優(yōu)質(zhì)護理提高患者滿意度QCC品管圈PDCA案例四例

醫(yī)院品管圈（QCC）期末成果匯報書II級患者詢問：洗臉，刷牙是否完成？過會我來幫助你?！宕差^名片卡↓指導(dǎo)病人檢查：今天不知您還有什么檢查要做？請讓我看一下醫(yī)生給您的檢查預(yù)約單以便我?guī)湍才乓粋€合理的流程。↓根據(jù)患者的實際情況安排檢查，行動自如的患者給予劃出檢查單上的時間和地點，并根據(jù)給于的病房自制地圖指導(dǎo)患者檢查地點。行動不便的患者給予聯(lián)系接送組外出檢查?！啃r巡視病房掌握病人去向，交接時患者不在的，等其安返病房時再進行自我介紹，讓每個包管患者認(rèn)識自己的責(zé)任護士?！黾幼o患交流：您好，對于我們給予您的藥物、治療、特殊檢查、康復(fù)等健康宣教您還有不清楚的地方嗎？↓如有不足之處及時進行強化宣教，對于患者提出的困難及時給予幫助。↓護士長詢問及發(fā)放意見表反饋。

5.3.2.1運用PDCA循環(huán)落實優(yōu)質(zhì)護理提高滿意度兒科一病區(qū)一、選題背景：優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)是以病人為中心，強化基礎(chǔ)護理，全面落實護理責(zé)任制，深化護理專業(yè)內(nèi)涵，整體提高護理服務(wù)水平。讓患者滿意是優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的核心目標(biāo)。兒科常稱為“啞科”，需父母或護士代言，患兒認(rèn)知能力缺乏，不能完全自理需陪護人員協(xié)助完成，由于年輕父母上班的原因，陪護就由老人擔(dān)任，在滿意度落實是工作的重點和難點，我科滿意度一直未達(dá)到醫(yī)院要求98%，故開展“提高住院患者滿意度”的PDCA質(zhì)量改進項目。二、制定計劃（圖1，計劃甘特圖）P階段進入PDCAP階段現(xiàn)狀調(diào)查2015年1月—3月發(fā)放住院患者滿意度調(diào)查表49份，總滿意度為92.33%，不滿意率8.5%，情況檢查結(jié)果如下：（圖2）檢查項目不滿意數(shù)不滿意率（%）您的孩子入院時護士接待是否及時？24.1入院后護士向您做過入院介紹嗎？1122.4您知道孩子的管床護士嗎？00護士為您講過與孩子疾病相關(guān)的知識嗎？1326.5當(dāng)您孩子病情需要特殊飲食時護士能否對您進行相關(guān)指導(dǎo)？36.1當(dāng)您孩子做輔助檢查或其他科會診時是否有人幫您聯(lián)系或指引？12當(dāng)您有事呼叫時護士是否能及時應(yīng)答并提供幫助？510.2護士在進行護理操作時是否向您介紹相關(guān)注意事項？36.1護士注射時是否請您參與核對孩子的姓名？36.1您對護士的注射技術(shù)是否滿意12（圖3）2、調(diào)查結(jié)果：從上述圖表中數(shù)據(jù)可以看出，優(yōu)質(zhì)護理工作我科自2011.2月開始雖已實施三年，但在臨床工作中還有不足之處，其中住院患者滿意情況調(diào)查中護士患兒疾病相關(guān)的知識宣教不夠73.5%，患兒入院后的入院介紹不完善77.6%，呼叫器呼叫后應(yīng)答和提供幫助家屬不滿。二、目標(biāo)設(shè)定：改進前滿意度為92.33%。設(shè)定目標(biāo)為改進后滿意度比率持續(xù)上升，最終達(dá)到醫(yī)院滿意度目標(biāo)為滿意度≥98%。三根因分析：通過圖2及圖3所示的導(dǎo)致不滿意的主要原因進行根因分析討論，原因如下：（圖4發(fā)生的根因分析魚骨圖）導(dǎo)致滿意度不達(dá)標(biāo)的主要原因為護士為您講過與孩子疾病相關(guān)的知識、入院后護士向您做過入院介紹及當(dāng)您有事呼叫時護士是否能及時應(yīng)答并提供幫助等，通過對不滿意項發(fā)生原因進行根因分析，統(tǒng)計得出影響這三項的最主要原因為：（圖5缺陷要因查檢表）（圖5缺陷要因柏拉圖）上圖所示,造成患者不滿意的原因主要為：1、護士不重視2、主動介紹不夠3、陪護更換D階段四、擬定措施并實施（一）護士不重視：年輕護士加強培訓(xùn)，重視兒科特點，兒童疾病重在預(yù)防，針對疾病的健康指導(dǎo)落實可大大降低患兒生病頻率。（二）主動介紹不夠1、落實首問負(fù)責(zé)制，對入院患兒、探視、來訪者均應(yīng)熱情、主動接待。2、每周對住院3日以上的患兒發(fā)放滿意度調(diào)查表，對護理人員主動服務(wù)進行考核。附：住院患兒滿意度及責(zé)任護士滿意度調(diào)查表（三）陪護更換頻繁1、學(xué)習(xí)優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵，落實崗位職責(zé)，責(zé)任護士對更換陪護再次介紹并強化2、學(xué)習(xí)優(yōu)質(zhì)護理要求，明確責(zé)任護士職責(zé)，將護士的疾病介紹和入院主動介紹制定在工作流程及職責(zé)中并考核。五、效果確認(rèn)通過4個月的持續(xù)改進，共發(fā)放滿意度調(diào)查表200份，總滿意度提升為95%，不滿意率6.2%，匯總相關(guān)數(shù)據(jù)，改進后滿意度成持續(xù)上升狀態(tài)，改善前后效果明顯，結(jié)果如下：（改進后不滿意項匯總表）CC階段1、加強醫(yī)護、護士各班之間的協(xié)調(diào)、協(xié)作：醫(yī)護共同學(xué)習(xí)優(yōu)質(zhì)護理的目標(biāo)、內(nèi)涵，及新的服務(wù)理念，參與應(yīng)急預(yù)案演練，提高了醫(yī)護之間的協(xié)調(diào)、協(xié)作。2.醫(yī)護人員加強溝通，盡早落實治療，按照入院流程醫(yī)護之間交接及時，提高新入院患者的滿意率及角色歸屬感。3、嚴(yán)格落實各班下班前的自問和首問負(fù)責(zé)制病區(qū)護士熱情接待來訪者、患兒及家屬，不得推諉；責(zé)任護士輪休上班后首先查看詢問包干病人，主動介紹；護士長抽查落實，對落實情況進行督導(dǎo)、績效。