男性不育癥診治指南課件

男性不育癥診治指南此ppt下載后可自行編輯一、男性不育的定義WHO:夫婦不采用任何避孕措施有性生活1年以上,由于男方因素造成女方不孕者,稱(chēng)為男性不育。男性不育癥不是一種獨(dú)立的疾病，而是由某一種或很多疾病與因素造成的結(jié)果。二．男性不育的流行病學(xué)據(jù)WHO調(diào)查，15％的育齡夫婦存在著不育問(wèn)題。而發(fā)展中國(guó)家的某些地區(qū)可高達(dá)30%。男女雙方原因各占50%。過(guò)去的20年里，西方男子的精子密度以平均每年2.6%的速度下降,正常精子比例和活動(dòng)力平均每年分別下降了0.7％和0.3%。我國(guó)計(jì)生委研究所對(duì)1981一1996年間公開(kāi)發(fā)表的,來(lái)源于北京、上海、天津等39個(gè)市、縣256份文獻(xiàn)共11726人的精子分析數(shù)據(jù)進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，我國(guó)男性的精液質(zhì)量正以每年1％的速度下降，精子數(shù)降幅達(dá)40％以上。

三．男性不育的預(yù)后因素影響不育的主要預(yù)后因素有：1.不育的持續(xù)時(shí)間：當(dāng)未采取避孕措施而不能生育的時(shí)間超過(guò)4年,則每月的懷孕率僅約1.5%。2．是原發(fā)還是繼發(fā)不育：在一方生育力正常的情況下．夫婦雙方獲得生育的機(jī)會(huì)主要取決于將有絕對(duì)或相對(duì)不育的一方治愈。

3.精液分析的結(jié)果：精液分析是評(píng)估男性生育力的重要依據(jù)．精子數(shù)目與活動(dòng)力與生育力關(guān)系最密切．精子的形態(tài)學(xué)檢查對(duì)預(yù)測(cè)體外受精一胚胎移植(IVF-ET)的成功率有重要參考價(jià)值?；顒?dòng)精子總數(shù)≧4千萬(wàn)多數(shù)可通過(guò)雙方的性交懷孕；5百萬(wàn)~4千萬(wàn)可以考慮采取IUI懷孕;0~5百萬(wàn)者應(yīng)爭(zhēng)取采用IVF-ET和卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）懷孕。4.女方的年齡和生育能力：35歲時(shí)的生育力僅約25歲時(shí)的50％，38歲時(shí)為25%,>40歲時(shí)下降到5％以下。在輔助生殖中．女性的年齡是影響成功率的最為主要的因素。男性不育的病因

睪丸前睪丸睪丸后特發(fā)性男性不育(60一75％）。一、睪丸前因素1．下丘腦疾病2.垂體疾病3．內(nèi)源源性激素異常(一)下丘腦疾病

1.促性腺激素缺乏卡爾曼氏綜合癥（(Kallmann'ssyndrome）為低促性腺激素型性腺機(jī)能低下的一種綜合征.病變部位在下丘腦。由于下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）分泌障礙,導(dǎo)致促性腺激素分泌減少而繼發(fā)性腺機(jī)能減退。

2.選擇性L(fǎng)H缺乏癥:

又稱(chēng)生殖性無(wú)睪癥，罕見(jiàn).臨床表現(xiàn)為不同程度的雄性化和男乳女化的類(lèi)無(wú)睪體征，患者睪丸大小正?；蚵源?。精液量少。偶見(jiàn)少許精子。3.選擇性FSH缺乏癥:極為罕見(jiàn).垂體FSH分泌不足而LH正常.患者臨床表現(xiàn)為有正常的男子性征和睪丸體積.無(wú)精子癥或極度少精子癥.4.先天性低促性腺激素綜合癥:繼發(fā)于數(shù)種綜合癥的性腺功能低下，如Prader-wiIIi綜合癥和Laurence-Moon-Bardet-Biedl綜合癥。(二)垂體疾病1.垂體功能不足由于腫瘤、感染、梗死、手術(shù)、放射、浸潤(rùn)和肉芽腫性病變等影響垂體功能所致。實(shí)驗(yàn)室檢查提示：血睪酮水平低下伴促性腺激素低下或正常偏低；全垂體功能障礙者。血清皮質(zhì)類(lèi)固醇水平下降．血FSH和生長(zhǎng)素水平下降。2.高催乳素血癥催乳素過(guò)高常會(huì)引起FSH、LH和T降低，導(dǎo)致性欲喪失、ED、溢乳、男子乳腺增生和生精障礙．有時(shí)還伴有其他激素代謝紊亂。(三)內(nèi)源性或外源性激素異常1.雌激素和（或）雄激素過(guò)多:常見(jiàn)于口服類(lèi)固醇激素、先天性腎上腺增生、有激素活性的腎上腺腫瘤或睪丸間質(zhì)細(xì)胞腫瘤。過(guò)度肥胖、肝功能不全是雌激素增多的常見(jiàn)原因．能分泌雌激素的腫瘤如腎上腺皮質(zhì)腫瘤、睪丸支持細(xì)胞瘤或間質(zhì)細(xì)胞瘤有關(guān)。2.糖皮質(zhì)激素過(guò)多:糖皮質(zhì)激素能抑制LH的分泌，導(dǎo)致精子發(fā)生、成熟障礙。3.甲狀腺功能亢進(jìn)或減退:甲狀腺功能的平衡通過(guò)垂體和睪丸兩個(gè)層面來(lái)影響生精，甲亢或甲減可改變下丘腦激素的分泌和雌／雄激素比值、甲狀腺功能異常約占男性不育原因的0.5%.二.睪丸性因素1.先天性異常2.生殖腺毒素3.全身性疾病．4.感染（睪丸炎）5.睪丸創(chuàng)傷和手術(shù)6.血管性因素7.免疫性因素1.先天性異常1)染色體或基因異常2)隱睪3)雄激素功能障礙4)其他比較少見(jiàn)的綜合癥

