醫(yī)院輸血管理QCC品管圈PDCA案例4例

應(yīng)用PDCA規(guī)范輸血行為第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科

輸血是臨床的一種常規(guī)治療方法

。臨床輸血不規(guī)范可能導(dǎo)致經(jīng)輸血傳播疾病，嚴(yán)重的輸血反應(yīng)可以致命，給患者造成嚴(yán)重?fù)p害，引起醫(yī)療糾紛。

故必須嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)證，規(guī)范輸血行為，無明確適應(yīng)證者不應(yīng)濫用輸血。輸血收集問題根據(jù)2011年《臨床輸血技術(shù)法規(guī)》及三甲復(fù)評(píng)的要求，2013年07月05日由科主任及質(zhì)控小組抽查我科4-6月5例輸血病人情況。1、找出我科4-6月份輸血不規(guī)范存在的問題，并針對(duì)各項(xiàng)問題查找原因。2、針對(duì)各項(xiàng)不足提出整改措施。3、在下一季度的輸血過程中重點(diǎn)關(guān)注已發(fā)現(xiàn)的各項(xiàng)不足，避免再次出現(xiàn)同樣的問題。Plan①查找缺陷③制定措施②分析原因⑤檢查④執(zhí)行措施Plan2013年4-6月中醫(yī)科輸血基本情況復(fù)查血型輸血指征醫(yī)生權(quán)限知情同意輸血申請(qǐng)書輸血核對(duì)輸血記錄輸血反應(yīng)0576805有有有有有有有無0564727有有有有有有有無0578055有有有有有有有無0502482有有有有有有有有0589289有有有有有有有無%10010010010010010010020Plan1輸血目的輸血指征患方意見輸血方式血型血制品名稱輸血量輸血起止時(shí)間輸血前處理輸注效果評(píng)價(jià)輸血反應(yīng)記錄0576805有有無無有有有有有無有0564727有有無無無Rh血型有有有有無有0578055有有有無有有有有有無有0502482有有無無無Rh血型有有有有無有0589289有有無有無Rh血型有有有有有有%100100202040100100100100201002013年4-6月中醫(yī)科輸血記錄基本情況Plan11、輸血同意書填寫不完整；2、血液領(lǐng)取時(shí)填寫不完整；3、輸血醫(yī)囑與實(shí)際不相符；4、輸血申請(qǐng)單填寫不完善；5、輸血不規(guī)范；6、輸紅細(xì)胞的指征控制不嚴(yán)(多次輸血時(shí)未每次都注意輸血適應(yīng)性問題)。自查中發(fā)現(xiàn)的其他輸血缺陷Plan1輸血缺陷相關(guān)責(zé)任主體醫(yī)生患者后勤輸血科護(hù)士Plan2

輸血不合格患者護(hù)士

醫(yī)生對(duì)輸血有誤區(qū)家屬要求輸血知識(shí)不熟輸血指征不嚴(yán)培訓(xùn)知識(shí)不熟未接受培訓(xùn)輸血前30分肌注文書漏項(xiàng)醫(yī)生解釋不到位耐受差巡視不到位等血型單（后勤）輸血不及時(shí)工作量大輸血科未把關(guān)輸血知識(shí)不熟輸血科溝通不夠血源不足未及時(shí)送血型單未打電話后勤系統(tǒng)傳輸不合格信息未提示Plan2輸血存在的主要問題whenwhatwherewhohow2013年4-6月份輸血不規(guī)范中醫(yī)科醫(yī)生1、輸血同意書填寫不完整；2、輸血病程記錄未按三甲評(píng)審要求記錄；3、輸血申請(qǐng)單填寫不完善；4、輸血醫(yī)囑與實(shí)際不相符；5、輸紅細(xì)胞的指征控制不嚴(yán)(多次輸血時(shí)未每次都注意輸血適應(yīng)性問題)。護(hù)士6、血液領(lǐng)取時(shí)填寫不完整；7、輸血不規(guī)范；Plan2本季度開始，醫(yī)護(hù)人員按整改措施執(zhí)行，質(zhì)控組重點(diǎn)檢查輸血知情同意書填寫，輸血時(shí)間的執(zhí)行情況以及輸血指征的執(zhí)行情況。督促醫(yī)師規(guī)范記錄輸血記錄。全科室醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)按輸血要求進(jìn)行操作與記錄，避免出現(xiàn)各種不規(guī)范行為。針對(duì)輸血過程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤，適當(dāng)予以經(jīng)濟(jì)處罰（試行：每發(fā)現(xiàn)一次錯(cuò)誤予以責(zé)任人100元罰款）準(zhǔn)備督促檢查DO7月9月10月檢查執(zhí)行措施制定措施分析原因查找缺陷8月7月5日-7月9日7月10日-7月12日7月13日-7月15日7月16日-9月30日10月8日-10月11日2013年中醫(yī)科規(guī)范輸血行為第三季度進(jìn)程表