4.健康宣教人人抓：每位護士給患者做治療時，做好溝通解釋工作，鼓勵患者參與醫(yī)療護理工作中共同學(xué)習(xí)。如：加強環(huán)境介紹，第二天評價患者掌握情況，必要時加強宣教。每天根據(jù)患者健康知識掌握情況，補充實施健康宣教。護士根據(jù)醫(yī)囑進行相關(guān)指導(dǎo)。采用多途徑、多方式進行：如采用口頭、健康教育處方及示范演示來落實，陪護更換（或老人陪護）后再宣教并強化；5.加強?？浦R學(xué)習(xí)，每周落實分層次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平；每月進行?？评碚撆嘤?xùn)、危重患兒護理討論、護理查房等形式提升?？评碚撍健?.體現(xiàn)特色服務(wù)：母愛式、溫馨式護理，如擁抱患兒、親吻患兒或表揚鼓勵患兒等方式，減輕患兒住院時的恐懼、增強家屬的信任感。7.主動提供服務(wù)：責(zé)任護士每日提前15分鐘到崗做晨間護理，在落實晨間護理時對新入院的患兒家長自我介紹。主動協(xié)助給患兒配奶、擦洗、更衣，看護等；對新入院病人主動熱情介紹環(huán)境、食堂及聯(lián)系檢查并落實。8、強化監(jiān)督機制，使標(biāo)準(zhǔn)和制度化為員工的行為習(xí)慣。六、檢討與改進項目問題改進方向1.現(xiàn)狀把握樣本量不全面，存在隨機性下個PDCA可增加樣本量，使樣本分布更科學(xué)2.目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)比較籠統(tǒng)，未細(xì)化應(yīng)用公式計算得出目標(biāo)值，使目標(biāo)更明確更科學(xué)3.根因分析原因分析不全面發(fā)揮護士的主觀能動性4.對策擬定及實施未充分發(fā)揮護士主觀能動性如何將護士主觀能動性發(fā)揮到更大水平5.效果確認(rèn)效果評價項目單一不僅要從滿意度進行效果確認(rèn)，還需從患者自發(fā)表揚，出院患者隨訪等多方面來評價AA階段七、標(biāo)準(zhǔn)化1、針對存在的問題和解決方法，形成標(biāo)準(zhǔn)：2、我科于2015年3月成立科內(nèi)質(zhì)控小組，由專人負(fù)責(zé)跟蹤改進此項目，每周檢查一次護理服務(wù)情況，護士長每月檢查一次。3、制訂了《兒科一病區(qū)護士崗位職責(zé)及各班次工作流程》，為護士日常工作進行指引，確保工作落實。兒科責(zé)任護士崗位職責(zé)八、持續(xù)改進效果1、6月PDCA質(zhì)量改進項目結(jié)題后，我科按標(biāo)準(zhǔn)化工作制度和工作流程來完成日常優(yōu)質(zhì)護理工作落實，滿意度逐步提高，患者滿意成正態(tài)上升分布，目前達(dá)到了95%，離醫(yī)院的目標(biāo)值98%還有差距，我們將持續(xù)改進在12月份達(dá)到醫(yī)院目標(biāo)。達(dá)到了持續(xù)改進的目的，效果維持良好。結(jié)果如下圖所示：九、活動總結(jié)本次滿意度持續(xù)改進項目雖初見成效，但尚有一些后續(xù)問題有待解決和完善，例如：護士呼叫應(yīng)答不及時、操作時護士的詳細(xì)介紹等仍然是扣分比較多，作為我們以后工作中要持續(xù)改進的問題，以達(dá)到更好。

品管圈(QCC)活動成果報告書彩虹圈改善主題：提高骨折術(shù)后患者對疼痛護理的滿意度活動單位：骨科病區(qū)活動期間：20XX年7月-20XX年1月一、圈的介紹(一)圈的組成圈名：彩虹圈成立日期：20XX年7月成員人數(shù)：6人平均年齡：36.5歲圈長：輔導(dǎo)員：所屬單位：骨科單位分機：圈員：主要工作：職務(wù)姓名年齡（歲）資歷學(xué)歷主要負(fù)責(zé)工作內(nèi)容圈長4223中專主題評價、對策實施、現(xiàn)狀把握、標(biāo)準(zhǔn)化輔導(dǎo)員4628本科監(jiān)督、指導(dǎo)、計劃擬定、SOP流程制作圈員4324本科主題評價、對策實施、目標(biāo)設(shè)定、檢討與改進328本科主題評價、對策實施、對策擬定、成果發(fā)表培訓(xùn)、記錄、整理、交流3314大專主題評價、對策實施、解析233大專主題評價、對策實施、效果確認(rèn)活動期間：20XX年7月至20XX年1月單位組圈動機：骨二病區(qū)力求通過“品管圈”的培訓(xùn)，全體圈員同心協(xié)力、凝聚智慧，規(guī)范護理行為，提供優(yōu)質(zhì)護理；改變護理理念，創(chuàng)醫(yī)院服務(wù)品牌。(二)圈名意義：彩虹--象征風(fēng)雨過后的勝利標(biāo)志，我們是給患者帶來健康和生命希望的天使，我們用愛心、細(xì)心、耐心、責(zé)任心呵護病患，構(gòu)建和諧的護患關(guān)系。通過QCC,體現(xiàn)人文關(guān)懷，為病人創(chuàng)造美好的明天，實現(xiàn)護理品質(zhì)的提升。(三)圈徽意義：七色彩虹——既代表醫(yī)護之間的一座“橋梁”，又寓意病患通往“勝利”（康復(fù)）的路程；紅色十字——代表醫(yī)務(wù)工作者的人道與同情；護士帽——代表“白衣天使”，她們用一雙溫柔的手托起病人的明天；圓形——表示凝聚、團結(jié)、緊緊圍繞在一起。(四)圈活動特點實施QCC活動，改進護理工作方法；激發(fā)個人自主性和能動性，提高員工的工作積極性，增強科室凝聚力，提高工作效率，以達(dá)到持續(xù)改進護理質(zhì)量。二、主題選定（一）選題過程：主題評價題目上級政策重要性迫切性圈能力總分順序選定提高髖部骨折術(shù)后患者出院康復(fù)鍛煉依從性20181416683提高老年髖關(guān)節(jié)置換患者生活質(zhì)量16201614664提升住院病人出院指導(dǎo)知曉升多功能心電監(jiān)護儀臨床操作的準(zhǔn)確高膝部損傷患者術(shù)后康復(fù)鍛煉知曉率28201610742提高骨折術(shù)后患者對疼痛護理的滿意度30242412901★評價說明分?jǐn)?shù)/人數(shù)上級政策重要性迫切性圈能力1次相關(guān)次重要次迫切0-50%3相關(guān)重要迫切51-75%5極相關(guān)極重要極迫切76-100%圈員共6人參與評價，票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位確定為本次活動主題。