醫(yī)用設(shè)備購置可行性論證報告（10萬元以上設(shè)備需填寫此表）

醫(yī)療設(shè)備購置可行性論證報告（單價10萬元及以上的醫(yī)療設(shè)備儀器）

醫(yī)療設(shè)備名稱

申

請

科

室

使用

年度

填

表

時

間

年

月

日填

表

說

明一、

凡購置單價在10萬元及以上醫(yī)療設(shè)備，均需進(jìn)行可行性論證，并填寫此表。二、

論證報告中各項內(nèi)容，必須實(shí)事求是，用藍(lán)色或黑色鋼筆認(rèn)真填寫，字跡要清楚易辨，或者電腦打印，不夠可另加附頁。三、

醫(yī)療設(shè)備申請內(nèi)容由申請科室填寫；職能科室意見由管理部門負(fù)責(zé)人，分管和主要領(lǐng)導(dǎo)填寫。四、

所填表格中，科室或部門、分管及主要負(fù)責(zé)人須親筆簽名。申請科室負(fù)責(zé)人數(shù)量（臺/件）設(shè)備名稱□國產(chǎn)□進(jìn)口預(yù)算金額（萬元）現(xiàn)有同類設(shè)備情況：資金來源：使用性質(zhì):□臨床應(yīng)用□設(shè)備補(bǔ)充□功能升級□報廢更新□其它申購儀器設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測：1.預(yù)計使用年限：年2.日均使用設(shè)備：次預(yù)計服務(wù)人數(shù)/年：人次3.收費(fèi)依據(jù)：《成都市醫(yī)療服務(wù)項目價格匯編（2016版)》4.：5.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：元/人次6.是否納入醫(yī)保：□是□否7.年經(jīng)濟(jì)收入：元8.年折舊費(fèi)、維修費(fèi)、消耗費(fèi)用估計：元。9.預(yù)計投資成本收回時間：個月10.計劃啟用日期：年月配套條件：1.房屋水電等條件：2.有無零配件、消耗品來源，能否滿足要求：3.有無排污、放射等問題解決措施：4.有何特殊要求：5.使用科室人員配備、培訓(xùn)情況，能否保證該儀器設(shè)備正常運(yùn)行：該設(shè)備無需特殊上崗證，簡單方便，易于操作，無需增加額外專業(yè)人員，醫(yī)護(hù)人員通過裝機(jī)培訓(xùn)均可操作。設(shè)備選型、主要技術(shù)參數(shù)及功能配置的先進(jìn)性、可靠性、合理性適用性、穩(wěn)定性的對比評價,結(jié)合工作需要說明：一、技術(shù)特點(diǎn)1.。二、技術(shù)參數(shù)1.設(shè)備名稱:2.整機(jī)配置技術(shù)參數(shù)要求：醫(yī)療器械注冊證書載明的適用范圍需包括：主要性能要求及適用范圍1.；四、臨床應(yīng)用合理性1.；五、社會效益1.；六、投資風(fēng)險評估結(jié)論：1.；設(shè)備使用時所需要的醫(yī)用耗材（提供品名、規(guī)格型號、生產(chǎn)廠家、預(yù)計價格）：是否涉及特殊消毒方式：申請科室論證小組意見：小組成員簽字：年月日財務(wù)管理部門審核意見：負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日醫(yī)學(xué)裝備管理部門審核意見：負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日分管醫(yī)學(xué)裝備管理部門領(lǐng)導(dǎo)審核意見：負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日主要領(lǐng)導(dǎo)審批意見：負(fù)責(zé)人（簽字）：年