中國(guó)頭頸部粥樣硬化診治共識(shí)-

1中國(guó)頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化診治共識(shí)

內(nèi)二科

陳胡娟2背景

缺血性腦卒中發(fā)病率、致殘率和死亡率高，在缺血性腦卒中的防治中，不僅要重視高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、吸煙等危險(xiǎn)因素，還應(yīng)重視頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化的治療。研究2014年中國(guó)一項(xiàng)22個(gè)中心、納入2864例發(fā)病在7d內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者的前瞻性登記研究顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率為46.6%，其中9.11%合并頸動(dòng)脈與椎動(dòng)脈顱外段狹窄。34頭頸部動(dòng)脈狹窄目前的形勢(shì)1.導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾與死亡的主要類型。

2.伴有頭頸部動(dòng)脈狹窄或閉塞的腦卒中患者入院時(shí)癥狀、體征更嚴(yán)重，住院時(shí)間更長(zhǎng)，復(fù)發(fā)性腦卒中比例更高。所以，頭頸部動(dòng)脈狹窄應(yīng)作為腦卒中發(fā)生前一級(jí)預(yù)防的重要干預(yù)目標(biāo)。5

怎樣診斷？哪些需要治療？怎樣合理治療？頭部動(dòng)脈

頸內(nèi)動(dòng)脈

大腦后動(dòng)脈基底動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈椎動(dòng)脈顱內(nèi)段大腦中動(dòng)脈解剖分類6大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)7解剖分類頸部動(dòng)脈

椎動(dòng)脈顱外段頸動(dòng)脈頭臂動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈

8頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化性病變分類動(dòng)脈粥樣硬化性病變頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚血管狹窄血管閉塞動(dòng)脈斑塊形成9動(dòng)脈斑塊的病理學(xué)分類原則

動(dòng)脈粥樣硬化典型病變的發(fā)生發(fā)展經(jīng)過4個(gè)階段。

第一是脂紋期，脂紋是動(dòng)脈硬化的早期病變。

第二是纖維斑塊期，脂紋進(jìn)一步發(fā)展、演變?yōu)槔w維斑塊。第三是粥樣斑塊形成期，動(dòng)脈內(nèi)膜表面可見明顯隆起的黃色斑塊。第四是繼發(fā)性病變期，包括：（1）斑塊內(nèi)出血；（2）斑塊破裂；（3）血栓形成；（4）鈣化；（5）動(dòng)脈瘤形成。易損斑塊包括動(dòng)脈斑塊部分III期病變和IV期病變，也稱為不穩(wěn)定斑塊。臨床上血管超聲和CTA可檢測(cè)到的斑塊大部分為易損斑塊

10頭頸部動(dòng)脈斑塊與狹窄的分類原則根據(jù)動(dòng)脈斑塊性質(zhì)分為動(dòng)脈鈣化斑塊、潰瘍型斑塊、斑塊內(nèi)出血、斑塊附壁血栓。根據(jù)動(dòng)脈狹窄程度分為輕、中、重度狹窄。動(dòng)脈狹窄50%以下為輕度狹窄，50%-69%為中度狹窄，70%以上為重度狹窄。如果存在2處以上大于50%的動(dòng)脈狹窄或閉塞，可以定義為多發(fā)性頭頸部動(dòng)脈硬化。但是，診斷應(yīng)標(biāo)明動(dòng)脈名稱、狹窄程度、狹窄或閉塞的動(dòng)脈支數(shù)和左右側(cè)。

例如，多發(fā)性頭頸部動(dòng)脈硬化（4支）：左側(cè)大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，右頸動(dòng)脈顱外段中度狹窄，左側(cè)椎動(dòng)脈顱外斷閉塞。

11頭頸部動(dòng)脈硬化的影像學(xué)診斷方法1.

血管超聲診斷方法：2.

血管造影診斷方法：

3.DSA診斷方法

12血管超聲診斷方法

血管超聲檢查可以檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度?？梢郧宄@示頸動(dòng)脈的斑塊性質(zhì)，通過超聲灰階圖像可將斑塊分為高回聲斑塊、等回聲斑塊、低回聲斑塊及異質(zhì)回聲斑塊（易損斑塊）。經(jīng)顱內(nèi)多普勒超聲（TCD）通過測(cè)定血管的血流速度來(lái)評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度，在監(jiān)測(cè)狹窄程度>50%的大腦中動(dòng)脈敏感度和特異度較強(qiáng)，但準(zhǔn)確性受骨窗和操作者技術(shù)影響較大。

血管超聲難以檢出鎖骨下動(dòng)脈和頭臂動(dòng)脈狹窄病變。

13血管造影診斷方法

CT血管造影（CTA）可以清楚顯示頭頸部動(dòng)脈的斑塊與狹窄程度。CTA三維成像效果較好，空間分率率高。CT血管分析測(cè)量頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積、斑塊構(gòu)成和斑塊類型?？筛鶕?jù)斑塊的密度將斑塊分為：軟斑塊（<60HU）混合斑塊（60-130HU）鈣化斑塊（>130HU）。