本期活動主題：提高骨折術(shù)后患者對疼痛護理的滿意度說明：隨著社會經(jīng)濟水平的發(fā)展，人們對生活質(zhì)量的要求不斷提高，反映在臨床醫(yī)療工作中的一個變化就是病人在外科手術(shù)中，不僅希望能順利完成手術(shù)，而且還要盡量減少手術(shù)帶來的疼痛。但由于患者疼痛知識的缺乏，病人不了解疼痛及控制的必要性，故護士有必要提前對病人進行疼痛宣教，使疼痛得到控制。患者在無痛和較為舒適的狀態(tài)下度過術(shù)后階段，可減少術(shù)后并發(fā)癥，提高病人及家屬滿意度及舒適度。（二）名詞定義：滿意是感知績效與期望績效的函數(shù)【1】。從衛(wèi)生服務(wù)的角度來講，滿意度是指人們由于健康、疾病、生命質(zhì)量等方面的要求而對醫(yī)療、保健服務(wù)產(chǎn)生的某種期望，并對所獲得的醫(yī)療、保健服務(wù)進行比較后產(chǎn)生的情感狀態(tài)的反應(yīng)【2】。文獻查證：【1】P11ilipK，SweeHA，SlewML，eta1．Marketingmanagel'nent：anAsianperspective[M]．PrenticeHallPublishingCompany，1996．【2】JudithAH．MichaelCD．Metaanalysisofsatisfactionwithmedi—calcare：descriptionofresearchdomainandanalysisofoverallsatisfactionlevels．SocSciMed，1988，27(6)：637-644．（三）衡量指標(biāo):滿意度平均分?jǐn)?shù)=調(diào)查人數(shù)的實際得分/調(diào)查人數(shù)（五）選題理由1、對同仁而言：降低縮短住院時間；降低減少醫(yī)療費用；減少醫(yī)療糾紛。提高提高團隊合作能力、科室凝聚力；提高床位周轉(zhuǎn)率；提高患者滿意度?！?】2、對院方而言：提升醫(yī)院品牌知名度；提高經(jīng)濟效益和社會效益?！?】3、對患者而言：減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量；提高患者對手術(shù)的整體評價；使患者更早地開展康復(fù)訓(xùn)練；降低術(shù)后并發(fā)癥?！?】4、文獻查證：[1]沈曲，李崢.手術(shù)后患者疼痛控制滿意度狀況及影響因素的研究[J].中華護理雜志，2007，42（3）：197-201.[2]申華.淺談疼痛管理的重要性.基層醫(yī)學(xué)論壇，2012.16(11).34-35三、活動計劃擬訂WHENWHOWHEREHow年份20XX20XX月份7月8月9月10月11月12月1月負(fù)責(zé)人地點品管圖表及公式周步驟345123451234512345123451234512P主題選定全員骨科二病區(qū)主題評價表計劃擬訂甘特圖現(xiàn)況把握中期匯報中期匯報流程圖,查檢表,柏拉圖目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)設(shè)定公式,長條圖解析十一假期十一假期魚骨圖對策擬訂對策擬定表D對策實施與檢討PDCA表,長條圖C效果確認(rèn)柏拉圖,長條圖,雷達(dá)圖A標(biāo)準(zhǔn)化SOP表格檢討與改進無下期活動主題55j3uwu5j3uu3uw6主題評價表PPT制作無成果發(fā)表無表計劃線表實施線四、現(xiàn)況把握提高骨折術(shù)后患者疼痛管理滿意度的流程圖改善重點A手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備評價理解程度及學(xué)習(xí)效果否是骨折入院入院疼痛評估疼痛宣教改善重點A手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備評價理解程度及學(xué)習(xí)效果否是骨折入院入院疼痛評估疼痛宣教

繪圖者：繪圖者：繪圖日期：20XX.8.15A改善重點否是A改善重點否是手術(shù)完畢回病房否強阿片類藥物（嗎啡）+NSAIDs(洛索洛芬)+輔助藥物弱阿片類藥物（地佐辛、凱紛）+NSAIDs(洛索洛芬)+非藥物治療NSAIDs(洛索洛芬)+藥物治療、心理護理1）減輕患者的心理壓力2）分散注意力3）物理治療疼痛評分≥7分手術(shù)完畢回病房否強阿片類藥物（嗎啡）+NSAIDs(洛索洛芬)+輔助藥物弱阿片類藥物（地佐辛、凱紛）+NSAIDs(洛索洛芬)+非藥物治療NSAIDs(洛索洛芬)+藥物治療、心理護理1）減輕患者的心理壓力2）分散注意力3）物理治療疼痛評分≥7分即重度疼痛疼痛評分4~6分即中度疼痛疼痛評分≤3分即輕度疼痛確認(rèn)采取疼痛護理措施術(shù)后評估疼痛的程度反復(fù)評估確定患者保持無痛狀態(tài)反復(fù)評估確定患者保持無痛狀態(tài)是是無需疼痛護理無需疼痛護理從以上流程圖中可以發(fā)現(xiàn)，從入院疼痛評估到采用疼痛控制措施（紅色虛線內(nèi)），容易導(dǎo)致改善主題問題點的發(fā)生，是我們的重點改善內(nèi)容。(二)數(shù)據(jù)收集結(jié)果之分析全體圈員通過查閱文獻并經(jīng)“頭腦風(fēng)暴”的方式，列出各項可能造成骨折術(shù)后患者對疼痛護理的滿意度低之原因，制作出查檢表，如下表所示：（1）呈現(xiàn)查檢表查檢項目查檢日期合計8月14日8月16日8月20日8月22日對疼痛認(rèn)知不足2517231479護士對疼痛評估不足798630病人對使用阿片類藥物的過度擔(dān)憂656421病人年齡、文化層次的不同534214骨折的嚴(yán)重程度21328病人的痛閾不同112-4合計46364628156(2)數(shù)據(jù)收集方式查檢內(nèi)容：對疼痛認(rèn)識不足原因查檢表查檢對象：對病區(qū)內(nèi)骨折新入院病人并住院后已作手術(shù)的病人查檢負(fù)責(zé)人：全體圈員查檢時間：20XX年8月14日到20XX年8月22日之間的8天中，選了（14、16、20、22）4個工作日（8：00-16：30）。