護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案

護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案生效日期：2006年3月17日修訂日期:2023年5月25日一、用藥的應(yīng)急管理制度1．用錯藥防范措施（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)囑應(yīng)做到每班核對；執(zhí)行臨時治療時應(yīng)核對醫(yī)囑單，并記錄執(zhí)行時間；有疑問的醫(yī)囑必須問清后方可執(zhí)行；搶救患者時或手術(shù)過程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑執(zhí)行時必須復(fù)述兩遍（抽吸藥物前和準(zhǔn)備注藥前），雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行并保留用過的安瓿，經(jīng)兩人核對后再棄去；護(hù)士每日總查對全日醫(yī)囑一次，護(hù)士長每周總查對一次。（2）服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度?！叭椤保翰僮髑安?、操作中查、操作后查；“八對”：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。（3）備藥前要檢查藥品質(zhì)量、有效期和批號，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，大輸液、安瓿針劑有無裂痕，如不符合要求或標(biāo)簽不清不得使用。（4）擺藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。執(zhí)行時認(rèn)真核對患者身份，至少同時使用兩種患者身份識別方式，禁止以房號或床號作為識別患者身份的唯一依據(jù)；核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名；核對無誤后方可給藥。（5）易致過敏藥物，給藥前要詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要反復(fù)核對，用后保留安瓿。（6）用多種藥物時要注意配伍禁忌，使用新藥前應(yīng)查閱說明書。（7）發(fā)藥、注射、輸液時患者如提出疑問，應(yīng)及時查清，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。2．用錯藥應(yīng)急流程：發(fā)現(xiàn)給藥錯誤→立即停止執(zhí)行→通知醫(yī)生、護(hù)士長→根據(jù)藥物的性質(zhì)采取相應(yīng)措施→對有可能威脅患者安全的藥物必須立即準(zhǔn)備好急救措施→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施→安撫患者及家屬→嚴(yán)密觀察病情并做好記錄→科室討論分析→按不良事件上報護(hù)理部。二、輸血的應(yīng)急管理制度1．輸血差錯防范措施（1）應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑進(jìn)行輸血。（2）嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對制度，防止錯輸、漏輸、多輸、少輸?shù)炔铄e的發(fā)生。（3）認(rèn)真核對患者身份，至少同時使用兩種患者身份識別方式，禁止以房號或床號作為識別患者身份的唯一依據(jù)；核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名；核對無誤后方可輸血。（4）做到安全正確輸血，掌握正確的輸血方法和技術(shù)，血液或血制品取回后及時輸注，避免久置引起血液污染或變質(zhì)。（5）輸血過程中按要求及時巡視，觀察輸血反應(yīng)。（6）做好輸血宣教。2．發(fā)生輸血反應(yīng)的應(yīng)急流程：患者出現(xiàn)輸血反應(yīng)立即停止輸血→保留靜脈輸液通道（更換輸血器，改用生鹽水）→立即通知醫(yī)生和護(hù)士長→做好搶救準(zhǔn)備工作→遵醫(yī)囑及時完成各種處理→嚴(yán)密觀察病情并做好記錄（護(hù)士將輸血反應(yīng)記錄在“輸血護(hù)理記錄單”上）→報告輸血科、糾紛辦（封存輸血用品和血制品）→安撫患者及家屬→醫(yī)生填寫“輸血反應(yīng)記錄單”，→將輸血反應(yīng)單和血樣送輸血科→護(hù)理差錯引起的輸血反應(yīng)應(yīng)進(jìn)行科室討論→上報護(hù)理部（情況嚴(yán)重時應(yīng)立即上報護(hù)理部）。三、標(biāo)本采集的應(yīng)急管理制度1．