常用臨床護理技術(shù)操作規(guī)范

最新版常用臨床護理技術(shù)操作規(guī)范

一、手衛(wèi)生

二、無菌技術(shù)

無菌持物鉗的使用法

（一）操作要點

1.評估操作環(huán)境是否符合要求。

2.檢查無菌持物鉗包有無破舊、潮濕、消毒指示膠帶是否變色及其有效期。

3.打開無菌鉗包，取出無菌持物鉗容器罐置于治療臺面上。

4.取放無菌鉗時，鉗端閉合向下，不可觸及容器口邊緣，用后立即放回容器內(nèi)。

5.標明打開日期及時間。

（二）注意事項

1.無菌持物鉗不能夾取未滅菌的物品，也不能夾取油紗布。

2.取遠處物品時，應(yīng)當連同容器一起搬移到物品旁使用。

3.使用無菌鉗時不能低于腰部。

4.打開包后的干鏡子罐、持物鉗應(yīng)當4小時更換。

戴無菌手套法

（一）操作要點

L評估操作環(huán)境是否符合要求。

2.選擇尺碼合適的無菌手套檢查有無破舊潮濕及其有效期。

3.洗手必要時去下手表。

4.按照無菌技術(shù)原則與方法戴無菌手套。

5.雙手對合交叉調(diào)整手套位置將手套翻邊扣套在工作服衣袖外面。

（二）注意事項

1.戴手套時應(yīng)注意未戴手套的手不可觸及手套外面，而戴手套的手則不可觸及未

戴手套的手或者另一手套的里面。

2.戴手套后如發(fā)現(xiàn)破裂，應(yīng)立即更換。

3.脫手套時，應(yīng)翻轉(zhuǎn)脫下.

取無菌溶液法

（一）操作要點

1.評估操作環(huán)境是否符合要求.

2.對所使用的無菌溶液進行檢查、核對。

3.按照無菌技術(shù)要求取出無菌溶液。

4.手握標簽面，先到少量溶液于彎盤內(nèi)，再由原處倒所需液量于無菌容器內(nèi)，蓋

好治療巾。

5.取用后立即塞上橡膠塞，消毒瓶塞邊緣。

6.記錄開瓶日期、時間，已打開的溶液有效使用時間是24小時。

（二）注意事項

1.不可將無菌物品或者非無菌物品伸入到無菌溶液瓶內(nèi)蘸取或者直接接觸瓶口

倒液。

2.倒出的無菌溶液不可倒回瓶內(nèi)。

無菌容器使用法

（-）操作要點

L評估操作環(huán)境是否符合要求。

2.打開無菌容器時，應(yīng)當將容器蓋內(nèi)面朝上置于穩(wěn)妥處，或者者拿在手中。

3.用畢馬上容器蓋嚴。

4.手持無菌容器時，應(yīng)當托住底部。

5.從中取物品時，應(yīng)將蓋子全部打開，避免物品觸碰邊緣而污染。

（二）注意事項

1.使用無菌容器時，不可污染蓋內(nèi)面、容器邊緣及內(nèi)面。

2.無菌容器打開后，記錄開啟的日期、時間，有效使用時間為24小時。

鋪無菌盤法

一操作要點

1.評估操作環(huán)境是否符合要求。

2.檢查無菌包有無破舊、潮濕、消毒指示膠帶是否變色及其有效期。

3.打開無菌包，用無菌鉗取出1塊治療巾，放于治療盤內(nèi)，剩余按原折痕包好,

記錄開包日期及時間。

4.雙手捏住無菌巾上層兩角的外面，輕輕抖開，雙折鋪于治療盤內(nèi)，上層向遠端

呈扇形折疊，開口邊向外。

5.放入無菌物品后，將上層蓋于物品上，醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理上下層邊緣對齊，

開口處向上翻折兩次，兩側(cè)邊緣向下翻折一次。

（S）注意事項

1.鋪無菌盤區(qū)域務(wù)必清潔干燥，無菌巾避免潮濕。

2.非無菌物品不可觸及、跨越無菌面。

3.注明鋪無菌盤的日期、時間，有效使用時間為4小時。

三生命體征的測量

體溫測量

（一）評估與觀察要點

L評估患者病情、意識及合作程度

2.評估測量部位與皮膚狀況

3.觀察患者發(fā)熱狀況，推斷熱型。

（二）操作要點

1.根據(jù)患者病情選擇合適的體溫測量方式（腋下、口腔、直腸）。

2.腋下測溫；需擦干腋窩，將體溫計水銀端放于腋窩深處并緊貼皮膚，lOmiu后

取出讀數(shù)。

3.口腔測溫：將口表水銀端斜放于患者舌下，囑患者緊閉口唇，切勿用牙咬，用

鼻呼吸，3min后取出讀數(shù)。

4.直腸測溫：患者取側(cè)臥或者屈膝仰臥位露出臀部，潤滑肛表水銀端，輕輕插入

肛門3?4cm,3min后取出讀數(shù)。

（三）指導要點

1.告知患者測量體溫的必要性與配合方法。

2.告知患者測量體溫前30min應(yīng)避免進食冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運動、灌腸。

