腸梗阻的診斷與治療現(xiàn)狀課件

腸梗阻的診斷與治療現(xiàn)狀

蚌埠市第一人民醫(yī)院普外科馬慶勇概述由于各種原因?qū)е履c內(nèi)容物不能順利向遠(yuǎn)端運(yùn)行而產(chǎn)生的一組臨床癥候群，稱為腸梗阻，是外科常見(jiàn)的急腹癥之一。臨床上常根據(jù)其發(fā)病原因?qū)⑵浞譃闄C(jī)械性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻以及血運(yùn)性腸梗阻。概述此外，還可根據(jù)梗阻時(shí)是否伴有腸管血運(yùn)障礙分為單純性和絞窄(缺血)性腸梗阻；根據(jù)梗阻部位分為高位小腸梗阻、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻；概述根據(jù)梗阻程度分為部分性(不完全性)和完全性腸梗阻；根據(jù)發(fā)病急緩分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻。如果腸管的兩端均受壓導(dǎo)致的腸梗阻則稱為閉袢性腸梗阻，此類腸梗阻腸腔內(nèi)壓力升高明顯，腸管高度膨脹，易引起腸壁血運(yùn)障礙，導(dǎo)致腸管壞死穿孔。概述腸梗阻除可引起局部的病理改變外，還可導(dǎo)致嚴(yán)重的全身性病理生理改變，如大量體液?jiǎn)适?、感染及中毒、休克以及呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭等，進(jìn)而導(dǎo)致患者死亡。概述由于腸梗阻是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的病理過(guò)程，如不能得到及時(shí)的診斷和治療，可使病情逐漸加重。因此，腸梗阻的早期診斷和及時(shí)治療仍是外科醫(yī)師所必須掌握的基本功之一。診斷典型的臨床癥狀和體征往往是臨床醫(yī)師考慮腸梗阻診斷的最基本和最直接的依據(jù)。腸梗阻共有的病理變化是腸內(nèi)容物在腸腔內(nèi)通過(guò)障礙，故其典型的臨床癥狀可概括為“痛、吐、脹、閉”，即腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便。診斷腹部查體可見(jiàn)腹脹、腸型、蠕動(dòng)波或非對(duì)稱性隆起，腸鳴音增多亢進(jìn)，可聽(tīng)到氣過(guò)水音或高調(diào)金屬音，如出現(xiàn)絞窄或穿孔時(shí)，可有腹膜炎的表現(xiàn)。診斷腹部立臥位X線平片檢查是臨床最常用的輔助檢查手段之一，根據(jù)不同的X線征象能推測(cè)梗阻的部位，但對(duì)梗阻原因的判斷較為困難。診斷診斷腸梗阻時(shí)臥位腹平片可見(jiàn)腸管脹氣擴(kuò)張，立位腹平片則可見(jiàn)多個(gè)氣液平面。若腹腔內(nèi)滲出較多時(shí)，可見(jiàn)腸間隙明顯增寬。小腸梗阻時(shí)可見(jiàn)擴(kuò)張腸管內(nèi)空腸黏膜皺襞形成的“魚(yú)骨刺”征，結(jié)腸梗阻時(shí)可見(jiàn)擴(kuò)張的結(jié)腸袋。診斷隨著超聲診斷技術(shù)的不斷提高，腹部超聲檢查對(duì)腸梗阻的診斷學(xué)意義逐漸引起了臨床醫(yī)師的注意。Schmutz等使用實(shí)時(shí)灰度超聲設(shè)備對(duì)123例懷疑腸梗阻的患者進(jìn)行檢查后發(fā)現(xiàn)，超聲檢查對(duì)腸梗阻診斷的敏感性達(dá)到95%，特異性為82.1%，其精確度達(dá)91.7%。診斷診斷診斷腸梗阻的CT征象主要包括腸管擴(kuò)張，腸管直徑的突然變化，腸壁增厚，腸系膜血管走行的改變和彌漫性的充血，以及腸腔外的異常改變，如大量腹水等。診斷近年來(lái)，腹部CT檢查在腸梗阻診斷中的意義得到了越來(lái)越多的學(xué)者的肯定。腹部CT檢查除對(duì)腸梗阻診斷具有較高的敏感性和特異性外，其對(duì)梗阻原因和是否存在腸絞窄的判斷的準(zhǔn)確性可達(dá)到80%以上，明顯優(yōu)于其他輔助檢查手段。治療腸梗阻的治療腸梗阻的治療方法取決于梗阻的性質(zhì)、類型、部位、程度以及病人的全身狀況，主要有兩大類，即：保守療法和手術(shù)治療。治療保守療法主要適用于無(wú)腸絞窄存在的不完全性粘連性腸梗阻和早期腸套疊、麻痹性或痙攣性腸梗阻以及蛔蟲(chóng)或糞便等造成的腸堵塞。常用的治療措施包括禁食、補(bǔ)液、抗炎、糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)以及胃腸道減壓等。治療針對(duì)造成腸梗阻的不同原因而采取的對(duì)癥治療也是保守療法中十分重要的組成部分。對(duì)于蛔蟲(chóng)性腸堵塞可采取氧氣或藥物驅(qū)蟲(chóng)治療。中醫(yī)藥治療則對(duì)粘連性腸梗阻和麻痹性腸梗阻具有較好的治療效果。治療手法輔助空氣、0.9%氯化鈉溶液或石蠟油等灌腸是治療急性腸套疊的有效手段，其成功率可達(dá)80%以上，并與病程、套疊部位以及患者的全身情況有關(guān)。通過(guò)B超監(jiān)測(cè)復(fù)位過(guò)程，可提高治療的安全性，并減少醫(yī)師和患者可能受到的X線損害。治療近年來(lái)有人主張行經(jīng)內(nèi)鏡支架管置放術(shù)治療胃流出道梗阻和不能行根治術(shù)的結(jié)腸癌患者。該方法可以有效地改善病人的癥狀，且對(duì)患者的影響小。此外，亦有經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)整復(fù)的報(bào)告，并取得了很好的臨床療效。