新生兒先心病診治進(jìn)展課件

新生兒先天性心臟病診治進(jìn)展山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院山東省立醫(yī)院汪翼主要內(nèi)容先天性心臟病概述新生兒先心病的篩查與診斷新生兒先心病的內(nèi)科治療進(jìn)展出生前后血流動(dòng)力學(xué)改變Prenatal概述

肺血管阻力

→動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉

右室負(fù)荷

→卵圓孔關(guān)閉體肺循環(huán)各自獨(dú)立胎盤(pán)卵圓孔動(dòng)脈導(dǎo)管非青紫型：1.PS,AS2.ASD,VSD,PDA〔潛伏青紫〕

常見(jiàn)先心病類(lèi)型概述青紫型：TGA,TOF,TAPVD,SV,PA,TA…常見(jiàn)先心病類(lèi)型概述〔極重度〕先心病分布概述先心病發(fā)病率占活產(chǎn)新生兒7‰～9‰發(fā)生率為出生缺陷兒的第1位每年新增先心病患兒：全球每年約150萬(wàn)〔WHO〕中國(guó)約(15～20)/2000〔萬(wàn)〕山東省約1/120〔萬(wàn)〕概述其中復(fù)雜危重型CHD占1/3病死率：30%〔<1個(gè)月〕新生兒和嬰兒死亡主因之一新生兒先心病特點(diǎn)

復(fù)雜畸形較多見(jiàn)臨床表現(xiàn)常不典型急診發(fā)生率高病死率高手術(shù)難度大2021-03-128診斷有難度治療有難度概述先心病篩查-診斷-評(píng)估體系臨床指標(biāo)篩查超聲心動(dòng)圖診斷專(zhuān)科醫(yī)師評(píng)估三級(jí)信息化管理

上海復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院上海閔行區(qū)婦幼保健院江蘇昆山市婦幼保健院山東泰安市婦幼保健院北京大學(xué)第一醫(yī)院重慶市兒童醫(yī)院篩查/診斷

先心病家族史呼吸急促紫紺特殊面容心臟雜音經(jīng)皮血氧飽和度其他先天性畸形篩查/診斷臨床篩查指標(biāo)臨床篩查指標(biāo)

先心病家族史

母女三人同患ASD病因尚不完全明確遺傳缺陷(染色體異常、單/多基因突變)是重要因素遺傳度為55～65％假設(shè)第一胎患先心病，那么第二胎患病的可能性約為2%假設(shè)連續(xù)兩胎先心病，那么再生子女患病可能性增至10%假設(shè)母親患先心病，那么第二代患先心病的危險(xiǎn)性為1

雙胞胎兄弟同患TOF篩查/診斷臨床篩查指標(biāo)2.呼吸急促

心源性肺源性呼吸增快為主鼻扇、三凹征少見(jiàn)氣促鼻扇三凹征明顯篩查/診斷3.紫紺—時(shí)間、部位、SaO2、吸氧反響、中央型：先心病〔右向左分流〕、血液病〔血紅蛋白變性〕周?chē)停悍窝仔乃ァ⑿菘?、DIC差異型：上肢＞下肢：TDA+PDA下肢＞上肢：CoA+PDA臨床篩查指標(biāo)篩查/診斷臨床篩查指標(biāo)4.特殊面容21-三體綜合征貓叫綜合征〔小頭、圓臉、扁鼻、低耳、眼距寬、內(nèi)疵贅皮、上眼皮下斜〕18-三體綜合征〔小頭、小眼、小口、小下頜、唇裂、腭裂、扁鼻、低耳、眼距寬、內(nèi)疵贅皮、白內(nèi)障〕13-三體〔小頭、小眼球、小頜、前額缺陷、唇腭裂、耳畸形〕篩查/診斷DiGeorge綜合征〔眼距寬、人中短、腭弓高、鼻唇裂、低耳〕正常新生兒可出現(xiàn)輕度SM：生理性、PFO等PDA、VSD雜音可不典型、不穩(wěn)定許多新生兒先心病需在控制心衰后才出現(xiàn)心臟雜音多數(shù)嚴(yán)重復(fù)雜型先心病常不伴心臟雜音：如SV、TGA等PDA雜音變化臨床篩查指標(biāo)5.

