驚訝地發(fā)現(xiàn)，10名患者的眼睛都又紅又腫——感染了！12月12日下午，經(jīng)過一番周折，這10名患者被緊急送往上海復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，該醫(yī)院經(jīng)過檢查后認(rèn)定，由于感染嚴(yán)重，其中9名患者應(yīng)施行眼球摘除手術(shù)，另一名患者施行玻璃體切割手術(shù)。衛(wèi)生部認(rèn)為：這起惡性醫(yī)療損害事件是由于宿州市市立醫(yī)院管理混亂，違法、違規(guī)與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，嚴(yán)重違反診療技術(shù)規(guī)范；手術(shù)室不具備開展眼科手術(shù)的基本條件，手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等均不符合開展無(wú)菌手術(shù)的基本要求，造成手術(shù)患者的醫(yī)源性感染所致。撤消宿州市立醫(yī)院二級(jí)甲等醫(yī)院的稱號(hào)；院長(zhǎng)郝朝春被撤銷黨內(nèi)外一切職務(wù)，調(diào)離衛(wèi)生系統(tǒng)；分管副院長(zhǎng)邵正明被處以黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記大過處分；眼科有關(guān)責(zé)任人被處以警告、記過直至留黨查看處分，并停止執(zhí)業(yè)活動(dòng)9個(gè)月至1年；、宿州市衛(wèi)生局局長(zhǎng)楊立瑾與副局長(zhǎng)宋天祥行政記大過、行政記過處分；市衛(wèi)生局醫(yī)政科科長(zhǎng)張邦圣黨內(nèi)警告處分；上海市衛(wèi)生局吊銷主任醫(yī)師徐某《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；舜春揚(yáng)科技貿(mào)易公司眭氏兄弟和手術(shù)醫(yī)生徐某3人因涉嫌非法行醫(yī)案被立案?jìng)刹?。四、我?guó)發(fā)生的非典型性肺炎（SRAS）2003年2月首次發(fā)現(xiàn)于廣東后波及香港以及越南的河內(nèi)等地,并迅速蔓延到世界27個(gè)國(guó)家和地區(qū)。SARS是一種由變異的冠狀病毒引起的高傳染性呼吸綜合癥,大部分感染者表現(xiàn)出急性呼吸困難綜合癥(AcuteRespiratoryDistressSyndrome)和急性肺損傷(AcuteLungInjury)。根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)，截至2003年5月18日12時(shí)，全國(guó)內(nèi)地共累計(jì)報(bào)告非典型肺炎病例4698例，其中醫(yī)務(wù)人員917例，治愈出院1529例，死亡224例。在SARS防控中17名醫(yī)務(wù)人員以身殉職，其中內(nèi)地6人，香港6人，臺(tái)灣地區(qū)5人。SARS問題的本質(zhì)是感染控制問題。起因是社區(qū)感染，但其疫情的發(fā)展、失控多數(shù)與醫(yī)院感染密切相關(guān)；SARS的最后控制也是得力于良好的醫(yī)院感染控制措施！按衛(wèi)生部正式公布：醫(yī)務(wù)人員感染率18.38%。時(shí)任衛(wèi)生部免職、北京市長(zhǎng)免職，各地政府和醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人受到不同程度的處分或處理。五、深圳婦兒醫(yī)院院內(nèi)感染事件1998年4月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，該院1998年4月3日至5月27日，共計(jì)手術(shù)292例，至8月20日止，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。事件發(fā)生后，深圳市婦兒醫(yī)院未及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，在自行控制措施未果、感染人數(shù)多達(dá)30余人的情況下，才于5月25日?qǐng)?bào)告深圳市衛(wèi)生局。深圳市衛(wèi)生局指示停止手術(shù)，查找原因。經(jīng)深圳市衛(wèi)生局、廣東省衛(wèi)生廳組織國(guó)內(nèi)外有關(guān)專家的積極治療，目前大部分病人傷口閉合，對(duì)其余病人的治療和對(duì)全部手術(shù)病人的追蹤觀察仍在繼續(xù)進(jìn)行中。此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯(cuò)誤,未達(dá)到滅菌效果。