有空必填：要求醫(yī)師與患者及其家屬簽署輸血知情同意書時(shí)嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，避免缺項(xiàng)漏項(xiàng)的發(fā)生，要求知情同意書上有空必填。1、輸血同意書填寫不完整Do

晨會(huì)強(qiáng)調(diào)：在晨交班的時(shí)候向我科醫(yī)生再次重申：輸血記錄內(nèi)容包括：輸血目的，輸血指征，患者及其家屬對(duì)輸血的意見（同意還是不同意），輸血方式（自體輸血還是異體輸血），血型，輸注血制品名稱，輸血量，輸血起止時(shí)間，輸血前處理，輸血后輸注效果評(píng)價(jià)，有無輸血反應(yīng)。

建立模板：要求一線醫(yī)師按輸血記錄要求建立規(guī)范化輸血記錄模板，記錄輸血記錄，避免漏項(xiàng)。

主任核查：科主任在本周內(nèi)檢查每位一線醫(yī)師的輸血記錄模板，要求全部按輸血記錄要求格式記錄，避免漏項(xiàng)。2、輸血病程記錄未按三甲評(píng)審要求記錄輸血記錄模板：患者血常規(guī)示（凝血功能檢查示）**。為緩解患者貧血癥狀（防止出血**），今在征得患者（及其家屬）同意后，于**時(shí)**分開始予患者輸注異體（自體）ABO血型（Rh陰陽性）去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞（機(jī)采血小板，血漿，冷沉淀）**單位。輸注前30分鐘予以肌肉注射鹽酸異丙嗪25mg，于**時(shí)**分左右輸血完畢。輸血過程中及輸血后患者（未）訴不適。（未）發(fā)生輸血反應(yīng)?，F(xiàn)輸血后患者（癥狀、體征）改善。Do整改措施

準(zhǔn)確記錄：輸血醫(yī)囑的開具要與實(shí)際輸血情況相符合，若因?yàn)殚_具輸血醫(yī)囑之后輸血科無法提供足夠的血量，需在病程記錄中說明原因，并準(zhǔn)確記錄真實(shí)輸注血量。4、輸血醫(yī)囑與實(shí)際不相符Do

有空必填：要求醫(yī)生對(duì)輸血申請(qǐng)單有空必填。

護(hù)士監(jiān)督：要求護(hù)士接到醫(yī)師開出的輸血申請(qǐng)單后需仔細(xì)核查輸血申請(qǐng)書內(nèi)的項(xiàng)目是否填寫完全，尤其是容易漏項(xiàng)的：是否首次輸血，輸血理由，輸血前是否接受肝素、右旋糖酐、pvp等治療，輸血性質(zhì)，輸血申請(qǐng)醫(yī)師是否為中級(jí)以上，上級(jí)審核醫(yī)師是否為副高以上。發(fā)現(xiàn)漏項(xiàng)，立即通知申請(qǐng)醫(yī)師補(bǔ)齊，不將缺項(xiàng)漏項(xiàng)的申請(qǐng)書發(fā)往輸血科。3、輸血申請(qǐng)單填寫不完善；整改措施Do再次組織科室內(nèi)醫(yī)生學(xué)習(xí)輸血相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行輸血相關(guān)制度，正確執(zhí)行輸血指針，確?！把破肥褂谩焙侠硪?guī)范，安全有效。5、輸紅細(xì)胞的指征控制不嚴(yán)

三查八對(duì)：護(hù)士血液領(lǐng)取單要填寫完整，尤其是取血者姓名、取血時(shí)間、取血三查八對(duì)（傳輸系統(tǒng)送血的需電話與輸血科進(jìn)行三查八對(duì)）。