雜音不典型篩查/診斷教學(xué)方法臨床篩查指標(biāo)6.經(jīng)皮血氧飽和度血氧飽和度(SpO2)=(氧含量/氧容量〕×100%氧含量：每升血液的實(shí)際含氧量氧容量：每升血液中血紅蛋白所能含的最大氧氣量正常值：動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)：95%～98%靜脈血：75%SaO2＜90%，應(yīng)排除先心病篩查/診斷心外畸形有時(shí)與CHD同時(shí)存在，發(fā)生率約25％

手心綜合征ASD/VSD

馬凡綜合征

主動(dòng)脈畸形心脾綜合征復(fù)雜CHD臨床篩查指標(biāo)7.其他先天性畸形篩查/診斷先心病篩查-診斷-評(píng)估體系臨床指標(biāo)篩查超聲心動(dòng)圖診斷專(zhuān)科醫(yī)師評(píng)估三級(jí)信息化管理---?中國(guó)循證兒科雜志?2021，8(5)篩查0～3歲63839名，應(yīng)答率96.9%；陽(yáng)性者736名〔1.1%〕734/736名接受UCG檢查，確診先心病278例(發(fā)病率4.4‰)122/278例接受外科手術(shù)，效果理想；余156例內(nèi)科治療、隨訪中篩查/診斷

蒼白肢軟聲音嘶啞

喂養(yǎng)困難吃奶嗆咳心力衰竭心源休克新生兒先心病早期診斷的其他線(xiàn)索2021-03-1219篩查/診斷

新生兒期心力衰竭最常見(jiàn)原因不典型、進(jìn)展快、全心受累、周?chē)h(huán)衰竭多見(jiàn)〔1〕新生兒心衰特點(diǎn)——心率不一定快，呼吸不一定促頸靜脈怒張少見(jiàn)，而肝增大發(fā)生較早且明顯左心衰與右心衰不易明確區(qū)分，二者常同時(shí)存在容易出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭征象先心病篩查/診斷1〕提示心衰具備以下三項(xiàng)者考慮心衰①心動(dòng)過(guò)速＞160次/分②呼吸急促＞60次/分③心臟擴(kuò)大〔X線(xiàn)(C/T＞0.6)及超聲心動(dòng)圖檢查〕④兩肺底部出現(xiàn)不固定濕羅音，X線(xiàn)肺血增多、斑片模糊陰影，有時(shí)可見(jiàn)葉間積液現(xiàn)象2〕確診心衰具備上三項(xiàng)加下任一項(xiàng)，或上二項(xiàng)加下二項(xiàng)可確診①肝臟腫大≥3cm，短期內(nèi)進(jìn)行性腫大，治療后縮?、诒捡R律③明顯肺水腫(急性左心衰竭的表現(xiàn))3〕嚴(yán)重心衰：出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭〔2〕新生兒心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查/診斷輔助檢查

胸部X線(xiàn)心電圖多普勒超聲心動(dòng)圖心導(dǎo)管及心血管造影2021-03-1222篩查/診斷①直接觀察心臟解剖畸形:

※對(duì)單純左→右分流先心病(VSD/ASD)診斷符合率可達(dá)99%※對(duì)包括復(fù)雜型在內(nèi)的先心病診斷完全符合率79.4％主要診斷符合率99.8％②間接分析：

※

測(cè)量心腔，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)推測(cè)心臟畸形

※評(píng)價(jià)心臟功能

※無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好多普勒超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖是診斷先心病的最正確方法篩查/診斷心臟超聲測(cè)量正常值〔簡(jiǎn)易記憶法〕2021-03-1224篩查/診斷cm新生兒