染色體或基因異常:不育男子中約6％存在遺傳物質(zhì)異常。隨著精子計(jì)數(shù)的降低,該比例逐漸增高,精子計(jì)數(shù)正常者中為1%,少精子癥4%-5％,無(wú)精子中該比例最高達(dá)到10％-15%.1.1Klinefelter綜合癥:90％為47,XXY,10%為47,XXY/46,XY嵌合型。1.2XX男性綜合癥:由于Y染色體上睪丸決定區(qū)基因(SRY)在減數(shù)分裂時(shí)易位到X染色體,但控制生精的基因(AZF)仍在Y染色體,因此導(dǎo)致無(wú)精子癥。

1.3XYY綜合癥。該病是由于父親精子形成的第二次減數(shù)分裂過(guò)程中Y染色體沒(méi)有分離的結(jié)果。1.4Noonan綜合癥。又稱(chēng)男子Turner綜合癥，染色體核型大部分為正常46，XY，少數(shù)為X/XY嵌合型。1.5Y染色體微缺失。約15％無(wú)精子癥或重度少精子癥患者存在Y染色體微缺失.常見(jiàn)的微缺失有：AZFa,AZFb,AZFc，最近在AZFc近側(cè)又劃分出AZFd區(qū)，調(diào)節(jié)生殖細(xì)胞減數(shù)分裂的DAZ基因就位于AZFc區(qū)域。雄激素功能障礙主要為雄激素不敏感綜合癥，和外周雄激素抵抗。前者主要為雄激素信號(hào)傳導(dǎo)過(guò)程中某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，后者包括主要有：5a-還原酶缺乏和雄激素受體異常。其他比較少見(jiàn)的綜合癥肌強(qiáng)直性營(yíng)養(yǎng)不良《myotonicdystrophy)、無(wú)睪丸癥（Vanishingtestissyndrome)、唯支持細(xì)胞綜合癥（SCOS）等。2.生殖腺毒素如射線(xiàn)、藥物、食物、生活和環(huán)境因素等。3.全身性疾病如腎功能衰竭尿毒癥、肝硬化肝功能不全、鐮狀細(xì)胞疾病等4.感染（睪丸炎）青春期后的流行性腮腺炎30％合并睪丸炎．常為單側(cè)，雙側(cè)發(fā)病率為10%-30％,睪丸萎縮是病毒性睪丸炎最常見(jiàn)的嚴(yán)重后果．5.睪丸創(chuàng)傷和手術(shù)導(dǎo)致睪丸萎縮外,還可激發(fā)異常免疫反應(yīng)，兩者均可導(dǎo)致不育；睪丸血管、輸精管道的醫(yī)源性損傷也會(huì)導(dǎo)致不育。6.血管性因素精索靜脈曲張、睪丸扭轉(zhuǎn).

精索靜脈曲張作為不育的病因，一直有爭(zhēng)議，至今尚未能找到本病影響生育的確鑿證據(jù)。睪丸扭轉(zhuǎn)可引起睪丸缺血性損傷．損傷程度與缺血程度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)，現(xiàn)在認(rèn)為一側(cè)扭轉(zhuǎn)可引起對(duì)側(cè)睪丸發(fā)生組織學(xué)變化。7.免疫性因素由于抗精子抗體陽(yáng)性導(dǎo)致的男性不育。三.睪丸后因素1.輸精管道梗阻2.精子功能或運(yùn)動(dòng)障礙3.免疫性不育4.感染5.性交或射精功能障礙(一)輸精管道梗阻1.先天性梗阻2.獲得性梗阻3.功能性梗阻1.先天性梗阻

梗阻性無(wú)精子癥在男性不育患者中約7％-10%.先天性梗阻可發(fā)生于輸精管道的任何部位，從睪丸網(wǎng)、附睪、輸精管直到射精管開(kāi)口。1.1囊性纖維化：屬常染色體隱性遺傳病，幾乎所有囊性纖維化男性患者都伴有先天性輸精管缺如.1.2揚(yáng)氏綜合癥:表現(xiàn)為三聯(lián)癥（慢性鼻竇炎、支氣管擴(kuò)張和梗阻性無(wú)精子癥）.生精功能正常,但由于濃縮物質(zhì)阻塞附睪而表現(xiàn)為無(wú)精子癥.手術(shù)重建成功率低。