有空必填：一定要填寫，做到有空必填。6、血液領(lǐng)取時(shí)填寫不完整；整改措施Do嚴(yán)格掌握輸血時(shí)間：要求護(hù)士取血回科內(nèi)后嚴(yán)格掌握輸血時(shí)間：在領(lǐng)回血小板、冷沉淀后應(yīng)立即輸注。全血、紅細(xì)胞成分、血漿應(yīng)在離開輸血科30分鐘之內(nèi)開始輸注。每袋懸紅或全血4小時(shí)內(nèi)輸完。200ml血漿40分鐘內(nèi)輸完。血小板每袋20分鐘內(nèi)輸完。冷沉淀每袋10分鐘輸完。并認(rèn)真記錄。7、輸血不規(guī)范Check2013年10月08日由科主任及質(zhì)控小組檢查我科7-9月共3例5次輸血病人情況1、輸血前是否復(fù)查患者血型，有無輸血指征，有無輸血申請(qǐng)書，醫(yī)生是否有權(quán)限，是否有輸血核對(duì)，病程上是否有輸血記錄，有無輸血反應(yīng)。

復(fù)查血型輸血指征醫(yī)生權(quán)限知情同意輸血申請(qǐng)書輸血核對(duì)輸血記錄輸血反應(yīng)0596966有有有有有有有無0594956有有有有有有有無0602210有有有有有有有有（已報(bào)告）%10010010010010010010033Check12、輸血記錄內(nèi)容是否包括：輸血目的，輸血指征，患者及其家屬對(duì)輸血的意見，輸血方式，血型，輸注血制品名稱，輸血量，輸血起止時(shí)間，輸血前處理，輸血后輸注效果評(píng)價(jià)，有無輸血反應(yīng)。輸血目的輸血指征患方意見輸血方式血型血制品名稱輸血量輸血起止時(shí)間輸血前處理輸注效果評(píng)價(jià)輸血反應(yīng)0596966有有有有有有有有有有有0594956有有有有有有有有有有有0602210有有有有有有有有有有有

%100100100100100100100100100100100Check23、輸血同意書填寫完整情況；血液領(lǐng)取時(shí)輸血單填寫完整情況；輸血醫(yī)囑與實(shí)際相符情況；輸血申請(qǐng)單填寫完整情況；輸血開始時(shí)間及相應(yīng)血制品輸注時(shí)限內(nèi)完成情況。輸血同意書是否填寫完整輸血單是否填寫完整輸血申請(qǐng)單是否填寫完整輸血醫(yī)囑與實(shí)際是否相符輸血開始時(shí)間是否在離開輸血科半小時(shí)內(nèi)是否在血制品輸注時(shí)限內(nèi)完成輸血0596966是是是是是是0594956是是是是是是0602210否是是是是是%67%100%100%100%100%100%Check3第二季度與第三季度輸血情況對(duì)比Check第二季度與第三季度輸血記錄記載內(nèi)容情況對(duì)比CheckAction1繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行輸血相關(guān)制度，確?！把破肥褂谩焙侠硪?guī)范，安全有效”。全科室醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)按輸血要求進(jìn)行操作與記錄，避免出現(xiàn)各種不規(guī)范行為。繼續(xù)要求一線醫(yī)師使用規(guī)范化輸血記錄模板來記錄輸血記錄。ActionAction2Action3對(duì)0602210這例患者輸血知情同意書填寫不完全的情況進(jìn)行分析，進(jìn)一步查找原因，進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，避免之后再次出現(xiàn)漏項(xiàng)。謝謝浙江省人民醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目匯報(bào)書項(xiàng)目：提高住院患者輸血及時(shí)率 編號(hào)：

部門：輸血科人員：輸血科醫(yī)務(wù)人員、病區(qū)護(hù)理人員

啟動(dòng)日期：2016

年

8

月 地點(diǎn)：朝暉院區(qū)存在問題血液從輸血科出庫，至病區(qū)開始輸注時(shí)間在

30

分鐘以內(nèi)的比例偏低，未達(dá)到及時(shí)輸注要求。改進(jìn)依據(jù)依據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011