1歲3歲6歲9歲12歲15歲LV

2.0±0.32.5±0.33.0±0.33.63.94.24.5RV

(1/3~1/2)LVAO

0.8±0.11.0±0.11.2±0.11.62.02.42.8LA

＜1.3AOIVS

0.250.50.8LVPW≈IVS1993.山東省立醫(yī)院有價(jià)值的特殊Ｘ線(xiàn)影像——靴形心：TOF“8〞字形心：TAPVD〔心上型〕卵圓形心：TGA球形心〔右房擴(kuò)大為主〕：Ebstein’s畸形心臟右位：右位心不定位心：無(wú)脾癥或多脾癥，常伴復(fù)雜心內(nèi)畸形胸部X片的診斷價(jià)值篩查/診斷不能直接顯示心臟畸形只顯示肺血多少、心臟外形及其他內(nèi)臟的位置有提示診斷價(jià)值的特征心電圖：左冠脈畸源：有ST-T改變及/或病理Q波〔吃奶或哭鬧時(shí)〕TA、PA、右室發(fā)育不良等：青紫+電軸左偏單心室：V1~V6導(dǎo)聯(lián)QRS波形一致心電圖的診斷價(jià)值篩查/診斷心電圖不能直接診斷先心病解剖畸形↙心導(dǎo)管及心血管造影有創(chuàng)檢查方法復(fù)雜型CHD術(shù)前獲取全面的解剖和生理資料

TGA或PA合并完整的IVS等嚴(yán)重青紫型先心病，在新生兒早期行房間隔造口術(shù)等介入導(dǎo)管治療2021-03-1227篩查/診斷鑒別診斷新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓〔PPHN〕肺源性疾?。簢?yán)重肺部疾患或先天性呼吸道發(fā)育畸形如肺不張、氣胸、膈疝等2021-03-1228篩查/診斷發(fā)生率：1~6.8/100010~20%死亡率〔國(guó)外〕PPHN肺血管張力、反響性或/和結(jié)構(gòu)的改變生后右心和肺動(dòng)脈壓力不能降低血流從動(dòng)脈導(dǎo)管或/和卵圓孔的R-L分流引起嚴(yán)重的低氧其他常見(jiàn)的、需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的疾病，如RDS、MAS等2021-03-1229篩查/診斷在適當(dāng)通氣情況下，新生兒早期仍出現(xiàn)：嚴(yán)重發(fā)紺、低氧血癥胸片病變與低氧程度不平行除外氣胸及紫紺型CHD2021-03-1230篩查/診斷PPHN考慮PPHN

診斷試驗(yàn)—高氧試驗(yàn)：頭罩或面罩吸氧〔100%〕5～10min提示存在心臟/大血管水平R→L分流缺氧無(wú)改善超聲鑒別〔一〕急危重癥監(jiān)護(hù)-NICU新生兒先心病內(nèi)科治療溫度及環(huán)境：置紅外線(xiàn)床或監(jiān)護(hù)暖箱中心電、呼吸、血壓、動(dòng)脈血?dú)?、SaO2監(jiān)測(cè)供氧：鼻導(dǎo)管或nCPAP供氧〔PDA依賴(lài)者慎用！)液體管理，糾正水電解質(zhì)及代謝紊亂保證熱量供給，必要時(shí)腸道外營(yíng)養(yǎng)診斷不明確時(shí)—青紫者勿隨便吸氧！心衰者勿隨便應(yīng)用洋地黃！2021-03-1231治療〔二〕合并心力衰竭治療一般治療體位：翻開(kāi)氣道，半臥位，合理供氧鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：芬太尼，適用于伴有PH的CHD患兒，0.5~1.0μg/(kg.h)最大量2~4μg/(kg.h)，新生兒3~8μg/(kg.h)充足熱卡：150~160kcal/kg.d，可經(jīng)口喂養(yǎng)、間斷/持續(xù)鼻飼必要時(shí)輔以靜脈營(yíng)養(yǎng)2021-03-1232治療卡托普利，0.5~6mg/(kg.d),分1~4次口服依那普利，0.1mg/(kg.次),每日1~2次口服〔二〕合并心力衰竭治療藥物治療：三大類(lèi)強(qiáng)心劑〔速效〕利尿劑減輕后負(fù)荷：ACEI〔增加心排血量而不增加心肌耗氧量〕2021-03-1233治療