3.指導患者處理體溫表意外損壞后，防止汞中毒的方法。

4.指導患者切忌把體溫計放在熱水中清洗或者放在沸水中煮，以免引起爆破。

四注意事項

1.嬰幼兒、意識不清或者不合作患者測溫時，護士不能離開；

2.嬰幼兒、精神特殊、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)或者呼吸困難患者，禁忌測量口

溫；

3.進食、吸煙、面頰部做冷、熱敷患者應(yīng)推遲30min后測口腔溫度；

4.腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、腋下出汗較多、極度消瘦的患者，不宜測腋溫；沐

浴后需待20min后再測腋溫；

5.腹瀉、直腸或者肛門手術(shù)，心肌梗死患者不宜用直腸測量法。

6.體溫與病情不相符合時重復測溫，必要時可同時采取兩種不一致的測量方式作

為參照。

二、脈搏、呼吸測量

（一）評估與觀察要點。

1.評估患者病情、意識及合作程度。

2.熟悉患者用藥情況。

（二）操作要點。

1.用食指、中指、無名指的指腹按于患者稅動脈處或者其他淺表大動脈處測量。

2.脈率特殊應(yīng)測量Imin；如發(fā)現(xiàn)患者有心律不齊或者脈搏短細，應(yīng)兩人同時分

別測量心率與脈率。

3.保持測量脈搏姿勢不動，觀察患者胸部、腹部起伏，計數(shù)呼吸頻次。

4.危重患者呼吸不易被觀察時，將少許棉絮置于患者鼻孔前，計數(shù)lmin棉絮被

吹動的次數(shù)。

（三）指導要點。

告知患者測量前如有劇烈活動或者情緒興奮，應(yīng)先休息15?20min后再測量。

（四）注意事項。

1.當脈搏細弱難以觸診時，可用聽診器聽診心率Imin代替。

2.偏癱患者選擇健側(cè)肢體測量脈搏。

3.除才堯動脈外，可測顆動脈、肱動脈、頸動脈、股動脈、胭動脈、足背動脈等。

4.測量呼吸時宜取仰臥位。

5.不可用拇指診脈。

血壓測量

（一）評估與觀察要點。

1.評估患者病情、意識、體位及合作程度。

2.評估患者基礎(chǔ)血壓、治療用藥情況，觀察患者血壓變化。

（二）操作要點。

1.取舒適臥位，協(xié)助患者露出手骨并伸直，排盡袖帶內(nèi)空氣，袖帶纏于上臂，下

緣距肘窩2?3cm,松緊以放進一指為宜。

2.測量血壓。

（1）使用臺式血壓計測量時，使水銀柱“0”點與肱動脈、心臟處于同一水平，

將聽診器胸件放在肱動脈搏動最強處固定，充氣至動脈搏動音消失，再加壓使壓

力升高20?30nlmHg（2.6-4kPa）,緩慢放氣，測得血壓數(shù)值并記錄。

（2）使用監(jiān)測儀時，根據(jù)患者病情設(shè)置血壓監(jiān)測模式、間隔時間、報警上下限,

監(jiān)測血壓值并記錄。

（三）指導要點。

L告知患者無創(chuàng)血壓測量的目的、意義、注意事項及配合方法。

2.指導患者居家自我監(jiān)測血壓的方法，藥物的作用與副作用。

（四）注意事項。

1.血壓監(jiān)測應(yīng)在患者平靜時進行，遵循四定的原則：定時間、定體位、定部位、

定血壓計。

2.測量肢體的肱動脈與心臟處于同一水平位置，臥位時平腋中線，坐位時平第四

肋。

3.偏癱患者選擇健側(cè)上臂測量。

4.測量前需檢查血壓計的有效性，定期檢測、校對血壓計。

5.如發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或者特殊時，應(yīng)重測；先驅(qū)凈袖帶內(nèi)空氣，使汞柱降至“0”,

稍休息片刻再行測量，必要時作參照復查。

四、口腔護理技術(shù)

（一）評估與觀察要點。

1.評估患者的病情、意識、配合程度。

2.觀察口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無特殊；口腔有無異味；牙齒有無松動，

有無活動性義齒。

（二）操作要點。

1.核對患者，向患者解釋口腔護理的目的、配合要點及注意事項，準備用物。

2.選擇口腔護理液，必要時遵醫(yī)囑選擇藥物。

3.協(xié)助患者取舒適恰當?shù)捏w位。

4.頜下墊治療巾，放置彎盤。

5.擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑處理口腔黏膜特殊。

6.操作前后認真清點棉球，溫水漱口。

7.協(xié)助患者取舒適體位，處理用物。

（三）指導要點。

1.告知患者口腔護理的目的與配合方法。

2.指導患者正確的漱口方法。

（四）注意事項。

1.操作時避免彎鉗觸及牙齦或者口腔黏膜。

2.昏迷或者意識模糊的患者棉球不能過濕，操作中注意夾緊棉球，防止遺留在口

腔內(nèi)，禁止漱口。

3.有活動性義齒的患者協(xié)助清洗義齒。

4.使用開口器時從磨牙處放入。

五鼻飼技術(shù)

（―）評估與觀察要點。

L評估患者身體狀況、病情、意識、合作程度；熟悉患者既往有無插管經(jīng)歷。

2.評估患者鼻腔狀況，包含鼻腔粘膜有無腫脹、炎癥、鼻中隔彎曲、息肉等，既

往有無鼻部疾病。

（二）操作要點

1.核對醫(yī)囑，準備用物。

2.根據(jù)醫(yī)囑準備鼻飼液。

3.攜物品至患者旁，為患者取適當體位。

4.檢查胃管是否通暢，測量胃管放置長度。

5.為患者進行插管操作，插入適當深度并檢查胃管是否在胃內(nèi)。

6.選擇合適位置固定胃管。

7.灌注鼻飼液。

（三）指導要點

1.告知患者插管與鼻飼可能造成的不良反應(yīng)。

2.告知患者鼻飼操作過程中的不適及配合方法。

3.指導患者在惡心時做深呼吸或者者吞咽動作。

4.指導患者在帶管過程中的注意事項，避免胃管脫出。

（四）注意事項

L插管過程中患者現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫綃等，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，

休息片刻重插。

2.昏迷患者插管時，應(yīng)將患者頭向后仰，當胃管插入會厭部時約15cm,左手托

起頭部，使下頜靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至

所需長度。

3.每天堅持胃管插入的深度，鼻飼前堅持胃管是否在胃內(nèi)，并檢查患者有無胃

潴留，胃內(nèi)容物超過150ml時，應(yīng)當通知醫(yī)師減量或者者暫停鼻飼。

4.鼻飼給藥時應(yīng)先研碎，溶解后注入，鼻飼前后均應(yīng)用20ml水沖洗胃管，防止

管道堵塞。

5.鼻飼混合流食，應(yīng)當間接加溫，以免蛋白凝固。

6.對長期鼻飼的患者，應(yīng)當定期更換胃管。

六胃腸減壓技術(shù)