版）》4.19.5.2，有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程；依據(jù)護(hù)理要求

，血液從血庫取出后應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)輸入，不宜置久。依據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，取回的血液應(yīng)盡快輸注，不得自行貯血。監(jiān)測(cè)指標(biāo)全部血液出庫后

30

分鐘內(nèi)開始輸注比率，患者首袋血液出庫后

30

分鐘內(nèi)開始輸注比率指標(biāo)定義全部比率=住院患者全部血液出庫后

30

分鐘內(nèi)輸注的袋數(shù)/住院患者總血袋數(shù)×100%首袋比率=住院患者首袋血液出庫后

30

分鐘內(nèi)輸注的袋數(shù)/住院患者首袋血袋數(shù)×100%目標(biāo)值2017

年

12

月首袋血液輸注及時(shí)率

70%；2017

年

12

月血液輸注及時(shí)率

60%?，F(xiàn)況數(shù)值2016

年

8

月首袋血液輸注及時(shí)率

53.3%，2016

年

11

月血液輸注及時(shí)率

30.7%。原因分析真因驗(yàn)證輸血不及時(shí)的原因分析PLANWhyWhatHowWhenWhereWho缺乏電子化精準(zhǔn)記錄系統(tǒng)，填寫不及時(shí)開發(fā)電子自動(dòng)錄入功能聯(lián)合護(hù)理部，共同討論研發(fā)輸血全流程監(jiān)控軟件2016

年

8

月、9月輸血科示教室軟件開發(fā)2016

年

8

月-12月輸血科示教室軟件工程師病區(qū)試運(yùn)行2017

年

1

月輸血科、13

病區(qū)

缺乏自主選擇血液功能開發(fā)病區(qū)護(hù)士自主選擇血液，電子取發(fā)血功能優(yōu)化系統(tǒng)，增加模塊功能2017

年

1

月-4

月軟件公司軟件工程師全院討論，軟件功能改進(jìn)2017

年

5

月各病區(qū)輸血記錄護(hù)士端軟件功能更新2017

年

7

月各病區(qū)、輸血科一

次

性取

走

多袋血培訓(xùn)輸血相關(guān)知識(shí)，熟悉新軟件取血輸血操作細(xì)節(jié)電子取發(fā)血功能病區(qū)宣教2017

年

6

月-7

月各病區(qū)建立督查工作，定期抽查反饋?zhàn)o(hù)

理

部

督查，抽查2017

年每季度一次輸血科、各病區(qū)護(hù)理部輸血質(zhì)量管理督查，臨床輸血管理委員會(huì)公示討論2017

年每季度一次輸血科、各病區(qū)，7號(hào)樓會(huì)議室1.

輸血全流程管理軟件開發(fā)圖

1-2、聯(lián)合護(hù)理部，共同討論研發(fā)輸血全流程監(jiān)控軟件DO圖

3-6、軟件功能展示圖

7-10、成果展示——外觀及知識(shí)產(chǎn)權(quán)成果該套系統(tǒng)根據(jù)重力感應(yīng)原理，可自動(dòng)計(jì)算輸血速率，嚴(yán)密監(jiān)控輸血進(jìn)程，結(jié)合生命體征監(jiān)測(cè)，可以全方位監(jiān)控輸血過程。軟件系統(tǒng)并增加了回插護(hù)理記錄的功能，簡(jiǎn)便護(hù)理人員操作。

已取得若干知識(shí)產(chǎn)權(quán)。2、自主選擇血液，電子取發(fā)血功能模塊增加圖

11-15.意見征集——病區(qū)交流+會(huì)議圖

16-19、自主領(lǐng)血功能展示輸血科完成配血，血液信息發(fā)送至病區(qū)，病區(qū)護(hù)士可根據(jù)患者情況，自主選擇血液，打印領(lǐng)血單，至輸血科領(lǐng)血。輸血科醫(yī)務(wù)人員及病區(qū)護(hù)士雙方完成核對(duì)，分別電子錄入取發(fā)血時(shí)間及取發(fā)血者身份識(shí)別。護(hù)士回病區(qū)掃描血袋，完成輸血全流程監(jiān)控記錄。3、病區(qū)宣教圖

20-21、病區(qū)交流展示4、每季度督查，結(jié)果反饋公示圖

22-23、督查公示工作展示每月完成抽查督查工作，建立為輸血科質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)，并于每季度的臨床輸血管理委員會(huì)上公示相應(yīng)數(shù)據(jù)。Address:

No.158

Shangtang

Rd.,

Hangzhou,

Zhejiang,

ChinaTel:

+86

571

876666661.