口服飽和量μg/kg維持量μg/kg.d

早產(chǎn)兒205

新生兒308

＜2y40~5010~12

＞2y30~408~10注：維持量是飽和量的1/4并分兩次，靜脈劑量是口服劑量的3/4負(fù)荷量12~18h內(nèi)給予，3~5d達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度；不予負(fù)荷量時(shí)，5~8d達(dá)穩(wěn)態(tài)強(qiáng)心劑1—洋地黃西地蘭：iv；飽和量20μg/kg,?--?--?，維持量1/10~1/8.q12h地高辛2021-03-1234治療〔二〕合并心力衰竭治療

藥物靜點(diǎn)劑量μg/(kg.min)副作用腎上腺素

0.1~1高血壓、心律失常異丙腎上腺素

0.1~0.5舒張外周和肺血管多巴酚丁胺

2~8較多巴胺少引起心動(dòng)過(guò)速多巴胺

5~10心動(dòng)過(guò)速、心律失常起效快，作用時(shí)間短，增強(qiáng)心肌收縮力、舒張血管2021-03-1235治療〔二〕合并心力衰竭治療強(qiáng)心劑2—兒茶酚胺類(lèi)強(qiáng)心劑3—磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑〔米力農(nóng)〕經(jīng)典非強(qiáng)心苷類(lèi)正性肌力藥物高效、低毒的第二代雙吡啶酮類(lèi)正性肌力藥物具有選擇性抑制磷酸二酯酶的作用血管擴(kuò)張效應(yīng)，介于硝普鈉和多巴酚丁胺之間利尿作用，增加腎小球率過(guò)濾增加腎臟血流，抑制RAAS活性2021-03-1236治療〔二〕合并心力衰竭治療

米力農(nóng)作用特點(diǎn)嬰幼兒負(fù)荷量：50～75μg/kg,iv,≥15～60min維持劑量：0.375～0.75μg/kg.min常用維持劑量：0.5μg/kg/min37治療

2增：同時(shí)增強(qiáng)心臟收縮功能、舒張功能

2不增：不增加心率、心肌耗氧量

2降：降低肺循環(huán)阻力、外周血管阻力

2優(yōu)：對(duì)肺循環(huán)選擇性更好、改善神經(jīng)內(nèi)分泌功能

米力農(nóng)兒童用法用量MarciaL.Buck,Pharm.D.TheUseofMilrinoneinInfantsandChildrenPediatrPharm.2003;9(2)立即胸膝屈曲位吸氧嗎啡：0.1~0.2mg/kg，ih，抑制呼吸中樞、緩解過(guò)度呼吸心得安：0.1~0.2mg/kg,iv，減慢心率、逆轉(zhuǎn)缺氧發(fā)作5％SB：1~2ml/kg，iv，減輕酸中毒對(duì)呼吸中樞興奮作用氯胺酮：1~3mg/kg，iv，鎮(zhèn)靜并增加體循環(huán)阻力禁用洋地黃類(lèi)增強(qiáng)心肌收縮力的藥物2021-03-1238治療〔三〕紫紺型先心病缺氧發(fā)作的緊急處理〔四〕降低肺動(dòng)脈高壓

高氧高通氣：重要的治療手段之一

非選擇性肺血管擴(kuò)張劑—MgSO4(25%)：

負(fù)荷量：200mg/kg(0.8ml/kg)，ivgtt20min

維持量：20～150mg/kg.h(0.08~0.6ml/kg.h)，1～3d

監(jiān)測(cè)：血壓、血鈣

iNO:

