大學腦出血教案課件

一、概

述二、病因與發(fā)病機制三、病理改變四、病理生理學改變

五、腦出血的臨床表現(xiàn)六、輔助檢查七、診

斷八、鑒別診斷/sundae_m

eng1九、治十、預(yù)療后

定義：

非外傷性因素（如高血壓等）

引起的原發(fā)于大腦實質(zhì)內(nèi)的出血。/sundae_m

eng2

流行病學資料

腦出血構(gòu)成比：占全部腦卒中的10%~30%華人：36.4%日本人：25.8%~29.0%中北歐國家：10%左右/sundae_m

eng3

性別男性>女性

年齡隨年齡增長，發(fā)病率亦逐漸增加較腦梗塞者年輕華人發(fā)病年齡較西方人年輕10歲/sundae_m

eng4

腦出血的原因高血壓腦內(nèi)細小動脈硬化

最主要原因，占80%以上其中：動脈硬化變性性改變的占95%，微動脈瘤僅2%腦淀粉樣血管病(cerebral

amyloid

angiopathy,

CAA)

占腦出血的2%~9.3%，且隨年齡增長其發(fā)病率直線上升

是70歲以上腦出血(特別是腦葉出血)的主要原因之一

特點:再出血率和多灶性腦出血率均較高/sundae_meng53.動靜脈畸形或動脈瘤/sundae_meng6

是年輕人腦出血（特別是腦葉出血）的重要原因

動靜脈畸形（arterio-venous

malformation,

AVM）

動脈瘤（aneurysm）

腦底異常血管網(wǎng)(Moyamoya病)藥物性

抗凝劑、溶栓劑、抗血小板治療、毒品濫用等瘤卒中

絨癌腦轉(zhuǎn)移或其他腦腫瘤6．血液病/sundae_meng7白血病、血小板減少癥、血友病、再障等梗死性出血腦栓塞、大面積腦梗死、抗凝或溶栓過度其他⑴非高血壓患者的急性血壓增高⑵腦過度灌注：頸部血管手術(shù)引發(fā)腦出血⑶持續(xù)緊張狀態(tài)：如麻將桌腦出血等⑷腦動脈炎：特異性或非特異性腦動脈炎如鉤體感染等原因不明

發(fā)

病

機

制高血壓小動脈管壁玻璃樣變微動脈瘤、纖維素樣壞死動脈壁血壓驟然升高破裂出血/sundae_m

eng8的

腦出血的病理改變1.出血部位

基底節(jié)區(qū)最常見：占全部腦出血70%左右

其他部位(腦葉,腦干,小腦)：約占30%/sundae_m

eng92.出血血管/sundae_meng103.出血方式/sundae_meng11

血管破裂：高血壓病、CAA、AVM和動脈瘤等

點狀、環(huán)狀出血：栓塞、血液病、感染等

瀑布或雪崩式出血：附近血管因機械壓迫扭曲而破裂因缺血、缺氧而壞死所致病理生理學改變血腫周圍組織(PHT)缺血血管周圍組織水腫白細胞浸潤血腫周圍神經(jīng)元損害血腫周圍神經(jīng)元及其它腦組織的損害常為可逆性/sundae_m

eng12腦出血的臨床表現(xiàn)/sundae_m

eng13一、一般癥狀/sundae_m

eng14起病形式

起病急：數(shù)min或h內(nèi)達高峰

體力勞動或情緒激動時發(fā)病，睡醒時占15%意識障礙

50%以上患者存在不同程度的意識障礙血壓增高：約90%患者增高至較高水平4.頭痛最重要的癥狀之一約40%的腦出血患者出現(xiàn)5.嘔吐最重要的體征之一49%的幕上腦出血病人嘔吐6.癇性發(fā)作10%的患者，部分性發(fā)作多見/sundae_m

eng15二、局灶癥狀與體征/sundae_m

eng161.

內(nèi)囊外側(cè)型出血是高血壓性腦出血最常見的部

位，占全部腦出血的32%~62%出血動脈：常為大腦中動脈穿

通支（豆紋動脈）或大腦前動脈的前內(nèi)側(cè)丘紋動脈（Heubner回返動脈）典型的“三偏”征偏側(cè)視野缺損偏身感覺障礙偏身運動障礙/sundae_meng172.

