二尖瓣成形環(huán)的合理應用課件

二尖瓣成形環(huán)的合理應用

首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院

孟旭

GW-ICC2005二尖瓣裝置不同部位在不同病理改變下的變化

2024/1/72?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience瓣環(huán)修復術的發(fā)展

從1955年臨床上能實行心內直視手術后的幾年中，由于尚不能常規(guī)應用人造瓣膜，故有幾位研究者對不同形式的二尖瓣成形術進行了探索，其中最耐用的技術分別由Lillehei、Merendino以及Wooler所發(fā)明，但因為有許多病人效果不佳，到了1961年和1962年人工瓣膜的臨床應用后，人們逐漸失去了對瓣膜成形術的興趣。2024/1/73?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience瓣環(huán)修復術的發(fā)展1960年McGoon等報告了通過折疊脫垂后葉治療單純后葉腱索斷裂，然后進行縫線縮環(huán)成形術。1963年Kay和Egerton描述了選擇性瓣環(huán)成形術，即對于因冠狀動脈疾病引起的后葉腱索斷裂導致二尖瓣關閉不全的病人，采用縫線縮環(huán)成形技術。1965年Reed等在紐約大學報告了非對稱性瓣環(huán)成形技術，該技術主要折疊后葉瓣環(huán)和部分折疊前葉瓣環(huán)，使二尖瓣交界處變窄。2024/1/74?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience1968年Carpentier施行了第一例采用人工環(huán)的二尖瓣環(huán)成形術。1980年Reed等總結了196例病人的經驗，發(fā)現(xiàn)僅8%的病人需再次手術，發(fā)生血栓率也很低。1992年Czer等報告了60例冠心病合并有二尖瓣關閉不全的病人，對27例用Carpentier環(huán)行瓣環(huán)成形術和33例用Kay縫合交界瓣環(huán)成形術的結果進行比較。前者比縫線法更能使二尖瓣環(huán)縮小，且在糾正二尖瓣關閉不全方面的結果遠為優(yōu)越（96%對67%）但兩組間一年內的生存率相似，臨床狀況的改善也相似。瓣環(huán)修復術的發(fā)展2024/1/75?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience后來研究顯示二尖瓣環(huán)是一個呈非平面的“馬鞍形”空間構像,并且隨著心動周期發(fā)生立體形態(tài)和大小的變化,這種變化率達20～35%.研究觀察到應用硬質二尖瓣環(huán)行二尖瓣修復術后,不但人體二尖瓣環(huán)被強制成與人工成形環(huán)形態(tài)相似的“D”形,破壞了生理性的二尖瓣環(huán)立體形態(tài),而且二尖瓣環(huán)的口徑保持相對固定,二尖瓣口面積從而失去了周期性的變化。1975年Duran針對Carpentier硬質二尖瓣環(huán)的這項缺點,設計出Duran軟環(huán)并于首次應用于臨床,瓣環(huán)修復術的發(fā)展2024/1/76?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience

二尖瓣環(huán)解剖

Mitralannulusanatomy

二尖瓣環(huán)分為前瓣環(huán)和后瓣環(huán)。前瓣環(huán)約占整個瓣環(huán)的三分之一

(1)左纖維三角---位于二尖瓣前葉與主動脈左冠瓣的接合部(2)右纖維三角---是房室膜性間隔，是二尖瓣，三尖瓣和主動脈根部的交合點,

而且也稱之為心臟中心纖維體。2024/1/79?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience二尖瓣瓣環(huán)的纖維不連續(xù)性

Disconnectionofmitralannulus

A：二尖瓣環(huán)全部為纖維成分組成

B：二尖瓣環(huán)僅左右纖維三角為纖維成分組成

C：二尖瓣環(huán)的纖維成分非對稱性缺失

D：二尖瓣環(huán)的纖維成分間斷對稱性缺失2024/1/710?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience二尖瓣瓣環(huán)的立體動態(tài)結構

Dynamicstructureofmitralannulus二尖瓣環(huán)呈馬鞍型(或D型或腎型)，水平和垂直面均可以運動和形態(tài)改變，瓣環(huán)最小直徑與最大直徑的比值約為0.75。鞍型瓣環(huán)的最高點位于二尖瓣前環(huán)中點，二尖瓣環(huán)水平方向后瓣環(huán)在心臟收縮期移向前環(huán)而舒張期遠離二尖瓣前環(huán)。2024/1/711?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience二尖瓣環(huán)垂直方向，瓣環(huán)整體在心臟收縮期移向心尖方向，舒張期移向左心房方向。二尖瓣瓣環(huán)的立體動態(tài)結構

