西醫(yī)藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥課件

第二十章

利尿藥與脫水藥1/6/20241西醫(yī)藥理

第一節(jié)利尿藥（Diuretics）

是一類作用于腎臟，增加水和電解質(zhì)的排泄，使尿量增加的藥物。

高效利尿藥：作用髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部呋塞米、依他尼酸及布美他尼等

中效利尿藥：作用髓袢升枝粗段的皮質(zhì)部、遠(yuǎn)曲小管近端噻嗪類利尿藥及氯酞酮等

低效利尿藥：作用遠(yuǎn)曲小管和集合管螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等1/6/20242西醫(yī)藥理一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)1/6/20243西醫(yī)藥理乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)（一）腎小球?yàn)V過（二）腎小管、集合管的重吸收（三）腎小管、集合管的分泌髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+1/6/20244西醫(yī)藥理乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+（一）腎小球?yàn)V過：

血液流經(jīng)腎小球，除蛋白質(zhì)和血細(xì)胞外，其他成份均可被濾過而生成原尿（180L/d）。正常人每日尿量1~2L，約99%的原尿在腎小管被重吸收。1/6/20245西醫(yī)藥理60–65%Na+被重吸收乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+（二）腎小管、集合管的重吸收和分泌

1．近曲小管：原尿：60~65%Na+在此段被重吸收。Na+再吸收過程：（1）Na+穿過管腔膜進(jìn)入腎小管上皮細(xì)胞

①Na+與Clˉ同向轉(zhuǎn)運(yùn)②以H+-Na+交換方式轉(zhuǎn)運(yùn)（2）進(jìn)入腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)的Na+經(jīng)Na+泵穿過基底膜進(jìn)入腎周毛細(xì)血管1/6/20246西醫(yī)藥理30–35%Na+被重吸收乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部：原尿中30~35%Na+在此段被主動(dòng)重吸收，對(duì)水的通透性極低，不伴水的吸收。1/6/20249西醫(yī)藥理轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng):Na+-K+-2Clˉ系統(tǒng)＋＋＋＋＋－－－－Na+

Ca2+Mg2+呋塞米1/6/202410西醫(yī)藥理乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+髓袢升支尿液滲透壓進(jìn)行性↓，尿液被稀釋-稀釋功能Na+經(jīng)基底膜側(cè)的K+-Na+-ATP酶泵到間質(zhì)→造成腎髓質(zhì)高滲→有利于集合管水分外滲，尿液濃縮（ADH）K+通過管腔膜側(cè)K+通道進(jìn)入管腔形成腔液正電荷,促進(jìn)Ca2+、Mg2+經(jīng)細(xì)胞間通道流入細(xì)胞間液1/6/202411西醫(yī)藥理乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+呋噻米等強(qiáng)利尿藥：抑制該段K+-Na+-2Clˉ同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)→Na+重吸收↓→髓袢對(duì)尿稀釋作用與集合管對(duì)尿濃縮作用均↓→排出：Na++++、K++、Clˉ++++、Ca2++、Mg2++1/6/202412西醫(yī)藥理乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+3.遠(yuǎn)曲小管初段：Na+與Clˉ同向轉(zhuǎn)運(yùn)，吸收原尿中Na+10%。

噻嗪類等中效利尿藥抑制髓袢升枝粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管初段）Na+與Clˉ同向轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)NaCl重吸收↓→尿稀釋功能↓→排出：Na+++、K++、Clˉ+++，只影響尿的稀釋功能（使Cl-、Na+

吸收↓）不影響尿的濃縮功能1/6/202413西醫(yī)藥理乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+4．遠(yuǎn)曲小管后段與集合管：①H+-Na+交換;②K+-Na+交換(醛固酮)Na+從Na+通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，K+從K+通道進(jìn)入管腔;再吸收原尿中Na+5%。5.腎對(duì)尿液的濃縮功能：髓質(zhì)組織間液中，Na+、Cl-增加，形成髓質(zhì)高滲，由于管內(nèi)外的滲透壓差，當(dāng)尿液流經(jīng)集合管時(shí)，在抗利尿素的調(diào)節(jié)下，大量的水被再吸收。1/6/202414西醫(yī)藥理乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+A、醛固酮對(duì)抗劑：螺內(nèi)酯競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)抗醛固酮的留Na+、排K+作用而排Na+、保K+B、氨苯蝶啶：直接抑制該段Na+通道而Na+重吸收→Na+排出↑，K+排出↓1/6/202415西醫(yī)藥理強(qiáng)、中效利尿藥長期應(yīng)用均↑K+排出：1.抑制髓袢升支粗段對(duì)Na+重吸收→↑Na+-K+交換→排K+↑2.強(qiáng)大排Na+、利尿→血容量↓→腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)活性↑→留Na+、排K+1/6/202416西醫(yī)藥理1/6/202417西醫(yī)藥理第二節(jié)常用利尿藥呋塞米（呋喃苯胺酸(Furosemide,速尿)、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼

呋塞米體內(nèi)過程：口服易吸收，30’起效，持續(xù)6-8h；iv5’起效，持續(xù)4-6h。大部分腎排泄（近曲小管分泌）。1/6/202418西醫(yī)藥理乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+【藥理作用】1，利尿：特點(diǎn)作用迅速、強(qiáng)大而短暫。機(jī)制：抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部K+-Na+-2Clˉ同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，既干擾尿的稀釋功能又干擾尿的濃縮功能，因而作用強(qiáng)大。1/6/202419西醫(yī)藥理2.擴(kuò)張血管擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈,擴(kuò)張腎血管,增加腎血流量。1/6/202420西醫(yī)藥理