1.3特發(fā)性附睪梗阻：罕見(jiàn).1/3患者存在囊性纖維變性基因突變，可能與囊性纖維化相關(guān)。

1.4成人多囊腎疾病APKD：屬常染色體顯性遺傳病?；颊唧w內(nèi)臟器多發(fā)性囊腫。當(dāng)附睪或精囊腺有梗阻性囊腫時(shí)可導(dǎo)致不育。1.5射精管阻塞：占無(wú)精子癥病因的5%．可以是先天性的如苗勒管囊腫、沃爾夫管囊腫或閉鎖,也可是獲得性的如精囊結(jié)石或手術(shù)炎癥的疤痕。2.獲得性梗阻主要為生殖系統(tǒng)感染、輸精管結(jié)扎切除術(shù)、腹股溝區(qū)的手術(shù)意外損傷輸精管以及疝修補(bǔ)中應(yīng)用補(bǔ)片后出現(xiàn)輸精管周?chē)难装Y反應(yīng)導(dǎo)致輸精管阻塞。3.功能性梗阻干擾輸精管和膀胱頸部神經(jīng)傳導(dǎo)的任何因素都可導(dǎo)致不射精或逆行性射精。常見(jiàn)的原因有如神經(jīng)損傷和藥物.(二)精子功能或運(yùn)動(dòng)障礙1.纖毛不動(dòng)綜合癥（Immotileciliasyndrome)。該病是由于精子運(yùn)動(dòng)器或軸突異常而導(dǎo)致其運(yùn)動(dòng)力的降低或喪失．從而導(dǎo)致生育障礙。2.成熟障礙（Maturationarrest)。常見(jiàn)于輸精管結(jié)扎再通后。由于結(jié)扎后附睪管內(nèi)長(zhǎng)期高壓損傷了附睪功能，再通后精子通過(guò)附睪時(shí)未獲得正常的成熟和運(yùn)動(dòng)能力，因此活力低下，但精子數(shù)目可以正常。(三)免疫性不育2％-10％的不育與免疫因素有關(guān)．抗精子抗體是免疫性不育的重要原因。常見(jiàn)原因有睪丸外傷、扭轉(zhuǎn)、活檢、感染或輸精管堵塞、吻合手術(shù)后等.(四)感染據(jù)報(bào)道，8%-35％不育癥與男性生殖道感染性炎癥有關(guān)，主要為感染導(dǎo)致輸精管道阻塞、抗精子抗體形成、菌精癥、精液中白細(xì)胞的作用以及精漿異常。(五)性交或射精功能障礙性欲減退、ED、射精功能障礙是不育癥的常見(jiàn)原因。四.特發(fā)性病因男子特發(fā)性不育是指男性不育癥找不到確切病因者，其干擾或影響生殖環(huán)節(jié)可能涉及到睪丸前、睪丸、睪丸后的一個(gè)或幾個(gè)環(huán)節(jié)。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，遺傳性或環(huán)境因素或許能揭開(kāi)多數(shù)病因。男性不育診斷

一.病史1.主訴2.性生活及婚育史3.既往史:主要包括生長(zhǎng)發(fā)育史、過(guò)去疾病史、傳染病史、用藥史等。4.家族史、遺傳性疾病史5.過(guò)敏史、手術(shù)外傷史6.配偶病史:主要是了解年齡、月經(jīng)史、生育史、避孕史、婦科疾病和其他可能影響生育的疾病史和生活工作因素。二.體格檢查

1.全身檢查：重點(diǎn)應(yīng)注意體型及第二性征。

1)身高、體重、血壓。

2)軀干肢體比例、第二性征、體毛分布、男性乳房女性化發(fā)育的程度。2.生殖器官的檢查：

1)有無(wú)生殖器官畸形。

2)睪丸的位置、質(zhì)地、體積。

3)有無(wú)附睪和輸精管結(jié)節(jié)、疼痛或缺如等。

4)有無(wú)精索靜脈曲張、鞘膜積液等異常。

5)有無(wú)睪丸、附睪腫塊。

3.直腸指診:主要檢查前列腺精囊。4.其他檢查:射精功能障礙的患者,還可以進(jìn)行以下檢查,球海綿體肌反射：肛門(mén)括約肌張力,陰囊、睪丸和會(huì)陰部的敏感性,提睪肌和腹壁淺反射,腿部、膝和足底反射。三.輔助檢查1.常規(guī)項(xiàng)目

1)精液分析

2)尿液常規(guī)

3)生殖系統(tǒng)B超2.推薦項(xiàng)目

1)抗精子抗體檢測(cè)

2)內(nèi)分泌檢查

3)染色體遺傳學(xué)檢查

4)精子-宮頸粘液體內(nèi)試驗(yàn)