標(biāo)本采集差錯防范措施（1）護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。（2）采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行，采集前交待注意事項(xiàng)。（3）標(biāo)本采集前、采集時、采集后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)標(biāo)本采集錯誤或不符合要求應(yīng)及時糾正，并向患者和家屬解釋并做好安撫工作，以取得諒解和配合。（4）標(biāo)本采集后應(yīng)妥善保管并及時送檢（2小時內(nèi)到達(dá)檢驗(yàn)科）。2．標(biāo)本采集差錯的應(yīng)急流程：發(fā)現(xiàn)標(biāo)本采集錯誤或不符要求→立即通知醫(yī)生和護(hù)士長→立即向患者和家屬解釋并做好安撫工作→取得患者和家屬的諒解和配合→按相應(yīng)的標(biāo)本項(xiàng)目采集要求正確重采標(biāo)本→科室討論→上報護(hù)理部。四、各種治療的應(yīng)急管理制度1．各種治療差錯的防范措施（1）應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑進(jìn)行各種冶療。（2）執(zhí)行各種治療應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”?！叭椤保涸趫?zhí)行前、中、后各查對一次；“八對”：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時間、有效期，防止差錯發(fā)生。（3）執(zhí)行各種治療時應(yīng)認(rèn)真核對患者身份，至少同時使用兩種患者身份識別方式，禁止以房號或床號作為識別患者身份的唯一依據(jù)；核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名；核對無誤后方可執(zhí)行。（4）發(fā)現(xiàn)治療執(zhí)行出錯應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，采取積極有效的補(bǔ)救措施，減輕對患者的傷害。2．各種治療差錯的應(yīng)急流程：發(fā)現(xiàn)治療執(zhí)行錯誤→立即停止執(zhí)行→立即通知醫(yī)生和護(hù)士長→根據(jù)治療情況采取相應(yīng)補(bǔ)救措施→對有可能威脅患者安全的差錯必須立即準(zhǔn)備好急救措施→遵醫(yī)囑及時完成各種處理→嚴(yán)密觀察病情并做好記錄→安撫患者及家屬→科室討論→上報護(hù)理部（情況嚴(yán)重時應(yīng)立即上報護(hù)理部）。五、圍術(shù)期的應(yīng)急管理制度1．圍術(shù)期護(hù)理差錯的防范措施（1）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后的護(hù)理常規(guī)。（2）根據(jù)手術(shù)種類不同，嚴(yán)格執(zhí)行各?？谱o(hù)理，按照?？谱o(hù)理要求及時完成各種治療和護(hù)理。（3）嚴(yán)密觀察患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)變化應(yīng)及時報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生完成各種處理。（4）認(rèn)真評估患者，根據(jù)病情需要提供相應(yīng)的基礎(chǔ)護(hù)理、安全護(hù)理和生活護(hù)理。（5）重視患者的心理反應(yīng)，提供相應(yīng)的心理干預(yù)措施。（6）做好相關(guān)的健康宣教。2．圍術(shù)期護(hù)理差錯的應(yīng)急流程：發(fā)生圍術(shù)期護(hù)理差錯→立即終止相應(yīng)的治療和護(hù)理措施→立即通知醫(yī)生、護(hù)士長（必要時通知醫(yī)務(wù)科，封存物品和藥液）→根據(jù)情況采取相應(yīng)補(bǔ)救措施→對有可能威脅患者安全的差錯必須立即準(zhǔn)備好急救措施→遵醫(yī)囑及時完成各種處理→嚴(yán)密觀察病情并做好記錄→安撫患者及家屬→科室討論→上報護(hù)理部（情況嚴(yán)重時應(yīng)立即上報護(hù)理部）。六、安全管理（墜床、跌倒、管道脫落、壓瘡）的應(yīng)急管理制度（一）墜床的應(yīng)急管理制度1．墜床的防范措施見患者墜床防范管理制度。2．發(fā)生墜床的應(yīng)急流程：患者發(fā)生墜床→立即通知醫(yī)生和護(hù)士長→檢查患者后再搬動，取合適體位→評估受傷部位及嚴(yán)重程度（必要時拍X光片）→及時做好相應(yīng)的治療和護(hù)理工作→做好交接班及記錄→做好解釋工作，避免醫(yī)患沖突→觀察處理效果并作好記錄。（二）跌倒的應(yīng)急管理制度1．