內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血(丘腦出血）占12%~24%丘腦膝狀動脈、丘腦穿通動脈破裂腦出血中致殘率最重、死亡率最高的類型/sundae_meng18三偏癥狀高熱、昏迷、瞳孔改變上視麻痹、眼球固定意識障礙多且重丘

腦

痛情感記憶障礙丘

腦

性

失

語/sundae_me19丘

腦

出

血/sundae_meng203. 腦葉出血（皮質(zhì)下白質(zhì)出血）/sundae_m

eng21占全部腦出血的1/3左右45歲以下的腦出血患者中占1/2以上老年人常為高血壓動脈硬化或CAA引發(fā)青壯年多由AVM或顱內(nèi)動脈瘤所致腦葉出血臨床表現(xiàn)額葉出血：對側(cè)運動障礙、失語（優(yōu)勢半球）、精神異常、摸索、強握等顳葉出血：幻視、幻聽、感覺性失語等頂葉出血：單下肢感覺障礙、失用、體象障礙等枕葉出血：對側(cè)同向偏盲/sundae_m

eng224.

腦干出血

出血動脈：旁正中動脈和短旋動脈

最兇險的腦出血類型之一，死亡率很高

占腦出血的10%左右/sundae_m

eng23

中腦出血

少量出血：同側(cè)或雙側(cè)動眼神經(jīng)損害，伴對側(cè)或雙側(cè)錐體束征

大量出血：雙側(cè)瞳孔散大，深昏迷，立即死亡

延髓出血：

突然出現(xiàn)昏迷，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)則，心律紊亂，繼而死亡/sundae_meng24

腦橋出血

最常見的腦干出血，占腦干出血的80%以上

小灶出血:意識清楚，表現(xiàn)為眩暈、交叉性癱瘓或感覺障礙

出血量大時（>5

ml)：可立刻昏迷、四肢癱瘓、針尖樣瞳孔，中樞性高熱，呼吸不規(guī)則伴多臟器功能急性損害，多在48h內(nèi)死亡/sundae_m

eng25/sundae_m

eng265.小腦出血占所有腦出血的10%出血動脈：小腦上動脈顱內(nèi)高壓征象、眩暈、共濟失調(diào)突出頭痛、嘔吐癥狀常見出血量大時血腫壓迫腦干可昏迷，甚至導致枕大孔疝而死亡/sundae_m

eng276.腦室出血

腦室出血分原發(fā)與繼發(fā)兩種

繼發(fā)性系指腦實質(zhì)出血破入腦室者

原發(fā)性指脈絡(luò)叢血管出血及室管膜下動脈出血破入腦室者

原發(fā)性腦室出血占腦出血的3％～5％/sundae_m

eng28出血量少：僅部分腦室有出血，其臨床表現(xiàn)酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血，預(yù)后良好出血量大：昏迷、嘔吐、發(fā)作性抽搐或去腦強直，瞳孔極度縮小、兩眼分離斜視或眼球浮動，四肢弛緩性癱，體溫顯著增高，預(yù)后不良/sundae_m

eng29CT：首選，盡快完成MRIDSA,

MRA,

CTACSF，無CT時可考慮其它常規(guī)檢查輔助檢查/sundae_m

eng30輔助檢查1．臨床診斷要點：⑴年齡：50歲以上⑵既往高血壓史⑶起病形式：活動中或情緒激動時突然發(fā)?、纫话惆Y狀（或全身癥狀）：頭痛、嘔吐、意識障礙⑸局灶癥狀：偏癱、偏身感覺障礙、失語等2．確診確診依據(jù)：頭顱CT檢查顯示腦內(nèi)出血病灶/sundae_m

eng31判斷有無出血

——

CT出血量的估算出血量=0.5×最大面積長軸(cm)×最大面積短軸(cm)×層面數(shù)腦出血的病因診斷/sundae_m

eng32鑒別診斷其它腦血管病外傷性顱內(nèi)血腫導致意識障礙的其它疾病/sundae_m

eng33內(nèi)科救治原則就地搶救，保持安靜抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓調(diào)整血壓，改善腦循環(huán)整體護理，防治并發(fā)癥加強營養(yǎng)，保護腦組織/sundae_m

eng34治療現(xiàn)狀內(nèi)科保守治療外科開顱治療小骨窗血腫清除術(shù)簡易鉆顱碎吸術(shù)腦血管病的介入治療顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺治療/sundae_m

eng35內(nèi)科治療/sundae_m

eng36一般治療強調(diào)就地治療，防止繼續(xù)出血和再出血；同時做好基本護理常規(guī)建立靜脈通道⑴第一瓶液體——生理鹽水⑵避免靜點含糖溶液（低血糖者除外）：一般發(fā)病后7天內(nèi)不宜大量使用含糖溶液，必要時可在含糖溶液中加用適量胰島素⑶控制滴速：以50

ml/h為宜，除非在低血壓，否則避免快速點滴，因為有增加腦水腫的危險3．控制顱壓/sundae_m

eng37⑴正確體位:

