股骨頸骨折患者的護(hù)理查房

XX科股骨頸骨折患者的護(hù)理查房主講人：XXX1疾病介紹(Diseaseintroduction)2護(hù)理問題與措施(NursingPrecautions)3功能鍛煉(Functionalexercise)目錄Contents主要內(nèi)容1疾病介紹(Diseaseintroduction)股骨是人體中最大的長管狀骨，股骨頭與髖臼相關(guān)節(jié)。股骨頭的外下方較細(xì)的部分即為股骨頸。頸體交界處的外側(cè)，有一向上的隆起，叫做大轉(zhuǎn)子，其內(nèi)下方較小的隆起叫做小轉(zhuǎn)子。大轉(zhuǎn)子的內(nèi)側(cè)面有一凹陷稱為梨狀窩。大、小轉(zhuǎn)子間，前有轉(zhuǎn)子間線，后有轉(zhuǎn)子間嵴相連。兩者之間稱股骨粗隆間。解剖股骨頸骨折是指發(fā)生在股骨頭至股骨頸基底部之間的骨折，為老年人最常見的骨折之一。隨著人的壽命延長，其發(fā)病率日漸增高，尤其隨著人口老齡化，已成為嚴(yán)重的社會問題。本病屬中醫(yī)的“髀杵骨骨折”范疇。定義老年人股骨頸骨折骨質(zhì)疏松骨強(qiáng)度下降，股骨頸上區(qū)滋養(yǎng)血管孔密布，使股骨頸生物力學(xué)結(jié)構(gòu)削弱；髖周肌群退變，反應(yīng)遲鈍，不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力；髖部受到應(yīng)力較大，局部應(yīng)力復(fù)雜多變。因此不需要多大的暴力，都可以發(fā)生骨折。發(fā)病機(jī)制及病因青壯年股骨頸骨折嚴(yán)重?fù)p傷如車禍或高處跌落致傷；過度過久負(fù)重勞動或行走，逐漸發(fā)生骨折者。發(fā)病機(jī)制及病因癥狀老年人跌倒后訴髖部疼痛，不敢站立和走路，應(yīng)想到股骨頸骨折的可能。體征畸形

患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。疼痛

髖部自發(fā)疼痛，移動患肢時疼痛明顯，腹股溝韌帶中點下方常有壓痛。臨床表現(xiàn)體征功能障礙

不能坐起或站立，患肢變短。患側(cè)大粗隆升高表現(xiàn)在：①大粗隆在髂-坐骨結(jié)節(jié)聯(lián)線之上；②大粗隆與髂前上棘間的水平距離縮短。臨床表現(xiàn)X線檢查首選；X線片上看不見骨折線的，可行CT、磁共振檢查，或者等2～3周后，因骨折處部分骨質(zhì)發(fā)生吸收現(xiàn)象，骨折線才清楚地顯示出來。凡在臨床上懷疑股骨頸骨折的，雖X線片上暫時未見骨折線，仍應(yīng)按嵌插骨折處理，2～3周后再拍片復(fù)查。根據(jù)上述檢查及臨床表現(xiàn)即可診斷。檢查與診斷保守治療：盡可能不采用手術(shù)，盡量減少創(chuàng)傷對已損傷部位的破壞；早期活動、早期功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)、減少關(guān)節(jié)僵硬；擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用，促進(jìn)血液供應(yīng)。治療一般治療：外固定內(nèi)固定截骨術(shù)內(nèi)固定同時植骨人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療內(nèi)固定人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)利用人工彌補(bǔ)物，置換有疾病或損傷的關(guān)節(jié)，以模擬球狀關(guān)節(jié)與股骨連接，以取代人髖關(guān)節(jié)功能的一種骨科手術(shù)。治療人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圖解人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥股骨頸頭下型骨折，移位明顯，愈合困難（>60歲）；股骨頸頭下型粉碎性骨折；股骨頸陳舊性骨折不愈合或股骨頸已被吸收；不能配合治療的股骨頸骨折病人，如偏癱，帕金森氏病或精神病人；股骨頸原發(fā)性或轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤或致病理性骨折。治療2護(hù)理原則(NursingPrecautions)受傷史，誘因；既往史及生活習(xí)慣；評估患者全身情況及局部疼痛部位，程度，體位等狀態(tài)；生活自理能力和心理社會狀況；X線，CT等檢查結(jié)果；辨證：早期、中期、后期。