首包血液輸血及時(shí)率90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%80.40%68.00%58.80%62.80%65.20%58.60% 62.20%53.30%55.00%51.70%46.90%51.00%55.30%50.00% 54.70%CHECK表

1、2016

年

8

月——2017

年

10

月住院患者首袋血液輸注及時(shí)率2、全部血液輸血及時(shí)率70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%30.66%

34.25%

38.23%

33.33%41.67%

45.76%

48.38%

41.46%51.51%44.80%

41.20%58.10%表

2、2016

年

11

月——2017

年

10

月住院患者全部血液輸注及時(shí)率Address:

No.158

Shangtang

Rd.,

Hangzhou,

Zhejiang,

ChinaTel:

+86

571

876666661.

輸血管理軟件更新，施行輸血全流程管理監(jiān)控，軟件能電子精確記錄各節(jié)點(diǎn)時(shí)間，精確到分，符合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則?，F(xiàn)已在全院推行運(yùn)用；2.

全院推行病區(qū)自主選擇血液，電子領(lǐng)取血流程，更新《血液驗(yàn)收、儲(chǔ)存與發(fā)放管理程序》。ACTION圖

24、電子取發(fā)血流程圖3.

但輸血及時(shí)率未見明顯提高，原因可能存在以下幾點(diǎn)：A、

各病區(qū)電腦設(shè)置時(shí)間不一致，電子錄入時(shí)間前后有誤差；

B、退回暫存血液時(shí)間延遲功能暫缺；4.

下一步工作：A、分病區(qū)核查原因B、繼續(xù)加強(qiáng)督查、宣教C、退回暫存血液延遲功能增加。Address:

No.158

Shangtang

Rd.,

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+86

571

87666666S

O

P圖

25、2017

年

8

月更新《血液驗(yàn)收、儲(chǔ)存與發(fā)放管理程序》改進(jìn)后監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)時(shí)間輸血及時(shí)率2016.1130.7%2017.0233.3%2017.0548.4%2017.0844.8%2017.1058.1%Address:

No.158

Shangtang

Rd.,

Hangzhou,

Zhejiang,

ChinaTel:

