類風(fēng)關(guān)科講課課件

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

〔RheumatoidArthritis，RA〕2021-07概述RA是一種自身免疫性疾病滑膜炎反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、畸形和功能喪失多系統(tǒng)受累，如肺、心臟、神經(jīng)、血液、眼等器官和組織免疫紊亂是RA的主要發(fā)病機(jī)制TNF-α破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)畸形T細(xì)胞活化和自身免疫反響，使細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等增多，促使滑膜處于慢性炎病癥態(tài)IL-1引起RA全身性病癥：低熱、乏力、急性期蛋白合成增多等發(fā)病機(jī)制IL-1引起RA全身性病癥：低熱、乏力、急性期蛋白合成增多等TNF-α破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)畸形T細(xì)胞活化和自身免疫反響，使細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等增多，促使滑膜處于慢性炎病癥態(tài)IL-1引起RA全身性病癥：低熱、乏力、急性期蛋白合成增多等病理關(guān)節(jié)炎滑膜炎關(guān)節(jié)外病變血管炎血管炎表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)病情呈慢性、反復(fù)發(fā)作，個體差異大多數(shù)緩慢而隱匿起病見于任何年齡，女性多見，男:女=1:3一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降關(guān)節(jié)表現(xiàn)病情活動指標(biāo)之一，便主觀性強(qiáng)晚期表現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚所致對稱性、持續(xù)性，腕、掌指和近端指間關(guān)節(jié)最常受累晨僵疼痛、壓痛關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)畸形表現(xiàn)梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜紐扣花樣關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級〔美國風(fēng)濕病學(xué)會〕Ⅰ級：能照常進(jìn)行日常生活和各項工作；Ⅱ級：可進(jìn)行一般的日?；顒雍湍撤N職業(yè)工作，但參與其他工程活動受限；Ⅲ級：可進(jìn)行一般的日?；顒?，但參與某種職業(yè)工作或其他工程活動受限；Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)病程晚期、RF持續(xù)陽性者多見，提示病情活動類風(fēng)濕結(jié)節(jié)肺部表現(xiàn)肺間質(zhì)病變結(jié)節(jié)樣改變胸膜炎肺動脈高壓關(guān)節(jié)外表現(xiàn)心包炎最常見貧血程度與病情活動度相關(guān)脊髓受壓、腕管綜合征、多發(fā)性神經(jīng)炎上腹痛、惡心、黑便等，多與非甾體抗炎藥有關(guān)見于30%～40%患者，表現(xiàn)口干、眼干繼發(fā)性干燥綜合征血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)胃腸道心臟受累輔助檢查敏感性低，特異性高，有助于早期診斷抗環(huán)瓜氨酸肽抗體數(shù)量與疾病活動性和嚴(yán)重性呈比例類風(fēng)濕因子觀察疾病活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)C反應(yīng)蛋白觀察疾病活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)血沉輕至中度貧血血常規(guī)實驗室檢查影像學(xué)檢查類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎X線進(jìn)展的分期

I期關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹影，關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松II期關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)疏松，偶見關(guān)節(jié)面囊性破壞或骨質(zhì)侵蝕破壞Ⅲ期明顯關(guān)節(jié)面破壞或骨質(zhì)侵蝕破壞關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)半脫位等改變Ⅳ期除Ⅱ、Ⅲ期病變外，并有纖維性或骨性強(qiáng)直關(guān)節(jié)影像肺間質(zhì)病變MRI已成為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷的敏感檢測手段，可顯示骨髓局部的有水增強(qiáng)的信號，這種可逆性的改變稱為骨髓水腫，骨髓水腫單獨存在或伴有骨侵蝕同時存在，骨髓水腫常與隨后發(fā)生的骨侵蝕性破壞有密切關(guān)系，可以認(rèn)為骨髓水腫是骨侵蝕發(fā)生的前奏。MRI檢查MRI早期侵蝕改變：骨髓炎〔骨髓水腫〕3months1year3month1year2yearsMRI的異常征象滑膜增厚或強(qiáng)化骨侵蝕〔早于X線平片〕骨髓炎〔骨髓水腫〕肌腱炎關(guān)節(jié)積液等