護(hù)理評估早期可予桃紅四物湯加減煎湯以活血化瘀、消腫止痛，中期以續(xù)骨活血湯加減煎湯以接骨續(xù)筋，和營止痛；后期則可以八珍湯、六味地黃丸、金匱腎氣丸加減補(bǔ)養(yǎng)氣血、補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨。臨證（癥）護(hù)理螺釘內(nèi)固定患者，六個月不能負(fù)重行走，病人應(yīng)保持患肢外展中立位；行半髖和全髖手術(shù)的病人，嚴(yán)禁側(cè)臥、患肢內(nèi)收、外旋、盤腿坐，以防脫位。注意觀察患肢末梢血液循環(huán)、感覺、運動情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并做處理。臨證（癥）護(hù)理心理護(hù)理向病人講解手術(shù)前后的相關(guān)知識、注意事項；給與健康指導(dǎo)，消除思想顧慮，樹立信心。飲食護(hù)理指導(dǎo)病人合理膳食，多進(jìn)食高蛋白、高維生素；糖尿病病人應(yīng)嚴(yán)格控制血糖水平。全髖關(guān)節(jié)置換的護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)前指導(dǎo)訓(xùn)練病人術(shù)前練習(xí)床上大小便；指導(dǎo)病人練習(xí)股四頭肌的舒縮運動，踝關(guān)節(jié)屈伸運動防止肌肉萎縮，保持肌力；教會病人深呼吸及正確的咳痰方法。全髖關(guān)節(jié)置換的護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前白天備皮，術(shù)前晚及術(shù)日晨用0.75%碘酒消毒手術(shù)區(qū)域，并用無菌布包裹。術(shù)前晚8點灌腸，并與術(shù)前晚10點至術(shù)日晨禁食水，術(shù)日晨留置尿管。術(shù)日晨協(xié)助患者更衣，如有活動性假牙應(yīng)摘掉，等待手術(shù)。全髖關(guān)節(jié)置換的護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)前用藥術(shù)前一天應(yīng)用抗生素防止術(shù)后感染，術(shù)前晚給于抗血栓藥物速避林腹壁皮下注射；近期有激素使用史者，應(yīng)于術(shù)前一天靜脈點滴氫化考的松50mg，維持患者常規(guī)口服激素用量；術(shù)前應(yīng)用阿斯匹林等非甾體類抗炎藥物治療的病人，應(yīng)于術(shù)前2周停藥，改用其它對血小板影響較小的藥物。全髖關(guān)節(jié)置換的護(hù)理術(shù)前護(hù)理生命體征的觀察術(shù)后去枕、平臥、禁食水6小時，給于持續(xù)低流量吸氧6小時；密切觀察生命體征變化測血壓、脈搏30分/次，致病情平穩(wěn)后每2小時/次；注意病人意識狀態(tài)。全髖關(guān)節(jié)置換的護(hù)理術(shù)后護(hù)理患肢的護(hù)理抬高患肢15-20度，保持患肢于外展30度中立位；患肢穿矯正鞋，防止患肢外旋、內(nèi)收。觀察患肢是否腫脹，感覺、運動、皮溫、血運、足背動脈搏動；觀察傷口是否滲血

，如有大量新鮮滲血應(yīng)及時通知上級醫(yī)生給予壓迫止血。術(shù)后6小時內(nèi)及時回輸自體血。全髖關(guān)節(jié)置換的護(hù)理術(shù)后護(hù)理各種管道護(hù)理觀察引流管是否通暢，觀察引流液顏色、性質(zhì)和量，準(zhǔn)確記錄引流量；如引流量>200ml/小時，立即通知主管醫(yī)生給予處理，并及時更換負(fù)壓吸引器；觀察尿管是否通暢，避免打折、受壓；術(shù)后6小時夾閉尿管，3－4小時定時開放；鍛煉膀胱逼尿肌收縮功能。全髖關(guān)節(jié)置換的護(hù)理術(shù)后護(hù)理翻身的護(hù)理術(shù)后6小時后可幫助病人翻身包括：向術(shù)側(cè)翻身：伸直術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)，保持旋轉(zhuǎn)中立位，身后可墊軟枕。向健側(cè)翻身：健腿在下略彎曲，伸直術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)，兩腿之間必須墊軟枕，以防止關(guān)節(jié)脫位。

