類風濕關(guān)節(jié)炎常見并發(fā)癥、合并癥及臨床危害

類風濕關(guān)節(jié)炎常見并發(fā)癥、合并癥及臨床危害類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)是風濕免疫科最常見的慢性、進行性、炎癥性自身免疫性疾病，致殘率較高。RA的發(fā)病機制復(fù)雜，臨床上主要表現(xiàn)為對全身關(guān)節(jié)(以小關(guān)節(jié)為主)的侵犯，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，乃至關(guān)節(jié)畸形；除關(guān)節(jié)表現(xiàn)外，也會累積關(guān)節(jié)外臟器及系統(tǒng)如：肺部、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等，導(dǎo)致一系列并發(fā)癥［1］。并且RA作為具有代表性的慢性疾病，隨著病程進展，也會逐漸伴發(fā)各種合并癥。國外有研究顯示，RA的并發(fā)癥及合并癥發(fā)病率高達50%左右【2］，臨床危害大，嚴重影響了患者預(yù)后。RA合并癥，是指RA在發(fā)展過程中，合并發(fā)生一種或多種疾病，無因果關(guān)系；而RA并發(fā)癥，是指RA在發(fā)展過程中引起另一種或幾種疾病、癥狀，有一定的因果關(guān)系；在臨床上，RA的合并癥及并發(fā)癥并無明顯界限。RA患者致死和致殘的大部分原因是由于疾病的關(guān)節(jié)外并發(fā)癥或合并癥，本文將就這方面的臨床表現(xiàn)及其臨床危害具體展開闡述。RA常見并發(fā)癥、合并癥及其臨床危害1、 心血管系統(tǒng)心血管疾病并發(fā)癥是RA患者死亡的重要原因之一。國內(nèi)外大量研究顯示，與普通人群相比，RA患者合并心血管疾病的發(fā)生率增加多倍［3］ 。很多RA患者死亡的原因，并不是關(guān)節(jié)病，而是心血管疾病，因心肌梗死等心血管事件導(dǎo)致RA患者死亡的風險較普通人群約增加50％［4］ 。臨床研究表明，免疫功能紊亂、慢性炎癥反應(yīng)、脂代謝紊亂等均是導(dǎo)致類風濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生心血管疾病的重要因素［5］，其中慢性炎癥所導(dǎo)致的動脈粥樣硬化是RA患者心血管疾病的重要病因。因此，減輕炎癥可降低RA患者的心血管風險⑹。那么，RA患者究竟有哪些常見的心血管并發(fā)癥呢？①冠狀動脈疾?。▌用}粥樣硬化）：在RA患者病死率增加中起關(guān)鍵作用，且發(fā)生早，癥狀嚴重、預(yù)后差［7］，易增加中風風險。②心包炎：在類風濕關(guān)節(jié)炎患者中的發(fā)生比例約為30%，是RA最常見的心臟損害，但較為隱匿，不易發(fā)現(xiàn)。最常發(fā)生在患有活動性類風濕關(guān)節(jié)炎和其他關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的男性患者中。2、呼吸系統(tǒng)肺是人體用來呼吸的內(nèi)臟，保證身體的供氧需求。如果一旦出現(xiàn)問題，會威脅生命。對于RA患者的肺部改變，應(yīng)尤為關(guān)注。近年來越來越多的證據(jù)表明：肺是RA發(fā)生的起始部位。多項流行病學(xué)研究表明，RA患者并發(fā)肺部受累很常見，累計率高達50%以上［8］。肺部病變是RA較為常見的并發(fā)癥，其表現(xiàn)各不相同，主要有以下幾種：①間質(zhì)性肺炎（ILD）:在已發(fā)現(xiàn)的各種關(guān)節(jié)外表現(xiàn)中，RA并發(fā)ILD（RA-ILD）是肺部疾病中最為嚴重的并發(fā)癥，也是繼心血管疾病之后，成為使RA患者死亡率增加的第二大原因（死亡風險增加3倍）［9］。RA-ILD的病理類型以尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP）為主，其次是非特異型間質(zhì)性肺炎（NSIP）、遷延性肺炎和彌漫性肺泡損傷等。RA-ILD的發(fā)病機制尚不明確，目前認為男性、年齡大、吸煙、高疾病活動程度、高滴度RF等是其發(fā)生的主要危險因素［10］。有些患者可以出現(xiàn)活動后氣短、肺纖維化或者是干咳等癥狀。但大多數(shù)患者早期并沒有明顯的臨床癥狀，所以確診非常困難，通常是通過肺部高分辨率CT（HRCT）檢查才可發(fā)現(xiàn)，但HRCT輻射劑量較大，費用較高，不利于長期隨訪。②胸膜炎：大約有10%的RA患者會并發(fā)胸膜疾病，其中1/3的胸膜病變合并有肺內(nèi)病變。累及胸膜，有胸膜黏連，也有少部分的患者出現(xiàn)胸痛和胸腔積液等癥狀。多見于男性患者，有壁層胸膜輕度糜爛性炎癥、胸膜增厚，有少量胸水，且胸水糖降低，血沉加快。③肺部類風濕結(jié)節(jié)：臨床上類風濕性關(guān)節(jié)炎合并肺部類風濕結(jié)節(jié)并不少見，患者可在胸膜下，肺實質(zhì)內(nèi)多發(fā)性小結(jié)節(jié)陰影，也可單發(fā)。肺中結(jié)節(jié)的出現(xiàn)與RA活

