心房顫動的抗凝治療課件

心房顫動的抗凝治療房顫：一個嚴重的臨床問題60歲后每10年增加1倍GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-2375第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院房顫的主要危害臨床癥狀心功能（心動過速性心肌?。?/p>

栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20%）▼

5倍于正常人,占缺血性腦卒中的19%▼陣發(fā)性和慢性同樣危險第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院血栓栓塞-最大的問題和威脅

血栓栓塞：房顫最大的威脅卒中1年死亡率卒中患者嚴重致殘率（％）房顫卒中的致死致殘率高Kaarisaloetal.Stroke.1997;28:311-315Linetal.Stroke.1996;27:1760-1764第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院房顫本身導(dǎo)致一種血栓前狀態(tài)（Prothromboticstate,PTS），是獨立于其病因、同時存在的器質(zhì)性心臟病、左房大小與左室功能以外的一種狀態(tài)。房顫易發(fā)腦卒中的機制D-Dimer↑纖維蛋白原↑vwF因子↑P-selectin↑ICAM↑(1)高凝血低抗凝(2)低纖溶(3)血小板活化(4)血管內(nèi)皮損傷AF第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院房顫易發(fā)腦卒中的機制血流動力學(xué)異常：心房整體收縮喪失，心房內(nèi)血液淤滯。第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院150多年前，Vinchow提出血管壁、血管和血液成分的異常是血栓形成的三要素。房顫易發(fā)腦卒中的機制1．血管壁受損（機械、感染、化學(xué)、免疫、代謝）

2．

血液成分改變（如血小板數(shù)量、功能，凝血因子，血黏度等）

3．

血流狀態(tài)變化（緩慢、停滯、旋渦形成）。血栓形成房顫常伴有器質(zhì)性的心臟血管病變，血流淤滯，血液高凝，完全符合Vinchow提出的三要素。第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院房顫卒中的危險因素危險因素相對危險度（RR）既往腦卒中或TIA發(fā)作（Stroke）2.5糖尿病(Diabetesmellitus)1.7高血壓(Hypertension)1.6心衰(Chronicheatrfailure)1.4年齡(Age)1.4(JAmCollCardiol2006;48:854–906.)根據(jù)薈萃分析的資料，提出了CHADS2計分第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院近期心衰史CHF1高血壓病史HP1≥75歲AGE1糖尿病DM1腦卒中TIAStroke2卒中危險分層

CHADS2

計分(非瓣膜病房顫)Gageetal.JAMA,2001,285:2864–2870危險因素

記分CHADS

2計分年卒中率(%)CHADS2≥1，華法林第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院房顫卒中預(yù)防藥物治療

抗凝

抗血小板非藥物治療

左心耳堵閉外科結(jié)扎LAA恢復(fù)并維持竇性心律第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院房顫的抗栓藥物治療肝素抗血小板藥物＋華法林復(fù)合抗血小板藥物單個抗血小板藥物華法林直接凝血酶抑制劑第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院02468AFASAK58%

7–

81SPAF67%

27–

85BAATAF86%

51–

96

CAFA42%

-

68–

80SPINAF79%

52–

90總計68%

50–79StrokeIncidence(%)p<0.03p<0.01p<0.02p>0.2p<0.002p<0.001Controls

Warfarin華法林抗凝作用的薈萃分析（Meta-analysis）

華法林試驗名第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院缺血性腦卒中發(fā)生率

68%

（女性84％，男性60％

）病死率

33%復(fù)合終點事件

48%

（腦卒中、周圍動脈栓塞、死亡）臨床試驗的薈萃分析結(jié)果：華法林華法林第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院阿司匹林預(yù)防血栓栓塞作用AFASAK試驗：阿司匹林（75mg/d）與安慰劑組比較無差別EAFT試驗：阿司匹林（300mg/d）使腦卒中發(fā)生率降低16％，但無統(tǒng)計學(xué)意義SPAF試驗：阿司匹林（325mg/d）使血栓栓塞事件的發(fā)生率下降42％（

