重癥醫(yī)學(xué)科重點(diǎn)科室診療質(zhì)量評(píng)估細(xì)則

重癥醫(yī)學(xué)科重點(diǎn)科室診療質(zhì)量評(píng)估細(xì)則評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室設(shè)置1.獨(dú)立建制的重癥醫(yī)學(xué)科并與與醫(yī)院功能與規(guī)模相適應(yīng)51.實(shí)地查看科室設(shè)置（查看醫(yī)院相關(guān)檔案）；重癥醫(yī)學(xué)科必須設(shè)置ICU質(zhì)量與安全管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全院ICU安全與質(zhì)控。1.不是獨(dú)立設(shè)置扣3分，2.無(wú)質(zhì)量與安全管理機(jī)構(gòu)或無(wú)具體ICU質(zhì)量與安全管理檢查記錄與處理記錄各扣1分2.重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)是醫(yī)院開(kāi)放床位數(shù)的2%－8%；床位占地面積為每床15-18m2，床間距大于1米，至少配備一個(gè)單間病房。工作用房與輔助用房面積比不小于各50%。床位使用率在65%-75%；52.現(xiàn)場(chǎng)檢查：床位數(shù)、占地面積及工作用房與配套用房配置等是否符合要求，查醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表，看床位使用率是否達(dá)到要求；2.床位數(shù)、占地面積、床間距、工作用房與配套用房比例及隔離病房任意1項(xiàng)未達(dá)標(biāo)扣1分；3.醫(yī)師與床位的比例不低于0.8-1︰1，護(hù)士與床位的比例不低于2.5-3︰1，每個(gè)管理單元至少配備一名副高級(jí)及以上職稱的醫(yī)師53.查人事資料及執(zhí)業(yè)證書(shū)，看醫(yī)師與床位之比、護(hù)士與床位之比是否符合要求，看每個(gè)管理單元是否有副高級(jí)及以上職稱醫(yī)師；3.醫(yī)生與床位的比例低于0.5:1扣2分，低于0.8；1扣1分；護(hù)士與床位的比例低于2.0:1扣2分，低于2.5：1扣1分，無(wú)副高級(jí)及以上職稱醫(yī)師配置0.5分；4.設(shè)備:

（1）ICU必備設(shè)備：中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)及每床終端監(jiān)護(hù)儀（具有心電、呼吸、有/無(wú)創(chuàng)血壓血壓、血氧飽和度、體溫監(jiān)測(cè)功能）、每床一臺(tái)呼吸機(jī)（另配簡(jiǎn)易呼吸器）（二級(jí)醫(yī)院呼吸機(jī)至少配置50%床位的呼吸機(jī)）、輸液泵至少每床1臺(tái)/床、微量注射泵2臺(tái)/床（2）ICU配備配備適量（1-2臺(tái)）便攜式監(jiān)護(hù)儀、每單元至少一臺(tái)轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、升降溫毯（三級(jí)醫(yī)院每3張床1臺(tái)，二級(jí)醫(yī)院每5張床1臺(tái)）、心電圖機(jī)、除顫儀、血?dú)夥治鰞x、血液凈化儀、纖維支氣管鏡、臨時(shí)起搏器、搶救車（包括喉鏡、氣管插管用品、急救藥品、物品等）等；（3）院內(nèi)能及時(shí)提供移動(dòng)式X線機(jī)、床旁超聲診斷裝置等。（4）每床配備完善的功能設(shè)備①電源插座12個(gè)以上，壓縮空氣接口1個(gè)，氧氣接口2個(gè)以上，負(fù)壓接口2個(gè)以上，醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開(kāi),有漏電保護(hù)裝置,備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）（5）監(jiān)護(hù)床為多功能監(jiān)護(hù)床，配備防壓瘡床墊54.實(shí)地檢查設(shè)備和設(shè)備帳目是否符合，看所列設(shè)備是否齊全；檢查設(shè)備維修登記記錄是否與現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備吻合?，F(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)院內(nèi)及時(shí)提供移動(dòng)式X線機(jī)、床旁超聲診斷裝置的能力；現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)師、護(hù)士各一名對(duì)所列設(shè)備、設(shè)施使用技術(shù)掌握情況；4.少一件設(shè)備扣0.5分，檢查需要及時(shí)提供的設(shè)備不能及時(shí)提供扣1分；考核設(shè)備使用熟悉程度，一人次不合格扣1分，以上扣完5分為止科室管理1.建立健全工作業(yè)務(wù)制度：醫(yī)療質(zhì)量控制制度、會(huì)診制度、三級(jí)查房制度、病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出制度、知情同意書(shū)制度、危急值報(bào)告制度、處理突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，ICU患者檢查與轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，ICU病人實(shí)施危重程度評(píng)分制度，危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作許可授權(quán)制度?？