2023單純主動(dòng)脈瓣反流經(jīng)股動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣置換中國專家共識（完整版）

2023單純主動(dòng)脈瓣反流經(jīng)股動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣置換中國專家共識(完整版) 最初被應(yīng)用于治療AS,隨后逐漸拓展到主動(dòng)脈瓣反流(aortic有AR適應(yīng)證的上市TF-TAVR器械。國內(nèi)外學(xué)者探索使用已上市的療AR手術(shù)難度大，成功率較AS低。為了促進(jìn)我國TF-T所檢索到文獻(xiàn)(截至2023年9月1日)的證據(jù)力度，梳理出9個(gè)核心問是有害的，不推薦應(yīng)用。所有核心觀點(diǎn)均列出推薦等級及支持文獻(xiàn)，并美國一項(xiàng)以社區(qū)人群為基礎(chǔ)、調(diào)查中度或重度瓣膜疾病的研究顯示，AR的患病率遠(yuǎn)低于AS的患病率：65~74歲分別為0.6%與1.4%,≥75歲分別為1.7%與4.6%。在我國，目前尚無確切AR患病率的流行病學(xué)數(shù)AR可由原發(fā)性瓣葉疾病導(dǎo)致，亦可由主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)異常引2/3,其他原因還包括感染性和風(fēng)濕性。AR患者可合并AS,多見于風(fēng)濕膜提供錨定，這些患者行TAVR的技術(shù)可行性及安全性高。本共識討論的核心觀點(diǎn)1:我國目前尚無確切AR患病率的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但現(xiàn)有證據(jù)顯示其流行病學(xué)規(guī)律不同于西方，國內(nèi)PAR可能更常見(一般推薦，支持文獻(xiàn)23-26)。2021年歐洲心臟病學(xué)會瓣膜病管理指南對于癥狀性重度AR,無論左心室功能如何，推薦外科手術(shù)治療(I類推薦，B級證據(jù));對于無癥狀重度AR,若左心室收縮末期內(nèi)徑>50mm或左心室收縮末期內(nèi)徑指數(shù)>25mm/m2(小體格患者)或左心室射血分?jǐn)?shù)≤50%,推薦手術(shù)治療(I類推薦，B級證據(jù));無癥狀重度AR伴左心室收縮末期內(nèi)徑指數(shù)>20mm/m2(小體格患者)或左心室射血分?jǐn)?shù)≤55%且外科手術(shù)低風(fēng)險(xiǎn)的無該指南對AR的外科手術(shù)推薦更早期、更積極同時(shí)提出對于重度AR,且外科手術(shù)禁忌或高危的患者，可在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心行TAVR治療，但沒學(xué)科專家共識》建議PAR的TAVR適應(yīng)證：(1)需要行手術(shù)治療的癥狀性重度AR;(2)患者傳統(tǒng)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)為禁忌、高?；蛑形?；(3)AR解除后預(yù)期生存期>1年。該建議是基于使用已上市的瓣膜行TA-TAVR。部分PAR患者存在瓣環(huán)大、左心室流出道(leftventricularoutflowtract,LVOT)擴(kuò)張、無鈣化狹窄的瓣上錨定區(qū)域、缺乏LVOT和竇管交膜錨定困難，容易移位。其手術(shù)成功率低于AS患者，瓣中瓣置入率、瓣周漏、起搏器植入率、30d死亡率均高于AS患者。雖然研究顯示使用目位發(fā)生率(3.5%~10.8%)高。德國TAVR注冊研究顯示，TAVR治療AR,自膨脹式瓣膜相對于球囊擴(kuò)張式瓣膜有更低的住院死亡率(2.41%比(自膨脹式瓣膜)的療效不劣于外科手術(shù)(德國注冊研究顯示要優(yōu)于外科手術(shù)),可作為外科手術(shù)高危AR患者的一種治療選擇。因此，本共識更傾向于選擇自膨脹式瓣膜。本共識對于PAR患者的TF-TAVR僅限于使用自超過1年。手術(shù)成功率達(dá)95%以上。目前處于上市前的確證臨床試驗(yàn)階段。核心觀點(diǎn)2:對PAR患者行TF-TAVR,“超適應(yīng)證”應(yīng)用時(shí)推薦使用自膨脹式瓣膜，選擇可回收的瓣膜(強(qiáng)推薦，支持文獻(xiàn)12-22,28-33)。核心觀點(diǎn)3:外科手術(shù)高危、解剖合適的PAR,應(yīng)用自膨脹式瓣膜行TF-TAVR其療效不劣于外科手術(shù)是可行的(一般推薦支持文獻(xiàn)31-33)?？稍诮?jīng)驗(yàn)豐富的中心行TAVR治療。