DynamicstructureofmitralannulusEndsystoleEnddiastole左心房（LA）左心室（LV）2024/1/712?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience二尖瓣瓣環(huán)形態(tài)與功能臨床意義

Clinicalsignificanceofmitralannulusanatomy生理狀態(tài)下二尖瓣瓣環(huán)的運動性是臨床選用軟性人工瓣環(huán)優(yōu)于硬性人工瓣環(huán)進行瓣環(huán)成型術的重要原因。瓣環(huán)運動的異?？梢愿淖兏街昴ぐ昙獾膽Ψ植己颓昂蟀耆~對合面積，能影響瓣葉成型手術的效果和遠期預后Theflexibleringispreferredduetothephysiologicalmovementofthemitral

annulusinvivo2024/1/713?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience二尖瓣瓣環(huán)形態(tài)與功能臨床意義

Clinicalsignificanceofmitralannulusanatomy2．前瓣環(huán)形態(tài)和長度改變不明顯，后瓣環(huán)缺乏纖維條索而薄弱，并且是瓣環(huán)不完整現(xiàn)象的主要表現(xiàn)區(qū)域，是二尖瓣瓣環(huán)擴大的主要部位，進行瓣環(huán)成型時主要為后瓣環(huán)的矯正PosteriormitralannulusenlargemoreobviouslythananteriorannulusandmustberepairedLefttrigonemarkerRighttrigonemarker2024/1/714?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience

3．前瓣環(huán)為主動脈左/無冠瓣環(huán)的延續(xù)，成型時此區(qū)域人工瓣環(huán)應用并非完全必要，使得應用C形或條帶（band）瓣環(huán)成為可能。另外要注意縫針不宜過深，以免損傷主動脈瓣。

Anteriorannulusisclosetoaorticvalveandrelativelyfixed.Noneedtofixitagainandshouldnotinjuretheaorticvalve.

二尖瓣瓣環(huán)形態(tài)與功能臨床意義

Clinicalsignificanceofmitralannulusanatomy2024/1/715?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience4．后瓣環(huán)近前交界處有左冠狀動脈旋支緊鄰。左冠脈優(yōu)勢者旋支與后瓣環(huán)的間距約為3~6.5毫米，平均4.1毫米；右冠優(yōu)勢者二者間距為6-11.5毫米，平均8.5毫米；手術進針時應該注意防止旋支及其伴隨靜脈或冠狀靜脈竇的損傷。PosteriorannulusisclosetoLCXandbecarefulnottoinjureit.二尖瓣瓣環(huán)形態(tài)與功能臨床意義

Clinicalsignificanceofmitralannulusanatomy2024/1/716?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience二尖瓣瓣環(huán)擴大二尖瓣瓣環(huán)鈣化

MitralannulusenlargementMitralannuluscalcification二尖瓣瓣環(huán)的病變Mitralannuluspathology2024/1/717?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience二尖瓣瓣環(huán)修復術相關技術2024/1/718?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience術中確定纖維三角的方法

IdentifytheLeftandrighttrigoneSizeprominentlydisplayedViewWindowIntertrigonaldistancemarkers瓣環(huán)修復術相關技術/人工瓣環(huán)成形術2024/1/719?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience安置纖維三角縫線用2-0縫線，分別在兩個纖維三角縫合一針，跨度為4mm