20ppm始，4～24h應(yīng)用5ppm，然后以1ppm遞減，直至1ppm

體外膜肺(ECMO):

療效良好，需特殊設(shè)備條件

2021-03-1239治療〔四〕降低肺動(dòng)脈高壓——選擇性肺血管擴(kuò)張劑內(nèi)皮素受體拮抗劑：波生坦(全可利),1mg/kg.次，bid磷酸二酯酶Ⅴ抑制劑：西地那非(萬(wàn)艾可),0.3~1mg/kg.次，q6h

磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑：米力農(nóng)0.5~0.75μg/(kg.min)前列環(huán)素類(lèi)似物：吸入型伊洛前列素(萬(wàn)他維),25ng/kg.min，日6~9次2021-03-1240治療靶向治療〔五〕藥物控制動(dòng)脈導(dǎo)管閉合與開(kāi)放胎齡越小，氧氣的收縮作用越小對(duì)PGE2擴(kuò)張作用越敏感

影響導(dǎo)管收縮和舒張的因素收縮：PaO2

、乙酰膽堿

擴(kuò)張：PGE1和PGE2、前列環(huán)素2021-03-1241治療PDA的預(yù)防性藥物關(guān)閉關(guān)閉時(shí)間：功能性：正常足月生后10~15h，最晚72h解剖性：生后2~3w，PDA發(fā)生相關(guān)因素：①早產(chǎn)兒：發(fā)病率20％；與胎齡呈負(fù)相關(guān)胎齡＜30w,約30%；胎齡＜28w,約60%；②疾病：感染、NRDS③液體量過(guò)多：特別是生后3d內(nèi)④缺氧環(huán)境：高原:平原=30:1⑤復(fù)雜CHD的一局部治療〔1〕吲哚美辛〔消炎痛〕對(duì)環(huán)氧化酶-1和環(huán)氧化酶-2均有抑制作用有效率：66%~98%副作用：胃腸道出血穿孔、腎功損害、低鈉血癥等；長(zhǎng)療程〔≥4劑〕易誘發(fā)NEC藥物關(guān)閉：非限制性環(huán)氧化酶〔PGE合成酶〕抑制劑〔2〕布洛芬主要抑制環(huán)氧化酶-2有效率：95%副作用：對(duì)器官血流影響小、腎臟副作用PDA的藥物關(guān)閉治療※預(yù)防性用藥：適應(yīng)證：BW<1250g或<1000g，生后1～6d，伴RDS用法：0.1mg/kg.次，qd※早期病癥出現(xiàn)時(shí)：有體征〔雜音〕而無(wú)心衰時(shí)，①生后2～4d，首劑0.2mg/kg；12hr、36hr后給第2、3劑②日齡≤7d，且BW<1250g：0.1mg/kg.次③日齡>7d，或BW>1250g：0.2mg/kg.次※晚期病癥出現(xiàn)時(shí)：生后7～10d有充血性心衰時(shí)，予0.2mg/kg.次吲哚美辛〔消炎痛〕2021-03-1244治療布洛芬治療：iv，10mg/kg，qd，連用3d預(yù)防：iv，生后24hr內(nèi)起用口服鼻飼：10mg/kg，qd，連用3dPDA關(guān)閉率95.5％無(wú)出血傾向、腎功能好需大規(guī)模對(duì)照研究2021-03-1245治療有學(xué)者提出:①PDA是早產(chǎn)兒生理狀態(tài)，自發(fā)關(guān)閉率高〔生后7d可達(dá)80%〕

②目前尚缺乏

PDA治療爭(zhēng)議血流動(dòng)力學(xué)顯著PDA的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估藥物關(guān)閉的副反響評(píng)估手術(shù)治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估早產(chǎn)兒PDA，治療還是不治療？尚無(wú)定論治療藥物控