5)精子-宮頸粘液體外試驗(yàn)

6)精子處理技術(shù)

7)無(wú)精液或精液量少者，射精后取尿液檢查

8)血常規(guī)、肝腎功能:發(fā)現(xiàn)影響生育的全身疾病。

9)影像學(xué)檢查

10)睪丸活檢

3．可選擇項(xiàng)目

1)陰囊紅外線(xiàn)溫度測(cè)定法：

2)輸精管道探查術(shù)：為了鑒別梗阻性無(wú)精子癥或睪丸生精功能障礙無(wú)精子癥，以及檢查梗阻部位、范圍及梗阻原因．

3)精液活性氧類(lèi)物質(zhì)檢測(cè)、人卵透明帶結(jié)合試驗(yàn)、頂體反應(yīng)、CASA（計(jì)算機(jī)輔助精子分析）檢測(cè)精子形態(tài)等試驗(yàn)尚處于探索階段，主要用于科研，可供臨床選用。精液分析在對(duì)不育夫婦進(jìn)行診斷時(shí)，至少必須進(jìn)行一次精液分析。精液分析通常用來(lái)確定是否有男性不育因素的存在。精液分析結(jié)果只能為我們提供一個(gè)判斷男性生育力的可能性。計(jì)算機(jī)輔助精子分析（CASA）可以提供精子動(dòng)力學(xué)的量化數(shù)據(jù)，但是要有嚴(yán)格的質(zhì)量控制程序。無(wú)精子癥精液檢查要特別慎重,應(yīng)離心沉渣重復(fù)2次以上檢查。已確診雙側(cè)輸精管缺如的則毋須復(fù)查。如果精液中白細(xì)胞檢測(cè)異常,應(yīng)進(jìn)一步行微生物學(xué)檢測(cè)和精漿生化檢測(cè)。精漿的生化檢查,可用于判斷附屬性腺分泌功能.具體方法請(qǐng)參閱中華醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)男科實(shí)驗(yàn)室診斷指南。為了得到最理想的精液分析的樣本，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)精液采集時(shí)的禁欲收集和運(yùn)輸?shù)淖⒁馐马?xiàng)?？咕涌贵w抗精子抗體的檢出率有很大差異，但在不育不孕患者中AsAb的檢出率仍明顯高于生育人群。資料表明10%-30％的不育不孕者血清或精漿中可檢到AsAb。AsAb檢測(cè)已是男性不育癥的重要檢查項(xiàng)目之一.目前AsAb的檢測(cè)方法有：混合抗球蛋白試驗(yàn)(MARtest)、免疫珠試驗(yàn)(IBtest)和ELISA酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等.目前WHO推薦的AsAb檢測(cè)方法為IBtest免疫串珠試驗(yàn)和MARtest（混合抗球蛋白反應(yīng)試驗(yàn)）。

IBtest可以定性、定量、定位，敏感性好、特異性強(qiáng)，但是操作復(fù)雜．人為因素多，并且目前僅有進(jìn)口的該試劑。價(jià)格昂貴。MARtest操作簡(jiǎn)單、快捷，可以和精液的常規(guī)化驗(yàn)同時(shí)進(jìn)行，也可以可定量、定位。

公認(rèn)的理想的AsAb檢測(cè)方法應(yīng)該是既能確定免疫球蛋白類(lèi)型，又可對(duì)抗體定量和判斷抗體與精子的結(jié)合部位。且方法簡(jiǎn)便快捷、受檢測(cè)者主觀因素影響小、靈敏度好、特異性強(qiáng)、重復(fù)性好等特點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)許多男科、生殖醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)AsAb,偏差大。內(nèi)分泌檢查性激素水平反應(yīng)睪丸功能尤其是FSH、T和LH建議抽早晨血液檢測(cè)性激素。男子乳房女性化發(fā)育癥者，需檢測(cè)雌二醇。泌乳素高者，需要再次復(fù)查泌乳素如持續(xù)增高，則考慮患者是否有垂體疾病以及攝入安定、舒必利及其他可能增加泌乳素水平的藥物，是否有甲狀腺功能減退。必要時(shí)還可檢測(cè)腎上腺或睪丸來(lái)源的雄激素的前體或代謝產(chǎn)物，如5a-雙氫睪酮、5a-3a-雄烷二醇或雌二醇，但其臨床價(jià)值仍值得討論。

精子-宮頸粘液體內(nèi)試驗(yàn)：即性交后試驗(yàn)，如第一次檢測(cè)結(jié)果不正常應(yīng)重復(fù)檢測(cè)。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，由于性交后試驗(yàn)與生育力關(guān)系不大，評(píng)判的參考值混亂，異常者也沒(méi)有明確肯定的治療方法。也可以用宮腔內(nèi)人工授精的方法解決宮頸因素導(dǎo)致的不孕，因此性交后試驗(yàn)缺乏臨床意義。