查檢地點：骨二病區(qū)查檢方式：普查加現(xiàn)場記錄。在14日和16日2天分別對1到30號位的奇、偶數(shù)病人進行查檢，在20日和22日2天分別對31到59號位的奇、偶數(shù)病人進行查檢。（3）通過查檢數(shù)據(jù)匯總?cè)缦滤荆喝笔ы椖咳舜伟俜直确e累百分比對疼痛認(rèn)知不足7951﹪51﹪護士對疼痛評估不足3019﹪70﹪病人對使用阿片類藥物的過度擔(dān)憂2114%84﹪病人年齡、文化層次的不同149﹪93﹪骨折的嚴(yán)重程度85﹪98﹪病人的痛閾不同42﹪100﹪合計156100﹪-(4)并以缺失項發(fā)生的高低依序排列后繪制柏拉圖，如下所示：改善前柏拉圖(四)結(jié)論由以上之柏拉圖可看出：造成滿意度低之原因為對疼痛認(rèn)知不足、護士對疼痛評估不足、病人對使用阿片類藥物的過度擔(dān)憂、病人年齡、文化層次的不同、骨折的嚴(yán)重程度與病人的痛閾不同6項。依照80／20定律的原理，改善以上累計百分比84%的問題，分別是對疼痛認(rèn)知不足、護士對疼痛評估不足、病人對使用阿片類藥物的過度擔(dān)憂3個問題，即可對本次主題起到改善作用。五、目標(biāo)設(shè)定（一）目標(biāo)值設(shè)定：目標(biāo)：在20XX年12月31日前骨折術(shù)后患者對疼痛護理的滿意度由現(xiàn)在的77分達(dá)到93分?，F(xiàn)況：我們在20XX/8/1~8/4,依據(jù)衡量指標(biāo)的計算公式,對本病區(qū)內(nèi)手術(shù)患者采用《美國疼痛協(xié)會病人結(jié)局問卷修訂量表》，進行為期4天測量，得出的數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果,發(fā)現(xiàn)手術(shù)病人25人,疼痛管理滿意度應(yīng)得分2625分,觀察期間實際疼痛管理滿意得分1924分,該調(diào)查卷總分為105分，得出我們的術(shù)后疼痛管理滿意度現(xiàn)況平均分?jǐn)?shù)=1924/25=77分。設(shè)定理由：根據(jù)醫(yī)院對病人滿意度考核93分為合格，故設(shè)定此次活動確定目標(biāo)值為：93分。增幅增幅21%六、解析以「現(xiàn)狀把握」確定改善的問題點為對疼痛認(rèn)知不足、護士對疼痛評估不足、病人對使用阿片類藥物的過度擔(dān)憂等多項，經(jīng)“頭腦風(fēng)暴”發(fā)現(xiàn)原因多項相同，最后將這幾項的問題歸納為對疼痛認(rèn)知不足進行「解析」，以獲得影響問題點發(fā)生的「主要原因」，以「特性要因圖」進行陳述，如下所示；病人對使用阿片類藥物的過度擔(dān)憂病人對使用阿片類藥物的過度擔(dān)憂病人年齡差異無系統(tǒng)化的宣教流程病人接受能力不同為何骨折術(shù)后患者對疼痛護理滿意度低家屬情緒過度緊張護士經(jīng)驗不足評估方法不規(guī)范無激勵機制未作定期考核護士對疼痛認(rèn)知不足病人年齡差異無系統(tǒng)化的宣教流程病人接受能力不同為何骨折術(shù)后患者對疼痛護理滿意度低家屬情緒過度緊張護士經(jīng)驗不足評估方法不規(guī)范無激勵機制未作定期考核護士對疼痛認(rèn)知不足無規(guī)范化培訓(xùn)少無規(guī)范化培訓(xùn)少護士溝通能力不同病人護士溝通能力不同病人家屬或病友其他家屬或病友其他病人的文化背景不同病人的文化背景不同方法家屬的陳舊觀念護士對疼痛評估不足家屬的陳舊觀念護士對疼痛評估不足材料材料病人文化程度不同護士疼痛知識缺乏病人文化程度不同護士疼痛知識缺乏無參考文獻無參考文獻病友不準(zhǔn)確的引導(dǎo)人員缺乏反饋機制病友不準(zhǔn)確的引導(dǎo)人員缺乏反饋機制護士缺少疼痛規(guī)范培訓(xùn)護士缺少疼痛規(guī)范培訓(xùn)無統(tǒng)一使用的評估標(biāo)準(zhǔn)表格無統(tǒng)一使用的評估標(biāo)準(zhǔn)表格護士護士對止痛藥物知識缺乏藥物因素藥物因素選擇不合理選擇不合理鎮(zhèn)痛藥物品種多宣教時間不固定鎮(zhèn)痛藥物品種多宣教時間不固定對止痛藥物知識缺乏傳統(tǒng)觀念的束縛對止痛藥物知識缺乏傳統(tǒng)觀念的束縛藥物止痛效果不明顯缺少形象生動的評估工具無強制規(guī)定時間要求藥物止痛效果不明顯缺少形象生動的評估工具無強制規(guī)定時間要求其他重視度欠缺骨折嚴(yán)重程度重視度欠缺骨折嚴(yán)重程度護士過于繁忙缺少疼痛規(guī)范宣教手冊疼痛評估工具單一護士過于繁忙缺少疼痛規(guī)范宣教手冊疼痛評估工具單一合并癥的影響合并癥的影響方法方法機體差異經(jīng)費不足評估工具使用不熟練機體差異經(jīng)費不足評估工具使用不熟練制作：制作：

日期：20XX.9.12護士對疼痛評估不足病人對使用阿片類藥物的過度擔(dān)憂護士對疼痛評估不足病人對使用阿片類藥物的過度擔(dān)憂