瓣環(huán)測量把手柄插入塞規(guī)，印有“M”的那面朝上。將事先安置好的兩個三角區(qū)的縫線，分別通過塞規(guī)前部的凹槽，用鑷子輕輕牽拉前葉，向下推送塞規(guī)。如塞規(guī)的兩個凹槽正好對著兩個三角，并且塞規(guī)的表面積和前葉的面積相一致，那么這個塞規(guī)的大小就是所要選擇的人工瓣環(huán)的大小。2024/1/720?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience安置前瓣環(huán)縫線先在兩個三角之間的前瓣環(huán)間斷安置縫線，每針跨度約2mm,縫線上行穿掛人工瓣環(huán)的針距宜為2mm,有益前瓣環(huán)正常曲度的維持。安置交界和后瓣環(huán)縫線在交界處和后瓣環(huán)安置縫線，跨度為約4mm。將這些縫線分別穿過人工瓣環(huán)，并且在人工瓣環(huán)上的跨度為2mm，這樣可以起到縮小擴大的后瓣環(huán)的作用。通常總共縫合約11-13針，縫合時注意不要縫到回旋支。2024/1/721?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience用手柄將人工瓣環(huán)向下推到二尖瓣環(huán)上，同時向上提縫線,去除手柄后保留瓣環(huán)支撐架打結縫線，最后去除瓣環(huán)支撐架，完成人工瓣環(huán)植入。2024/1/722?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience二尖瓣環(huán)修復術的相關問題1．左室流出道梗阻和SAM征發(fā)病率為2-10%，多見于退化性二尖瓣病變時，機理是二尖瓣前葉在收縮期向前移位（SAM征），進入左室流出道，確切原因仍有爭議。多數(shù)人認為與瓣葉對合線前移有關，主要由人工瓣環(huán)型號過小及后葉組織冗長所致。盡管可能還有其它的發(fā)生機制，但冗長的后葉組織是SAM征發(fā)生必不可少的因素。2024/1/723?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience有報道SAM征的發(fā)生在硬環(huán)更為常見，原因可能與收縮期二尖瓣前后徑的減小和瓣葉對合點的前移有關。SAM征也可發(fā)生于軟環(huán)，甚至在不用人工環(huán)時因為低溫、低血壓、兒茶酚胺引起的高動力狀態(tài)和小的左室腔也可發(fā)生，而SAM征最常見的發(fā)生時期是體外循環(huán)后即刻。二尖瓣修復術后的輕度SAM征可以保守治療。Grossi等證明多數(shù)術中見到的SAM征可隨著時間而減輕。他們報道了在439個二尖瓣修復術的病人中有28個病人有輕到中度的SAM征。血流動力學特征明顯的SAM征在保守治療后，效果多很明顯，并不需要應用正性肌力藥、以及增加前后負荷。2024/1/724?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience2．術后二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄非常罕見，只要人工瓣環(huán)型號選擇正確通常不會產生二尖瓣口狹窄。Mohamed等研究了478名非風濕性二尖瓣關閉不全修復術后患者，有4名（0.8%）存在二尖瓣狹窄。術后早期平均二尖瓣口面積為2.7cm2(2.3-3.2cm2),隨訪66個月后面積變?yōu)?.85cm2(0.4-1.2cm2)。其后，3個病人做了二尖瓣置換術。2024/1/725?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience3．術中回旋支損傷二尖瓣成形術中，尤其是左冠優(yōu)勢型的患者，左回旋支粗大，距房室溝非常近，術中易損傷。2024/1/726?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience4．抗凝問題多數(shù)學者主張，用人工瓣環(huán)行修復術后，應予抗凝治療。抗凝藥物通常為華法林，抗凝時間一般為3-6個月，抗凝期間監(jiān)測國際正常比值（INR），將其控制在1.5左右即可，不宜過高以免抗凝出血并發(fā)癥產生。2024/1/727?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience人工瓣環(huán)的選擇問題硬環(huán)？軟環(huán)？全環(huán)？部分環(huán)？2024/1/728?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience

Carpentier-McCarthy-AdamsIMRETlogix瓣膜成形環(huán)

Duran人工成形環(huán)

國產佰仁思瓣膜成形環(huán)

Carpentier-Edwards經典二尖瓣環(huán)SJMTailor?Ring2024/1/729?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience2024/1/730?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience軟環(huán)由于在心動周期能減少張力,可以減少組織撕裂的風險軟環(huán)與硬環(huán)選擇問題2024/1/731?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience硬質和軟質人工瓣環(huán)植入后在收縮和舒張期的活動?？梢娷洯h(huán)可以產生更加正常的活動度