跌倒的防范措施見患者跌倒防范管理制度及患者跌倒/墜床風(fēng)險評估與報告制度。2．發(fā)生跌倒的應(yīng)急流程：患者發(fā)生跌倒→立即通知醫(yī)生和護(hù)士長→檢查患者后再搬動，取合適體位→評估受傷部位及嚴(yán)重程度（必要時拍X光片）→及時做好相應(yīng)的治療和護(hù)理工作→做好交接班及記錄→做好解釋工作，避免醫(yī)患沖突→觀察處理效果并作好記錄→科室討論→上報護(hù)理部。（三）管道脫落的應(yīng)急管理制度1．管道脫落的防范措施（1）熟悉患者的病情以及所置管道的名稱、性質(zhì)、作用、部位、數(shù)量、留置時間并作好標(biāo)識并掛上警示牌；；并做好評估（1．總分≥10分有發(fā)生導(dǎo)管滑脫危險，評估者要報告護(hù)士長，護(hù)士長要床邊查看，并簽名；2．評估頻次：①I類導(dǎo)管每天評估，其他導(dǎo)管評估總分≥10分每3天評估。②總分﹤10分停止評估）。（2）維持良好的固定，檢查固定方法是否妥當(dāng)，特殊管道應(yīng)做好交接班。（3）患者翻身、排便、下床時應(yīng)防止引流管脫出；搬移患者及患者臥位改變時，應(yīng)注意保護(hù)各管道，防止滑脫、折斷或受污染。（4）引流液應(yīng)及時傾倒，防止引流液過多因重力作用將管道拔出。（5）管道過長的導(dǎo)管應(yīng)注意觀察是否有無扭曲纏繞現(xiàn)象，應(yīng)妥善固定于衣服或床單上，穿衣或翻身時先松開，調(diào)整好管道位置后再固定妥當(dāng)。（6）對于煩躁不安、不合作的患者，在征得患者或家屬知情同意下可使用保護(hù)性約束，放松約束期間有專人守護(hù)，防止患者自行拔管。（7）做好健康宣教，反復(fù)向患者和家屬或陪護(hù)強(qiáng)調(diào)管道的重要作用及保護(hù)方法，防止發(fā)生非計劃性拔管。2．發(fā)生管道脫落的應(yīng)急流程：患者發(fā)生管道脫落→立即通知醫(yī)生和護(hù)士長→由醫(yī)生確認(rèn)處理方法并進(jìn)行處理（普通患者的胃管和留置尿管可由護(hù)士重新置入）→及時做好相應(yīng)的治療和護(hù)理工作→做好解釋工作，避免醫(yī)患沖突→嚴(yán)密觀察病情并及時作好記錄→科室討論→上報護(hù)理部。附：各種管道脫落的應(yīng)急流程1．經(jīng)口氣管插管脫落的應(yīng)急流程：發(fā)現(xiàn)患者有人工氣道脫落的征象（SPO2降低，紫紺，呼吸機(jī)氣道高壓報警，雙肺呼吸音不對稱或無呼吸音，氣管插管距門齒或鼻腔長度變短）→立即通知醫(yī)生→配合醫(yī)生進(jìn)行緊急處理（若部分脫出，松解氣囊，嘗試回插，聽診雙肺呼吸音對稱即可妥善固定；無呼吸音，立即拔出導(dǎo)管開放氣道予以高流面罩加壓給氧）→協(xié)助醫(yī)生重新插管→及時完成相應(yīng)的治療和護(hù)理→嚴(yán)密觀察并及時作好記錄→報告科主任和護(hù)士長。2．氣管切開導(dǎo)管脫落的應(yīng)急流程：發(fā)現(xiàn)患者有人工氣道脫落的征象（SPO2降低，紫紺，呼吸機(jī)氣道高壓報警，雙肺呼吸音不對稱或無呼吸音，氣管導(dǎo)管外脫或用球囊通氣阻力大）→立即通知醫(yī)生并通知五官科醫(yī)生協(xié)助緊急處理→配合醫(yī)生進(jìn)行緊急處理（若部分脫出，松解氣囊，嘗試回插，聽診雙肺呼吸音對稱時即可妥善固定；無呼吸音，立即拔出導(dǎo)管開放氣道，用厚棉墊或油紗布封住切口，用面罩扣住口鼻部用高流[6-8升/分]加壓給氧）→協(xié)助醫(yī)生重新置管→及時完成相應(yīng)的治療和護(hù)理→嚴(yán)密觀察并及時作好記錄→報告科主任和護(hù)士長。（四）住院患者發(fā)生壓瘡的應(yīng)急管理制度1．壓瘡的防范措施見患者壓瘡防范管理制度。2．住院患者發(fā)生壓瘡的應(yīng)急流程：住院患者發(fā)生壓瘡→立即報告護(hù)士長→立即報告壓瘡管理組組長→壓瘡管理組長組織成員到科室進(jìn)行會診并制定護(hù)理方案→護(hù)士長根據(jù)方案組織實(shí)施→嚴(yán)密觀察處理效果并做好記錄（并定時向壓瘡管理組長匯報壓瘡治療效果）→嚴(yán)格做好交接班記錄→科室討論→上報護(hù)理部。（五）住院患者發(fā)生燙傷的應(yīng)急管理制度1．住院患者發(fā)生燙傷的防范措施（1）治療中應(yīng)向患者解釋目的、意義、注意事項(xiàng)，保證熱療安全。（2）根據(jù)患者的體質(zhì)狀態(tài)、局部組織對熱的耐受力不同，選擇適宜的水溫，一般在60～70℃，用于解經(jīng)、鎮(zhèn)痛時，不超過30分鐘，用于保暖時應(yīng)保持水溫。末梢循環(huán)不良者、老人、小孩、知覺遲鈍者、麻醉未清醒者和昏迷患者感知反應(yīng)差患者不超過50℃。（3）檢查熱敷器具的完好性，防漏水燙傷皮膚。熱敷器切不可直接接觸皮膚，應(yīng)隔一層毛毯或外包一層厚毛巾。熱水灌至少1/2～2/3容量