抗生素應用病例分享課件

感染性疾病-抗生素-臨床實踐-------病例分享阿克蘇地區(qū)第二人民醫(yī)院胡翠芬抗生素在各領域內應用：

除醫(yī)學外涉及農、林、牧、副（禽類）、漁均在應用抗生素，有些是治療但絕大部分是預防。如防止細菌、病毒、和昆蟲的繁殖，影響動植物的生長，直接影響經濟的收獲。少量有限的應用是有益的，但大量廣泛的用帶來的后果不堪設想。如BMJ報道鮭魚池塘內一英畝放50-60kg，可造成長期危害。另外我國出口的蟹等因抗生素超標而被退回。 此外在人體內進食含抗生素的肉（雞鴨魚肉）進入暢內釋放抗生素使腸腔內的細菌，不斷因抗生素的刺激產生耐藥性，導致臨床用藥無效。目前抗生素應用狀況：應用范圍 應用類型 有疑問的應用人類用（50%） 醫(yī)院20% 20%-50%不需要 社區(qū)80%農業(yè)用（50%） 治療性20% 40%-80%高度懷疑 預防或促生長 80%（BMJ1998;317:609）抗生素濫用的后果：

1、耐藥性---耐藥基因的傳播(如喹諾酮類)2、實驗失敗==用市售雞蛋不能獲培養(yǎng)結果3、經濟損失---大量產品退回消毀4、歸罪于醫(yī)師病人化了高昂醫(yī)療費用未能挽救生命，表現在G(-)、G(+)、結核桿菌耐藥5、真菌感染迅速增加臨床診治難度大6、影響機體免疫功能細菌耐藥機制：1、降低細菌胞膜的通透性或改變porin通道2、產酶使抗生素滅活--產內酰胺酶、AG滅活酶等3、改變抗生素的靶位--PBP、DNA旋轉酶、

RNA多聚酶4、使抗生素泵出增加--細胞膜上的改變

抗生素應用的基本原則:首先要明確病原菌從臨床通過問病史,查體和必要的化驗推測屬于哪個系統那種病分析是何種菌再開始用藥如果臨床懷疑是病毒性疾病,可以觀察暫不用抗生素

我們教給大家的概念是,只有將基本功做好,才能有效的分析病例,否則是紙上談兵.

例3：

女性40多歲,因高熱2周伴貧血黃疸住在某院,轉來門診,診斷不明.追問病史,患者與其同事(4位男性)2周前由國外回京,路過非洲某機場,4位男士均穿西服,只有患者因夏天穿的是裙子.在非洲候機場等待2-3小時.回國后只有患者出現高熱貧血黃疸.在門診查血色素4.2克,臨床診斷惡性瘧疾,在報告未出來前就開始抗瘧治療.下午回報明確找到惡性瘧原蟲配子體.例4：女性40多歲間斷發(fā)熱2個月,出汗多,食欲稍差,體重減輕.來我院門診,查體未發(fā)現異常.追問病史.患者愛人系收購皮毛的,而患者是檢查皮毛質量的,否認接觸牛羊或接羊羔史,但進一步問患者鑒定皮毛時,經常用手觸摸皮毛的.在說服病人可能存在布魯桿菌病后,建議查布魯桿菌凝集試驗,結果為陽性,經用多西環(huán)素后恢復.例5：

2月新生兒出現皮膚發(fā)黃半個月,出生時不黃,檢查是正常的,近2周來皮膚發(fā)黃,查肝功ALT正常,TBILIBIL稍高,乙肝五項亦正常,父母親無肝炎史,患兒食欲良好,因為才出生未吃橘子系母乳喂養(yǎng).查體:患兒發(fā)育營養(yǎng)良好,皮膚黃染,心肺正常,腹軟肝脾未及.追問母親最近進食情況,婆婆告知,母親喜吃橘子,每次將橘子排成一長列,每次要吃10多個,一天2-3斤.囑母親停吃橘子,患兒喝白糖水,暫不用藥,3個月后復查患兒完全恢復正常.

二、細仔的體檢:查體是很重要的,很多疾病有時就在發(fā)現一項體征診斷即可明確,因此我們很重視查體,輕易不放過任何細節(jié).例1：有一次一位住院病人高熱多日,胸片未見肺炎,仔細查體,發(fā)現雙臀部深處有波動感經穿次為膿腫,請外科局部切開引流后體溫下降。.

