醫(yī)院新生兒室感染管理考核標準

醫(yī)院新生兒室感染管理考核標準,,,

檢查時間：檢查科室：新生兒室檢查者：得分：,,,

評價項目,評價要點,評價方法,扣分及其理由

組織管理（5分）,"1.建立健全醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作規(guī)范，并能切實得到落實。

2.有健全的科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組，成員相對固定，并履行職責。",未建立組織扣5分，差一項扣1分，未履行職責扣2分。,

質(zhì)控與培訓（10分）,"1.科室每月培訓一次，有記錄。2.本科室醫(yī)務人員參加院級醫(yī)院感染知識培訓全年不少于2次。3.及時填寫醫(yī)院感染管理手冊及工作手冊。4.根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標準每月自查二次，及時發(fā)現(xiàn)問題并整改，有相應考核、持續(xù)整改記錄。5.每月召開質(zhì)控會議一次，研究科室院感存在問題，應有分析、措施、評價，科室感染管理質(zhì)量逐漸提高，并有記錄。

","1.院科兩級培訓：科室培訓缺一次扣1分，院級培訓缺一次扣2分，參培率90%以上，考試合格率90%以上，若每低1%個點扣1分/次，差一次考核扣1分，培訓內(nèi)容院級抽問不能回答扣2分，回答不全扣1分。2.醫(yī)院感染管理手冊及工作手冊填寫不及時一項扣1分。3.每月未按要求開展自查扣3分，自查上繳不及時扣1分。4.質(zhì)控缺一次扣2分，存在的問題整改措施不詳實、不具體，根據(jù)情況扣1-2分。質(zhì)控會議記錄缺一次扣1分。

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手衛(wèi)生（10分）,"1.工作中禁止佩戴手鏈與戒指。2.配備足夠的流動水洗手設施。

3..換藥車、護理車、治療車等配備速干手消毒劑，至少每個病室配備速干手消毒劑1瓶（開瓶后有效期30天內(nèi)）4.抗菌洗手液、干手設施及生活垃圾桶配備齊全。

5.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，手衛(wèi)生知曉率100%，正確率95%,依從性95%。

6.速干手消毒劑消耗量至少20ml/床.日。","1.工作中佩戴首飾扣1分。

2.手衛(wèi)生設施缺一項扣2分。

3.手衛(wèi)生依從性差扣1分/人次，洗手不正確、不知曉各扣1分/人次。

4.查看科室速干手消毒液每床日消耗量，每少于1m（不足1ml按1ml計算），扣3分。速干手消毒劑過期一瓶扣1分。

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不明原因或特殊感染患兒、多重耐藥菌感染防控（10分）,1.知曉本科室多重耐藥定植或者感染患者。2.發(fā)現(xiàn)有高危因素的病人及時送標本進行病原微生物檢測，主動篩查。3.正確分析判讀培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，在病程記錄上對結(jié)果解讀及診療方案調(diào)整有分析，是醫(yī)院內(nèi)獲得的感染及時上報院感。4.對定植和感染病人有隔離醫(yī)囑。5.落實接觸隔離措施。發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒，要按照傳染病管理有關規(guī)定實施單間隔離、專人護理，并采取相應消毒措施。首選一次性用品，非一次性用品必須專人專用專消毒，不得交叉使用；隔離于單間或床旁隔離，床旁隔離需安排在通風良好，病房的角落處，床間距≥1米；醫(yī)護人員相對固定；設置專職隔離護士；根據(jù)疾病的不同傳播途徑，床旁懸掛隔離標識；常規(guī)醫(yī)療器械（如聽診器、體溫表或血壓計等）應專用，用后消毒；床單元所有垃圾按感染性醫(yī)療垃圾處理；病房和暖箱、藍光箱外表面每天用含氯消毒劑500-1000mg/L進行擦拭和拖地，每日2次；多重耐藥菌培養(yǎng)陽性患者轉(zhuǎn)科或去其他部門檢查，應通知接診科室；多重耐藥菌感染患者應連續(xù)二次送檢陰性，送檢時間間隔≥24h，才可解除隔離。6.多重耐藥菌感染發(fā)病率不得高于平均水平。7.每月對本院、本科室多重耐藥感染病原菌感染部位及耐藥情況等進行分析。8.對防控措施的落實有督導。,"1.每人次不知曉扣1分。2.現(xiàn)場查看隔離情況和網(wǎng)上查看病歷書寫情況，未及時上報或及時隔離扣2分。

