附表：土地基本資料庫電子資料流通申請表

PAGE第PAGE2頁,共3頁附表：土地基本資料庫電子資料流通申請表申請日期:年月日電子資料名稱申請用途申請用途：是否符合個人資料保護(hù)法及相關(guān)法規(guī)規(guī)定？□是□否（申請資料如涉姓名、出生年月日、統(tǒng)一編號、住址及權(quán)利價(jià)值等，請勾選）資料範(fàn)圍資料欄位名稱提供及領(lǐng)取方式□光碟提供(□自取□郵寄)□網(wǎng)路傳輸□其他申請人姓名或名稱：出生年月日：統(tǒng)一編號：通訊地址：代表人姓名：代理人姓名：出生年月日：簽章：代理人通訊地址：E-mail：聯(lián)絡(luò)電話：□申請人已詳閱注意事項(xiàng)簽章：注意事項(xiàng)：本電子資料僅供申請人申請用途使用，其特定目的外之利用，應(yīng)依個人資料保護(hù)法之規(guī)定辦理，申請之資料不得作為與其他資料進(jìn)行檔案間串連分析，藉以辨識個人資料。申請人將電子資料委託受任人處理時，應(yīng)於申請表備註欄中說明，請受任人於受任事務(wù)處理完竣，應(yīng)將電子資料交還申請人，受任人不得複製留底。申請人利用或處理本電子資料應(yīng)遵守個人資料保護(hù)法、著作權(quán)法及相關(guān)法規(guī)規(guī)定辦理，如有違法情事，概由申請人自行負(fù)相關(guān)法律責(zé)任。資料自交付申請人後，應(yīng)由申請人負(fù)資料保管責(zé)任。本機(jī)關(guān)處理申請人(代理人)之個人資料，其歸檔、保存及銷毀將依檔案法及相關(guān)規(guī)定辦理，但有下列情形之一者，不在此限：(一)法律明文規(guī)定。(二)提供司法機(jī)關(guān)基於法定用途使用。(三)為保障本機(jī)關(guān)或其他使用者之權(quán)益。六、資料提供機(jī)關(guān)交付之電子資料有錯誤或不完整者，申請人得於收受該電子資料之日起七日內(nèi)，以書面敘明理由並檢附原電子資料及相關(guān)證明文件向資料提供機(jī)關(guān)申請更正或補(bǔ)正，逾期不受理。備註領(lǐng)件人(簽章)：領(lǐng)件時間：

以下由資料提供機(jī)關(guān)填寫收件字號是否可提供□可提供，提供日期年月日補(bǔ)正原因：申請用途請?jiān)僭敿?xì)說明所需資料範(fàn)圍請作詳細(xì)說明其他請於接到通知之日起七日內(nèi)補(bǔ)正，逾期未補(bǔ)正或未依補(bǔ)正事項(xiàng)補(bǔ)正者，予以駁回。駁回原因：申請人不符合提供對象所需資料範(fàn)圍並無電子資料可提供逾期未補(bǔ)正或未依補(bǔ)正事項(xiàng)補(bǔ)正其他費(fèi)用總計(jì)（元）資料產(chǎn)製日期年月日資料提供機(jī)關(guān)核定日期及章戳核定日期章戳年月日聯(lián)絡(luò)人：電話：傳真：備註：地籍資料提供之正確及有效性以資料產(chǎn)製日期為限。註：請?zhí)顚懸皇絻煞?，填表說明如後。承辦人員：單位主管：

土地基本資料庫電子資料流通申請表填表說明電子資料名稱土地基本資料庫之電子資料名稱。申請用途詳細(xì)說明申請人申請用途，申請之資料如涉及姓名、出生年月日、統(tǒng)一編號、住址及權(quán)利價(jià)值等，請確認(rèn)是否符合個人資料保護(hù)法及相關(guān)法規(guī)規(guī)定。資料範(fàn)圍申請資料之範(fàn)圍，如地段名稱或地理涵蓋範(fàn)圍。資料欄位名稱申請地籍圖及地價(jià)資料時，不必填寫欄位名稱。申請登記資料，請?zhí)顚懼饕Y料欄位名稱，對欄位名稱不瞭解者，請洽資料提供機(jī)關(guān)。提供及領(lǐng)取方式分為光碟提供(含自取及郵寄)、網(wǎng)路傳輸及其他等，提供方式由申請人勾選。申請人姓名或名稱、出生年月日、統(tǒng)一編號、通訊地址、代表人姓名、代理人姓名、代理人出生年月日、代理人簽章、代理人通訊地址、E-mail、聯(lián)絡(luò)電話及簽章、申請人已詳閱注意事項(xiàng)依政府資訊公開法第十條規(guī)定填妥申請人姓名或法人、團(tuán)體名稱、出生年月日、統(tǒng)一編號、地址、E-mail、聯(lián)絡(luò)電話及簽章等資料，申請人有代表人者，應(yīng)填妥代表人之姓名；申請人有代理人者，應(yīng)同時填妥代理人之姓名、出生年月日、通訊住址及簽章；申請人已詳閱注意事項(xiàng)，併同簽章處勾選及簽章確認(rèn)。注意事項(xiàng)說明申請人對於所申請資料之使用限制。備註受託人說明及其他重要事項(xiàng)，但於上述欄位中無法表達(dá)者。以下為資料提供機(jī)關(guān)填寫收件字號資料提供機(jī)關(guān)就申請人之申請資料應(yīng)設(shè)專簿收件管理，請收件人員填入收件字號。是否可提供無論提供是否成立，資料提供機(jī)關(guān)均應(yīng)將第一份(未含機(jī)關(guān)內(nèi)部核章欄)退還申請人，第二份存參並彙整備查。如審查後無法提供者，應(yīng)勾選原因，如無法提供之原因不在所列之項(xiàng)目者，請選擇其他項(xiàng)並註明之。費(fèi)用總計(jì)申請人應(yīng)付繳之費(fèi)用總數(shù)。