例子2：斑疹傷寒的皮疹很特殊,既有充血性又有出血性,我從未見過,一次急診室一位病人是澡堂的服務員,40多歲,因發(fā)熱全身皮疹,不可能是麻疹,診斷不明.無奈找主任看,他看后說皮疹非常典型,我在一旁很不自在,就問什么病.主任回答,先看皮疹有充血又有出血點,這是典型的斑疹傷寒,滅虱后收住院,用四環(huán)素(當時尚無多西環(huán)素)治療恢復.三、必要的檢驗:血、尿、便常規(guī)、培養(yǎng)、細菌學檢查、肝腎功能,胸片.必要時作B超聲查腹部或超聲心動圖.血尿便常規(guī)很簡單但很重要.超聲心動圖(2000-3-3),顯示三尖瓣上3×2.5x2cm3的贅生物胸片,雙肺散在浸潤陰影CT,雙肺有多發(fā)肺梗塞加感染手術切除贅生物中大量菌絲切片,PAS染色(×500)切除贅生物銀染色,可見大量黑色菌絲(×500)四、根據病情輕重選擇口服、肌注、靜滴1病情輕的可選口服的青霉素或頭孢菌素類如阿莫西林或加克拉維酸,頭孢拉丁或頭孢呋辛.另外亦可選紅霉素,羅紅霉素,阿奇霉素等,對泌尿和腸道感染可選喹諾酮類口服.2中等重的可選肌肉注射青霉素,頭孢唑林,頭孢曲松,阿米卡星,慶大霉素等.3重癥感染必須選靜脈滴注,常聯合兩種或兩種以上抗菌藥物,由于病情危重,死亡率高,應爭取時間,用藥覆蓋面相對廣,可取碳青霉烯類+丁胺卡那或萬古(或利奈唑胺);如存在免疫功能低下(有基礎病或骨髓移植有真菌感染可疑者)+抗真菌藥,等病情有好轉或血培養(yǎng)有結果后可立即進行調整.不宜長期聯合應用廣譜抗生素超過7天.因為容易發(fā)生真菌感染或多重耐藥菌,及抗生素相關腹瀉.四、根據已有的病史體檢和化驗推斷是那種病可能性大然后選擇抗生素

重癥呼吸道感染如系社區(qū)感染：肺炎鏈球菌、支原體、嗜血流感桿菌首選宜用青霉素、阿莫西林/克拉維酸、或三代頭孢菌素(他定、曲松或加頭孢哌酮/舒巴坦或特治星)如腎功能正?？杉影⒚卓ㄐ锹撚?

院內獲得的肺感病：G-桿菌為主首選頭孢吡肟或頭孢曲松+阿米卡星

用藥前先送痰培養(yǎng),待結果出報告后可根據藥敏調整用藥.

危重者血或痰培養(yǎng)：為非發(fā)酵菌可立即用亞胺培南或美洛培南+氨基糖苷類.

血培養(yǎng)有意義,痰培養(yǎng)僅供臨床參考.如系免疫低下者痰涂片找到菌絲可直接用兩聯的抗真菌藥感染性心內膜炎：

有先天性心臟病或風心未行手術常見病原菌為草綠色鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌宜選青霉素或安滅菌加萬古霉素或替考拉寧或阿米卡星.

經瓣膜置換術后病原菌常與近期手術有關腸道或泌尿道手術后有腸桿菌科和腸球菌,、

導管的安置常有金葡球菌或MRSA、CNS、腸球菌或念珠菌,應拔除導管作培養(yǎng)后用抗生素,等培養(yǎng)結果后再行調整.由于二次換瓣易再感染,且死亡率高用藥覆蓋面要廣可選頭孢三代/舒巴坦+萬古+甲硝唑,亦可短期用美洛培南+萬古或阿米卡星,腸球菌宜選替考拉寧.如遇耐藥的MRSA可選利奈唑胺或達托霉素.

感染性心內膜炎：用藥療程需2-4周,個別可延長至6-8周,

真菌性心內膜炎治療：療程更長可達8周至6個月血夜感染：

如獲得的病原菌有金葡菌、MRSA、MSSA、

腸球菌或腸桿菌科細菌.宜選苯唑西林或氯唑西林,耐藥選萬古、去甲萬古、替考拉寧、利奈唑胺或達托霉素亦可加阿米卡星.

如為院內獲得的病原菌有經手術后,導管的放置,腹腔內窺鏡導致的大腸埃希菌、肺炎克雷白桿菌、非發(fā)酵菌等

宜選亞胺培南或美洛培南+阿米卡星等,如培養(yǎng)有真菌亦應加用抗真菌藥.醫(yī)師應警惕對臨床疑血流感染者,不可隨意用激素來退熱,激素將使血流感染擴散,病情加重,死亡率升高.又如為導管相關的血流感染,一旦懷疑則必須拔除導管.中樞神經系統感染：如為社區(qū)感染的病原菌有細菌、病毒、結核和真菌.流腦和肺炎鏈球菌常規(guī)用青霉素對青霉素過敏可用氯霉素或磺胺嘧啶.氯霉素對厭氧菌亦有效,且能透過血腦屏障.病毒性是自限的不需用抗生素,如是皰疹病毒

可用阿昔洛韋.結核性用聯合多個抗結核藥以防耐藥,

真菌以白念最常見可選用氟康唑,如有耐藥再改伏立康唑或卡泊芬凈

隱球菌選兩性霉素B+5FC院內感染的常與顱腦或鼻竇手術相關病原菌金葡菌、大腸埃希菌,克雷白桿菌、黃桿菌、銅綠假單胞菌,藥物需根據能否透過血腦屏障,細菌敏感性來選用.其他系統感染:主要根據病原菌G+G-等選用不同抗菌藥物.根據肝腎功能調節(jié)抗菌藥物如有肝功能或腎功能受損,則盡量選擇對肝腎損傷輕的藥.如必須用時,則應根據肝腎情況適當減量.七年齡區(qū)別老年或嬰幼兒因為臟器功能的衰退,劑量要進行調整.八妊娠和哺乳婦女由于有些藥能分泌至乳汁中或影響胎兒,妊娠或哺乳婦女應慎用.九注意藥物的不良反應用抗菌藥物過程中應該注意藥物的過敏和毒性反應.同時亦應發(fā)現藥品質量問題,如有不良反應或質量問題需及時上報.必要是應通報停止使用.十預防用藥預防和治療用抗生素是不同的,預防是用