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87666666臨床輸血護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)匯報(bào)護(hù)理部一、背景二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則（2012版）中4.18.5.3條款中提出為控制輸血嚴(yán)重危害，要有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)。為確?；颊咻斞踩铱朴?014年8月進(jìn)行輸血質(zhì)量監(jiān)控，以提高本科室輸血安全?，F(xiàn)狀調(diào)查：2014年8月通過現(xiàn)場(chǎng)督查本科室輸血患者40例，存在缺陷項(xiàng)為：采血前未攜帶輸血申請(qǐng)單15例，輸血未在取血后30分鐘內(nèi)輸注3例，輸血前未上腕帶10例，輸血未與患者核對(duì)血型10例，護(hù)理記錄缺陷項(xiàng)20例。2014-8臨床安全輸血缺陷分析表二、原因分析醫(yī)護(hù)人員：責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏足夠的重視，制度執(zhí)行不到位患者：知識(shí)缺乏，接受能力差輸血流程：醫(yī)院輸血流程不健全制度：醫(yī)院未制定相應(yīng)的輸血質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)職能部門：考核不力其他：醫(yī)院未配備“血制品轉(zhuǎn)運(yùn)箱”，未制定“血型告知牌”機(jī)環(huán)法人醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)患者知識(shí)缺乏患者不重視醫(yī)護(hù)人員宣教不到位輸血流程不健全醫(yī)院未制定相應(yīng)的輸血護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)職能部門監(jiān)管、考核不到位未給患者佩戴腕帶配血采血前未雙人核對(duì)至床邊輸血時(shí)未雙人床邊核對(duì)，未與患者核對(duì)血制品未在離開血庫30min內(nèi)輸入患者體內(nèi)輸血前未測(cè)量生命體征無專用轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備未規(guī)范安全輸血護(hù)理記錄無血型提示物臨床輸血護(hù)理質(zhì)量管理缺陷發(fā)生率高三、PLAN計(jì)劃1、整理輸血存在問題，并進(jìn)行分析，查找原因。2、修訂輸血流程，組織醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)輸血知識(shí)及相關(guān)管理制度、法律法規(guī)。3、醫(yī)院制定’輸血質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)”，科室對(duì)每一例輸血患者進(jìn)行督察。4、配備專用“血制品轉(zhuǎn)運(yùn)箱’，制作血型牌。5、加強(qiáng)患者安全輸血健康宣教。6、匯總統(tǒng)計(jì)8月份安全輸血存在問題，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。四、DO實(shí)施收集8月份輸血相關(guān)資料，核查存在問題，匯總，分析。修訂輸血流程，組織醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)輸血知識(shí)及相關(guān)管理制度、法律法規(guī)，進(jìn)行考核。醫(yī)院制定輸血質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，科室對(duì)每一例輸血患者進(jìn)行督察。4.每月對(duì)安全輸血中存在問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總。5.規(guī)范安全輸血護(hù)理記錄，全院實(shí)施并督察。6.每個(gè)病區(qū)配備專用輸血轉(zhuǎn)運(yùn)箱，每例輸血病人懸掛血型牌。7.加強(qiáng)患者安全輸血健康宣教（輸血必要性、輸血流程、患者血型），鼓勵(lì)患者參與安全輸血。對(duì)策一對(duì)策名稱血制品到病房后能盡量在半小時(shí)內(nèi)輸注主要原因輸血未在半小時(shí)內(nèi)輸注對(duì)策實(shí)施：病房醫(yī)護(hù)人員及輸血科人員負(fù)責(zé)人：趙玲花實(shí)施時(shí)間：2014.09.01—09.10實(shí)施地點(diǎn)：二十六區(qū)病房對(duì)策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持

輸血未在半小時(shí)內(nèi)輸注由改善前的3例/月降至1例/月PDCA改善前：護(hù)士不了解輸血流程，輸血科同時(shí)送入病房多袋血對(duì)策內(nèi)容：1.培訓(xùn)護(hù)士掌握輸血流程，血制品送達(dá)病房后不能超過30分鐘2.與輸血科聯(lián)系，盡量分散送血，避免一次送血過多3.與醫(yī)生聯(lián)系，血制品送入病房后及時(shí)開具輸血醫(yī)囑對(duì)策效果確認(rèn)：對(duì)策二對(duì)策名稱臨床輸血流程不完善主要原因護(hù)士對(duì)輸血流程掌握實(shí)施不到位對(duì)策實(shí)施：病房醫(yī)護(hù)人員及輸血科人員負(fù)責(zé)人：趙玲花實(shí)施時(shí)間：2014.09.01—09.10實(shí)施地點(diǎn)：二十六區(qū)病房對(duì)策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持

改善前：護(hù)士不了解輸血流程，執(zhí)行力差對(duì)策內(nèi)容：1.培訓(xùn)護(hù)士掌握輸血流程并落實(shí)到位2.與醫(yī)生聯(lián)系及時(shí)開具輸血申請(qǐng)單，處理醫(yī)囑后必須有雙人（醫(yī)囑處理者和責(zé)任護(hù)士）核對(duì)輸血申請(qǐng)單：床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、血型（如果血型待定必須有血型鑒定醫(yī)囑）、輸血種類、劑量、輸血日期；交叉配血容器標(biāo)簽上的床號(hào)、姓名。3．嚴(yán)格做好輸血的查對(duì)4．所有輸血患者必須上腕帶，護(hù)士長(zhǎng)每例輸血患者都檢查PDCA對(duì)策效果確認(rèn)：輸血流程由改善前的35例/月降至11例/月對(duì)策三對(duì)策名稱輸血護(hù)理表單記錄不完善主要原因科室對(duì)輸血記錄未統(tǒng)一，護(hù)士漏記錄對(duì)策實(shí)施：病房醫(yī)護(hù)人員及輸血科人員負(fù)責(zé)人：趙玲花實(shí)施時(shí)間：2014.09.01—09.10實(shí)施地點(diǎn)：二十六區(qū)病房對(duì)策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持

