肩手綜合征的康復(fù)護(hù)理課件

肩手綜合征的康復(fù)護(hù)理（一）相關(guān)概念

偏癱側(cè)手、肩經(jīng)常合并嚴(yán)重疼痛。大約27%的卒中病人發(fā)生肩手綜合征（SHS），卒中后肩手綜合征表現(xiàn)為患側(cè)上肢的疼痛、壓痛、痛覺過敏、機(jī)械性感覺倒錯(cuò)，血管運(yùn)動(dòng)性紊亂的征象和腫脹。其特征是患側(cè)肩痛，運(yùn)動(dòng)受限（被動(dòng)活動(dòng)時(shí)患肩疼痛尤為劇烈），患側(cè)手痛（屈曲手指可引起或加重疼痛），手水腫，皮溫上升，消腫后手部肌肉萎縮，直至攣縮畸形。該綜合征是由主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙引起，因此也稱為反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良（RSD）。在SHS出現(xiàn)之前往往先出現(xiàn)肱上關(guān)節(jié)局部疼痛和痛覺過敏，但沒有感覺倒錯(cuò)。一般肩痛多出現(xiàn)于卒中后1~2個(gè)月，肩手綜合征出現(xiàn)卒中后2~3個(gè)月。其危險(xiǎn)因素是半脫位，上肢顯著力弱持續(xù)2周以上，中度痙攣，同側(cè)偏盲等。

（一）病因卒中后偏癱干擾了肩關(guān)節(jié)囊套，同時(shí)，三角肌、岡上肌、岡下肌等肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定肌群受損，主動(dòng)肌痙攣和拮抗肌松弛。這種情況下，自主神經(jīng)及感覺神經(jīng)均很豐富的肱上關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)在上肢外旋、肱骨頭向上滑動(dòng)時(shí)非常容易受損。局部組織或神經(jīng)損傷，導(dǎo)致周圍傳入神經(jīng)纖維末梢的多形傷害感受器活動(dòng)增強(qiáng)是RSD的機(jī)制。這些感受器在持續(xù)放電狀態(tài)下比安靜時(shí)對(duì)交感傳出更為敏感，可以改變后角的中樞處理機(jī)制，使感覺倒錯(cuò)，并且大量激活背根節(jié)內(nèi)去甲腎上腺素能神經(jīng)元，改變后角內(nèi)基因表達(dá)，同時(shí)增加導(dǎo)致感覺接受范圍擴(kuò)大。所有這些可以增加后角內(nèi)神經(jīng)肽的濃度。這些生化機(jī)制改變?cè)斐杀倔w感受受損、肩關(guān)節(jié)半脫位、痙攣、上肢力弱等，而這些正是SHS的危險(xiǎn)因素。病理結(jié)果證實(shí)肩周組織微出血及炎癥性改變釋放出各種生化介質(zhì)激活相應(yīng)感受器，從而使病人首先感到局部尖銳疼痛，隨后成為彌漫性疼痛。此時(shí)所表現(xiàn)的疼痛和痛覺過敏是傷害性感受器敏感的一種標(biāo)志，往往出現(xiàn)在SHS之前。中樞敏感性可能是RSD疼痛的基礎(chǔ)。脊髓后角第Ⅴ板層的廣泛動(dòng)力范圍神經(jīng)元的高敏性并不是卒中后RSD疼痛的機(jī)制。SHS病人患手的腫脹可能由于繼發(fā)性外傷、肌無力導(dǎo)致靜脈回流泵作用的減弱或消失、腕關(guān)節(jié)不適當(dāng)?shù)臄[放影響靜脈回流、長(zhǎng)時(shí)間患手輸液治療導(dǎo)致。長(zhǎng)時(shí)間的腕關(guān)節(jié)掌屈及過度伸展均可造成靜脈回流受阻。（三）分期臨床上可將肩手綜合征分為3期：第一期：患手突然水腫，且很快運(yùn)動(dòng)范圍明顯受限，肩關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)范圍受限，尤其是外旋時(shí)明顯。水腫主要位于手背，并累及腕關(guān)節(jié)及掌指、指間關(guān)節(jié)，皮膚皺褶消失，顏色發(fā)紅，觸之有柔軟和膨脹感，表面有微熱及潮濕感。第二期：手的水腫減輕，但疼痛加重往往難以忍受，皮溫進(jìn)一步增高，皮膚更紅，出現(xiàn)手部肌肉萎縮，手指攣縮。但肩痛及運(yùn)動(dòng)范圍受限好轉(zhuǎn)。第三期：水腫及疼痛完全消失，患手特定性畸形。拇指、小指萎縮，指間關(guān)節(jié)固定于輕度屈曲位，腕關(guān)節(jié)尺偏，背曲受限，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，前臂外旋受限。2.2.1及早心理干預(yù)①營(yíng)造良好診療環(huán)境，建立殘疾人通道，病房無障礙設(shè)計(jì)。播放優(yōu)美樂曲以消除因疼痛等因素造成郁悶和焦慮情緒；②建立良好護(hù)患關(guān)系。入院時(shí)責(zé)任護(hù)士熱情接待，做好環(huán)境、住院須知、腦卒中知識(shí)宣教。對(duì)患者要愛心、細(xì)心、耐心、關(guān)心；③做好心理疏導(dǎo)，患者心理狀態(tài)對(duì)治療的影響不容忽視。對(duì)焦慮、抑郁癥患者，從病情、年齡、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭等方面行全面分析，找出心理障礙的原因，和患者及家屬一起制康復(fù)護(hù)理計(jì)劃；④在ADL訓(xùn)練中，對(duì)微小進(jìn)步都要給予肯定；⑤重視社會(huì)化康復(fù)，做好患者單位、家屬工作，爭(zhēng)取支持配合。

2.2.2及早消除疼痛關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)，可以防止因制動(dòng)引起關(guān)節(jié)粘連性病變，不當(dāng)活動(dòng)引起肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷和肩痛。指導(dǎo)患者及家屬正確的肢位擺放，為防止肢體攣縮，要及早做與攣縮相反方向的動(dòng)作，以充分牽伸肌肉，肌腱和關(guān)節(jié)周圍的軟組織。

2.2.3避免患肢靜脈輸液，避免腕屈曲，改善靜脈回流，注意體位擺放，患手不要受壓和懸垂。發(fā)病2周內(nèi)開始無痛性ROM訓(xùn)練，手部向心性按摩。腫脹的患手用1根粗約1～2mm的細(xì)線做向心性纏繞，纏繞順序?yàn)榇竽粗?、逐個(gè)手指、手掌、手背、腕關(guān)節(jié)。采用冷療，用濕潤(rùn)的冷毛巾包繞肩、肩胛和手指掌面，每次10～20min，2次/d?；虿扇±錈崴惶娼?，促進(jìn)微血管的擴(kuò)張-收縮反應(yīng)，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)興奮性。患肢浸泡溫度為40℃的熱水中，5min后放入10℃～20℃的冷水浸泡1min，如此反復(fù)持續(xù)30min，1次/d。

2.2.4按摩采用一致性的手法，以放松為主，不緊張或憋氣。運(yùn)用推、扣、揉等手法，按摩偏癱對(duì)側(cè)