精子-宮頸粘液體外試驗(yàn)：取射精后1小時(shí)之內(nèi)的新鮮精液和排卵期婦女的宮頸粘液（不用潤(rùn)滑劑）做檢測(cè)。由于克羅米芬的抗雌激素作用可能對(duì)宮頸粘液有影響，因此不能取用克羅米芬誘發(fā)排卵的婦女的宮頸粘液作該檢測(cè)。毛細(xì)管試驗(yàn)法比較客觀但比較煩瑣：簡(jiǎn)化玻片試驗(yàn)法比較方便．但常帶有一定的主觀性.睪丸活檢1)開(kāi)放手術(shù)活檢2)經(jīng)皮睪丸穿刺活檢術(shù)3)睪丸細(xì)針抽吸術(shù)任何一種手術(shù)方法獲得的精子可考慮冷。凍保存以備ICSI使用．睪丸活檢病理結(jié)果推薦使用JOHNSEN評(píng)分法

男性不育診斷程序（一）診斷流程根據(jù)患者的病史、生殖腺毒素接觸情況、輔助檢查檢查結(jié)果，按照以下診斷流程可以得出初步診斷：

(二)注意事項(xiàng)根據(jù)上述的WHO男性不育診斷流程可把男性不育癥簡(jiǎn)要分為4大類(lèi)16小類(lèi)：1、性功能障礙2、精子和精漿檢查異常與否1)不明原因性不育：2)單純精漿異常；3）男性免疫性不育。3、病因明確的1）醫(yī)源性因素；2）全身性原因；3）先天性異常；4)獲得性睪丸損傷：5）精索靜脈曲張：7）內(nèi)分泌原因4、其他病因1）特發(fā)性少精子癥；2）特發(fā)性弱精子癥；3）特發(fā)性畸形精子癥：4）梗阻性無(wú)精子癥；5）特發(fā)性無(wú)精子癥

分別敘述如下：1.性功能障礙勃起功能障礙請(qǐng)參閱《中華醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)勃起功能障礙診療指南》射精功能障礙引起的不育包括不射精、逆行射精、嚴(yán)重早泄。

2.精子和精漿檢查異常與否2.1男性免疫性不育；抗精子抗體(AsAb)可致不育不孕早已受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，并且得到了證實(shí)。大量研究資料表明10％一30％的不育不孕者血清或精漿中可檢到AsAb.

2.2不明原因性不育：不明原因性不育是指病史和體檢以及精液精漿檢查都無(wú)異常發(fā)現(xiàn)的男性不育患者。2.3單純精漿異常。單純精漿異常是指男性不育患者精液分析的精子檢測(cè)指標(biāo)正常。但精漿的檢測(cè)有異常發(fā)現(xiàn)。

3.病因明確的這些診斷首先要求患者必須有正常的性功能和射精能力，精漿檢查正常。但精子指標(biāo)有異常。根據(jù)病史、生殖腺毒素接觸史、體檢和輔助檢查可以得出明確原因的。3.1醫(yī)源性因素醫(yī)源性因素是指由于用藥、放療或者手術(shù)因素（某些大手術(shù)、可能導(dǎo)致逆行射精手術(shù)或不射精、損傷輸精管造成部分或完全性輸精管梗阻。）導(dǎo)致的男性不育。

3.2全身性原因消耗性疾病和生殖腺毒素接觸導(dǎo)致精子質(zhì)量異常、生育力降低。3.3先天性異常由于睪丸下降不全、先天性輸精管缺如或其他先天性生殖管道發(fā)育異常、染色體核型異常等遺傳性病因會(huì)導(dǎo)致的精子質(zhì)量異常乃至無(wú)精子癥。3.4獲得性睪丸損傷腮腺炎、梅毒、結(jié)核引發(fā)睪丸炎會(huì)導(dǎo)致精子質(zhì)量下降乃至無(wú)精子癥。睪丸外傷、睪丸腫瘤也會(huì)降低生育力。3.5精索靜脈曲張引起的不育是指由于精索靜脈擴(kuò)張、扭曲、瓣膜功能障礙，導(dǎo)致靜脈血液回流障礙．影響到睪丸功能．出現(xiàn)精液參數(shù)和精子功能異常所引起的男性不育。

3.6附屬性腺感染性不育男性附屬性腺感染是導(dǎo)致男性不育的原因之一。但要注意的是，男性附屬性腺感染不一定會(huì)導(dǎo)致生育力降低或不育。關(guān)于前列腺炎與不育的關(guān)系仍存在許多爭(zhēng)議。3.7內(nèi)分泌原因下丘腦-垂體-性腺軸系的任何一個(gè)環(huán)節(jié)的異常均可導(dǎo)致睪酮水平降低即性腺功能低下，有的會(huì)導(dǎo)致精液分析異常而降低生育力。有的會(huì)出現(xiàn)性功能障礙而導(dǎo)致男性不育.性腺功能低下主要包括：(1）繼發(fā)性性腺功能低下；(2）原發(fā)性性腺功能低下。