品管圈(QCC)活動成果報告書圈名：攜手圈改善主題：提高住院病人滿意度活動類別：護理所屬醫(yī)院：人民醫(yī)院醫(yī)院級別：二級醫(yī)院所屬科室：外科活動時間：2016年6月—2016年12月品管圈活動目錄TOC\o"1-2"\h\z\u一、圈介紹 4（一）圈組成 4（二）圈名意義 4（三）圈徽意義 4（四）圈活動特點 4二、主題選定 4（一）選題過程 4（二）本次活動主題 5（三）名詞定義及衡量指標(biāo) 5（四）選題背景與理由 5三、活動計劃擬定 6四、現(xiàn)況把握 6（一）流程圖 6（二）查檢表 7（三）改善前柏拉圖 8（四）結(jié)論 8五、目標(biāo)設(shè)定 8（一）目標(biāo)值設(shè)定 8（二）設(shè)定理由 8六、解析 9（一）原因分析 9（二）要因分析 11（二）真因驗證 14七、對策擬定 15八、對策實施與檢討 16九、效果確認(rèn) 19（一）有形成果 19（二）無形成果 21十、標(biāo)準(zhǔn)化 21十一、檢討與改進 24十二、下期活動主題 24附件 25一、圈介紹（一）圈組成攜手圈的組成（見表1）表1攜手圈的組成圈名：攜手圈成立時間：2016年6月圈員人數(shù)：6人平均年齡：32歲圈長：所屬單位：人民醫(yī)院外科成員基本情況職務(wù)姓名年齡職稱學(xué)歷圈長48歲副主任護師大專圈員33歲護師大專29歲護師大專28歲護師本科26歲護師大專27歲護士本科主要工作：負(fù)責(zé)外科住院患者的護理工作、服務(wù)流程優(yōu)化。第一期圈活動時間：2016年6月—2016年12月本期圈活動目標(biāo)：提升護理工作效率、統(tǒng)一護理服務(wù)流程、提高患者滿意度。（二）圈名意義醫(yī)、護、患凝心聚力促健康，共同攜手護生命。（三）圈徽意義藍(lán)色象征著健康的生命，黃色象征著和諧、光明和希望。整體圖形似一個大人牽著小人，而大小手又形成一個“心”字。大人代表著醫(yī)護人員，小人代表著患者，寓意醫(yī)護人員攜手患者共赴健康之路。“心”字則寓意醫(yī)護、患共同攜手，用心呵護生命。（四）圈活動特點全員積極參與，分工合作。圈會地點設(shè)在護士長辦公室，本期活動共計開會12次，會議出席率100%。二、主題選定（一）選題過程（見表2）表2主題選定表主題評價項目上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定提高住院病人滿意度303030281181★提高手衛(wèi)生執(zhí)行率303026261122提高輸液穿刺成功高病房三化八字的管理16222022806降低病人紅燈呼叫率20242428963提高骨科患者康復(fù)鍛煉知曉價說明分?jǐn)?shù)上級政策可行性迫切性圈能力1次相關(guān)不可行半年后再說需多部門配合3相關(guān)較可行下次解決需一個部門配合5極相關(guān)可行盡快解決科室內(nèi)解決備注：以評價法進行主題評價，共6人參與選題過程，第一順位為本期改善主題。（二）本次活動主題提高住院病人滿意度（三）名詞定義及衡量指標(biāo)住院病人滿意度：病人住院期間對所接受護理服務(wù)的體驗與滿意程度衡量指標(biāo)：采用問卷調(diào)查的形式，調(diào)查住院3天以上的病人對住院期間所接受護理服務(wù)的體驗與滿意度，問卷實際得分占應(yīng)得總分的百分比即為滿意度。計算公式：滿意度=實際得分÷應(yīng)得總分×100%（四）選題背景與理由根據(jù)國衛(wèi)辦醫(yī)函﹝2014﹞522號文件中優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價細(xì)則（2014版）提出患者滿意度應(yīng)達(dá)90%以上，及國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)﹝2015﹞15號文件關(guān)于進一步深化優(yōu)質(zhì)護理、改善護理服務(wù)的通知要求，說明在這種背景下，我們的選題是很有意義的。除此之外，還存在以下四點理由：1、對患者而言：享受優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，構(gòu)建良好的護患關(guān)系，體驗安全互信的就醫(yī)環(huán)境。2、對醫(yī)院而言：堅持了“病人至上”的服務(wù)理念，提高病人的滿意度，樹立品牌效應(yīng)。3、對科室而言：提升科室形象，降低患者投訴率，增強團隊凝聚力。4、對個人而言：樹立主動服務(wù)意識，營造輕松愉快的工作環(huán)境，提高工作成就感。三、活動計劃擬定（見表3）四、現(xiàn)況把握（一）流程圖（二）查檢表（見表4.1-4.3）為保證調(diào)查結(jié)果的客觀真實性，我圈申請由護理部組織人員對本科室住院3天以上的病人進行現(xiàn)場調(diào)查，每周調(diào)查一次，病人不重復(fù)調(diào)查。2016年7月11日-8月21日共調(diào)查問卷75份，滿意度為85.28%，調(diào)查統(tǒng)計結(jié)果詳見表4.1。表4.1滿意度調(diào)查統(tǒng)計表結(jié)果統(tǒng)計1234567891011121314151617綜合滿意度%熱情耐心入院介紹責(zé)任護士稱謂禮貌解答疑問關(guān)心病情用藥指導(dǎo)飲食指導(dǎo)檢查指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo)夜間巡視應(yīng)鈴及時輸液觀察尊重隱私秩序衛(wèi)生操作技術(shù)總體印象滿意5594533656044474651474653526152575185.28一般3141823610201619161822141611181421不滿意11101633588376552421缺失012312642531311122總條目7473727473697173707274727474747373滿意度%91.479.269.493.591.282.68280.887.482.281.686.785.891.985.990.187.4排序3161714111315612148102956由于調(diào)查項目多，且個別項目存在相似之處，故在統(tǒng)計缺陷時把項目作了一定的整合（表4.2），其中缺陷數(shù)為一般和不滿意例數(shù)之和。