3.6％vs6.3％，p=0.02）單個抗血小板藥物第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501阿司匹林VS華法林：薈萃分析16個試驗中的9874例患者平均隨訪1.7年

華法林使卒中減少:36%ASAvs華法林第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501阿司匹林VS.華法林：薈萃分析結(jié)論

監(jiān)測調(diào)整劑量的華法林和阿斯匹林可減少房顫卒中

華法林較阿斯匹林更有效

抗栓治療的益處不會因增加出血而減小ASAvs華法林第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院AF患者年中風發(fā)生率約4%每1000例AF患者口服抗凝藥物每年可預(yù)防25例中風，其中可預(yù)防12例致殘、致死性中風每1000例AF患者口服阿司匹林每年只可預(yù)防10例中風

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院復(fù)合抗血小板藥物？ACTIVE-W試驗6706例至少有一項卒中危險因素的房顫患者阿司匹林＋氯吡格雷VS華法林（INR2-3）主要終點事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）雙重抗血小板組：5.6%/年華法林組：3.9%/年兩組大出血發(fā)生率相同平均隨訪1.28年，因有明確的證據(jù)顯示，口服抗凝治療較雙重抗血小板治療有優(yōu)勢，提前中止試驗本試驗的結(jié)果表明：在預(yù)防腦卒中高危的AF患者發(fā)生血管事件方面,口服抗凝藥優(yōu)于雙重抗血小板治療。復(fù)合抗血小板藥第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥及抗血小板藥？

SPAFⅢ試驗：

入選：n=1724（680例無危險因素，1044例至少1個危險因素）分組及結(jié)果：低危組：阿司匹林325mg/d----ongoing高危組：常規(guī)華法林治療組（調(diào)節(jié)INR2~3）：中風發(fā)生率1.9%低劑量華法林+阿司匹林325mg/d：中風發(fā)生率7.9%

該組試驗提前終止主要終點事件聯(lián)合用藥組均高于華法林組抗血小板藥+華法林第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院FFAACS試驗（隨機雙盲安慰劑對照）入選：有卒中史、>65歲的房顫患者，n=157法國49個醫(yī)學(xué)中心，平均隨訪0.84年（提前結(jié)束）華法林（INR2.0～2.6）＋安慰劑VS.華法林＋阿司匹林100mg/d嚴重出血并發(fā)癥的發(fā)生率：華法林＋阿司匹林組：13.1%

華法林組：1.2%

聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥及抗血小板藥？

聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥及抗血小板藥：增加出血并發(fā)癥。第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院房顫合并冠心病多見華法林足以預(yù)防冠脈事件華法林＋阿司匹林—IIb類適應(yīng)證注意出血并發(fā)癥房顫合并冠心病時第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院低分子量肝素急診時院外自行注射低分子量肝素，與擇期心律轉(zhuǎn)復(fù)聯(lián)合使用可以減少患者費用ACC/AHA/ESC指南2006肝素第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院直接凝血酶抑制劑XimelagatranSPORTIF系列研究固定劑量不需監(jiān)測INR起效快肝毒性出于安全考慮，所有Ximelagatran的相關(guān)臨床研究在2006年初終止直接凝血酶抑制劑第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院研究中的新口服抗凝藥物：需臨床試驗證實