【臨床用途】1.嚴(yán)重水腫2.急性肺水腫和腦水腫：治療急性肺水腫機(jī)理：①舒張血管→外周阻力↓→后負(fù)荷↓②利尿→血容量↓→回心血量↓→前負(fù)荷↓治療腦水腫機(jī)理：由于利尿后血液濃縮，血漿滲透壓增高，而利于腦水腫的消除.3.急性腎功能衰竭4.加速毒物排出5.高血鉀癥和高血鈣癥：增加鉀排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血鉀和血鈣。1/6/202421西醫(yī)藥理【不良反應(yīng)】1.水和電解質(zhì)平衡紊亂：如低血鉀、低血鈉、低血氯性堿中毒、低血容量。2.耳毒性：大量或快速靜注可引起眩暈、耳鳴，聽力下降、甚至永久性耳聾。原因：內(nèi)耳淋巴電解質(zhì)成份改變致耳蝸外毛細(xì)胞損傷，微音器變化。（氨基苷類抗生素：鏈霉素）3.高尿酸血癥：抑制尿酸排泄，痛風(fēng)患者慎用。4.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、上腹部不適肝硬變、肝昏迷、糖尿病、磺胺過敏—禁用

1/6/202422西醫(yī)藥理（二）中效能利尿藥

噻嗪類基本結(jié)構(gòu)為雜環(huán)苯并噻二嗪與一個(gè)磺酰胺基（－SO2NH2）組成，在2、3、6位代入不同基團(tuán)可得到一系列的衍生物。它們的作用部位、藥理作用、機(jī)制及效能相似。藥物：氫氯噻嗪、氯噻嗪、氫氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪等，代表藥物是氫氯噻嗪。1/6/202423西醫(yī)藥理氫氯噻嗪(Hydrochlorothiazide,HCT)【藥理作用】1.利尿：利尿作用中等，出現(xiàn)較慢，維持時(shí)間較長。抑制髓袢升支粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管初段）對(duì)Cl-和Na+的再吸收。只影響稀釋功能，不影響濃縮機(jī)制2.抗利尿：只減少尿崩癥病人的尿量，可減少50%。（抑制磷酸二酯酶+口渴）3.降壓作用（基礎(chǔ)降壓藥之一）

。

1/6/202424西醫(yī)藥理抗利尿作用：機(jī)制：①抑制磷酸二酯酶，使cAMP↑，遠(yuǎn)曲小管對(duì)水通透性↑,使水重吸收增加。②因其排Na＋、Cl－，使血漿滲透壓下降，減輕病人渴感而減少飲水量，使尿量減少。1/6/202425西醫(yī)藥理【臨床應(yīng)用】1.治療各類水腫：對(duì)心性水腫療效較好，是治療輕、中度心性水腫的首選藥；對(duì)腎性水腫的療效取決于腎功能。2.治療尿崩癥：主要用于腎性尿崩癥和對(duì)ADH無效的中樞性尿崩癥。3.治療高血壓1/6/202426西醫(yī)藥理

【不良反應(yīng)】1.電解質(zhì)紊亂：低血鉀癥較多見。2.代謝異常：

①血糖升高。抑制胰島素的分泌，→血糖↑，糖尿病患者應(yīng)慎用。②高脂血癥。TG、LDL↑，HDL↓，高脂血癥患者不宜使用。③高尿酸血癥。競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸排出，痛風(fēng)患者慎用。3.偶見過敏反應(yīng)：皮疹、皮炎、粒細(xì)胞減少、血小板減少、溶血性貧血等。1/6/202427西醫(yī)藥理（三）低效能利尿藥

螺內(nèi)酯氨苯喋啶部位：遠(yuǎn)曲小管和集合管遠(yuǎn)曲小管和集合管機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)對(duì)抗醛固酮直接抑制Na+-K+交換

特點(diǎn)：作用弱，起效慢，維持時(shí)間長用途：醛固酮增多的頑固性水腫如肝硬化和腎病綜合癥水腫各種輕度水腫

1/6/202428西醫(yī)藥理脫水藥指能提高血漿滲透壓而使組織脫水的藥物。特點(diǎn)：①i.V后迅速提高血漿滲透壓。②經(jīng)腎小球?yàn)V過，但不易被腎小管重吸收，可在腎小管形成高滲透壓而具有滲透利尿作用。③在體內(nèi)不易被代謝。第二節(jié)┃脫水藥藥物包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。1/6/202429西醫(yī)藥理甘露醇(20%的高滲水溶液)【藥理作用】

1.脫水作用：作用強(qiáng)，靜注能迅速提高血液滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生脫水作用。

靜滴后20min，顱內(nèi)壓顯著下降，持續(xù)6～8h。

口服不吸收，只發(fā)揮瀉下作用。1/6/202430西醫(yī)藥理2.滲透利尿作用機(jī)理：①脫水作用，可使循環(huán)血量和腎小濾過率增加；②尿液高滲,腎小管對(duì)水的重吸收減少。③間接抑制Na+-2Cl--K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng),使Na+、Cl-等重吸收減少而增加尿量。【臨床應(yīng)用】1.腦水腫及青光眼：甘露醇是降低