4、其他病因4.1特發(fā)性少-弱-畸形精子癥:很多男性不育患者僅僅只有精液分析的異常而沒(méi)有上述的各種異常，臨床上可以診斷為特發(fā)性少精子癥、特發(fā)性弱精子癥或特發(fā)性畸形精子癥。有的還可以同時(shí)具備這三個(gè)診斷中的兩個(gè)或者三個(gè)。4.2梗阻性無(wú)精子癥．梗阻性無(wú)精子癥是指由于雙側(cè)輸精管道梗阻導(dǎo)致精液或（和）射精后的尿液中未見(jiàn)精子和生精細(xì)胞。4.3特發(fā)性無(wú)精子癥:特發(fā)性無(wú)精子癥臨床上均表現(xiàn)為非梗阻性無(wú)精子癥，其病因不明，診斷往往依靠排除法。

男性不育治療

一般治療

1、不育夫婦雙方共同治療不育癥是諸多病因作用的結(jié)果，生育力與夫婦雙方有關(guān)。因此不育癥治療時(shí)要特別注意夫婦共同治療。即使是絕對(duì)不育男性《即不作治療不能獲得生育者如不射精癥、無(wú)精子癥等）在男方進(jìn)行治療前也應(yīng)對(duì)檢查女方的生育力。男性生育力降低如特發(fā)性或繼發(fā)性少精子癥，精子活力低下癥和畸形精子增多癥根據(jù)WHO多中心臨床研究約26％女配偶也同時(shí)存在生育問(wèn)題。

2、宣傳教育和預(yù)防性治療不育癥的發(fā)生與生活、工作、環(huán)境、社會(huì)、心理等許多因素有關(guān)．而且會(huì)影響到患者心理、婚姻、家庭等。因此，治療時(shí)要進(jìn)行生殖健康知識(shí)教育。為預(yù)防男性不育還應(yīng)著重注意以下幾點(diǎn)：(1）預(yù)防性傳播性疾?。?2）睪丸下降不完全者，應(yīng)在兒童期作出相應(yīng)處理；(3)安全的環(huán)境、避免對(duì)寨丸有害因子及化學(xué)物品的接觸：(4)采用有損睪丸功能的治療包括某些藥物如腫瘤化療等，在治療前將患者的精子作超低溫保存。二．藥物治療輔助生殖技術(shù)的發(fā)展為男性不育癥的治療提供了一片新天地。但是，由于它不是對(duì)病因的治療，存在一定的局限性，如：遺傳學(xué)方面問(wèn)題、對(duì)不育人群的放大效應(yīng)等。因此，使得通過(guò)藥物治療自然受孕仍然是許多醫(yī)生和患者的追求。當(dāng)病因診斷明確。并且也有針對(duì)病因的治療性措施，治療效果就將較為滿(mǎn)意，如促性腺激素治療；脈沖式GnRH治療；促進(jìn)內(nèi)源性促性腺激素分泌;胰激肽釋放酶治療;睪酮反跳治療;其他內(nèi)分泌疾病治療等。當(dāng)引起不育的病因比較明確，但這種病因引起不育機(jī)理尚未闡明的，治療效果往往不夠滿(mǎn)意。

目前臨床上治療男性不育常用的藥物簡(jiǎn)介如下：1.促性腺激素治療：主要藥物為人絨毛膜促性腺激素（hCG）和人絕經(jīng)期促性腺激素（hMG），適用于：各種促性腺激素分泌不足性腺機(jī)能障礙（原發(fā)性、繼發(fā)性）。促性腺激素替代治療前應(yīng)常規(guī)行性激素檢測(cè)，排除高泌乳素血癥，對(duì)于懷疑垂體腫瘤應(yīng)行MRI檢查。自上世紀(jì)六十年代就開(kāi)始應(yīng)用hCG和hMG治療特發(fā)性少精子癥。但療效不確切。后天性促性腺激素分泌不足的治療：

hCG2000IU.皮下注射，2-3次／周。原發(fā)性促性腺激素分泌不足的治療：上述基礎(chǔ)上另加用FSH?？捎胔MG或純的重組人FSH,FSH37.5-75IU。肌注3次／周x3月.當(dāng)精子密度接近正常時(shí)停用FSH.單獨(dú)LH缺乏hCG治療可提高睪丸內(nèi)和血清睪酮。單獨(dú)FSH缺乏：可用hMG或純的重組人FSH治療,也可用克羅米芬治療。

2.甲狀腺素：甲狀腺機(jī)能減退者補(bǔ)充甲狀腺素可能改善生育力。3.糖皮質(zhì)激素：繼發(fā)于先天性腎上腺皮質(zhì)增生的男性不育癥可用糖皮質(zhì)激素治療。不推薦對(duì)抗精子抗體患者使用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療,因?yàn)榭赡軙?huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用和其它未知后果。

4、多巴胺受體激動(dòng)劑泌乳素過(guò)高的排除垂體腫瘤后可采用多巴胺受體激動(dòng)劑治療。溴隱亭:2.5-7.5mg/d,2-4次／天,要避免胃腸道副反應(yīng)。約需3個(gè)月療程效果較好?？溄橇值寞熜c溴隱亭相仿。但服藥次數(shù)和副反應(yīng)較少。5、雄激素及睪酮反跳治療法：雄激素可通過(guò)下丘腦-垂體-性腺軸抑制精子生成。臨床治療男性特發(fā)性不育存在諸多副作用。并且療效不肯定。