股胤旨?jí)管理使用制度、血液與血液制品使用制度、消毒隔離制度、搶救設(shè)備操作、管理制度等。101.缺一項(xiàng)制度扣1分或一項(xiàng)制度落實(shí)有缺陷扣0.5分；2.人員管理：ICU醫(yī)護(hù)人員年齡與職稱結(jié)構(gòu)合理，高級(jí)（含副高）：中級(jí)：初級(jí)接近1:3:5；積極開(kāi)展有計(jì)劃的醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)培訓(xùn)：強(qiáng)化自修與外出學(xué)習(xí)等多種途徑繼續(xù)教育，定期考核評(píng)估知識(shí)更新現(xiàn)狀；強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高職業(yè)素養(yǎng)與綜合素質(zhì)。72.查看人事與繼續(xù)教育檔案；2.醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)配備不合理扣2分，無(wú)繼續(xù)教育計(jì)劃及記錄扣1分，繼續(xù)教育學(xué)分不夠查1人扣1分，經(jīng)查實(shí)有違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理規(guī)定行為扣2分3.設(shè)備管理：建立ICU設(shè)備管理制度與維修制度；設(shè)備完好率大于95%；搶救設(shè)備完好率100%，設(shè)備使用率高。63.查設(shè)備檔案及維修使用記錄3.無(wú)ICU設(shè)備管理制度和維修制度各扣1分，無(wú)維修使用記錄扣1分，設(shè)備完好率小于95%扣1分，搶救設(shè)備完好率小于100%扣1分，查實(shí)大于1萬(wàn)元設(shè)備長(zhǎng)期(1個(gè)月)閑置每臺(tái)套扣1分4.藥品管理：搶救藥品品種齊全，排放整齊，無(wú)過(guò)期藥品。毒劇麻藥品專人專柜管理并有記錄；有抗生素臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度及使用記錄。24.現(xiàn)場(chǎng)檢查藥品與制度及記錄4.藥品管理不符合規(guī)定扣1分，抗生素應(yīng)用違規(guī)扣1分技術(shù)水平1.常規(guī)設(shè)備儀器的使用：熟練掌握常規(guī)儀器設(shè)備（呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、輸液泵、微量泵等）的使用方法、熟練掌握吸痰、各種標(biāo)本（培養(yǎng)標(biāo)本、動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本、腦脊液等）的采集方法及CPR技術(shù)與簡(jiǎn)易呼吸器的使用技術(shù)3現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)護(hù)人員各1-2名，采用提問(wèn)與現(xiàn)場(chǎng)操作（含專科護(hù)理操作）的形式考查當(dāng)事人掌握設(shè)備及技術(shù)的能力，以及理論水平，抽查相關(guān)病歷記載已實(shí)施的相關(guān)操作內(nèi)容與診療活動(dòng)記錄。2.不能熟練掌握常規(guī)設(shè)備儀器的使用每人次扣1分（扣完3分為止），2.熟練掌握常用儀器設(shè)備報(bào)警識(shí)別技術(shù)及故障的排除22.不能熟練掌握常用儀器設(shè)備報(bào)警識(shí)別技術(shù)及故障的排除扣每人次扣1分（扣完2分為止）3.有創(chuàng)動(dòng)靜脈壓力的操作與監(jiān)測(cè)技術(shù)13.不能開(kāi)展有創(chuàng)動(dòng)靜脈壓力的操作與監(jiān)測(cè)技術(shù)各扣1分4.人工氣道管理建立技術(shù)和機(jī)械通氣管理技能14.不能建立人工氣道技術(shù)和不能開(kāi)展機(jī)械通氣技術(shù)各扣1分5.纖支鏡應(yīng)用技術(shù)15.科內(nèi)不能及時(shí)行纖支鏡應(yīng)用技術(shù)扣1分6.血液凈化（CRRT）的操作技術(shù)16.科內(nèi)不能及時(shí)行血液凈化（CRRT）技術(shù)扣1分7.ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)27.不能熟練掌握ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)扣2分8.腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)技術(shù)28.不能運(yùn)用腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)技術(shù)扣2分9.各種外科引流技術(shù)及護(hù)理，29.各種外科引流技術(shù)及護(hù)理掌握不正確每次扣0.5分（扣完2為止）10.膿毒血癥的診斷與治療綜合措施的實(shí)施及10.不能正確開(kāi)展膿毒血癥的診斷與相關(guān)知識(shí)2.52.5治療綜合措施的實(shí)施及相關(guān)知識(shí)每次扣0.5分（扣完2.5分為止）11.MODS臟器功能支持技術(shù)2211.不能恰當(dāng)開(kāi)展MODS臟器功能支持技術(shù)扣2分。12.其他ICU必須掌握的相關(guān)技術(shù)與知識(shí)0.5推薦掌握與了解ICU相關(guān)的超聲技術(shù)及胃腸鏡檢查技術(shù)與相關(guān)知識(shí)0.512.