高分辨磁共振成像（HRMRI）顯示斑塊形態(tài)、斑塊體積，可以分析斑塊性質(zhì)、斑塊纖維冒、脂質(zhì)核心大小、斑塊鈣化、斑塊內(nèi)出血。

磁共振血管造影（MRA）可顯示頭頸部動(dòng)脈狹窄，并測(cè)量狹窄程度。

14DSA診斷方法

DSA—直被作為診斷頭頸部動(dòng)脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。CTA或MRA不能明確的頭頸部動(dòng)脈閉塞性病變，有頭頸部動(dòng)脈狹窄支架治療指征的患者應(yīng)進(jìn)行DSA檢查。DSA可以明確病變部位、測(cè)量管腔狹窄程度及范圍，特別是掌握血流動(dòng)力學(xué)變化及側(cè)支循環(huán)的建立。

DSA作為有創(chuàng)檢查，存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、造影劑過敏及輻射量較大等問題。15頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化的診斷分類

頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化顱外動(dòng)脈粥樣硬化

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化

多發(fā)性頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化

頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚

頸動(dòng)脈斑塊

動(dòng)脈狹窄或閉塞

頸動(dòng)脈鈣化斑塊

頸動(dòng)脈潰瘍型斑塊

頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)出血

頸動(dòng)脈附壁血栓

頸動(dòng)脈狹窄或閉塞

鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞

椎動(dòng)脈狹窄或閉塞

頭臂動(dòng)脈狹窄或閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞。椎動(dòng)脈V4段狹窄或閉塞

大腦后動(dòng)脈狹窄或閉塞

大腦前動(dòng)脈狹窄或閉塞

基底動(dòng)脈狹窄或閉塞

大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞

16頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化的治療原則1.

頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚的治療：頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚為繼Framingham危險(xiǎn)因素之后又一重要的腦梗死危險(xiǎn)因素，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)已經(jīng)將頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚作為IIa級(jí)危險(xiǎn)因素寫入指南。

推薦意見：（1）對(duì)于頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚患者，無(wú)缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素（I級(jí)推薦，A類證據(jù)）。如果血脂在正常范圍以內(nèi)，不建議使用他汀類藥物治療（III級(jí)推薦，D類證據(jù)）。（2）對(duì)于頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療（II級(jí)推薦，B類證據(jù))。172.頸動(dòng)脈斑塊的治療：頸動(dòng)脈斑塊的治療以他汀類藥物為主。其能通過降低血液中的LDL-C含量，防止新的動(dòng)脈斑塊形成，但不能消除已有的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。推薦意見：（1）對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊患者，無(wú)缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素。對(duì)于頸動(dòng)脈不穩(wěn)定性斑塊或斑塊伴狹窄50%以上者，無(wú)缺血性腦卒中癥狀，無(wú)論血脂是否異常，建議使用他汀類藥物治療，使LDL-C控制在1.8mmol/L以下（I級(jí)推薦，B類證據(jù)）。對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊伴狹窄50%以下的患者，無(wú)缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍以內(nèi)，可根據(jù)斑塊的穩(wěn)定性和用藥的風(fēng)險(xiǎn)效益比個(gè)體化考慮是否選用他汀類藥物治療（III級(jí)推薦，D類證據(jù)）。（2）對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療，參照《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》（I級(jí)推薦，A類證據(jù)）。

183.

頸動(dòng)脈顱外段狹窄的頸內(nèi)動(dòng)脈剝脫術(shù)（CEA）與頸動(dòng)脈支架植入術(shù)（CAS）治療：CEA和CAS是頸動(dòng)脈重度狹窄的主要治療方法。推薦意見：（1）對(duì)于無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄或閉塞，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙、飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素（I級(jí)推薦，A類證據(jù)）。（2）對(duì)于有癥狀頸動(dòng)脈狹窄，建議參照《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》（I級(jí)推薦，A類證據(jù)）。(3)對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄的CEA和CAS的治療，建議參照《中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南2015》（I級(jí)推薦，A類證據(jù)）。194.椎動(dòng)脈顱外段狹窄的治療：推薦意見：（1）對(duì)于無(wú)癥狀椎動(dòng)脈狹窄，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙等相關(guān)危險(xiǎn)因素(I級(jí)推薦，A類證據(jù))。（2）對(duì)于有癥狀椎動(dòng)脈狹窄，建議參照《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》（I級(jí)推薦，A類證據(jù)）。(3)對(duì)于椎動(dòng)脈狹窄的支架介入治療，建議參照《中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南2015》（II級(jí)推薦，C類證據(jù)）。

20鎖骨下動(dòng)脈狹窄與頭臂動(dòng)脈狹窄的治療

推薦意見：（1）對(duì)鎖骨下動(dòng)脈或頭臂動(dòng)脈的狹窄，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙等相關(guān)危險(xiǎn)因素（I級(jí)推薦，A類證據(jù))。（2）對(duì)于有癥狀的鎖骨下動(dòng)脈或頭臂動(dòng)脈的狹窄，推薦抗血小板、他汀等藥物治療（II級(jí)推薦，C類證據(jù)）。(3)鎖骨下動(dòng)脈或頭臂動(dòng)脈的狹窄（>70%）并發(fā)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征時(shí)，參照《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》，建議使用支架或內(nèi)膜剝脫術(shù)治療（II級(jí)推薦，C類證據(jù)）。21顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療：他汀類藥物對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療作用存在爭(zhēng)議?？寡“逯委煂?duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄沒有治療作用，但對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起的缺血性腦卒中有預(yù)防作用。

推薦意見：（1）對(duì)于無(wú)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙等相關(guān)危險(xiǎn)因素（I級(jí)推薦，A類證據(jù)）。（