6、促性腺激素釋放激素《GnRH）：GnRH是增加垂體內(nèi)源性促性腺激素來(lái)代替hCG/hMG的方法?；谂c促性腺激素同樣的原因，目前也不推薦該類(lèi)藥物治療特發(fā)性不育。7、抗雌激素類(lèi)藥物：最常用于特發(fā)性不育的治療。機(jī)制為藥物在下丘腦、垂體水平與雌激素受體競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合而導(dǎo)致GnRH、FSH、LH分泌增加。主要能刺激Leydig細(xì)胞產(chǎn)生睪酮，其次也促進(jìn)精子生成。抗雌激素類(lèi)藥物相對(duì)便宜、口服安全。然而療效仍存在爭(zhēng)議。

克羅米芬（Clomiphene）50mg/d，口服。劑量過(guò)大易抑制精子生成。必須監(jiān)測(cè)血促性腺激素和血睪酮以保證睪酮在正常范圍。約5％出現(xiàn)副作用,但通常程度較輕。療效不確切。它莫西芬(Tamoxifen、三苯氧胺）的雌激素效應(yīng)較克羅米芬弱．劑量范圍10-30mg/d，口服。

8、胰激肽釋放酶（pancreatickallikrein）：據(jù)認(rèn)為胰激肽釋放酶可刺激精子的活動(dòng)力和精子生成。其他機(jī)制還可能包括提高精子代謝、增加睪丸血供、刺激SertoLi細(xì)胞功能、提高性腺輸出道的功能等。常用劑量：600IU/d?？诜?，副作用輕微。療效存在爭(zhēng)議。9、重組人生長(zhǎng)激素（rh-GH):

可增強(qiáng)睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能并增加精液。有該藥用于弱精子癥的報(bào)道,rh-GH可刺激釋放胰島素樣生長(zhǎng)因子IGF-1可作為精子生長(zhǎng)過(guò)程中自分泌／旁分泌生長(zhǎng)因子而發(fā)生作用。其劑量為:2-4IU/d．皮下注射。其療效目前尚無(wú)令人信服的大規(guī)模研究。10、己酮可可堿(Pentoxifyline)：為磷酸二醋酶抑制劑．常用于血管疾病的治療。其用于治療特發(fā)性不育的治療的機(jī)制是可能會(huì)改善睪丸ATP的合成并因此增加精子的活力。常用劑量：1200mg/d.11、肉堿(Carnitine)：其可提高精子的活力和附睪功能．因此用于男性不育的治療。常用劑量：1-2g/d，每日2-3次，口服療程6月-2年，療效不確切.

12、其他藥物：氨基酸、抗生素、鋅、維生素A、C、E,前列腺素合成酶抑制劑等均有報(bào)道的經(jīng)驗(yàn)．可能有助于提高精子的參數(shù)和受孕率。但均缺乏足夠的說(shuō)服力。13、中醫(yī)中藥治療：根據(jù)中醫(yī)臟腑、氣血和八綱辨證．男性不育可分為腎陽(yáng)不足、腎陰虧虛、脾腎陽(yáng)虛、氣血兩虛、肝氣郁結(jié)、痰濕蘊(yùn)阻、濕熱下注、瘀血阻滯八個(gè)證型。中醫(yī)中藥治療男性不育歷史悠久，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)其療效仍需作進(jìn)一步的總結(jié)探討。

三．手術(shù)治療男性不育癥的治療有病因治療、內(nèi)分泌治療、非特異性治療等,有一些男性不育癥患者的器質(zhì)性病變。無(wú)法通過(guò)藥物解決，只能采取手術(shù)治療的方法。手術(shù)治療指證主要有以下幾類(lèi)：

1、生殖器畸型或發(fā)育異常：常見(jiàn)的有隱睪、尿道狹窄、尿道痰、尿道下裂、尿道上裂、嚴(yán)重的陰莖硬結(jié)癥等。

2、梗阻性無(wú)精子癥：包括輸精管、精囊先天缺如引起的梗阻性無(wú)精子癥；輸精管節(jié)段性不發(fā)育；輸精管醫(yī)源性損傷或結(jié)扎；炎癥后梗阻；射精管口先天性狹窄等。輸精管吻合術(shù)和輸精管-附睪吻合術(shù)是治療梗阻性無(wú)精子癥常見(jiàn)和有效的方法。顯微外科手術(shù)有更高的復(fù)通率。睪丸內(nèi)梗阻：常用睪丸取精術(shù)(TESE)或睪丸細(xì)針抽吸精子（TESA），獲取的精子應(yīng)立即用于卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）治療或冷凍保存。