整合后缺陷項目統(tǒng)計結(jié)果如下（表4.3）：表4.2調(diào)查項目整合表整合后項目名稱原項目號原項目名稱缺陷數(shù)總?cè)毕輸?shù)健康教育1熱情耐心151235解答疑問137用藥指導(dǎo)248飲食指導(dǎo)279檢查指導(dǎo)1910康復(fù)指導(dǎo)25病情觀察6關(guān)心病情259311夜間巡視2812應(yīng)鈴及時1913輸液觀察21入院宣教2入院介紹28673責(zé)任護士39操作技術(shù)14尊重隱私132916操作技術(shù)16環(huán)境衛(wèi)生15秩序衛(wèi)生2222總體印象17總體印象2222尊重患者4稱謂禮貌99表4.3滿意度調(diào)查缺陷查檢表缺陷項目缺陷例數(shù)合計（次/百次）累計百分比健康教育12333.7033.70%病情觀察9325.4859.18%入院宣教6718.3677.54%操作技術(shù)297.9585.49%環(huán)境衛(wèi)生226.0391.52%總體印象226.0397.55%尊重患者92.45100%合計365100（三）改善前柏拉圖（四）結(jié)論查檢數(shù)據(jù)顯示，導(dǎo)致滿意度不高的問題有：健康教育、病情觀察、入院宣教、操作技術(shù)、環(huán)境衛(wèi)生等。根據(jù)“80/20”法則在柏拉圖可以明顯看出，健康教育、病情觀察、入院宣教是導(dǎo)致滿意度偏低的主要問題，故我圈將健康教育、病情觀察、入院宣教定為本次活動改善的重點。五、目標(biāo)設(shè)定（一）目標(biāo)值設(shè)定1、改善前滿意度為85.28%2、目標(biāo)值=91.75%3、改善幅度=7.59%（二）設(shè)定理由目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點×圈能力=85.28%+14.72%×77.54%×56.7%=91.75%六、解析（一）原因分析（魚骨圖1-3）健康教育不到位原因分析（魚骨圖1）注：表示要因病情觀察不到位原因分析（魚骨圖2）入院宣教不到位原因分析（魚骨圖3）（二）要因分析（表5.1-5.3）表5.1健康宣教不到位要因選擇表問題原因中原因序號小原因圈員評分總分排序選定123456健康宣教不到位護士理論知識不足1知識缺乏555555301★2輪轉(zhuǎn)頻繁1131118253培訓(xùn)不足535333225★4學(xué)歷低1133111023工作忙5人員不足33331316106工作量大353533226★綜合素質(zhì)7不重視宣教355513224★8溝通能力差1355332079責(zé)任心不強353531208工作狀態(tài)10情緒不佳133331141711不愛護理工作153511161112健康狀況1333311416患者知識缺乏13知識缺受能力差135511161315文化層次低1135311420配合度差16不信任115331141917陪護更換頻繁333313161218不重視313331141819家屬不關(guān)心115311122120年齡大聽力差113111826管理管理者21重視不夠133113122222未制定宣教手冊353113161423未制定標(biāo)準(zhǔn)流程335553242★考核機制24考試考核少133111102425無獎懲制度353311161526督促不力555531243★其它資料27無電子資料11111162828手冊病種不全11111162929排版不合理111111630環(huán)境30病人及家屬多，病房吵雜113111827表5.2病情觀察不到位要因選擇表問題原因中原因序號小原因圈員評分總分排序選定123456病情觀察不到位護士理論知識不足1知識缺乏555553282★2輪轉(zhuǎn)頻訓(xùn)不歷低3331311416工作忙5人員不足33313316136工作量大33313316147觀察不仔細(xì)555533267★8巡視不及時353553248綜合素質(zhì)9安全意識不夠555553284★10責(zé)任心不強535355266★11未按制度執(zhí)行555553285★12主動性差555553283★工作狀態(tài)13情緒不佳11111163014不愛護理工作11311182615健康狀況11111162916經(jīng)驗不足555153249患者知識缺乏17文化層次低333131141718接受能力差3131111025配合度差19家屬不關(guān)心113153141820不信護更換頻繁553131181122不重視1111331024管理23重視不夠333353201024督導(dǎo)不力555555301★25獎懲制度不詳3331531812環(huán)境26病房離護士站太遠(yuǎn)111333122027呼叫鈴不響11113182828照明不足313131122129病人及家屬多，病房吵雜1311311023表5.3入院宣教不到位要因選擇表問題原因中原因序號小原因圈員評分總分排序選定123456入院宣教不到位護士理論知識不足1知識缺乏3333331882輪轉(zhuǎn)頻繁31331112223培訓(xùn)不足3335332084學(xué)歷低1333511615工作忙5人員不足31333316136工作量大355555282★綜合素質(zhì)7不重視宣教555555301★8溝通能力差1335532079不按操作規(guī)程335331181010責(zé)任心不強555353265★工作狀態(tài)11情緒不佳113331122312不愛護理工作113311102613健康狀況3135311614患者知識缺乏14文化層次低113533161615接受能力差1333331618配合度差16期望高313351161717不信任113331122418陪護更換頻繁311333142019不重視113333141920家屬不關(guān)心113313122521年齡大聽力差1113311027管理管理者22重視不夠333553226★23未制定標(biāo)準(zhǔn)流程311531142124培訓(xùn)不足1333531811考核機制25考試考核少133335181226獎懲制度不詳555355284★27督導(dǎo)不力355555283★其它資料28無電子資料11111162929手冊病種不全11111163030排版不合理111111631環(huán)境31病人及家屬多，病房吵雜113111828（三）真因驗證（圖表6.1-6.3）針對3個問題選出的要因分別進行真因驗證。