（―）評估與觀察要點。

L評估患者的病情，意識狀態(tài)及合作程度。

2.評估口腔黏膜、鼻腔及插管周圍皮膚情況；熟悉有無食道靜脈曲張。

3.評估胃管的位置、固定情況及負壓吸引裝置工作情況。

4.觀察引流液的顏色、性質(zhì)與量。

5.評估腹部體征及胃腸功能恢復情況。

（二）操作要點。

1.協(xié)助患者取舒適臥位，清潔鼻腔，測量插管長度（從鼻尖經(jīng)耳垂至胸骨劍突處

的距離）。

2.潤滑胃管前端，沿一側(cè)鼻孔輕輕插入，到咽喉部（插入14?15cm）時，囑患

者做吞咽動作，隨后迅速將胃管插入。

3.證實胃管在胃內(nèi)后，固定，并做好標記。

4.正確連接負壓吸引裝置，負壓吸力不可過強，以免堵塞管口與損傷胃黏膜。

5.保持胃管通暢，定時回抽胃液或者向胃管內(nèi)注入10~20ml生理鹽水沖管。

6.固定管路，防止牽拉，并保證管路通暢。

7.記錄24h引流量。

8.口服給藥時，先將藥片碾碎溶解后注入，并用溫水沖洗胃管，夾管30min。

9.給予口腔護理。

10.必要時霧化吸入，保持呼吸道的濕潤及通暢。

11.定時更換引流裝置。

12.拔管時，先將吸引裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑患者吸氣并屏氣，迅

速拔出。

（三）指導要點。

1.告知患者胃腸減壓的目的與配合方法。

2.告知患者及家屬防止胃管脫出的措施。

（四）注意事項。

L給昏迷患者插胃管時，應(yīng)先撤去枕頭，頭向后仰，當胃管插入15cm時，將患

者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管順利通過會

厭部。

2.插管時患者出現(xiàn)惡心，應(yīng)休息片刻，囑患者深呼吸再插入，出現(xiàn)嗆咳、呼吸困

難、發(fā)縉等情況，立即拔出，休息后重新插入。

3.食管與胃部手術(shù)后，沖洗胃管有阻力時不可強行沖洗，通知醫(yī)生，采取相應(yīng)措

施。

4.長期胃腸減壓者，每月更換胃管1次，從另一側(cè)鼻孔插入。

七導尿技術(shù)及護理

（一）評估與觀察要點。

1.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度及耐受力。

2.評估患者病情、意識、膀胱充盈度、會陰部皮膚黏膜狀況，熟悉男性患者有

無前列腺疾病等引起尿路梗阻的情況。

（二）操作要點。

L準備溫度適宜、隱蔽的操作環(huán)境。

2.擺好體位，按照無菌原則清潔并消毒外陰及尿道口。

3.戴無菌手套，鋪孔巾。

4.檢查尿管氣囊有無漏氣，潤滑尿管前端至氣囊后4?6cm（男患者至氣囊后

20?22cm）。

5.再次按無菌原則消毒尿道口。

6.插入尿道內(nèi)4?6cm（男性患者，提起陰莖與腹壁呈60°角，插入約20?22cm）,

見尿后再插入5?7cm,夾閉尿管開口。

7.按照導尿管標明的氣囊容積向氣囊內(nèi)緩慢注入無菌生理鹽水，輕拉尿管有阻

力后，連接引流袋。

8.固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管應(yīng)有標識并注明置管日期。

9.安置患者，整理用物。

10.記錄置管日期，尿液的量、性質(zhì)、顏色等。

11.留置導尿管期間，應(yīng)該做到：

①保持引流通暢，避免導管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等；

②應(yīng)每日給予會陰擦洗；

③定期更換引流裝置、更換尿管；

④拔管前使用間歇式夾閉引流管方式；

⑤拔管后注意觀察小便自解情況。

（三）指導要點。

1.告知患者導尿的目的及配合方法。

2.告知患者防止尿管受壓、脫出的注意事項。

3.告知患者離床活動時的注意事項。

（四）注意事項。

1.導尿過程中，若尿管觸及尿道口以外區(qū)域，應(yīng)重新更換尿管。

2.膀胱過度膨脹且衰弱的患者第一次放尿不宜超過1000ml。

3.男性患者包皮與冠狀溝易藏污垢，導尿前要完全清潔，導尿管插入前建議使

用潤滑止痛膠，插管遇阻力時切忌強行插入，必要時請?？漆t(yī)師插管。

A膀胱沖洗護理

（一）評估與觀察要點。

1.評估病情、意識狀態(tài)、自理及合作程度。

2.觀察尿液性質(zhì)、出血情況、排尿不適癥狀等。

3.注意患者反應(yīng)，觀察沖洗液出入量、顏色及有無不適主訴。

（二）操作要點。

1.遵醫(yī)囑準備沖洗液。

2.在留置無菌三腔導尿管后，排空膀胱。

3.將膀胱沖洗液懸掛在輸液架上，液面高于床面約60cm,連接前對各個連接部

進行消毒。

4.將沖洗管與沖洗液連接，三腔尿管一頭連接沖洗管，另一頭連接尿袋。夾閉

尿袋，打開沖洗管，使溶液滴入膀胱，速度80?100滴/min；待患者有尿意或

者滴入200?300ml后，夾閉沖洗管，打開尿袋，排出沖洗液，遵醫(yī)囑如此反復

進行。

5.沖洗完畢，取下沖洗管，消毒導尿管遠端管口并與尿袋連接。

6.固定尿袋，位置低于膀胱。

7.安置患者，整理用物并記錄。

（三）指導要點。

1.告知患者沖洗的目的與配合方法。

2.告知患者沖洗過程中如有不適及時通知護士。

（四）注意事項。

1.根據(jù)患者反應(yīng)及癥狀調(diào)整沖洗速度與沖洗液用量，必要時停止，并通知醫(yī)生。

2.沖洗過程中觀察病情變化及引流管是否通暢。

九灌腸技術(shù)

（一）評估與觀察要點。

1.熟悉患者病情，評估意識、自理情況、合作及耐受程度。

2.熟悉患者排便情況，評估肛門周圍皮膚黏膜狀況。

（二）操作要點。

1.大量不保留灌腸。

（1）核對醫(yī)囑及患者，注意操作環(huán)境隱蔽，室溫適宜。

（2）配制灌腸液，溫度39?41℃,用止血鉗夾閉排液管。

(3)患者取左側(cè)臥位，臀部墊防水布，屈膝。

(4)灌腸筒掛于輸液架上，液面比肛門高40?60cm。

(5)將肛管與灌腸筒的排液管連接，潤滑肛管，排除管道氣體，將肛管緩緩插

入肛門7?10cm。

(6)固定肛管，松開止血鉗，觀察液體流入及患者耐受情況；根據(jù)患者耐受程

度，適當調(diào)整灌腸簡高度。

(7)灌畢，夾閉并反折排液管，再將肛管拔出，擦凈肛門。

(8)囑患者盡量于5?lOmin后排便。

(9)熟悉患者排便情況，安置患者，整理用物。

2.甘油灌腸。

(1)核對醫(yī)囑及患者，準備環(huán)境與物品。

(2)患者取左側(cè)臥位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部墊高。

(3)打開甘油灌腸劑，擠出少許液體潤滑管口，將灌腸劑管緩緩插入肛門7?