我國目前還沒有以AR為適應(yīng)證的自膨脹式瓣膜行TF-TAVR的適應(yīng)證建議(需同時(shí)滿足以下條件):(1)中重度或者重度PAR,具有手術(shù)干預(yù)指征(有AR相關(guān)癥狀或者無癥狀但伴有左心室收縮末期內(nèi)徑指數(shù)>25mm/m2或左心室射血分?jǐn)?shù)≤50%)(2)外科手術(shù)禁忌或高危，具體由心臟團(tuán)隊(duì)判定；(3)主動(dòng)脈根部及入路解剖合適；(4)在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心實(shí)施或由成熟術(shù)者帶教完成(中心或術(shù)者年TAVR完成數(shù)>50臺，有心外科備臺);(5)患者糾正AR后預(yù)期生存期形態(tài)和功能明顯改變者(見適應(yīng)證要求1)才具有手術(shù)指征。對于生物瓣毀損導(dǎo)致的AR,TAVR安全性及有效性良術(shù)中國專家共識(2020更新版)》已將外科術(shù)后人工生物瓣膜衰敗作為絕核心觀點(diǎn)4:PAR患者應(yīng)用我國上市的自膨脹式瓣膜行TF-TAVR的適應(yīng)證如下。(1)中重度或者重度AR,具有手術(shù)干預(yù)指征；(2)外科手術(shù)禁忌或高危；(3)解剖合適；(4)在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心由成熟團(tuán)隊(duì)實(shí)施；(5)患者糾正AR后預(yù)期生存期超過1年(一般推薦，支持文獻(xiàn)12-22,31-33).4、術(shù)前影像學(xué)評估及解剖適應(yīng)證4.1超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖在描述瓣膜解剖、量化主動(dòng)脈反流心臟大小及功能等方面有不可替代的作用，AR的量化需及半定量等參數(shù)進(jìn)行綜合考慮。術(shù)前應(yīng)該準(zhǔn)確客4.2CT血管造影(ComputedTomographyA評估CTA是評估TF-TAVR解剖結(jié)構(gòu)，預(yù)判術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)TF-TAVR手術(shù)CTA應(yīng)用回顧性心電門控掃描掃描范圍從頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉以上2cm到股深淺動(dòng)脈分叉以下2cm。為更準(zhǔn)確地評估LVOT和瓣環(huán)情況，測量主動(dòng)脈根部各平面時(shí)建議選用收縮末期時(shí)相(多時(shí)相對比后尋找瓣環(huán)最大的收縮期時(shí)相)。重點(diǎn)分析可能為人工瓣膜提供錨定力的對象，包括瓣以及瓣環(huán)平面的角度；同時(shí)評估風(fēng)險(xiǎn)，制定完整的手術(shù)策略(表1)。需要數(shù)及注意事項(xiàng)見表1。舞上結(jié)構(gòu)每葉情況贅生物主動(dòng)脈實(shí)和冠狀動(dòng)脈主動(dòng)脈定冠狀動(dòng)脈高度主動(dòng)脈根部角度主動(dòng)脈宴最低點(diǎn)所在平面：測量周長、面積、最長直徑、最短直徑、平均直徑*平行于AA平面向左心室方向下移4-8mm,每間隔2mm測量讀平面的周長、面積、最長真徑、最短直徑、平均直徑；在長軸切面觀察室間隔有無突出點(diǎn)及臺階。(1)平行于AA平面向升主動(dòng)脈方向上移4mm,每間隔2mm測量該平面的周長、面積、最長直徑、最短直徑、平均直徑*(2)若為二葉式主動(dòng)脈瓣。平行于AA平面向升主動(dòng)脈方向上移至瓣上開口最小平面，每間隔2mm滿量該平面的周長、面積、最長直徑、最短直徑、平均直徑*平行于AA平面向升主動(dòng)脈方向上移至所有的主動(dòng)脈竇消失的平面，測量周長、面積、最長直徑、最短直徑、平均直徑*平行于AA平面向升主動(dòng)脈方向上移40mm.測量該平面周長、面積、最長直徑、最短直徑、平均直徑*二葉瓣(實(shí)融合情況)或三葉舞有無增厚或偉化或交界熟連有無血栓、菌栓或其他觀察有無度擴(kuò)張成實(shí)瘤形成，測量各個(gè)變部直徑測量冠狀動(dòng)脈開口到AA平面的垂直距離測量AA平面與水平面的夾角注：a,平均直徑=周長/3.14;PAR,單純主動(dòng)脈酶反流：TF-TAVR,經(jīng)股動(dòng)脈經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈圖置換術(shù)；AA,主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)：LVOT,左心室流出道：想解剖。不利解剖包括：瓣環(huán)過大(周長>88mm),LVOT過寬，升主動(dòng)脈過寬(直徑>45mm),橫位心(主動(dòng)脈瓣環(huán)成角>60°),冠狀動(dòng)脈核心觀點(diǎn)5:建議術(shù)前采用CTA評估患者的解剖，根據(jù)CTA分析結(jié)瓣葉、冠狀動(dòng)脈開口等。同時(shí)，還需要對患者入路進(jìn)行評估(強(qiáng)推薦，支持文獻(xiàn)12,14-15,41)。