術(shù)后膽道鏡取石在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的作用反思課件

深圳市人民醫(yī)院肝膽外科余小舫肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療膽管切開取石引流肝局部切除肝門部膽管切開整形膽腸吻合肝移植01年以來我們治療膽石癥的策略01～06年我院肝內(nèi)膽管結(jié)石治療情況資料完整者169例※膽總管切開引流+T管引流＋膽道鏡111例〔65.6％〕〔其中含撤除既往膽腸吻合5例〕肝切除：共58例(34.4%)其中：左外葉：40例〔23.6％〕左半肝：10例〔5.9％〕右肝：8例 〔4.7％〕結(jié)石取盡了，病變的膽管如何轉(zhuǎn)歸？研究對象與方法研究對象與方法結(jié)果切肝/不切肝遠(yuǎn)期療效分析〔MRCP〕不切肝〔N=26)切肝〔N＝18〕P值原病變肝段膽管擴張率87.5％0％0.002肝外膽管擴張率81.25％87.5％0.59原病變肝段肝內(nèi)膽管狹窄率43.8％0％0.03肝外膽管狹窄率43.8％25％ 0.33原病變肝段膽道結(jié)石復(fù)發(fā)率25.0％0％0.17肝外膽道結(jié)石復(fù)發(fā)率31.25％25％0.57原病變肝段萎縮發(fā)生率25％0％0.03原病變肝段動脈期異常灌注率25％ 0％0.17原病變膽管增強/增厚發(fā)生率50％0％0.16肝內(nèi)異常新生物發(fā)生率3.6％0％0.67膽汁性肝硬化發(fā)生率12.5％12.5％0.72

王××，女，40歲，左右肝內(nèi)膽管、膽總管結(jié)石，行左外葉切除、膽總管引流＋膽道鏡治療后3年

膽總管擴張，左肝管集合部炎性狹窄唐××，女，33歲，左右肝內(nèi)膽管、肝外膽管結(jié)石，行左外葉切除、膽總管引流＋膽道鏡治療后3年

膽總管多發(fā)結(jié)石、右后下段膽管結(jié)石纖維膽道鏡對肝膽管結(jié)石的奉獻(xiàn)內(nèi)鏡好的治療效果不能替代肝切除取石有優(yōu)勢、但矯正狹窄作用有限，不能去除病灶內(nèi)鏡好的治療效果不能替代肝切除狹窄是“萬惡之源〞肝膽管結(jié)石病的病理特點結(jié)石、狹窄、感染、修復(fù)〔膽管內(nèi)皮再生、異生周圍結(jié)締組織纖維化〕周圍血管閉塞癌變肝膽管結(jié)石治療原那么取盡結(jié)石矯正狹窄去除病灶通暢引流留有后路肝切除是肝內(nèi)膽管結(jié)石最理想的治療臨床實踐證實肝切除是肝膽管結(jié)石最理想的治療肝膽管結(jié)石病肝切除的指征早期肝內(nèi)膽管結(jié)石病的肝切除問題以往有嚴(yán)重并發(fā)癥的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者,目的緩解病癥,所以不免臨床上復(fù)發(fā)率高;而對一些早期的病例(多是年輕患者)肝內(nèi)膽管結(jié)石治療,在外科治療上不僅是解除病癥,更重要的應(yīng)是徹底去除病灶到達(dá)治愈〔肝段切除〕,以恢復(fù)“正常〞的膽道系統(tǒng)生理功能，特別是位于右側(cè)肝內(nèi)膽管中的結(jié)石。〔黃志強，中國普外根底與臨床雜志2000；7〔2〕：65〕對一局部雖然伴有經(jīng)常發(fā)作的膽管炎但并不合并有相應(yīng)肝段的萎縮。很難下決心切除外觀正常的肝組織。我們主張在這種情況下,還是要切除相應(yīng)肝葉,已到達(dá)切除病變膽管的目的?！苍S斌等，中華醫(yī)學(xué)雜志2006；86：1721〕早期的定義：早期的肝內(nèi)膽管結(jié)石多是局限于肝內(nèi)某一個亞肝段或肝段的局限性病變,感染較輕,在病灶以外的肝內(nèi)膽管系統(tǒng)和肝實質(zhì)多較正常,亦較少合并肝外膽管結(jié)石。早期肝內(nèi)膽管結(jié)石病的肝切除問題早期肝內(nèi)膽管結(jié)石病的自然病程早期肝內(nèi)膽管結(jié)石病并不適合內(nèi)鏡治療局限型的肝內(nèi)膽管結(jié)石是否更適用于內(nèi)鏡治療引起外科界的重視。Yoshida(1998)在10例原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石和11例再發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石使用經(jīng)皮膽道鏡治療的結(jié)果,結(jié)石經(jīng)超聲粉碎后,可以完全去除;但在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)2l%結(jié)石復(fù)發(fā),而原有肝膽管狹窄者,雖經(jīng)擴