10cm。

(4)固定灌腸劑，輕輕擠壓，觀察液體流入及患者耐受情況。

(5)灌畢，反折灌腸劑管口同時拔出，擦凈肛門。

(6)囑患者盡量lOmin后排便。

(7)安置患者，整理用物，記錄排便情況。

3.保留灌腸。

(1)核對醫(yī)囑與患者，囑患者先排便，準備環(huán)境及灌腸藥液，灌腸液量不宜超

過200ml。

(2)根據(jù)病情與病變部位取合適臥位，臀部墊高約10cm,必要時準備便盆。

(3)潤滑并插入肛管15?20cm,液面至肛門的高度應(yīng)＜30cm,緩慢注入藥液。

(4)藥液注入完畢后，反折肛管并拔出，擦凈肛門，囑患者盡可能忍耐，藥液

保留20?30min。

(5)安置患者，整理用物。

(6)觀察用藥后的效果并記錄。

(三)指導要點。

告知患者灌腸的目的及配合方法。

(四)注意事項。

L妊娠、急腹癥、消化道出血、嚴重心臟病等患者不宜灌腸；直腸、結(jié)腸與肛

門等手術(shù)后及大便失禁的患者不宜灌腸。

2.傷寒患者灌腸時溶液不超過500nd,液面不高于肛門30cm,肝性腦病患者禁

用肥皂水灌腸。

3.灌腸過程中發(fā)現(xiàn)患者脈搏細速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌等，應(yīng)

立即停止灌腸，并報告醫(yī)生。

4.保留灌腸時，肛管宜細，插入宜深，速度宜慢，量宜少，防止氣體進入腸道。

十氧氣吸入技術(shù)

（―）評估與觀察要點。

L評估患者的病情、意識、呼吸狀況、合作程度及缺氧程度。

2.評估鼻腔狀況：有無鼻息肉、鼻中隔偏曲或者分泌物堵塞等。

3.動態(tài)評估氧療效果。

（二）操作要點。

1.嚴格掌握吸氧指征，選擇適合的吸氧方式。

2.正確安裝氧氣裝置，管道或者面罩連接緊密。

3.根據(jù)病情調(diào)節(jié)合適的氧流量。

4.用氧的過程中密切觀察患者呼吸、神志、氧飽與度及缺氧程度改善情況等。

（三）指導要點。

1.向患者解釋用氧目的，以取得合作。

2.告知患者或者家屬勿擅自調(diào)節(jié)氧流量，注意用氧安全。

3.根據(jù)用氧方式，指導有效呼吸。

（四）注意事項。

1.保持呼吸道通暢，注意氣道濕化。

2.保持吸氧管路通暢，無打折、分泌物堵塞或者扭曲。

3.面罩吸氧時，檢查面部、耳廓皮膚受壓情況。

4.吸氧時先調(diào)節(jié)好氧流量再與患者連接，停氧時先取下鼻導管或者面罩，再關(guān)閉

氧流量表。

5.注意用氧安全，特別是使用氧氣筒給氧時注意防火、防油、防熱、防震。

6.新生兒吸氧應(yīng)嚴格操縱用氧濃度與用氧時間。

十一霧化吸入療法

（一）.評估與觀察要點。

1評估患者病情、意識、自理能力、合作程度、呼吸道、面部及口腔情況。

2熟悉患者過敏史、用藥史。

3檢查霧化器各部件性能。

（二）操作要點。

1.協(xié)助取舒適體位。

2.配制藥液，置入霧化容器內(nèi)：

①超聲霧化吸入時，將藥液倒入霧化罐內(nèi)，檢查無漏水后，將其放入水槽，預熱

機器；

②空氣壓縮泵霧化吸入時，將藥液倒入噴霧器藥杯內(nèi)；

③氧氣霧化吸入時，將藥液倒入霧化器的藥杯內(nèi)。

3.設(shè)定霧化時間、調(diào)節(jié)霧量；氧氣霧化吸入時，連接霧化器與氧氣裝置，通過調(diào)

節(jié)氧流量來調(diào)節(jié)霧量。

4.放置口含嘴或者面罩。

5.霧化后，協(xié)助患者擦干面部，指導或者協(xié)助患者排痰。

（三）指導要點。

L告知患者霧化吸入法的目的、方法、注意事項與配合方法。

2.告知患者出現(xiàn)不適及時通知醫(yī)護人員。

（四）注意事項

L出現(xiàn)不良反應(yīng)如呼吸困難、發(fā)縉等，應(yīng)暫停霧化吸入，吸氧，及時通知醫(yī)生。

2.使用激素類藥物霧化后及時清潔口腔及面部。

3.更換藥液前要清洗霧化罐，以免藥液混淆

十二口服給藥法

1.評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力、合作程度、用藥史、過敏史、不良反應(yīng)

史。

2.評估有無口腔、食管疾病，吞咽困難等。

3.熟悉藥物的性質(zhì)、服藥方法、注意事項及藥物之間的相互作用。

4.觀察用藥效果及不良反應(yīng)。

（二）操作要點。

1.小劑量液體藥物，應(yīng)精確量取，確保劑量準確。

2.所有藥物應(yīng)一次取離藥盤，不一致患者的藥物不可同時取出。

3.協(xié)助患者服藥，確認服下后方可離開，對危重與不能自行服藥的患者應(yīng)予喂藥。

4.鼻飼給藥時，應(yīng)將藥物研碎，用水溶解后由胃管注入。

（三）指導要點。

L告知患者口服給藥的方法、配合要點、服用特殊要求、注意事項。

2.指導慢性病與出院后繼續(xù)服藥的患者按時、正確、安全服藥。

（四）注意事項。

1.遵醫(yī)囑及藥品使用說明書服藥。

2.觀察服藥后不良反應(yīng)。

3.患者不在病房或者者因故暫不能服藥者，暫不發(fā)藥，做好交班。

十三皮內(nèi)注射技術(shù)

（一）評估與觀察要點。

L評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力及合作程度。

2.熟悉患者過敏史、用藥史、不良反應(yīng)史。

3.評估注射部位的皮膚狀況。

4.熟悉用藥反應(yīng)及皮試結(jié)果。

（二）操作要點。

1.核對藥物與患者，協(xié)助患者采取適當體位，暴露注射部位。

2.消毒皮膚。

3.繃緊皮膚，注射器針頭斜面向上與皮膚呈5°角刺入皮內(nèi)，注入0.1ml藥液，

使局部呈半球狀皮丘，皮膚變白并顯露毛孔。

4.迅速拔出針頭，勿按壓注射部位。

5.對做皮試的患者，按規(guī)定時間由2名護士觀察結(jié)果。

（三）指導要點。

1.告知患者皮內(nèi)注射的目的、方法及配合要點。

2.告知患者出現(xiàn)任何不適，立即通知醫(yī)護人員。

（四）注意事項。

1.消毒皮膚時，避免反復用力涂擦局部皮膚，忌用含碘消毒劑。

2.不應(yīng)抽回血。

3.推斷、記錄皮試結(jié)果，告知醫(yī)生、患者及家屬并標注。

4.備好相應(yīng)搶救藥物與設(shè)備，及時處理過敏反應(yīng)。

5.特殊藥物的皮試，按要求觀察結(jié)果。

十四皮下注射技術(shù)