要因編號如下：⑴護士知識缺乏、⑵護士培訓(xùn)不足、⑶工作量大、⑷不重視宣教、⑸未制定標(biāo)準(zhǔn)流程、⑹督促不力、⑺責(zé)任心不強、⑻管理者重視不夠、⑼獎懲制度不詳、⑽觀察不仔細(xì)、⑾安全意識不夠、⑿未按制度執(zhí)行、⒀主動性差、⒁其他要因序號健康教育不到位查檢表合計⑸⑹⑷⑴⑵⑶⒁總計986533337百分比（%）24.3221.6216.2213.518.118.118.11100累計百分比（%）24.3245.9462.1675.6783.7891.89100圖表6.1健康教育不到位真因驗證健康教育不到位的真因為：未制定標(biāo)準(zhǔn)流程督促不力不重視宣教護士知識缺乏圖表6.2病情觀察不到位真因驗證要因序號病情觀察不到位查檢表合計⑴⑺⑹⒀⑾⑽⑿⒁總計12985211139百分比（%）30.7723.0820.5112.825.142.562.562.56100累計百分比（%）30.7753.8574.3687.1892.3294.8897.44100病情觀察不到位的真因為：護士知識缺乏責(zé)任心不強督促不力要因序號入院宣教不到位查檢表合計⑶⑹⑼⑷⑺⑻⒁總計1187322033百分比（%）33.3324.2421.219.16.066.060100累計百分比（%）33.3357.5778.7887.8893.94100100圖表6.3入院宣教不到位真因驗證入院宣教不到位的真因為：工作量大督促不力獎懲制度不詳七、對策擬定全體圈員進行對策選定，共6人參與評分，總分90分。根據(jù)“80/20”法則，得分72分及以上為可行對策，經(jīng)合并，本圈共選定4條對策，詳見表7。表7對策擬定表問題真因?qū)Σ叽胧┰u價采納負(fù)責(zé)人執(zhí)行期限編號成本效益圈能力總分健康教育不到位未制定標(biāo)準(zhǔn)流程制定護理工作各環(huán)節(jié)的宣教內(nèi)容30263086★9.19-9.25對策一督查不力制定獎懲制度28262680★9.26-10.8對策三制定檢查計劃28242880★10.8-10.16對策四缺陷問題和缺陷人員進行全科通報并納入績效考核28242880★10.17對策四不重視宣教加強教育，提高宣教意識30182674★9.19對策一加強督促檢查并納入績效考核26222472★9.26-10.8對策三護士知識缺乏加強理論知識培訓(xùn)30263086★9.19對策一加強自我學(xué)習(xí)，不斷提高學(xué)歷層次26141858加強?？浦R考試并做好統(tǒng)計分析22262472★10.8對策一制定詳細(xì)的宣教培訓(xùn)材料24241664問題真因?qū)Σ叽胧┰u價采納負(fù)責(zé)人執(zhí)行期限編號成本效益圈能力總分病情觀察不到位護士知識缺乏加強理論知識培訓(xùn)30263086★9.19對策一加強自我學(xué)習(xí)，不斷提高?？评碚?6141858加強專科知識考試并做好統(tǒng)計分析22262472★10.8對策一責(zé)任心不強加強教育，提高服務(wù)意識30182674★9.19對策一加強督促檢查并納入績效考核26222472★10.17對策四督促不力制定獎懲制度28262680★9.26-10.8對策三制定檢查計劃28242880★10.8-10.16對策四缺陷問題和缺陷人員進行全科通報并納入績效考核28242880★10.17對策四入院宣教不到位工作量大增加工作人員99927調(diào)整排班模式30242478★9.19對策二督促不力制定檢查計劃28242880★10.8-10.16對策四缺陷問題和缺陷人員進行全科通報并納入績效考核28242880★10.17對策四獎懲制度不詳制定獎懲制度28262680★9.26-10.8對策三專人負(fù)責(zé)執(zhí)行28262882★9.26-10.8對策三評價說明成本5=低成本,科室權(quán)限。3=中成本，護理部權(quán)限。1=高成本,院級決策效益5=真要因大部分可以解決。3=真要因部分可以解決。1=真要因少許可以解決圈能力5=與現(xiàn)有規(guī)范少有沖突。3=與現(xiàn)有規(guī)范部分沖突。1=與現(xiàn)有規(guī)范有很大沖突八、對策實施與檢討本次活動對策實施與檢討（見表8.1-8.4）。表8.1對策實施與檢討（一）對策一對策名稱制定標(biāo)準(zhǔn)流程并做好培訓(xùn)考核工作主要因未制定標(biāo)準(zhǔn)流程、護士知識缺乏、不重視宣教、責(zé)任心不強改善前：1、沒有書面的宣教標(biāo)準(zhǔn)流程。2、?？浦R掌握較差，特別是新進人員和輪轉(zhuǎn)人員。對策內(nèi)容：1、制定護理各環(huán)節(jié)的宣教標(biāo)準(zhǔn)流程及內(nèi)容。2、完善?？菩淌謨?。3、新聘人員、輪轉(zhuǎn)人員進行每周一次的?？婆嘤?xùn)。4、全科護理人員進行了一次各護理環(huán)節(jié)的宣教內(nèi)容培訓(xùn)。P對策實施：負(fù)責(zé)人：實施時間：2016年9月19日實施地點：外科病房DA對策處置：1、經(jīng)由效果確認(rèn)，該對策為有效對策。2、護理各環(huán)節(jié)的宣教流程列入標(biāo)準(zhǔn)化。3、新入科護理人員規(guī)范化培訓(xùn)制度納入標(biāo)準(zhǔn)化。C對策效果評價：滿意度在對策實施過程中呈不斷上升的趨勢，由改善前的85.28%上升至改善后的93.85%。表8.2對策實施與檢討（二）對策二對策名稱調(diào)整排班模式主要因工作量大改善前：護理人員調(diào)配不合理。對策內(nèi)容：進一步優(yōu)化排班模式，體現(xiàn)彈性調(diào)配原則。P對策實施：負(fù)責(zé)人：實施時間：2016年9月19日實施地點：外科護理單元DA對策處置：1、經(jīng)由效果確認(rèn)，該對策為有效對策。