1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會RA分類標(biāo)準(zhǔn)①晨僵持續(xù)1小時(每天)，病程至少6周；②有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周；④對稱性關(guān)節(jié)腫至少6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；⑦血清類風(fēng)濕因子含量升高。

有上述7項中4項者即可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。2021ACR/EULARRA分類標(biāo)準(zhǔn)和評分系統(tǒng)共識2021年ACR/EULARRA分類標(biāo)準(zhǔn)和評分系統(tǒng)必要條件1.至少一個關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎證據(jù)（臨床、超聲或MRI）

2.未分化關(guān)節(jié)炎中需排除其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎癥狀和體征其他條件1.血清學(xué)（抗CCP抗體和RF）

2.受累關(guān)節(jié)種類(小或大關(guān)節(jié))和數(shù)量

3.滑膜炎病程

4.急性炎癥產(chǎn)物（ESR和CRP）2021ACR/EULARRA分類標(biāo)準(zhǔn)和評分系統(tǒng)共識第一步：滿足2項必要條件，并有常規(guī)放射學(xué)典型RA骨破壞的改變，可明確診斷為RA

2021ACR/EULARRA分類標(biāo)準(zhǔn)和評分系統(tǒng)共識第二步：如沒有常規(guī)放射學(xué)典型RA骨破壞的改變需要進(jìn)入以下分類評分系統(tǒng)請記住以下分值表中的得分不同的關(guān)節(jié)受累情況再加上其他條件中的任何工程，只要評分≥6分提示為確定的RARA分類評分系統(tǒng)藥物治療常用的DMARD種類藥物治療〔三〕糖皮質(zhì)激素(GC)強(qiáng)大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎病癥，改善關(guān)節(jié)功能。適用于有關(guān)節(jié)外病癥者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者。不良反響。2021EULAR關(guān)于RA治療的15條建議推薦1：早期治療，即一經(jīng)診斷RA即開始DARMD治療。推薦2：RA治療的策略--目標(biāo)治療。目標(biāo)：降低疾病活動度、到達(dá)臨床緩解方法：①早期強(qiáng)化②嚴(yán)格控制，即嚴(yán)密隨訪，根據(jù)病情疾病活動度調(diào)整治療方案，直至臨床緩解③精確地疾病活動評價體系④個體化治療目標(biāo)治療(Treat-to-Target)是早期DMARDs治療，每1-3月隨訪一次MTX7.5

