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第頁共頁江西省級公費醫(yī)療轉診轉院協(xié)議書模板甲方：（醫(yī)院名稱）地址：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：乙方：（醫(yī)院名稱）地址：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：鑒于甲方具有較高的醫(yī)療水平和專業(yè)技術，乙方希望將部分病例轉診至甲方進行進一步診治。雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成以下協(xié)議：一、轉診范圍及條件1.甲方將接收乙方轉診的病例包括但不限于以下情況：病情需要進一步診治，病例需要特殊檢查、手術或治療方法，乙方無法提供相應醫(yī)療服務等。2.乙方轉診病例應符合以下條件：經(jīng)嚴格篩選，確認需要轉診，且患者及其家屬同意轉診意向；乙方已完成相應的病歷資料整理和診療方案，并提供給甲方；根據(jù)病情需要，患者已做好相關準備，包括但不限于準備轉診費用等。二、轉診流程1.乙方需提前書面申請轉診，并向甲方提供完整的病歷資料、出院小結、診療意見等相關資料。2.甲方收到乙方的轉診申請后，將對病歷資料進行評估，并及時回復轉診意見。雙方確認轉診后，將進行詳細的轉診計劃和手續(xù)安排。3.乙方將根據(jù)甲方的轉診安排，將患者送至甲方醫(yī)院。在轉運過程中，乙方負責患者的監(jiān)護和照料，并確保患者安全到達甲方醫(yī)院。4.甲方接收患者后，將按照轉診目的制定相應的治療方案，并根據(jù)需要進行進一步的檢查、診斷和治療。5.患者治療結束后，甲方將提供詳細的治療報告和轉診回饋意見給乙方。6.若患者需要返回乙方醫(yī)院繼續(xù)治療，甲方將根據(jù)病情提供轉診回培意見，并提供相關醫(yī)療指導。三、費用支付1.轉診的費用由乙方負責支付，包括但不限于轉診評估費用、檢查費用、藥品費用、手術費用、住院費用等。2.甲方提供的相關醫(yī)療費用清單及發(fā)票將由甲方提供給乙方，乙方需在接收之日起5個工作日內(nèi)支付相應費用。四、保密條款1.雙方將對轉診期間涉及的患者隱私和醫(yī)療信息予以保密，不得泄露或用于其他非法用途。2.若有必要轉診的患者需要進一步研究或教學，將由雙方書面約定，并經(jīng)過患者及其家屬同意后方可進行。五、其它約定1.本協(xié)議自雙方正式簽署之日起生效，有效期為2年，到期后雙方可根據(jù)需要進行續(xù)簽。2.在轉診過程中如有爭議，雙方應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向有關政府部門申訴或依法解決。

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