全髖關(guān)節(jié)置換的護(hù)理術(shù)后護(hù)理生活起居護(hù)理按中醫(yī)骨傷科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行；慎起居，避風(fēng)寒，做好生活護(hù)理；囑患者保持患肢外展中立位；長期臥床者做好皮膚護(hù)理，防止發(fā)生壓瘡。其他護(hù)理措施病情觀察觀察患者的生命體征、患肢局部疼痛、皮膚顏色、血循、溫度、感覺等病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師并配合處理。其他護(hù)理措施飲食護(hù)理骨折早期飲食宜清淡、富營養(yǎng)、易消化、忌食、肥甘、煎炸之品。老年體弱者可食用藥膳三七蒸雞，以活血化瘀，消腫止血；骨折中后期宜選擇補(bǔ)益氣血之品。并可食用鯽魚湯，以益脾胃，利水濕，治骨折中后期，兼脾胃不和者?；蚩墒秤秘i骨湯米粥，以續(xù)筋骨，益脾胃。長期臥床患者鼓勵多飲水和富含纖維素的蔬菜和水果，以使大便通暢。其他護(hù)理措施用藥護(hù)理疼痛時遵醫(yī)囑使用止痛劑或針刺止痛?？稍诤瞎?、足三里、委中等穴處按摩，或取耳穴埋豆，刺激以局部或耳朵發(fā)熱、有疼痛感為度。中藥湯劑宜溫服，服藥后觀察療效和反應(yīng)。情志護(hù)理經(jīng)常與患者溝通，及時疏導(dǎo)不良情緒，配合治療和護(hù)理，安心養(yǎng)病。其他護(hù)理措施預(yù)防壓瘡保持床鋪平整、干燥、無碎屑，發(fā)現(xiàn)潮濕及時更換；臥氣墊床，每2～4小時翻身1次，翻身時做到肩、髖呈一直線，避免脊柱扭轉(zhuǎn)；定時抬臀?；蛞蕴J薈汁涂沫局部。并發(fā)癥的護(hù)理便秘養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，訓(xùn)練床上排便，放松緊張情緒；順時針按摩腹部，并在氣海、大橫穴處以一指禪法按摩以潤腸通便；多吃蔬菜、水果等。并發(fā)癥的護(hù)理預(yù)防墜積性肺炎指導(dǎo)患者行有效咳嗽，應(yīng)深吸氣，并收腹后重咳，將氣管深部的痰液咳出；翻身后給予拍背，用空心拳自下而上、由外向內(nèi)扣拍；痰多難咳時，配合霧化吸入。并發(fā)癥的護(hù)理3功能鍛煉(Functionalexercise)患肢外展15-30o中立位，術(shù)側(cè)肢體下可放置適當(dāng)厚度軟墊，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲；可在術(shù)側(cè)大轉(zhuǎn)子外下方填入軟墊，以避免下肢外旋，并減輕疼痛。功能鍛煉術(shù)后當(dāng)天患肢踝關(guān)節(jié)的背屈和跖曲活動，股四頭肌、臀大肌、臀中肌的等長收縮練習(xí)，保持收縮6~10s，休息6~10s，重復(fù)10次/組，2~3組/天；上肢做屈伸、外展及深呼吸運動，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生；指導(dǎo)病人三點支撐引體抬臀運動。功能鍛煉術(shù)后第1天肌肉等長收縮膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)的屈伸活動可搖床30~40o，髖關(guān)節(jié)屈曲5~10o，并由被動逐漸向主動過度，運動時以不引起明顯的疼痛為度，活動幅度逐漸增大。髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練患肢腳沿床面向上移動，使患肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，但應(yīng)保持髖關(guān)節(jié)屈曲不超過90°。功能鍛煉術(shù)后第2天直腿抬高訓(xùn)練開始外展練習(xí)-臥位到坐位的轉(zhuǎn)移利用雙上肢和健腿支撐力向側(cè)方移動身體，并與床邊成一定角度；患側(cè)下肢抬離床面與身體同時移動，使得雙小腿能自然垂于床邊；雙上肢及健腿用力支撐半坐起。半坐起后可在背部用支持墊穩(wěn)住。功能鍛煉術(shù)后第3-4天開始外展練習(xí)：坐-站轉(zhuǎn)換練習(xí)患者在高床邊，坐位下健腿著地，患腿朝前放置(防止內(nèi)收和旋轉(zhuǎn))，利用健腿的蹬力和雙上肢在身體兩側(cè)的支撐下挺起臀并借助他人的拉力站起；在轉(zhuǎn)換過程中避免身體向兩側(cè)轉(zhuǎn)動，站立位下健腿完全負(fù)重,患腿可不負(fù)重觸地。功能鍛煉術(shù)后第5-6天扶兩拐站立。非骨水泥型：20%負(fù)重；骨水泥型：可100%負(fù)重；站立位：摑繩肌練習(xí)，開始直腿抬高。雙腿的平衡練習(xí)，骨水泥型不用雙拐進(jìn)行平衡練習(xí)；非骨水泥：要用雙拐進(jìn)行平衡練習(xí)。功能鍛煉術(shù)后1周康復(fù)的重點是繼續(xù)鞏固以往的訓(xùn)練效果，提高日常生活自理能力，患腿逐漸恢復(fù)負(fù)重能力，行步態(tài)訓(xùn)練；在仰臥位下做雙下肢空踩自行車活動20-30次，患髖屈曲度數(shù)在90o以內(nèi)，每10次為1組中間休息10min。