治療保守治療無(wú)效的患者則需進(jìn)行手術(shù)治療，此外，由于先天性腸道畸形和腫瘤所致的腸梗阻以及各種類型的絞窄性腸梗阻均需手術(shù)治療。常用的手術(shù)方式有剖腹探查、腸粘連松解或扭轉(zhuǎn)腸袢復(fù)位術(shù)，腸切除術(shù)和腸吻合術(shù)等。我院從2009年1月到2014年7月共收治腸梗阻病人337例，其中手術(shù)治療55例占16.3%。腸粘連松解或扭轉(zhuǎn)（套疊）腸袢復(fù)位術(shù)占絕大多數(shù)，達(dá)63.6%，腸切除術(shù)和腸吻合術(shù)27.3%，其它9.1%。治療目前手術(shù)治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要集中在左半結(jié)腸癌導(dǎo)致的腸梗阻的手術(shù)方式。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為結(jié)腸手術(shù)，尤其是左半結(jié)腸手術(shù)均需行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，否則術(shù)后極易發(fā)生吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。治療因此，對(duì)于左半結(jié)腸癌導(dǎo)致的腸梗阻多主張行一期近端腸造瘺，遠(yuǎn)端封閉，或行腸雙口造瘺術(shù)。待病情穩(wěn)定后，二期行根治性切除術(shù)。但此種術(shù)式易延誤病情，導(dǎo)致患者喪失根治性切除的機(jī)會(huì)。治療近來(lái)的研究表明，腸腔內(nèi)糞便對(duì)結(jié)腸上皮有營(yíng)養(yǎng)作用，腸腔內(nèi)的正常菌群能夠?yàn)榻Y(jié)腸上皮提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，特別是對(duì)遠(yuǎn)端結(jié)腸黏膜的愈合具有重要生理作用的短鏈脂肪酸。臨床觀察也證實(shí)，在急診條件下，對(duì)左半結(jié)腸疾病患者行一期結(jié)腸切除吻合術(shù)后，其吻合口瘺發(fā)生率和死亡率與術(shù)前行腸道準(zhǔn)備或行結(jié)腸造口患者的結(jié)果相似。治療因此，越來(lái)越多的學(xué)者主張對(duì)于左半結(jié)腸癌導(dǎo)致的腸梗阻患者應(yīng)盡量爭(zhēng)取在急診條件下行一期根治性切除及吻合術(shù)，對(duì)于患者條件較差的，也應(yīng)爭(zhēng)取行一期根治性切除術(shù)及腸造瘺術(shù)?；颊邨l件非常差的，可考慮一期行近端腸造瘺，遠(yuǎn)端封閉，或行腸雙口造瘺術(shù)。術(shù)中結(jié)腸灌洗被認(rèn)為是降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的重要手段。治療近年來(lái)，微創(chuàng)外科(minimalaccesssurgery,MAS)因其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為腹部外科技術(shù)發(fā)展的方向之一。以往認(rèn)為，由于腸梗阻患者伴有腹脹及腸管擴(kuò)張，腹腔鏡手術(shù)時(shí)易出現(xiàn)腸管損傷和影響視野，故為腹腔鏡手術(shù)禁忌證。然而隨著手術(shù)技術(shù)不斷提高和器械的不斷改進(jìn)，運(yùn)用腹腔鏡手術(shù)有效治療腸梗阻的報(bào)道越來(lái)越多。治療Freys等對(duì)56例慢性小腸梗阻患者進(jìn)行經(jīng)腹腔鏡粘連松解術(shù)，45%的病例獲得完全緩解，35%的病例癥狀明顯改善，只有20%的患者仍存在癥狀。孫小林等運(yùn)用腹腔鏡對(duì)6例小腸扭轉(zhuǎn)的患者成功地施行了腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)，此外，亦有腹腔鏡手術(shù)與常規(guī)手術(shù)結(jié)合成功施行結(jié)直腸癌根治術(shù)的報(bào)道。治療目前認(rèn)為，腸梗阻患者已不再是腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，對(duì)于部分腸梗阻患者可以選擇性地利用腹腔鏡處理。這部分患者包括：輕度腹脹，允許有足夠的可視空間；近端梗阻；部分梗阻；預(yù)期由簡(jiǎn)單的單一粘連帶引起的梗阻；通過(guò)胃腸減壓已明顯改善的梗阻。小結(jié)綜上所述，及時(shí)而準(zhǔn)確地診斷和早期積極地治療是提高臨床腸梗阻治療效果的關(guān)鍵。隨著診斷手段的豐富和治療方法的不斷完善，腸梗阻的病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率已明顯降低，但仍存在著許多難點(diǎn)有待于進(jìn)一步的研究和探討。小結(jié)腸梗阻在臨床上的病理變化復(fù)雜多樣，病情發(fā)展迅速多變，涉及到外科方面許多基礎(chǔ)理論和基本知識(shí)，正確的診斷需要有辯證的思維方法和正確的判斷能力。診斷的根本目的是為了決定治療方針，所以單純因?yàn)椴∪擞懈雇?、嘔吐、腹脹和停止排便等癥狀而診斷為腸梗阻，顯然是不妥或至少是不夠的。小結(jié)因其病因、類型、性質(zhì)和部位等不同，患者不一定四癥俱全，至少四癥的輕重程度可有很大差別。要使腸梗阻的診斷確切無(wú)誤，必須