3.抽問醫(yī)務人員多重耐藥菌感染防控知識，一處不符合扣1分。

4.未落實隔離措施每人每項扣1分。

5.發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染率高于平均水平一次扣1分。6.每月多重耐藥情況進行分析缺一次扣2分。

7.科室沒有落實督導扣2分。",

評價項目,評價要點,評價方法,扣分及其理由

標準預防（10分）,"

1.科室準備個人防護及安全注射用品能保障使用，工作人員掌握隔離技術、標準預防的主要內(nèi)容。

2.按規(guī)范使用防護用品，掌握職業(yè)暴露上報流程，發(fā)生職業(yè)暴露后及時上報率100%。3.遵守標準預防規(guī)程，工作人員正確使用個人防護用品和安全注射器具；規(guī)范使用銳器盒，嚴禁對銳器進行二次分揀。

4.感染病人與非感染病人分開安置；多重耐藥患者及時采取相應的隔離措施。

5.確診或疑似傳染病人在轉(zhuǎn)院之前應根據(jù)傳播途徑采取相應的隔離措施。

","1.科室未提供安全器具扣2分；醫(yī)務人員未執(zhí)行標準預防1分/人次，未嚴格執(zhí)行安全注射1分/人次，其中藥品未做到一人一針一管扣5分/人次。

2.抽問標準預防的內(nèi)容，每人次不知曉扣2分，回答不全扣1分/人次。

3.現(xiàn)場查看，每發(fā)現(xiàn)1人次違規(guī)操作扣2分。

4.職業(yè)暴露未上報扣2分，未及時上報扣1分。5.未遵守操作規(guī)程發(fā)生職業(yè)暴露扣2分，造成他人職業(yè)暴露扣5分。6.未分開安置扣2分。7.未執(zhí)行隔離措施的扣5分。

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衛(wèi)生學監(jiān)測（5分）,"1.消毒劑濃度必須每日定時監(jiān)測并做好記錄；定期更換保證有效濃度。

2.每季度對空氣、醫(yī)務人員的手、診療室的環(huán)境消毒效果進行監(jiān)測。

3.監(jiān)測不合格及時上報，并積極查找原因進行整改，直至合格。","1.消毒劑缺監(jiān)測一次扣1分。

2.缺衛(wèi)生學監(jiān)測每次扣3分。

3.效果監(jiān)測不合格扣1分/份，上級檢測不合格扣2分/份。

4.監(jiān)測不合格沒有及時查找原因進行整改，扣5分/次。

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消毒隔離（10分）,1.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”；抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體需注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。2.診療過程中凡進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須一人一用一滅菌。3.患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈，高溫或微波消毒；奶瓶需高溫或高壓消毒，干燥備用；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒；存放奶制品的冰箱要每周清潔消毒一次。4.接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應當一人一用一消毒。如聽診器、體溫計、霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫計、吸痰管、浴巾、浴墊等。5.無菌物品按規(guī)范管理。無菌物品與非無菌物品分開放置。6.無菌持物鉗使用符合要求無菌溶液的使用嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范。7.一次性使用碘伏（60ml）伏開啟后有效期7天；碘伏、酒精瓶1周更換2次，容器每周滅菌2次。8.有專人負責儀器、設備的清潔、消毒、登記等管理。9.各類管道定期消毒消毒符合規(guī)范。10.備用狀態(tài)的設備每周消毒一次，使用中的設備每日消毒。11.可復用診療器械送消毒供應科集中清洗、消毒、滅菌。12.各種滅菌物品應在有效期內(nèi)使用；一次性物品不得重復使用，使用前檢查包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無污跡。,"1.發(fā)現(xiàn)一人次違規(guī)操作扣2分，未嚴格執(zhí)行安全注射1分/人次，其中藥品未做到一人一針一管扣5分/人次。有過期藥液一次一瓶扣2分。