動性和皮下結(jié)節(jié)的出現(xiàn)呈正相關(guān)；類風濕活動期過后，結(jié)節(jié)亦可消退。部分RA并發(fā)肺部類風濕結(jié)節(jié)患者的結(jié)節(jié)周圍可發(fā)生腺癌，需排除肺癌。3、 血液系統(tǒng)貧血等。RA除關(guān)節(jié)受累外，還可累及到血液系統(tǒng)，如血管炎、血小板增高貧血等。①類風濕血管炎（RV）:血管炎是較為嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率1%-5%，但尸檢顯示發(fā)病率可高達25%［11］。常發(fā)生于病史較長（8年以上）的RA患者，且男性患者更為常見。RV盡管比較少見，但卻嚴重影響患者的生活質(zhì)量，患者較為痛苦，預(yù)后也較差。所以早期發(fā)現(xiàn)及治療RV至關(guān)重要。②血小板增多：RA患者疾病活動期，多見合并血小板增多，與疾病活動度相關(guān)，病情緩解以后可下降。血小板參與人體的炎癥反應(yīng)，是一種炎癥指標，指示病情活動。因此血小板的數(shù)量多少不僅能反映RA的嚴重程度，還可作為判斷治療是否有效的參考標準之一［12］。③貧血：資料統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)RA伴發(fā)貧血的發(fā)病率約為50%左右［13］。主要類型為慢性病貧血及缺鐵性貧血，分為輕度及中度。與血小板一樣，RA伴發(fā)的貧血與病情活動性相關(guān)，病情活動性越高，貧血程度越嚴重；而貧血越嚴重，關(guān)節(jié)破壞越嚴重，預(yù)后越差。4、 骨骼系統(tǒng)部分RA患者會并發(fā)一系列的骨骼疾病，如骨質(zhì)疏松、骨折等。尤其對于老年人來說，這類并發(fā)癥會對患者產(chǎn)生極大的危害！①骨質(zhì)疏松（OP）:RA并發(fā)骨質(zhì)疏松已在流行病學(xué)角度得到了認可，且發(fā)生率較高［14］。RA并發(fā)OP的原因可能與炎癥及高齡等導(dǎo)致的受損關(guān)節(jié)骨破壞或骨代謝異常有關(guān)［15］，同時增加了患者的高骨折率、高致殘率及病死率，嚴重降低了患者生活質(zhì)量，增加了患者家庭負擔。②骨關(guān)節(jié)炎（OA）:OA是一種關(guān)節(jié)軟骨進行性消失，骨質(zhì)過度增生。RA合并0A也較為常見，且隨著年齡的增加發(fā)病率也逐漸增加，已是主要致殘的慢性疾病之一，全球范圍內(nèi)影響4%左右的人口［16］。5、 其他除了上述這些比較常見的并發(fā)癥及合并癥外，也會對其他各器官系統(tǒng)造成一定的累及損傷。①牙齦疾病：RA與牙齦疾病有著千絲萬縷的聯(lián)系，兩者疾病之間實際上可能有共同的起源。德國研究人員發(fā)現(xiàn)，RA并發(fā)牙齦疾病的患者較沒有RA的牙齦疾病患者，更具侵襲性及嚴重性。②抑有”焦慮：RA的高致殘性給患者的心理帶來一定的負擔，更易出現(xiàn)多種精神障礙，最常見的就是抑郁、焦慮。研究發(fā)現(xiàn)，超過80%RA患者有抑郁情緒［17］。對于合并抑郁的RA患者，早期心理干預(yù)很有必要。③神經(jīng)系統(tǒng)疾?。篟A并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害可涉及周圍神經(jīng)、中樞神經(jīng)、植物神經(jīng)和肌肉等。相對于RA其他并發(fā)癥來說，周圍神經(jīng)病并不常見，發(fā)病率略低，其中多發(fā)性周圍神經(jīng)病和嵌壓性周圍神經(jīng)病是比較常見的。患者會出現(xiàn)針刺樣痛、蟻行感等癥狀，痛苦難忍。RA常見并發(fā)癥&合并癥總結(jié)如下：血臧我癥&合井癥肺芽類鳳罷第節(jié)血小板齢羽血血臧我癥&合井癥肺芽類鳳罷第節(jié)血小板齢羽血骨黃節(jié)進花■血嘗結(jié)語類風濕性關(guān)節(jié)炎患者平均壽命比正常人群有所減少，疾病活動期患者受到疼痛的煎熬，還易引發(fā)或并發(fā)各種疾病，所以近年來RA患者的并發(fā)癥及合并癥管理越來越受到關(guān)注。