對(duì)策效果確認(rèn)：輸血護(hù)理表單記錄不完善由改善前的20例/月降至2例/月PDCA改善前：護(hù)士沒有統(tǒng)一的輸血記錄格式，漏記錄或記錄不準(zhǔn)確對(duì)策內(nèi)容：1.培訓(xùn)臨床輸血管理流程制度2.規(guī)范輸血表單記錄，對(duì)科內(nèi)全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)3.每例書寫記錄檢查五、CHECK檢查1.科室按照安全輸血質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每例輸血患者進(jìn)行檢查，對(duì)存在問題進(jìn)行記錄。2.每月對(duì)安全輸血中存在問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，分析。3.職能部門對(duì)醫(yī)護(hù)人員輸血流程、制度等方面執(zhí)行情況進(jìn)行不定期檢查。六、ACTION處理

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》修訂我院安全輸血流程、制度、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（見附表）。繼續(xù)做好每月科室輸血患者質(zhì)量控制，確保按制度執(zhí)行。3.每個(gè)病區(qū)配備專用輸血轉(zhuǎn)運(yùn)箱，每例輸血病人懸掛血型牌。4.規(guī)范安全輸血護(hù)理記錄。七、效果評(píng)價(jià)經(jīng)過9、10月改進(jìn)，10月督查輸血病人50例，存在缺陷項(xiàng)為：采血前未攜帶輸血申請(qǐng)單10例，輸血未在取血后30分鐘內(nèi)輸注1例，輸血前未上腕帶0例，輸血未與患者核對(duì)血型0例，護(hù)理記錄缺陷項(xiàng)2例。

安全輸血制度1.輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員：①持交叉配血報(bào)告單與病歷核對(duì)受血者姓名、住院號(hào)；②查交叉配血報(bào)告單：受血者姓名、住院號(hào)、病室/門急診、血型（包括Rh因子）、血液成分、有無凝集反應(yīng)；③查血袋標(biāo)簽：獻(xiàn)血者姓名、血型（包括Rh因子）、血袋號(hào)及血液有效期；④查交叉配血報(bào)告單和血袋標(biāo)簽上的血型（包括Rh因子）、血袋號(hào)是否一致；⑤查血袋有無破損及滲漏、血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊。核對(duì)無誤后雙方簽字。2.輸血時(shí)，兩名醫(yī)護(hù)人員持受血者病歷、交叉配血報(bào)告單、血袋共同核對(duì)病人姓名、病案號(hào)、血型（包括Rh因子）、血液成分、有無凝集反應(yīng)及獻(xiàn)血者姓名、血型、血袋號(hào)及血液有效期；同時(shí)讓病人自訴姓名及血型（包括Rh因子）。核對(duì)無誤后，開始輸注。3.輸血應(yīng)遵照醫(yī)囑，嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作技術(shù)，將血液或血液成分用標(biāo)準(zhǔn)輸血器進(jìn)行輸血。4.輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免強(qiáng)烈震蕩，血液內(nèi)不得加入藥物。5.連續(xù)輸注不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用少量無菌生理鹽水將輸血器管道沖洗干凈，再接下一袋血繼續(xù)輸注。6.輸血過程中應(yīng)先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察有無輸血不良反應(yīng)。疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血。用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通過路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，積極治療搶救。7.輸血后，認(rèn)真檢查穿刺部位有無血腫或滲血?？昭Ａ?4小時(shí)，交叉配血報(bào)告單貼在病歷中保存。8.血液送達(dá)病房后應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)輸用，不得自行貯血。9.如有輸血不良反應(yīng)，應(yīng)記錄反應(yīng)情況，并將原袋送至輸血科查明原因。謝謝圍術(shù)期合理輸血持續(xù)改進(jìn)方案麻醉科背景1.2013年11月我科啟用手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)，對(duì)術(shù)中用血情況進(jìn)行電子化管理，半年用血量為60650ml，其中急診用血量達(dá)31350ml，占51.69%；擇期手術(shù)用血量達(dá)48.31%。2．半年自體血回輸8850ml，我科自2013年10月開展洗滌式自體血回輸技術(shù)，共節(jié)約用血達(dá)8850ml，占全部用血量14.59%。3．手術(shù)用血的