功能鍛煉術(shù)后2-3周康復(fù)的重點是進(jìn)一步改善和提高治療效果，逐漸改善患髖的活動范圍；增加患髖的負(fù)重能力，使人工置換的髖關(guān)節(jié)功能逐漸接受正常水平，達(dá)到全面康復(fù)的目的。功能鍛煉術(shù)后4-5周保持心情舒暢，飲食合理，多食高蛋白食物。如肉、蛋、魚、豆制品等，并按時用藥。下床功能鍛煉時最好有家人在旁保護(hù)，以免摔倒造成2次骨折。半年內(nèi)禁止側(cè)臥、盤腿坐，以防患肢內(nèi)收、外旋、造成不良后果。定期復(fù)查，如有不適及時到醫(yī)院就診。健康指導(dǎo)糖尿病口服用藥的指導(dǎo)姓名：XXX口服降糖藥分類促胰島素分泌劑磺脲類藥物：如優(yōu)降糖非磺脲類藥物：如諾和龍胰島素增敏劑類藥物雙胍類藥物：如二甲雙胍胰島素增敏劑：如吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑類藥物如阿卡波糖、伏格列波糖口服降糖藥適應(yīng)癥用于治療2型糖尿病經(jīng)飲食控制和運動治療，血糖控制仍不滿意者2型糖尿病患者出現(xiàn)某些情況時宜采用胰島素治療酮癥酸中毒高滲性非酮癥性酸中毒合并感染，創(chuàng)傷或大手術(shù)妊娠使用口服降糖藥血糖控制不滿意者糖尿病視網(wǎng)膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉吸收不良綜合征急性心梗，腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)嚴(yán)重肝腎功能不全患者同時使用糖皮質(zhì)激素顯著消瘦的病人第3代磺脲類：格列美脲，早餐前服用，每日一次。雙胍類：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服對胃腸道刺激小，不影響藥物吸收。噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）：空腹服用，每日一次。諾和龍：進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥?？诜堤撬幏脮r間調(diào)整的依據(jù)：是否嚴(yán)格飲食控制與運動；是否按時服藥；根據(jù)監(jiān)測血糖譜、糖化血紅蛋白水平調(diào)整的時間：1月～2月口服降糖藥物的調(diào)整磺脲類作用機(jī)制：磺脲類藥物與胰島B細(xì)胞膜的藥物受體結(jié)合，促使胰島素分泌。此外，磺脲類藥物尚可改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性?；请孱愃幬镒饔脵C(jī)制磺脲類藥物分類第一代磺脲類甲磺丁脲氯磺丙脲第二代磺脲類格列苯脲（優(yōu)降糖）格列奇特（達(dá)美康）格列吡嗪（美吡達(dá)）格列喹酮（糖適平）第三代磺脲類：格列美脲（亞莫利、伊瑞）磺脲類藥物治療適應(yīng)癥胰腺β細(xì)胞仍舊有功能—胰腺仍能分泌足夠的胰島素在18歲以后被診斷為2型糖尿病的患者新診斷的非肥胖的2型糖尿病患者能夠規(guī)律進(jìn)食不會忘記進(jìn)餐的2型糖尿病患者，并且對飲食治療掌握較好的患者不需要胰島素治療的糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者服用雙胍類、噻唑烷二酮類、α糖苷酶抑制劑效果不滿意或不能耐受不宜應(yīng)用磺脲類藥物的患者1型糖尿病患者妊娠或哺乳期婦女需要接受大手術(shù)的糖尿病患者處于嚴(yán)重創(chuàng)傷或者應(yīng)激狀態(tài)的糖尿病患者以往服用磺脲類藥物出現(xiàn)問題的患者，或者對磺脲類藥物過敏的患者存在肝腎功能不全的患者急性心梗、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)糖尿病視網(wǎng)膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉吸收不良綜合征患者同時使用糖皮質(zhì)激素顯著消瘦的病人磺脲類藥物的不良反應(yīng)低血糖胃腸道反應(yīng)小肝腎功能不全的病人慎用少數(shù)病人發(fā)生皮疹、多形性紅斑水腫二甲雙胍改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性減少腸道葡萄糖吸收。抑制肝臟糖原異生。增加外周組織無氧酵解二甲雙胍的降糖機(jī)制不宜使用二甲雙胍的糖尿病患者心臟病慢性呼吸系統(tǒng)疾病腎臟病變肝臟病變酗酒者有胃腸道疾病患者二甲雙胍的不良反應(yīng)和禁忌癥消化道反應(yīng)惡心，嘔吐腹脹，腹瀉腹痛、反酸乳酸性酸中毒腎功能不全肝功能不全心功能不全胰