2、彈性排班模式繼續(xù)實施。C對策效果評價：滿意度在對策實施過程中呈不斷上升的趨勢，由改善前的85.28%上升至改善后的93.85%。表8.3對策實施與檢討（三）對策三對策名稱制定獎懲制度并納入績效考核主要因獎懲制度不詳、管理者重視不夠、督促不力改善前：1、無詳細(xì)的獎懲制度。2、督促力度不夠，無專人進行定期考核。3、績效分配方案粗略。對策內(nèi)容：1、制定獎懲制度。2、修訂并完善科室績效分配方案。P對策實施：負(fù)責(zé)人：、實施時間：2016年9月26日-10月8日實施地點：外科病房DA對策處置：1、經(jīng)由效果確認(rèn)，該對策為有效對策。2、績效分配方案繼續(xù)實施。C對策效果評價：滿意度在對策實施過程中呈不斷上升的趨勢，由改善前的85.28%上升至改善后的93.85%。表8.4對策實施與檢討（四）對策四對策名稱制定檢查計劃，對缺陷問題及人員進行通報并納入績效考核主要因督促不力改善前：1、無詳細(xì)的檢查計劃。2、督促力度不夠，缺陷未納入績效考核。對策內(nèi)容：1、制定詳細(xì)的檢查計劃，定期對檢查結(jié)果進行通報并納入績效考核。2、修訂并完善科室績效分配方案。P對策實施：負(fù)責(zé)人：、實施時間：2016年10月8日實施地點：外科病房DA對策處置：1、經(jīng)由效果確認(rèn)，該對策為有效對策。3、績效分配方案繼續(xù)實施。C對策效果評價：滿意度在對策實施過程中呈不斷上升的趨勢，由改善前的85.28%上升至改善后的93.85%。九、效果確認(rèn)（一）有行成果1、改善前、中、后數(shù)據(jù)對比（圖表9.1）圖表9.1改善前、中、后滿意度對比項目改善前改善中改善后目標(biāo)值調(diào)查日期2016.7.25-8.212016.10.17-11.62016.11.7-11.2791.75%資料來源住院患者對護理工作滿意度調(diào)查（調(diào)查表見附件1）調(diào)查總?cè)藬?shù)75人67人75人滿意度85.28%90.89%93.85%2、改善幅度改善幅度=（改善后-改善前）÷改善前×100%=（93.85%-85.28%）÷85.28%×100%=10.05%3、目標(biāo)達(dá)成率目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）÷（目標(biāo)值-改善前）×100%=（93.85%-85.28%）÷（91.75%-85.28%）×100%=132.46%4、改善前后柏拉圖對比（見圖表9.2）圖表9.2改善前、后柏拉圖對比期限缺陷項目改善前改善后缺陷例數(shù)合計（次/百次）累計百分比缺陷例數(shù)合計（次/百次）累計百分比健康教育12333.733.70%5931.7231.72%病情觀察9325.4859.18%5328.4960.21%入院宣教6718.3677.54%2412.9073.11%操作技術(shù)297.9585.49%2412.9086.01%環(huán)境衛(wèi)生226.0391.52%126.4592.46%總體印象226.0397.55%84.3096.76%尊重患者92.45100%63.24100%合計365100186100改善前改善后（二）無形成果圖表9.3活動前后無形成果評分表及雷達(dá)圖編號評價項目活動前活動后能力提升1工作積極性3.674.50.832團隊凝聚力3.54.513改善服務(wù)理念2.54.524解決問題的思路2.541.55團隊協(xié)作精神3.54.516交流溝通能力2.834.331.57工作成就感2.8341.178品管手法運用1.333.52.17備注：每項最高分5分，最低分1分。由圈員6人進行評分，平均值作為能力評估分。十、標(biāo)準(zhǔn)化本次品管圈活動將新入科人員規(guī)范化培訓(xùn)制度及護理各環(huán)節(jié)宣教內(nèi)容列入標(biāo)準(zhǔn)化（見表10.1-10.2）。表10.1新入科人員規(guī)范化培訓(xùn)制度類別□流程改善■提升質(zhì)量□臨床路徑名稱編號QCC-01新入科人員規(guī)范化培訓(xùn)制度主管部門外科病區(qū)一、目的規(guī)范新入科護理人員的行為，提高護理隊伍的整體素質(zhì)。二、適用范圍新入科護理人員三、說明操作流程新入科護理人員員新入科護理人員員新聘護理人員輪轉(zhuǎn)人員新聘護理人員輪轉(zhuǎn)人員護理文件書寫規(guī)范培訓(xùn)護士禮儀培訓(xùn)護理文件書寫規(guī)范培訓(xùn)護士禮儀培訓(xùn)護理操作培訓(xùn)護理操作培訓(xùn)?？评碚撝R培訓(xùn)專科理論知識培訓(xùn)考核核不合格不合格考核核合格新入科人員上崗新入科人員上崗內(nèi)容新聘護理人員規(guī)范化培訓(xùn)三個月，指定一對一的帶教老師，每周一課，包括護士禮儀，著裝要求，護理操作及?？评碚撝R的培訓(xùn)。輪轉(zhuǎn)人員培訓(xùn)一個月，指定帶教老師，每周一課，包括?？评碚撝R及護理文件書寫規(guī)范的培訓(xùn)。考核：培訓(xùn)結(jié)束給予護理操作及?？评碚摽己?，考核合格納入低年資培訓(xùn)計劃，每月一至二次理論學(xué)習(xí)，一次護理操作培訓(xùn)，不合格者再參加培訓(xùn)至考核合格為止。新入科人員護理質(zhì)量督查：一級質(zhì)控：每天由組長檢查其護理工作及護理操作，有缺陷立即整改。二級質(zhì)控：每周由護士長檢查一次其護理工作落實情況，加強督導(dǎo)，存在缺陷與績效掛鉤。四、附則1、實施日期：2016年9月26日起全面實施。2、修訂依據(jù)：若工作流程有所變更，則本標(biāo)準(zhǔn)隨時修正。修訂次數(shù)：核定審核畢鳳瓊責(zé)任人修訂日期：制定日期：2016-09-28表10.2護理各環(huán)節(jié)宣教內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)類別■流程改善□提升質(zhì)量□臨床路徑名稱編號QCC-