（―）評估與觀察要點。

1.評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力及合作程度。

2.熟悉過敏史、用藥史。

3.評估注射部位皮膚與皮下組織狀況。

4.觀察患者用藥效果及不良反應(yīng)。

（二）操作要點。

1.核對藥物與患者，協(xié)助患者采取適當體位，暴露注射部位。

2.消毒皮膚。

3.根據(jù)注射部位選擇正確的注射方法。

4.過度消瘦者，捏起局部組織，減小穿刺角度。

5.抽回血，如無回血，緩慢推注藥液。

6.快速拔針，輕壓進針處片刻。

（三）指導要點。

1.告知患者藥物的作用、注意事項及配合要點。

2.指導患者勿揉搓注射部位，出現(xiàn)特殊及時通知醫(yī)護人員。

（四）注意事項。

1.遵醫(yī)囑及藥品說明書使用藥品。

2.觀察注射后不良反應(yīng)。

3.需長期注射者，有計劃地更換注射部位。

十五肌內(nèi)注射技術(shù)

（一）評估與觀察要點。

1.評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力及合作程度。

2.熟悉過敏史、用藥史。

3.評估注射部位的皮膚與肌肉組織狀況。

4.觀察用藥效果及不良反應(yīng)。

（二）操作要點。

1.核對藥物與患者，協(xié)助采取適當體位，暴露注射部位，注意保護患者隱私。

2.消毒皮膚。

3.一手繃緊皮膚，一手持注射器垂直快速刺入肌內(nèi)。

4.抽回血，如無回血，緩慢注入藥液。

5.快速拔針，輕壓進針處片刻。

（三）指導要點。

L告知患者注射時配合事項，如側(cè)臥位時上腿伸直、下腿稍彎曲，俯臥位時足尖

相對、足跟分開。

2.告知患者藥物作用與注意事項。

（四）注意事項。

1.遵醫(yī)囑及藥品說明書使用藥品。

2.觀察注射后療效與不良反應(yīng)。

3.切勿將針頭全部刺入，以防針梗從根部折斷。

4.2歲下列嬰幼兒不宜選用臀大肌注射，最好選擇臀中肌與臀小肌注射。

5.出現(xiàn)局部硬結(jié)，可使用熱敷、理療等方法。

6.長期注射者，有計劃地更換注射部位，并選擇細長針頭。

十六靜脈注射法

（一）評估與觀察要點。

1.評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力、合作程度、藥物性質(zhì)、用藥史、過敏史

等。

2.評估穿刺部位的皮膚狀況、靜脈充盈度與管壁彈性。

3.評估注射過程中局部組織有無腫脹。

4.觀察用藥效果及不良反應(yīng)。

（二）操作要點。

1.核對藥物與患者，取舒適體位，暴露注射部位。

2.穿刺部位上方約5?6cm適宜處扎止血帶。

3.消毒皮膚。

4.一手繃緊皮膚，一手持注射器，針頭與皮膚呈15°?30°角刺入靜脈。

5.見回血后，可再順靜脈進針少許，松開止血帶后緩慢注入藥液。

6.拔針，輕壓進針部位3?5min。

（三）指導要點。

1.告知患者靜脈注射的目的、方法、藥物的作用與副作用及配合要點。

2.告知患者注射過程及注射后若有不適，及時通知護士。

（四）注意事項。

1.選擇粗直、彈性好、易于固定的靜脈，躲開關(guān)節(jié)與靜脈瓣。

2.推注刺激性藥物時，須先用生理鹽水引導穿刺。

3.注射過程中，間斷回抽血液，確保藥液安全注入血管內(nèi)。

4.根據(jù)患者年齡、病情及藥物性質(zhì)以適當速度注入藥物，推藥過程中要觀察患者

反應(yīng)。

5.凝血功能不良者應(yīng)延長按壓時間。

十七靜脈采血技術(shù)

（一）評估觀察要點

1.評估患者是否按照要求進行采血前準備，比如是否空腹等。

2.評估穿刺部位的皮膚及血管情況。

（二）操作要點

（1）核對醫(yī)囑，做好準備。

（2）協(xié)助患者做好準備，取舒適體位。

（3）選擇患者適宜的穿刺部位，按照無菌技術(shù)原則進行穿刺。

（4）采集適量血液后，松止血帶。

（5）按要求正確處理血標本。

（三）指導要點

（1）按照檢驗的要求，指導患者采血前做好準備。

（2）采血后，指導患者采取正確按壓方法。

（四）注意事項:

L若患者正在進行靜脈輸液、輸血，不宜在同側(cè)手臂采血。

2.在采血過程中，應(yīng)當避免導致溶血的因素。

3.需要抗凝的血標本，應(yīng)將血液與抗凝劑混勻。

十八、動脈血標本的采集技術(shù)

（一）評估與觀察要點

1.評估患者的體溫、吸氧狀況或者者呼吸機參數(shù)的設(shè)置。

2.評估穿刺部位皮膚及動脈搏動情況。

（二）操作要點

1.患者取臥位或者者坐位，暴露穿刺部位（成人常選擇稅動脈或者股動脈，新

生兒宜選擇棱動脈）。

2.宜選用血氣專用注射器采集血標本。若使用常規(guī)注射器，應(yīng)在穿刺前先抽取

肝素鈉0.2mL轉(zhuǎn)動注射器針栓使整個注射器均勻附著肝素鈉，針尖向上推出

多余液體與注射器內(nèi)殘留的氣泡。

1.選擇并消毒患者穿刺部位與操作者的食、中指，以兩指固定動脈搏動最明顯

處，持注射器在兩指間垂直或者動脈走向呈40°角刺入動脈。若穿刺成功，

可見血液自動流入注射器內(nèi)，采血1ml。

2.拔針后立馬上針尖斜面刺入無菌橡皮塞或者專業(yè)凝膠針帽，壓迫穿刺點

5~10min。

3.輕輕轉(zhuǎn)動血氣針，使血液與抗凝劑充分混勻，以防止凝血。

4.經(jīng)動脈測壓管取血法：先用注射器抽出沖洗用肝素鹽水并丟棄，緩緩抽出約

5ml血液，換2nli肝素化得注射器抽取標本1ml。

（三）指導要點

1.告知患者檢查的目的及配合方法。

2.告知患者按壓穿刺部位及按壓時間。

（四）注意事項

1.洗澡、運動后，應(yīng)休息30min再采血。

2.標本應(yīng)隔絕空氣，避免混入氣泡或者靜脈血。

3.凝血功能障礙者穿刺后應(yīng)延長按壓時間至少lOmino

4.采集標本后30min內(nèi)送檢。

十九、血糖監(jiān)測

（一）評估與觀察要點

1.評估血糖儀的工作狀態(tài)，檢查試紙有效期。

2.評估患者末梢循環(huán)及皮膚情況、進食時間。

（二）操作要點

1.清潔患者雙手并舒適體位。

2.按照血糖儀操作說明使用。

3.用75%酒精消毒穿刺部位，待干后采血。

4.采血宜選用指血自然流出法，采血后干棉簽按壓。

5.告知患者血糖值并記錄。

6.特殊結(jié)果應(yīng)重復監(jiān)測一次，通知醫(yī)生采取不一致的干預措施，必要時復檢

靜脈生化血糖。

（一）指導要點

1.告知患者血糖監(jiān)測目的，取得合作。

2.指導末梢循環(huán)差的患者將手下垂擺動。

3.指導患者掌握自我檢測血糖的技術(shù)與注意事項。

（二）注意事項

1.測血糖時應(yīng)輪換采血部位。

2.血糖儀應(yīng)按生產(chǎn)商使用要求定期進行標準液校正。

3.避免試紙受潮、污染。

二十密閉式輸液技術(shù)