分析原因：有關(guān)工作人員嚴(yán)重缺乏對(duì)病人負(fù)責(zé)的精神，戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為2%，浸泡10小時(shí)，而該院制劑員將新購(gòu)進(jìn)未標(biāo)明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當(dāng)作20%的稀釋200倍供有關(guān)科室使用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0.005%，且長(zhǎng)達(dá)半年之久未能發(fā)現(xiàn);醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染管理工作缺乏認(rèn)識(shí)，醫(yī)院感染管理組織不健全，責(zé)任不落實(shí),對(duì)有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行不力;工作人員嚴(yán)重缺乏對(duì)病人負(fù)責(zé)的精神;部分醫(yī)護(hù)人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則;深圳市惠澤公司JL—強(qiáng)化戊二醛的使用說明書未標(biāo)有效濃度、消毒與滅菌概念不清等問題，也是導(dǎo)致深圳市婦兒醫(yī)院制劑員錯(cuò)配消毒劑引發(fā)嚴(yán)重醫(yī)院感染暴發(fā)事件的重要因素。深圳市衛(wèi)生局對(duì)有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了嚴(yán)肅處理，院長(zhǎng)被免去院長(zhǎng)職務(wù)，直接責(zé)任人主管藥師何瑩被開除公職，其他有關(guān)人員由醫(yī)院進(jìn)行處理。深圳婦兒醫(yī)院感染事件開庭46人索賠2681萬(wàn)北京晨報(bào)廣東2000年4月26日專訊：兩年前在手術(shù)中感染非結(jié)核分支桿菌的李苗英狀告市婦兒醫(yī)院及深圳市惠澤醫(yī)療用品科技開發(fā)有限公司一案，昨天在深圳福田區(qū)人民法院公開開庭審理。由于原告李苗英已移居美國(guó)，無(wú)法到深圳參加庭審。截至目前，法院已受理了同類被感染者的46宗起訴，向婦兒醫(yī)院和惠澤公司共計(jì)索賠2681.0975萬(wàn)元，而首宗開庭的李苗英案索賠金額達(dá)303萬(wàn)元。六、有關(guān)醫(yī)院感染事件的其他報(bào)道1、1991年11月，某縣醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒的暴發(fā)流行，55名嬰兒發(fā)病，23名嬰兒死亡。在對(duì)感染原因的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該院衛(wèi)生設(shè)施條件差，產(chǎn)科消毒、隔離制度不嚴(yán)，在對(duì)產(chǎn)房、嬰兒室的56件物品進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)其中的26件物品，包括嬰兒被褥、尿布、奶瓶等都培養(yǎng)有鼠傷寒沙門氏菌生長(zhǎng)。2、1992年9月，某市醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌C群十三型的暴發(fā)流行，致使26名新生兒感染，10名新生兒死亡。經(jīng)調(diào)查，感染源系一位志賀氏痢疾桿菌慢性攜帶者的產(chǎn)婦，通過接觸將細(xì)菌傳染給其嬰兒。由于該院新生兒室無(wú)配奶間，配奶、換尿布、打包操作均在不足兩平方米的操作臺(tái)上進(jìn)行，致使帶菌的嬰兒污染了操作臺(tái)，進(jìn)而又污染了牛奶，造成志賀氏痢疾桿菌在新生兒之間的傳播。此外，經(jīng)測(cè)定，醫(yī)院新生兒室的空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)均超標(biāo)。這些都暴露了醫(yī)院在管理上、無(wú)菌操作、消毒隔離觀念和技術(shù)上存在嚴(yán)重的問題。3、1992年10月北京某婦產(chǎn)醫(yī)院發(fā)生一次新生兒柯薩奇病毒B3感染流行。全月發(fā)病35例，占同期新生兒的12.2%；10月中旬為流行高峰期，傳播途徑以產(chǎn)后感染的可能性大，臨床表現(xiàn)一上呼吸道感染、心肌損害為主。死亡2例。尸檢證實(shí)為急性彌散性非化膿性心肌炎。部分病例經(jīng)病毒分離和聚合酶鏈反應(yīng)試驗(yàn)確定為柯薩奇病毒B3。4、1993年3～4月安徽省黃山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科嬰兒室發(fā)生新生兒柯薩奇病毒B3感染爆發(fā)。14例患兒發(fā)病，10例死亡，病死率71.4%。經(jīng)調(diào)查是由一名感染柯薩奇B族病毒且已發(fā)病的產(chǎn)婦將病毒攜帶入院，感染其嬰兒并染及同居一室的其他產(chǎn)婦和新生兒，造成暴發(fā)。傳播途徑以產(chǎn)后感染可能性最大，多發(fā)生在產(chǎn)后1周內(nèi)發(fā)病，臨床癥狀酷似敗血癥，病情變化快，進(jìn)展迅猛，患兒同時(shí)或相繼出現(xiàn)心、肝、腎多臟器受損，尸檢3例，證實(shí)為主要臟器的急性彌散性非化膿性損害。部分病例進(jìn)病毒血清學(xué)檢測(cè)，確定病原體為柯薩奇病毒B3。據(jù)該院對(duì)自身管理問題的分析，醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌觀念淡漠，消毒隔離不嚴(yán)，科室制度執(zhí)行松懈（甚至