2.消毒、滅菌未按規(guī)范執(zhí)行，每次扣2分。

3.無菌物品未按規(guī)范執(zhí)行，每次扣2分，無菌物品與非無菌物品混放一處扣1分。

4.無菌水缺更換每次扣1分。

5.一次性物品復用一次扣5分。

6.消毒液缺更換每次扣1分，容器缺清潔滅菌每次扣1分。

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重要部位感染防控（10分）,"1.掌握重要部位感染防控措施。

2.侵入性操作在His系統(tǒng)下醫(yī)囑。

3.重要部位感染防控措施得到落實。

4.操作中嚴格遵守無菌操作規(guī)程。

5.每日評估。","1.抽問醫(yī)務人員重要部位感染防控知識，一處不符合扣1分/人次。

2.未在HIS系統(tǒng)下醫(yī)囑的扣1分/人次。3.現(xiàn)場查看重要部位感染防控措施執(zhí)行情況，防控措施未落實一項扣1分/人次。

4.違反無菌技術操作扣1分/人次。5.未進行每日評估，扣1分/人次。",

評價項目,評價要點,評價方法,扣分及其理由

感染病例監(jiān)測（10分）,"1.疑似醫(yī)院感染暴發(fā)（短期內(nèi)出現(xiàn)3次），應立即報告科室主任、護士長及值班醫(yī)生，同時報告感染管理科，并及時協(xié)助調(diào)查和落實防控措施，做好調(diào)查登記。醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案知曉率100%。2.及時登錄醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)，查看本診療組高危及疑似感染病人，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，24小時內(nèi)報告感染管理科，并按相關規(guī)定上報。3.使用一次性無菌物品若發(fā)生熱源反應、感染或者其他異常情況，立即停用，及時留取樣本送檢、詳細記錄，報告感染管理科、醫(yī)務部、護理部、設備科，不得自行做退貨處理。4.知曉本科室醫(yī)院感染情況，包括發(fā)病率、病原微生物種類、感染的部位等。5.醫(yī)院感染發(fā)病率不超過8%，漏報率不超過10%。

6.治療使用抗菌藥物送檢率達到規(guī)定標準

","1.醫(yī)院感染暴發(fā)未及時上報扣10分，未上報扣15分。2.感染病例遲報一例扣1分，漏報一例扣2分。3.無菌物品引起反應處理不正確，1次扣2分。

4.抽問本科室醫(yī)院感染情況，不知曉一人次扣1分。5.醫(yī)院感染漏報率每超過1%個點扣1分，以此類推，扣完為止。

6.抗菌藥物送檢率不達標扣1分/項。

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環(huán)境管理（15分）,"1.嚴格分區(qū)管理，各室布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確，標志清楚，潔具分開使用。2.病室每日通風至少2次，必要時空氣消毒，動態(tài)空氣消毒機按規(guī)范使用。治療室、搶救室、新生兒室每日空氣動態(tài)消毒機進行空氣消毒一次，記錄規(guī)范。3.足月新生兒適宜溫度為22-26℃，早產(chǎn)兒適宜溫度為24-28℃，相對濕度保持在50%-65%。

4.空調(diào)通風口、過濾網(wǎng)、空氣動態(tài)消毒機每周清潔并有記錄。5.護士站、桌面、治療車、藥品柜、門把手、電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標等，每天用消毒劑擦拭。6.新生兒藍光箱、暖箱每日清潔并更換濕化液，同一患兒長期連續(xù)使用暖箱或藍光箱時，應當每周消毒一次，出院后終末消毒。7.病人床單元每日濕式清潔，一桌一巾，掃床一床一套巾。8.禁止在病房、走廊清點污被服，使用專用收集袋分類收集。9.患兒床單、被套、衣物每日更換，污染后及