大多數(shù)RA患者隨著疾病發(fā)展，會出現(xiàn)不同類型、不同嚴重程度的合并癥及并發(fā)癥，如心血管病變、肺間質(zhì)病變、骨質(zhì)疏松等，患者本人及家屬以及臨床醫(yī)生都應(yīng)予以重視，尤其是高齡患者。所以，RA患者早期的、定期的全身檢查非常重要，檢查有助于更早的發(fā)現(xiàn)合并癥及并發(fā)癥，并采取措施控制病情發(fā)展，降低疾病的活動度，對有效治療RA及改善RA預(yù)后有著重要的意義。參考文獻：NegoescuAF,TennekoneD,SoljakMA,etal.Extraarticularmanifestationsofrheumatoidarthritisdevelopinpatientsreceivinganti-tumornecrosisfactor-alphatreatment:aretrospectivechartreviewfromaUKcenter[J].JRheumatol,2014,41(10):1944-1947．BaerwaldC,KneitzC,BachM,etal.Extra-articularmanifestationsofrheumatoidarthritis[J].ZRheumatol，2012,71(10):841-9．CrowsonCS,RollefstadS,IkdahlE,KitasGD,etal.Impactofriskfactorsassociatedwithcardiovascularoutcomesinpatientswithrheumatoidarthritis[J].AnnRheumDis,2018,7(1):48-54.ClaireE.H.Barber,etal.BestPracticesforCardiovascularDiseasePreventioninRheumatoidArthritis:ASystematicReviewofGuidelineRecommendationsandQualityIndicators.ArthritisCareRes(Hoboken).2015;67(2):169-79.伍滿燕,李玉慧,張萍.類風濕關(guān)節(jié)炎合并心血管疾病的機制及風險管理[J].中華心血管病雜志2015,43(4):374-376.JeffreyD,Greenberg,JoelM,Kremer,etal.Tumournecrosisfactorantagonistuseandassociatedriskreductionofcardiovasculareventsamongpatientswithrheumatoidarthritis[J].Annalsoftherheumaticdiseases,2011,70(4):576-82.常文靜，張蓓蓓,蔡輝?類風濕關(guān)節(jié)炎與心血管疾病風險[J].安徽醫(yī)藥,2017,4.BilgiciA,UlusoyH,KuruO,etal.Pulmonaryinvolvementinrheumatoidarthritis[J].RheumatolInt,2005,25(6).TimBongartz,etal.Incidenceandmortalityofinterstitiallungdiseaseinrheumatoidarthritis:Apopulation-basedstudy[J].ArthritisRheumatism,2010,62(6).周浩彤,王友蓮.類風濕關(guān)節(jié)炎合并肺間質(zhì)病變的影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2017,10.李麗,徐東,張奉春,曾小峰.類風濕關(guān)節(jié)炎伴血管炎22例臨床特征[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志2016,2.成之巍.血小板在類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病中的機制[J].甘肅醫(yī)藥,2012,5.王亮,卓光生.類風濕關(guān)節(jié)炎血液學(xué)改變機制的研究進展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2006,12.李興,尹玉峰,馬斌,牛林,徐建華.157例類風濕關(guān)節(jié)炎患者合并癥及并發(fā)癥的臨床研究[J].中華疾病