2024/1/732?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScienceOkataetal.AnnThoracSurg1995;59:658Carpentierring(n=11)Duranring(n=15)2024/1/733?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScienceOkataetal.AnnThoracSurg1995;59:6582024/1/734?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScienceKrozon等報告選用硬質人工二尖瓣環(huán),約有6～14%的患者由于二尖瓣前葉在收縮期的前向運動導致左室流出道梗阻;而采用軟質彈性人工二尖瓣環(huán)者則無此并發(fā)癥,其原因尚未完全闡明。但可能是應用硬質環(huán)后,改變了二尖瓣環(huán)原有的“馬鞍形”結構,收縮期使心臟支架的主動脈瓣環(huán)與二尖瓣環(huán)之間的夾角縮小,二尖瓣前葉及其腱索過度前移,從而造成了左室流出道梗阻的潛在危險。該研究又發(fā)現(xiàn),舒張期使二尖瓣血流與左室長軸間的夾角增大,血流沖向室間隔,又是影響左室舒張功能的潛在危險。2024/1/735?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience有兩個有意義的研究對硬環(huán)和軟環(huán)進行了更詳細的比較。1989年David將25例病人隨機分成2組，分別使用兩種人工瓣環(huán)進行手術。術后3個月隨訪結果發(fā)現(xiàn)，軟環(huán)組患者在收縮末期容積方面有較大的減少，其他的測定結果則兩組相似。然而在術后1年再次檢查時，兩組間并沒有明顯的不同。1993年Castro等報道了18只犬的動物實驗，該實驗應用放射標記方法測定用兩種瓣環(huán)術后的左室容積和幾何圖形，用負荷不敏感指數(shù)測定全心和局部的收縮功能。發(fā)現(xiàn)術后1周和6周兩組間無明顯區(qū)別。2024/1/736?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience全環(huán)和部分環(huán)的選擇問題PaulDagum等于2001年比較了部分軟環(huán)組、全軟環(huán)組和正常對照組之間在心動周期內二尖瓣環(huán)面積、橫徑（兩交界間距離）和前后徑上的變化。發(fā)現(xiàn)部分軟環(huán)和全軟環(huán)均對二尖瓣環(huán)有相同固定作用，即心動周期內二尖瓣環(huán)面積、橫徑和前后徑均無明顯變化。但是，部分軟環(huán)保留了與正常對照組一樣的二尖瓣環(huán)生理性彎曲折疊功能，而這一點對于瓣膜修復術的遠期療效和防止左室流出道梗阻可能非常重要。2024/1/737?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience目前人工瓣環(huán)的應用已經成為治療二尖瓣返流的重要方法。大量的研究顯示其效果良好。Deloche在研究了多種不同類型的二尖瓣成形技術后指出，后葉楔形切除+人工瓣環(huán)這一標準術式持久性最好，而不使用瓣環(huán)組的風險率最高。人工瓣環(huán)的環(huán)鎖和固定作用對于有退行性變的瓣膜非常重要?？傊@些研究顯示二尖瓣的人工瓣膜環(huán)在二尖瓣成形手術中非常重要，其中軟質二尖瓣環(huán)似乎較硬質二尖瓣環(huán)更符合人體心臟的生理狀態(tài),可能在臨床效果上會更有利于術后心功能的恢復.不過這兩種人工瓣環(huán)的遠期效果到底有沒有明顯差異，目前尚待深入研究。2024/1/738?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience安貞醫(yī)院心外科二尖瓣成型技術的研究安貞醫(yī)院二尖瓣成型技術研究手術時間1984年8月-2005年5月

479例患者，男265例，女214例年齡37.17±19.74（8月-77歲）

Carpentier分類（不包括部分心內膜缺損）

Ⅰ型：174例（36.3%)Ⅱ型：252例（52.6%）

Ⅲ型：53例（11.1%）2024/1/740?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience安貞醫(yī)院二尖瓣成型技術研究體外循環(huán)時間：108.25±39.52分鐘主動脈阻斷時間：75.25±31.43分鐘合并手術：

AVR60例（12.9%）AVP12例（2.5%）

ASD31例（6.5%）VSD46例（9.6%）

PDA23例（4.8%）TVP109例（22.8%）

TVR1例（0.2%）CABG31例（6.5%）粘液瘤4例（0.8%）Batista術7例（1.5%）

Ablation30例（6.3%）TEE172例（35.9%）手術死亡率:24例（5.0%）

2024/1/741?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience安貞醫(yī)院二尖瓣成型技術研究長期隨診：319例（70.11%）隨診時間：47.26±47.57個月（1~444月）隨診并發(fā)癥：腦出血1例，腦梗塞5例室上速1例，股動脈血栓1例隨診死亡：19例（5.9%）隨診中再次手術：MVR18例（5.9%）MVP1例（0.2%）隨診心功能：Ⅰ級218例（45.5%）

Ⅱ級59例（12.3%）

Ⅲ級24例（5.0%）

Ⅳ級3例（0.6%）

2024/1/742?2005byDr.MengXu,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalScience“緣對緣”二尖瓣成型術的研究時間：1999年-2005年例數(shù)：98例，平均年齡42.6±16.8歲同期手術：人工瓣環(huán)78%

房顫消融18%

三尖瓣成形14%AVR3%CABG3%圍術期結果：死亡0例，嚴重并發(fā)癥0例2024/1/743?2005byDr.MengXu,Beijing