（一）評估與觀察要點。

1.評估病情、年齡、意識、心肺功能、自理能力、合作程度。

2.熟悉藥物性質(zhì)、用藥史、過敏史等。

3.評估穿刺點皮膚、血管的狀況。

4.觀察用藥效果及不良反應(yīng)。

（二）操作要點。

1.患者取舒適體位，選擇血管。

2.頭皮針穿刺：消毒皮膚，頭皮針與皮膚呈15°?30°角斜行進針，見回血后

再進入少許，妥善固定。

3.留置針穿刺：消毒皮膚，留置針與皮膚呈15°?30°角刺入血管，見回血后

再進入少許，保證外套管在靜脈內(nèi)，將針尖退入套管內(nèi)，連針帶管送入血管內(nèi)，

松開止血帶，撤出針芯，連接無針輸液裝置，用透明敷料妥善固定，注明置管時

間。

4.根據(jù)藥物及病情調(diào)節(jié)滴速。

（三）指導要點。

L告知患者操作目的、方法及配合要點。

2.告知患者或者家屬不可隨意調(diào)節(jié)滴速。

3.告知患者穿刺部位的肢體避免用力過度或者劇烈活動。

4.出現(xiàn)特殊及時告知醫(yī)護人員。

（四）注意事項。

1.選擇粗直、彈性好、易于固定的靜脈，躲開關(guān)節(jié)與靜脈瓣，下肢靜脈不應(yīng)作為

成年人穿刺血管的常規(guī)部位。

2.在滿足治療前提下選用最小型號、最短的留置針。

3.輸注2種以上藥液時，注意藥物間的配伍禁忌。

4.不應(yīng)在輸液側(cè)肢體上端使用血壓袖帶與止血帶。

5.定期換藥，假如患者出汗多，或者局部有出血或者滲血，可選用紗布敷料。

6.敷料、無針接頭或者肝素帽的更換及固定均應(yīng)以不影響觀察為基礎(chǔ)。

7.發(fā)生留置針有關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)拔管重新穿刺，留置針保留時間根據(jù)產(chǎn)品使用說明

書而定。

二十一密閉式靜脈輸血技術(shù)

（一）評估與觀察要點。

1.評估患者年齡、病情、意識狀態(tài)、自理能力、合作程度。

2.熟悉血型、輸血史及不良反應(yīng)史。

3.評估局部皮膚及血管情況。

4.觀察有無輸血反應(yīng)。

（二）操作要點。

1.按有關(guān)法規(guī)要求雙人核對輸血有關(guān)信息。

2.建立靜脈通路。

3.輸注生理鹽水。

4.床邊雙人再次核對。

5.消毒血袋導管，插入輸血器。

6.調(diào)節(jié)滴速，輸血起始速度宜慢，觀察15min患者無不適后根據(jù)病情、年齡及輸

注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速。

7.輸血完畢，用生理鹽水沖管，記錄。

（三）指導要點。

1.告知患者輸血目的、方法，告知患者及家屬輸血中的注意事項。

2.告知患者輸血反應(yīng)的表現(xiàn)，出現(xiàn)不適及時通知醫(yī)護人員。

（四）注意事項。

1.血制品不得加熱，禁止隨意加入其他藥物，不得自行貯存，盡快應(yīng)用。

2.輸注開始后的15min與輸血過程應(yīng)定期對患者進行監(jiān)測。

3.1個單位的全血或者成分血應(yīng)在4h內(nèi)輸完。

4.全血、成分血與其他血液制品應(yīng)從血庫取出后30min內(nèi)輸注。

5.連續(xù)輸入不一致供血者血液制品時，中間輸入生理鹽水。

6.出現(xiàn)輸血反應(yīng)立即減慢或者停止輸血，更換輸液器，用生理鹽水維持靜脈通暢,

通知醫(yī)生，做好搶救準備，保留余血，并記錄。

7.空血袋低溫儲存24h,之后按醫(yī)療廢物處理。

二十二、靜脈留置針技術(shù)

（-）評估與觀察要點

1.評估患者病情、年齡、意識、心肺功能、自理能力、合作程度，向患者解釋

并取得配合。

2.熟悉藥物性質(zhì)、用藥史、過敏史。

3.評估穿刺部位皮膚及血管情況。

4.觀察用藥效果及不良反應(yīng)。

（二）操作要點

1.核對遺囑，做好準備。

2.攜用物至患者旁，協(xié)助患者做好準備，取舒適體位。

3.選擇患者適宜的穿刺部位進行穿刺，穿刺成功后，松開止血帶，抽出針芯，

連接肝素帽或者者正壓接頭，用無菌透明膜作封閉式固定。

4.將輸液器與肝素帽或者者正壓接頭連接。

5.根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)低速。

6.在無菌透明膜上注明穿刺日期。

7.協(xié)助患者取舒適體位，將呼叫器放置于病人可及位置。

8.觀察患者情況。

9.封管時消毒肝素帽或者者正壓接頭，用5—lOml肝素鹽水正壓封管。

（三）指導要點

1.告知患者使用靜脈留置針目的與優(yōu)點。

2.告知患者注意保護使用留置針的肢體，不輸液時，也盡量避免肢體下垂姿勢,

以免由于重力作用造成回血堵塞導管。

（四）注意事項

1.更換透明貼膜后，記錄穿刺日期及更換日期。

2.靜脈留置針保留時間可參照使用說明。

3.每次輸液后應(yīng)當檢查患者穿刺部位及靜脈走向有無紅、腫，詢問病人有關(guān)情

況，發(fā)現(xiàn)特殊時及時拔除留置針，給予處理。

二十三輸液泵微量泵的使用技術(shù)