現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人不能正確回答其他ICU必須掌握的相關(guān)技術(shù)與知識(shí)扣0.5分13.危重病人?？谱o(hù)理技術(shù)3313.危重病?？谱o(hù)理技術(shù)掌握不熟練每發(fā)現(xiàn)一人次（項(xiàng)）扣0.5分，（扣完3分為止）14.技術(shù)質(zhì)量控制患者由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師負(fù)責(zé)管理，患者的相關(guān)?？魄闆r由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生與相關(guān)專科醫(yī)生采用共同查房及?？茣?huì)診方式協(xié)商處理，醫(yī)囑由重癥科醫(yī)師處理，?？铺幚硪詴?huì)診形式記錄，并載入病程記錄。對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重度評(píng)估（建立評(píng)分管理系統(tǒng)），建立ICU科內(nèi)危重病信息管理系統(tǒng)，建立功能完善的與全院配套的ICU病人診療信息管理系統(tǒng)。1建立嚴(yán)格的患者出入科管理制度2.5（1）．急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者。（2）．存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療死亡風(fēng)險(xiǎn)可能降低的患者。(3)．在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)的患者。(4)．慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍。(5)、凡各項(xiàng)生命指征平穩(wěn)，無(wú)需繼續(xù)使用ICU醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)行臟器功能支持的患者應(yīng)轉(zhuǎn)出ICU。建立并遵循各種ICU疾病診療規(guī)范及護(hù)理規(guī)范以及有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)操作規(guī)程（學(xué)科相關(guān)診療指南）2.5現(xiàn)行病歷質(zhì)控與終末病歷質(zhì)控1514.分別查現(xiàn)行病歷5份，終末病歷5份，檢查患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)準(zhǔn)及病歷書(shū)寫(xiě)制度，首診負(fù)責(zé)制度，三級(jí)醫(yī)師查房制度，疑難病例討論制度，ICU會(huì)診制度，ICU醫(yī)囑制度，知情同意書(shū)制度，ICU醫(yī)師值班制度等執(zhí)行情況。2按《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)要求檢查。甲級(jí)病案率≥95%，無(wú)丙級(jí)病歷。3、搶救成功率≥84%無(wú)相關(guān)制度每項(xiàng)扣1分，檢查落實(shí)相關(guān)制度執(zhí)行情況每發(fā)現(xiàn)1次不符合扣0.5分，處理不及時(shí)扣0.5分/例,不合理檢查、用藥、治療等每項(xiàng)發(fā)現(xiàn)1次扣0.5分。甲級(jí)病歷每低≤1%，扣1分。搶救成功率低于84%扣1分。發(fā)現(xiàn)1份丙級(jí)病歷全扣分。未建立評(píng)分管理系統(tǒng)扣1分。未建立完善的危重病管理系統(tǒng)扣1分。未建立ICU診療規(guī)范扣1分。未建立ICU?？谱o(hù)理規(guī)范扣1分。未按照本專業(yè)疾病診療指南診斷治療疾病出現(xiàn)錯(cuò)誤每發(fā)現(xiàn)一次扣1分。以上累計(jì)扣完15分為止15.安全質(zhì)量控制：有防范意外傷害事件的措施包括：跌倒、墜床、壓瘡、非計(jì)劃性拔管、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中、管路滑脫，以及譫望病人意外的防護(hù)1.5有明確的患者安全目標(biāo)，并組織實(shí)施（包括身份識(shí)別、用藥安全、危急值的報(bào)告、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生），符合醫(yī)院感染控制的基本要求、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全1.5有處理突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及能力包括：停電、火災(zāi)、猝死、誤吸、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)、輸液外滲、躁動(dòng)、自殺、針刺傷、醫(yī)院感染暴發(fā)流行、重大意外傷害等25查相關(guān)病歷與科室管理記錄查是否有相關(guān)應(yīng)急預(yù)案1、無(wú)科室管理記錄扣1分，2、無(wú)相應(yīng)事件應(yīng)急預(yù)案扣1分，3、每發(fā)現(xiàn)1次上述不良事件扣1分累計(jì)扣完5分為止感染控制加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控10具備醫(yī)院感