放射診療許可變更申請表

申請編號：聊衛(wèi)放申字（）第號申請日期： 年月日放射診療許可變更申請表申請單位：（公章） 填表日期：年月日山東省衛(wèi)生和計劃生育委員會制填寫說明一、 申請單位應當在申請表封面加蓋單位公章。二、 “申請編號”及“申請日期”不要填寫。三、 申請單位基本情況及申請變更許可內容由申請單位填寫。四、 表中“負責人”，法人單位是指法定代表人姓名，并且與醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記的法定代表人為同一人；非法人的單位，則填寫主要負責人姓名；如醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記的法定代表人與主要負責人不是同一人的，此處填寫“法定代表人”。五、 填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處填“無”。六、 單位名稱、地址等與醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記信息一致。七、 變更理由一欄，填寫變更的原因，不可僅寫“變更射線裝置''等。八、 凡有口者，應當選擇與申請內容相符的方框中打寸。九、 射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機的電流(mA)和電壓(kV)、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。十、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關標準確定，工作場所級別后括號內填寫該級別工作場所個數(shù)。十一、 “最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應當按照有關標準計算得出。十二、對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。十三、變更放射診療項目、設備一覽表：變更事項欄填寫“新增”或“注銷”或“變更場所”。十四、申請單位意見：負責人簽字為黑色或藍黑色鋼筆、碳素筆手簽字，不得手簽章。十五、申請表及所有材料一式二份；具體材料要求請閱讀“山東省省級放射診療許可申辦程序”。

放射診療許可變更申請表醫(yī)療機構名稱負責人負責人身份證號地址許可證編號聯(lián)系人聯(lián)系電話機構總人數(shù)放射工作人員數(shù)統(tǒng)一社會信用代碼組織機構代碼變更類別單位負責人 口變更前：變更后：單位名稱 口變更前：變更后：單位地址 口變更前：變更后：放射診療場所口變更前：變更后：放射診療項目口請詳細填寫放射診療項目變更一覽表變更理由提交資料1.放射診療許可變更申請表；2.《放射診療許可證》正、副本原件及復印件；3.《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本復印件；4.醫(yī)療機構變更名稱、負責人、地址（路名、門牌）需提供：□當?shù)貦C構編制部門或批準變更部門出具的證明文件、單位主管（上級）部門出具的任命決定等證明文件。5.醫(yī)療機構變更放射診療場所、診療設備或診療項目需提供：5.1放射診療工作人員名單（山東衛(wèi)生監(jiān)督網(wǎng)下載）；5.2放射診療設備、放射防護與質量控制設備清單（山東衛(wèi)生監(jiān)督網(wǎng)下載）；5.3放射診療建設項目竣工驗收合格證明文件；5.4放射診療設備的防護、性能驗收檢測報告及本年度狀態(tài)檢測報告。6.醫(yī)療機構注銷射線裝置、放射性同位素或含密封源裝置需提供：口放射診療設備、放射防護與質量控制設備清單（在清單備注中注明報廢、停用時間）；如涉及放射性同位素，需提供相關機構回收證明復印件。

變更放射診療項目、設備一覽表變更診療項目放射治療口立體定向（X刀）治療口 鉆-60機治療口立體定向（Y刀）治療口 后裝治療口醫(yī)用加速器治療口 深部X射線機治療口質子治療口 敷貼治療口中子治療口 重離子治療口其他放射治療項目口核醫(yī)學口PET影像診斷口 Y相機影像診斷口CT-PET影像診斷口 Y骨密度測量口SPECT影像診斷口 籽粒插植治療口其他核醫(yī)學診療項目口 放射性藥物治療口介入放射學口DSA介入放射診療口 其他影像設備介入放射診療口X射線影像診斷口X射線CT影像診斷口 乳腺X射線影像診斷口CR影像診斷口 普通X射線機影像診斷口DR影像診斷口 牙科X射線影像診斷口其它X射線影像診斷口射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設備編號主要參數(shù)所在場所變更事項非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效日操作量（Bq）最大等效年操作量（Bq）操作場所變更事項工作場所：級別（個數(shù)）甲級口（） 乙級口（）丙級口（）密封型放射性同立素核素名稱活度（Bq）活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所變更事項含密封源裝置編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家放射源所在場所變更事項核素名稱活度(Bq)活度測量日期

申請單位意見負責人（簽字）： 單位（公章）：年 月 日審核機構意見經(jīng)辦人（簽字） 審核機構（蓋章）年 月 日衛(wèi)生計生行政部門經(jīng)辦人（簽字） 衛(wèi)生計生行政部門（蓋章）審查意見年 月 日許可證變更日期： 年 月 日變更日期及編號編號： 證字（ ）第 號經(jīng)辦人（委托代理人）證明委托人：（單位名稱）經(jīng)辦人（被委托人）： 經(jīng)辦人手機號碼： （委托）辦理事項： 年月日承諾書聊城市衛(wèi)生計生委:我單位承