–25mg/w+(皮質(zhì)激素或聯(lián)合HCQ/SSZ)繼續(xù)維持緩解6個月以上可逐漸減藥判斷是否達(dá)標(biāo)1：每次隨訪改善在20%以上2：6-12個月內(nèi)到達(dá)目標(biāo)，DAS44<1.6，DAS28<2.4,CDAI<2.8,ACR70等是DMARDs＋TNFa或IL-6拮抗劑另一DMARDs(CyA，LEF，T2？)＋〔皮質(zhì)激素〕否2021EULAR關(guān)于RA治療的15條建議推薦3：對活動期RA患者，治療首選MTXMTX在RA治療中的地位不可替代--AnchorDrug小劑量(7.5-20mg/w)每周使用是長期最有效和平安的藥物大劑量(20－30mg/w)時有細(xì)胞毒和其它副作用，根據(jù)個體差異決定是否使用大劑量初始治療可單用MTX快加：5mg/w；慢減：2.5mg/w合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用2021EULAR關(guān)于RA治療的15條建議推薦5：對未使用DMARD的患者，應(yīng)首先給予傳統(tǒng)DMARD單藥而非幾種DMARD聯(lián)合治療推薦6：初始治療中，糖皮質(zhì)激素可短期與DMARD聯(lián)合用于誘導(dǎo)緩解，但應(yīng)防止10mg/d以上劑量長期使用，小劑量(<5mg/d)長期維持有爭議，預(yù)防骨質(zhì)疏松、不引起高血壓、糖尿病等推薦4：在MTX禁忌或不耐受時，替代藥物應(yīng)首選SSZ、LEF或金制劑。我國的獨特選擇--雷公藤多甙推薦7、8：假設(shè)經(jīng)過初始DMARD治療未達(dá)控制目標(biāo)①有預(yù)后不良因素者：加用一種生物制劑②無預(yù)后不良因素者：換另一種DMARD如果患者對MTX和(或)其他DMARD治療不理想，應(yīng)考慮選用生物制劑。目前方法：聯(lián)合TNF-α抑制劑和MTX推薦9：對TNF-α抑制劑治療失敗者，應(yīng)換另一種TNF-α抑制劑或其他生物制劑2021EULAR關(guān)于RA治療的15條建議2021EULAR關(guān)于RA治療的15條建議推薦10：嚴(yán)重難治RA患者或?qū)ι镏苿┘皞鹘y(tǒng)的DMARD有禁忌者，可聯(lián)合或單用下述藥物：硫唑嘌呤、環(huán)孢A、CTX推薦11：對每例患者都應(yīng)考慮強(qiáng)化治療方案，其中有預(yù)后不良因素者獲益更大。多項研究均證實，強(qiáng)化治療優(yōu)于傳統(tǒng)治療推薦12、13：對病情持續(xù)穩(wěn)定的患者可考慮減藥。首先減少或停用糖皮質(zhì)激素，其次是生物制劑，最后考慮是否減停MTX或其他傳統(tǒng)DMARD推薦14：對未使用過DMARD、有預(yù)后不良因素的患者，考慮MTX聯(lián)合一種生物制劑推薦15：在調(diào)整治療時，除疾病活動度之外，也應(yīng)考慮其他因素，如骨結(jié)構(gòu)破壞進(jìn)展、并發(fā)癥等2021EULAR關(guān)于RA治療的15條建議RA預(yù)后不良因素RF和抗CCP抗體滴度高，ESR、CRP持續(xù)升高，血嗜酸性粒細(xì)胞升高早期骨糜爛病情快速進(jìn)展病情高度活動女性患者發(fā)病年齡早起病時受累關(guān)節(jié)多，有跖趾關(guān)節(jié)受累，受累關(guān)節(jié)大于20個激素維持量不能低于10mg/d有嚴(yán)重全身病癥〔發(fā)熱、貧血、乏力〕和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者治療規(guī)那么的第I階段臨床診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在3-6個月之間達(dá)到目標(biāo)*

第I階段失敗:

進(jìn)入第II階段否是繼續(xù)開始甲氨喋呤與短期的低劑量或高劑量糖皮質(zhì)激素合用開始來氟米特，肌肉注射金或柳氮磺胺吡啶第I階段無甲氨喋呤禁忌癥有甲氨喋呤禁忌癥±±*治療目標(biāo)為疾病緩解或，如果緩解不可能到達(dá)，至少為低疾病活動性治療規(guī)那么的第II階段(上述參加或不加入糖皮質(zhì)激素〕*治療目標(biāo)為疾病緩解或，如果緩解不可能到達(dá)，至少為低疾病活動性失敗或缺乏療效和/或在第I階段出現(xiàn)毒性在3-6個月內(nèi)達(dá)到目標(biāo)*第II階段失敗:

進(jìn)入第III階段否是繼續(xù)加入一種生物制劑

(尤其是一種

TNF-抑制劑)第II階段出現(xiàn)不良的預(yù)后因素沒有出現(xiàn)不良預(yù)后因素在3-6個月內(nèi)達(dá)到目標(biāo)*否例如RF/ACPA,尤其是水平較高時；;

疾病活動性很高

早期的關(guān)節(jié)損害開始第二種合成DMARD:

來服米特,

柳氮磺胺吡啶, MTX或 肌肉注射金

作為單藥治療

或最終作為聯(lián)合治療(上述加入或不加入糖皮質(zhì)激素）治療規(guī)那么的第III階段失敗或缺乏療效以及/或

在第II階段中出現(xiàn)毒性繼續(xù)改變生物治療:

轉(zhuǎn)換為第二種TNF-阻滯

藥物(+DMARD)

第III階段生物制劑

±合成DMARD否在3-6個月內(nèi)達(dá)到目標(biāo)*是或?qū)NF-阻滯藥物替換為阿巴西普(+DMARD)或利妥昔單抗(+DMARD)或托珠單抗(±DMARD)*治療目標(biāo)為疾病緩解或，如果緩解不可能到達(dá)，至少為低疾病活動性總結(jié)發(fā)病RA是一種自身免疫性疾病，目前發(fā)病原因不清發(fā)病機(jī)制是免疫紊亂可見于任何年齡，女性多見表