新口服抗凝藥的作用靶點

新口服抗凝藥與華法林的比較:固定劑量，無需監(jiān)測，半衰期短Circulation2007;116:131-133;第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院ACCP7指南年齡危險因素建議<65歲無阿司匹林/No有華法林65-75歲無阿司匹林或華法林有華法林>75歲所有病人華法林低危個體如患者本人更擔心卒中并發(fā)癥，也可選用華法林Chest2004;126;429-456第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院ACC/AHA/ESC2006指南第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院華法林應(yīng)用的一些問題第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院華法林：作用機制華法林（芐丙酮香豆素）香豆素類口服抗凝藥。通過阻斷維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ發(fā)揮作用。Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ半衰期分別為72、4-6、18-30、48小時，故華法林一般在最初給藥后2天起效。第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院華法林：藥代動力學(xué)半衰期個體差異極大，平均為35-45小時。在血液中97-99%與白蛋白結(jié)合，僅游離部分具抗凝作用；在肝臟經(jīng)P450羥基化，經(jīng)腎臟排除；任何影響華法林和白蛋白結(jié)合以及影響P450功能的情況都影響華法林作用強度遺傳因素在一定程度上決定每個個體的華法林代謝特征。第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院影響華法林作用強度的常見藥物增強抗凝：可達龍、奎尼丁、阿司匹林、非甾體類抗炎藥、廣譜抗生素、大量飲酒、Vitk攝入減少。降低抗凝：青霉素類、利尿劑、口服避孕藥、Vitk攝入增加。第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院評價華法林作用的指標---

INR（WHO-1983）PT（凝血酶原時間）：穩(wěn)定性差，影響因素多。INR（國際標準化比值）：國際標準相同，容易監(jiān)測，穩(wěn)定性高。INR值和抗凝治療的栓塞或出血并發(fā)癥相關(guān)性遠優(yōu)于PT。公式：INR=[患者PT值/標準混合血漿PT值]ISI；ISI為國際敏感指數(shù)。第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院華法林的不良反應(yīng)出血皮膚或其他組織壞死過敏、紫癜、皮疹、水腫、皮炎、頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院INR過高的處理措施根據(jù)情況可采取如下措施華法林減量或停藥；攝入維生素K（口服or

靜脈）；輸入凝血酶原復(fù)合物or

新鮮血漿。第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院華法林抗凝強度的確定－合適的INR治療范圍？出血栓塞第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院INR與首次缺血性腦卒中或出血并發(fā)癥的關(guān)系第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院INR的合適范圍ACC/AHA/ESC2006第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院華法林應(yīng)用注意事項可空腹也可和食物混食盡可能晚上用劑量差異大用藥后第3、7日必須測定INR，此后1個月內(nèi)每周測定1次INR；達到目標值并穩(wěn)定后，逐漸過渡到每月檢查1次INR。頭日漏食,第2日不需加量;連續(xù)2日以上漏食,應(yīng)監(jiān)測忌易受傷的運動食物相對固定,忌中草藥及茶大手術(shù)5-7天前停,拔牙提前3天停……第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院華法林的溶解血栓作用左房血栓溶解率高達81.8％～89％。華法林溶栓的機理尚不甚清楚，目前認為主要是凝血系統(tǒng)被抑制后，纖溶活性相對增強使血栓消失。第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院

復(fù)律前抗凝房顫患者的心房，尤其在心耳部，血流緩慢，血流狀態(tài)也明顯異常，加上常常不可避免的血管壁損傷，很易形成血栓附著于凹凸不平的梳狀肌。在復(fù)律時血栓容易脫落，隨血流到達靶器官，形成栓塞。研究表明，復(fù)律前抗凝可以使心房內(nèi)血栓消失，減少復(fù)律后的栓塞事件。

Bjerkelund和Orning在一前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，電復(fù)律前后未抗凝者栓塞發(fā)生率為5.3％，接受抗凝組降低至0.8％。第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院復(fù)律后抗凝房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性節(jié)律后會出現(xiàn)左房和左心耳的暫時性機械功能障礙，稱為“心房頓抑”（atrialstunning），可發(fā)生于房顫自然轉(zhuǎn)復(fù)、藥物轉(zhuǎn)復(fù)或電轉(zhuǎn)復(fù)以及射頻導(dǎo)管消融后，可引起：*心房收縮功能減退，心室舒張充盈期減少，可誘發(fā)或加重心力衰竭*心房內(nèi)血栓脫落和栓子形成第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院房顫復(fù)律（藥物復(fù)律或電復(fù)律）的抗凝治療房顫≥48H或未知