附睪梗阻：CBAVD常用經(jīng)皮附睪精子抽吸術(shù)(PESA）或顯微外科附睪精子抽吸術(shù)(MESA)獲取精子，獲取的精子一般用于卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）治療。由獲得性后天性附睪梗阻引起的無(wú)精子癥可行顯微外科附睪輸精管端-端或端-側(cè)吻合術(shù)。顯微外科復(fù)通率在60-87%．累計(jì)懷孕率在10-43%。從出生率來(lái)看．因輸精管結(jié)扎引起的梗阻行顯微外科吻合，成功率較高比作ICSI更經(jīng)濟(jì).近端輸精管梗阻：輸精管切除后的近端梗阻需要顯微外科輸精管切除復(fù)通，輸精管-輸精管吻合術(shù)只能用于少數(shù)患者，當(dāng)術(shù)中的輸精管液中未查到精子即可證實(shí)繼發(fā)附睪梗阻的存在，當(dāng)近端輸精管液中有牙膏樣粘稠液出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)行輸精管附睪吻合術(shù)。

遠(yuǎn)端輸精管梗阻：兒童時(shí)期行疝氣或睪丸下降固定手術(shù)損傷導(dǎo)致雙側(cè)輸精管大范圍缺失一般是不可重建的。這些病例應(yīng)在近端輸精管抽取精子用于ICSI治療。大范圍單側(cè)輸精管缺失伴同側(cè)睪丸萎縮可考慮將其與對(duì)側(cè)作輸精管-輸精管吻合術(shù)或輸精管-附睪吻合術(shù)。射精管梗阻：射精管口梗阻可試行經(jīng)尿道射精管切除術(shù)。3.精索靜脈曲張：精索靜脈曲張導(dǎo)致的男性不育癥采用精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎治療、腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)或者栓塞治療等，可使部分患者恢復(fù)生育能力.4.器質(zhì)性性功能障礙：包括因陰莖嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨盆骨折、血管性因素（如靜脈瘺）或神經(jīng)性疾病引起的ED以及一些因器質(zhì)性病變引起的逆行射精患者。可作膀胱頸Y-V成型術(shù).四．輔助生殖技術(shù)輔助生殖技術(shù)（ART,Assistantreprductivetechnology)，指運(yùn)用各種醫(yī)療措施使不孕者受孕方法的統(tǒng)稱(chēng)包括人工授精、體外受精-胚胎移植。其過(guò)程是采用非性交手段受孕的方式，需要臨床醫(yī)師和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員等相關(guān)人員聯(lián)合操作治療男女不孕不育的重要手段。人類(lèi)精子庫(kù)與精子超低溫保存也是輔助生殖技術(shù)的一部分。人類(lèi)輔助生育技術(shù)前應(yīng)對(duì)夫婦雙方進(jìn)行體格檢查必須是已婚．同時(shí)符合我國(guó)計(jì)劃生育條例和倫理原則。

（一）人精子庫(kù)與精子超低溫保存人類(lèi)精子庫(kù)通過(guò)建立超低溫冷凍技術(shù)，冷凍保存精子以治療不育癥、預(yù)防遺傳病和提供生殖保險(xiǎn)為男科學(xué)的重要組成部分。對(duì)精子進(jìn)行冷凍儲(chǔ)存時(shí)隨著儲(chǔ)存時(shí)間的延長(zhǎng)，尤其是反復(fù)暴露在室溫中．精子的存活率會(huì)逐漸下降。理想的儲(chǔ)存時(shí)間應(yīng)不超過(guò)10年.組織捐精者進(jìn)行精液凍存時(shí)．應(yīng)在國(guó)家批準(zhǔn)的人類(lèi)精子庫(kù)進(jìn)行，嚴(yán)格按照國(guó)家制訂的人類(lèi)精子庫(kù)技術(shù)規(guī)范進(jìn)行。精子庫(kù)按要求建立計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)對(duì)凍存精子進(jìn)行嚴(yán)格管理。提供給合格的輔助生殖技術(shù)單位使用后必須對(duì)妊娠結(jié)果進(jìn)行隨訪(fǎng)，保證每一捐精者的精子不能使5名以上的婦女受孕.

推薦對(duì)下列患者開(kāi)展生殖保險(xiǎn)：由于惡性疾病、自身免疫性疾病需要化療、放療或手術(shù)治療前應(yīng)進(jìn)行精子冷凍保存，防止因化療、放療對(duì)睪丸生精功能或精子造成損害；或因手術(shù)后不能射精而導(dǎo)致不育癥。臨床在治療頑固性不射精癥時(shí)也可采用經(jīng)直腸電刺激收集精液進(jìn)行低溫凍存。臨床對(duì)梗阻性無(wú)精子癥或非梗阻性無(wú)精子癥患者手術(shù)時(shí)通過(guò)外科手術(shù)從睪丸、附睪或遠(yuǎn)端輸精管取得的精子或睪丸組織推薦進(jìn)行超低溫保存.

（二）人工授精人工授精是指男方通過(guò)體外排精待精子液化加入培養(yǎng)液采用上游法或密度梯度離心法處理后注入女方的體內(nèi)、使精