輸液泵

（一）評估與觀察要點。

1.評估患者病情、意識、過敏史、自理能力、合作程度、穿刺肢體血供狀況。

2.熟悉藥物的作用、副作用及藥物配伍禁忌，觀察用藥后反應(yīng)。

3.評估輸液泵功能狀態(tài)。

（二）操作要點。

1備好靜脈輸液通路。

2.輸液管路排氣后備用。

3.固定輸液泵，接通電源。

4.打開輸液泵門，固定輸液管路，關(guān)閉輸液泵門。

5.設(shè)置輸液速度、預輸液量。

6.啟動輸液泵，運行正常后將輸液泵管與靜脈通路連接。

（三）指導要點。

1.指導患者應(yīng)用輸液泵的目的、方法及注意事項。

2.告知患者發(fā)生任何特殊情況及時通知護士。

（四）注意事項。

1.特殊用藥需有特殊標記，避光藥物需用避光輸液泵管。

2.使用中，如需更換輸液速度，則先按停止鍵，重新設(shè)置后再按啟動鍵；如需打

開輸液泵門，應(yīng)先夾閉輸液泵管。

3.根據(jù)產(chǎn)品說明使用相應(yīng)的輸液管路，持續(xù)使用時，每24h更換輸液管道。

4.根據(jù)產(chǎn)品使用說明書制定輸液泵保護周期。

微量注射泵

（一）評估與觀察要點。

1.評估患者病情、意識、自理能力及合作程度。

2.熟悉患者過敏史、用藥史、藥物的作用與副作用及藥物配伍禁忌，觀察用藥后

反應(yīng)。

3.評估微量注射泵功能。

（二）操作要點。

1.備好靜脈輸液通路。

2.核對醫(yī)囑與患者，準備藥液，注明藥名、濃度、劑量、速度。

3.連接微量泵的輔助導管，排氣后安裝到微量泵上。

4.固定微量泵。

5.遵醫(yī)囑設(shè)置輸注速度、量。

6.連接靜脈通路，啟動微量泵，記錄。

7.更換藥液時，應(yīng)先夾閉靜脈通道，暫停微量泵輸注，取出注射器，更換完畢后,

放回微量泵，復查注射程序無誤后，再啟動微量泵開始注射。

（三）指導要點。

1.指導患者應(yīng)用微量泵的目的、方法及注意事項。

2.告知患者微量泵使用過程中不可自行調(diào)節(jié)。

3.告知患者出現(xiàn)任何特殊情況及時通知護士。

（四）注意事項。

1.需避光的藥液，應(yīng)用避光注射器抽取藥液，并使用避光泵管。

2.使用中，如需更換輸液速度，則先按停止鍵，重新設(shè)置后再按啟動鍵；更換藥

液時，應(yīng)暫停輸注，更換完畢復查無誤后，再按啟動鍵。

3.持續(xù)使用時，每24h更換微量泵管道及注射器。

4.根據(jù)產(chǎn)品使用說明書制定輸液泵預防性保護周期。

二十四、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）護理技術(shù)

（一）評估與觀察要點

1.評估患者病情、年齡、意識狀態(tài)、治療需求、心理反應(yīng)及合作程度。

2.熟悉血管條件、既往靜脈穿刺史、有無相應(yīng)靜脈的損傷及穿刺側(cè)肢體功能狀

況。

3.評估是否需要借助影響技術(shù)幫助辨認與選擇血管。

4.熟悉過敏史、用藥史、凝血功能機是否安裝起搏器。

5.置管期間，定期評估穿刺點局部情況、導管位置、導管內(nèi)回血情況，測量雙

側(cè)上臂臂圍。

（二）操作要點

1.PICC置入

（1）確認己簽知情同意書。

（2）擺放體位，充分暴露穿刺部位，手臂外展與軀干呈90°。

（3）測量預置導管長度及上臂臂圍，并記錄。

（4）按照無菌操作原則，使用無菌隔離衣、無粉無菌手套、帽子、口罩、無菌

大單。

（5）消毒范圍以穿刺點為中心直徑20cm,兩側(cè)至臂緣；先用乙醇清潔脫脂，

待干后，再用碘伏消毒3遍，或者選擇取得國務(wù)院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生許可

批件的消毒劑進行消毒。

（6）置管前檢查導管的完整性，導管及連接管內(nèi)注入生理鹽水，并用生理鹽水

濕潤導管。

（7）扎止血帶，15°-30°實施穿刺，確定回血后，降低角度進0.5cm再送導

入鞘，確保導入鞘進入靜脈內(nèi)；放松止血帶，拔出穿刺針芯，再送入導管;

到相當深度后拔出導入鞘；固定導管，移去導絲，并安裝輸液接頭。

（8）將體外導管放置呈“S”狀或者“L”型彎曲，用免縫膠帶及透明敷料固定。

（9）透明敷料上注明導管的種類、規(guī)格、置管深度，日期與時間，操作者姓名。

（10）X線確定導管尖端位置，做好記錄。

2.成人PICC保護

（1）記錄導管刻度、透明敷料更換時間、置管時間，測量雙側(cè)上臂臂圍并

與置管前參照。

（2）輸液接頭每周更換1次，如輸注血漿或者胃腸外營養(yǎng)液，需24小時

更換1次。

（3）沖、封管遵循SASH原則：S一生理鹽水；A—藥物注射；S一生理鹽

水；H—肝素鹽水（若禁用肝素者，則實施SAS原則），則實施SAS

原則），根據(jù)藥液選擇適當?shù)娜芤好}沖式?jīng)_洗導管，每8小時沖管1

次；輸注脂肪乳、輸血等粘稠液體后，用生理鹽水10~20ml脈沖正壓

封管后，再輸其他液體；封管時使用10~100U/ml肝素鹽水脈沖式正

壓封管，封管液量應(yīng)2倍于導管+附加裝置容積。

（4）更換敷料時，由導管遠心端向近心端除去無菌透明敷料，戴無菌手套,

以穿刺點為中心消毒，先用乙醇清潔脫脂，待干后，再用碘伏消毒3

遍，或者選擇取得國務(wù)院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生許可批件的消毒劑進行消

毒，消毒面積應(yīng)大于輔料面積。

（5）無菌透明敷料無張力粘貼固定；注明貼無菌輔料的日期、時間、置管

深度與操作者。

（6）記錄穿刺部位情況及更換敷料的日期、時間。

3.新生兒PICC保護

（1）輸液前抽回血，見回血后再抽取生理鹽水2ml脈沖式正壓沖管，連接

輸液器。

（2）輸液結(jié)束給予生理鹽水2ml脈沖式?jīng)_管后給予10U/ml肝素鹽水l-2ml

正壓封管。

(3)間斷給藥，每次給藥后用2ml生理鹽水沖管。

(4)輸注脂肪乳期間，每6~8小時生理鹽水1~2ml正壓沖管1次。

(三)指導要點

1.告知患者置入PICC的目的、方法、配合要點。

2.指導患者留置PICC期間穿刺部位防水、防牽拉等注意事項。

3.指導患者觀察穿刺點周圍皮膚情況，有特殊及時通知護士。

4.指導患者置管手臂不可過度用力，避免提重物、拄拐杖，衣服袖口不可

過緊，不可測血壓計靜脈穿刺。

5.告知患者避免盆浴、泡浴。

(四)注意事項

1.護士需要取得PICC操作的資質(zhì)后，方可進行獨立穿刺。

2.置管部位皮膚有感染或者損傷、有放療史、血栓形成史、外傷史、血管

外科手術(shù)史或者同意乳腺癌根治術(shù)與腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)后者，禁止在此