5、操作規(guī)范科手術(shù)條件。要求建立多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)，具換術(shù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)及運(yùn)行規(guī)范中國專家建議》,并強(qiáng)調(diào)有資質(zhì)的心外科醫(yī)師和體外循環(huán)團(tuán)隊(duì)備臺，體外循環(huán)或體外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)等循環(huán)支持設(shè)備要求能快速獲得，必由經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖和數(shù)字減影血管造影(digitalsubtraction的直徑(周長)超大比率在15%~30%。優(yōu)先選擇具有可回收功能瓣膜。AR指數(shù)(aorticregurgitationindex,ARI),ARI=(主動(dòng)脈舒張壓-左部結(jié)構(gòu)(包括LVOT)影像所遮擋。也可以采用竇重疊法(cuspoverlapping)。將輔路進(jìn)入的豬尾導(dǎo)管放置于解剖最低竇(通常為無冠竇)者通過先推送輸送系統(tǒng)進(jìn)行瓣膜定位調(diào)整，釋放瓣膜過程中建議快速心室起搏(頻率一般在160~200次/分),定，快速釋放瓣膜到可回收位置，過程中若瓣膜發(fā)生移位、位置不滿意，低，應(yīng)及時(shí)停止快速起搏，恢復(fù)患者呼吸，待血命體征穩(wěn)定后再重新開始準(zhǔn)備第二次定位與有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)：測量升主動(dòng)脈和左心室的壓力，計(jì)算跨瓣壓差和ARI。超聲心動(dòng)圖評估瓣膜深度、瓣周漏和瓣中反流、瓣膜形態(tài)、跨瓣壓差、左心室功能、冠狀動(dòng)脈、二尖瓣、心包以及主程度以外，需要仔細(xì)評估二尖瓣前葉是否受到人二尖瓣與瓣架的毗鄰關(guān)系，二尖瓣瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)(如腱索)是否受損，脈根部明顯擴(kuò)張和橫位心的患者，術(shù)后造影電圖，結(jié)合術(shù)中心電圖變化和瓣膜置入情況來判斷是否留置臨時(shí)起搏器。核心觀點(diǎn)6:AR患者應(yīng)用自膨脹式瓣膜行TAVR,術(shù)中應(yīng)以高速心室放(一般推薦，支持文獻(xiàn)14-15,40)。6、并發(fā)癥的防治本共識AR患者TAVR并發(fā)癥相關(guān)定義參照2021年瓣膜學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ValveAcademicResearchConsortium,VARC)發(fā)布的TAVR臨并發(fā)癥譜和發(fā)生因素與AS患者有所不同，其中相對常見的并發(fā)癥6.1瓣膜位置不良或移位患者因錨定力弱，進(jìn)行自膨脹式瓣膜TF-TA發(fā)生；(2)瓣膜置入位置過高，部分或完全位于瓣環(huán)平面以上，移位到主動(dòng)脈竇上；(3)遲發(fā)的瓣膜移位，患者回到病房之后發(fā)生瓣膜移位，多為評估TAVR的效果主要參考瓣周漏和二尖瓣的情況。瓣周漏中度及以上，囊、第二瓣膜或者圈套器拖拽等將瓣膜上拉術(shù)中發(fā)生的瓣膜置入位置過高，需要瓣中瓣置入位可能，建議復(fù)查超聲來追蹤瓣膜位置和功能情況。全性心臟傳導(dǎo)阻滯需要永久性起搏器(permanentpacemaker傳導(dǎo)阻滯、植入較深(>6mm)、選擇的瓣膜直徑過大、LVOT鈣化等。損傷。PAR患者，因其常合并升主動(dòng)脈擴(kuò)張，此類血?jiǎng)用}夾層，往往需要外科干預(yù)。其他路徑血管(股動(dòng)脈、骼動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈)一旦發(fā)生夾層，首先評估嚴(yán)重程度，采取保守治療還是手術(shù)干預(yù)，心形成、栓塞、急性腎損傷等。參照AS的TAVR處理。核心觀點(diǎn)7:PAR患者應(yīng)用自膨脹式瓣膜行TAVR,術(shù)后應(yīng)該重點(diǎn)監(jiān)測瓣膜移位、傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生(強(qiáng)推薦，支持文獻(xiàn)12,21,22,41)。7、術(shù)后管理近年來，在TAVR術(shù)后抗栓方面有很多的高質(zhì)量臨床研究涌現(xiàn)，其結(jié)終身，若3個(gè)月內(nèi)有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(perc