抬高頭部,與床面成15-30度⑵保持正常通氣功能⑶控制腦水腫①20%甘露醇：125~250

m1，靜滴，1/6~8h，10~14天②10%復方甘油或甘油果糖（glycerin

fructose）：250-500ml靜滴，1次/天，3-6小時滴完，10~14天③10%白蛋白：50-100

m1，靜滴，1次/天，7~10天④速尿：每次20~40

mg靜脈推注⑤聯(lián)合使用，療效更佳4．控制血壓/sundae_m

eng38⑴對于顱內(nèi)高壓所致代償性血壓升高，一般不用降壓藥⑵當血壓<180/105

mmHg時宜先脫水降顱壓后觀察⑶升高至180~230/105~140

mmHg時，可：

卡托普利：12.5~25

mg含服，15

min起效，30~60

min達高峰，持續(xù)3h

硝苯地平：5~10

mg，舌下含服，10

min內(nèi)起效，1~2

h達最大效應(yīng)，作用維持6~7h

拉貝洛爾：10~20mg+5%葡萄糖液或生理鹽水20ml，iv1~2

min，每20

min可重復或雙倍使用，最大劑量150

mg5．維持氣道通暢/sundae_m

eng39⑴對于無明顯意識喪失的輕、中度腦出血患者，如無缺氧情況（SO2＞90%），不常規(guī)給氧⑵SO2＜90%者，給氧，2~4

L/min，禁忌高濃度吸氣，⑶氣管插管或切開：

PO2＜60

mmHg或PCO2＞50

mmHg或明顯的呼吸困難

插管時間一般不超過10天，長時間昏迷或有肺部并發(fā)癥的病人在插管10天后應(yīng)行氣管切開6．控制高血糖若血糖＞10.8

mmol/L（200

mg），可短期給予胰島素7．維持水及電解質(zhì)平衡⑴記出入量，維持液體平衡⑵顱內(nèi)壓明顯增高者，建議維持體液輕度負平衡⑶根據(jù)電解質(zhì)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整液體輸入⑷維持正常的血漿 透壓300~320mOsms/L⑸根據(jù)血氣分析調(diào)整酸堿平衡抗癲癇治療鎮(zhèn)靜、止痛、止吐治療/sundae_me

ng4010．防治并發(fā)癥/sundae_m

eng41①感染：多為肺部感染、尿路感染，合理地應(yīng)用抗生素②應(yīng)激性潰瘍—上消化道出血：雷尼替丁150mg，l~2次/日；洛塞克20~40

mg，口服或靜注，1/12

h；氫氧化鋁凝膠40~60ml，4次/日：或用去甲腎、凝血酶灌胃③稀釋性低鈉血癥：限攝入水量在800~1

000

ml/d，補鈉9~12g/日，低鈉血癥宜緩慢糾正④中樞性高熱：物理降溫，溴隱亭3.75

mg/

d漸增至7.5~15mg/

d，分次服用⑤下肢深部靜脈血栓形成：低分子肝素4

000

u

(0.4ml)，腹壁皮下注射，2次/日預(yù)

后/sundae_m

eng42死亡率腦出血的死亡率幾乎均在50%左右病后30天內(nèi)為35%~52%腦干出血70%，半球出血20%致殘率70%左右能恢復至生活自理者病后1個月約占10%，6個月約占20%手術(shù)治療/sundae_m

eng43

在目前的研究尚未得出確切可靠的手術(shù)治療方案前，內(nèi)科治療仍是腦出血的基礎(chǔ)治療，而相關(guān)手術(shù)治療適應(yīng)癥的選擇可能對改善療效尤為重要

1．手術(shù)治療適應(yīng)證⑴手術(shù)的最佳適應(yīng)癥：清醒、中~大血腫者（＞30

ml）⑵發(fā)病后雖經(jīng)積極內(nèi)科救治，但患者短期內(nèi)進行性意識障礙，且出現(xiàn)腦疝先兆者⑶小腦出血：出血量≥10

ml，或直徑≥3

cm，或神經(jīng)功能惡化、腦干壓迫和明顯梗阻性腦積水者⑷腦出血合并動脈瘤、動靜脈畸形或海綿狀血管瘤者腦出血微創(chuàng)清除術(shù)/su