置管。

3.穿刺首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈，最后選頭靜脈。肘部靜脈穿刺條

件差者科使用B超引導下PICC置管術(shù)。

4.新生兒置管后體外導管固定牢固，必要時給予穿刺側(cè)上肢適當約束。

5.禁止使用＜10ml注射器給藥及沖、封管，使用脈沖式方法封管。

6.輸入化療藥物、氨基酸、脂肪乳等高滲、強刺激性藥物或者輸血前后，

應(yīng)及時沖管。

7.常規(guī)PICC導管不能用于高壓注射泵推注造影劑。

8.PICC置管后24h內(nèi)更換敷料，并根據(jù)使用敷料種類及貼膜使用情況決定

更換頻次；滲血、出汗等導致的敷料潮濕、卷曲、松脫或者破舊時立即

更換。

9.新生兒選用1.9frPICC導管，禁止在PICC導管處抽血、輸血及血制品，

嚴禁使用10ml下列注射器封管、給藥。

10.禁止將導管體外部分認為移入體內(nèi)。

二十五心肺復蘇基本生命支持術(shù)

（一）評估與觀察要點。

1.確認現(xiàn)場環(huán)境安全。

2.確認患者無意識、無運動、無呼吸（終末嘆氣應(yīng)看做無呼吸）。

（二）操作要點。

1.立即呼救，同時檢查脈搏，時間VlOs,尋求幫助，記錄時間。

2.患者仰臥在堅實表面（地面或者墊板）。

3.暴露胸腹部，松開腰帶。

4.開始胸外按壓，術(shù)者將一手掌根部緊貼在患者雙乳頭聯(lián)線的胸骨中心，另一手

掌根部重疊放于其手背上，雙臂伸直，垂直按壓，使胸骨下陷至少5cm,每次按

壓后使胸廓完全反彈，放松時手掌不能離開胸壁，按壓頻率至少100/mino

5.采取仰頭舉頒法（頸脊柱損傷禁用此方法）開放氣道，簡易呼吸器連接氧氣，

調(diào)節(jié)氧流量至少10-12L/min（有氧情況下）。使面罩與患者面部緊密銜接，擠

壓氣囊1s,使胸廓抬舉，連續(xù)2次。通氣頻率8?10/min。

6.按壓與通氣比30：2。

7.反復5個循環(huán)后，進行復蘇效果評估，如未成功則繼續(xù)進行CPR,評估時間不

超過10so

（三）注意事項。

1.按壓應(yīng)確保足夠的速度與深度，盡量減少中斷，如需安插人工氣道或者除顫時,

中斷不應(yīng)超過10so

2.成人使用1?2L的簡易呼吸器，如氣道開放，無漏氣，1L簡易呼吸器擠壓1/2?

2/3,2L簡易呼吸器擠壓1/3。

3.人工通氣時，避免過度通氣。

4.如患者沒有人工氣道，吹氣時稍停按壓；如患者插有人工氣道，吹氣時可不暫

停按壓。

二十六心電監(jiān)測技術(shù)

（一）評估與觀察要點。

1.評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度及胸部皮膚情況。

2.觀察并記錄心率與心律變化。

3.觀察心電圖波形變化，及時處理特殊情況。

（二）操作要點。

L根據(jù)患者病情，取平臥位或者半臥位，將電極片貼于患者胸部正確位置。

2.選擇恰當導聯(lián)，調(diào)節(jié)波幅，設(shè)置監(jiān)測指標的報警界限。

（三）指導要點。

1.告知患者心電監(jiān)測目的，配合事項，取得合作。

2.指導患者不要自行移動或者者摘除電極片，皮膚出現(xiàn)瘙癢、疼痛等情況，應(yīng)及

時向醫(yī)護人員說明。

（四）注意事項。

1.放置電極片時，應(yīng)躲開傷口、瘢痕、中心靜脈插管、起搏器及電除顫時電極板

的放置部位。

2.密切監(jiān)測患者特殊心電波形，排除各類干擾與電極脫落，及時通知醫(yī)生處理；

帶有起搏器的患者要區(qū)別正常心律與起搏心律。

3.定期更換電極片及其粘貼位置。

4.心電監(jiān)護不具有診斷意義，如需更全面熟悉心電圖變化，需做常規(guī)導聯(lián)心電圖。

二十七血氧飽與度監(jiān)測技術(shù)

（一）評估與觀察要點。

1.評估患者目前意識狀態(tài)、吸氧濃度、自理能力與合作程度。

2.評估患者指（趾）端循環(huán)、皮膚完整性與肢體活動情況。

3.評估周圍環(huán)境光照條件。

（二）操作要點。

1.準備脈搏血氧飽與度監(jiān)測儀。

2.協(xié)助患者取舒適體位，清潔患者局部皮膚及指（趾）甲。

3.正確安放傳感器于患者手指、足趾或者耳廓處，接觸良好，松緊度適宜。

4.調(diào)整適當?shù)膱缶缦蕖?/p>

（三）指導要點。

L告知患者監(jiān)測目的、方法及注意事項。

2.告知患者及家屬影響監(jiān)測效果的因素。

（四）注意事項。

LSPO?監(jiān)測報警低限設(shè)置為9096,發(fā)現(xiàn)特殊及時通知醫(yī)生。

2.注意休克、體溫過低、低血壓或者使用血管收縮藥物、貧血、偏癱、指甲過長、

同側(cè)手臂測量血壓、周圍環(huán)境光照太強、電磁干擾及涂抹指甲油等對監(jiān)測結(jié)果的

影響。

3.注意更換傳感器的位置，以免皮膚受損或者血液循環(huán)受阻。

4.懷疑CO中毒的患者不宜選用脈搏血氧監(jiān)測儀。

二十八除顫技術(shù)

（一）評估與觀察要點。

1.評估是否突然發(fā)生意識喪失、抽搐、發(fā)給、大動脈搏動消失。

2.解心電圖示波為室顫、室速圖形。

（二）操作要點。

1.呼叫尋求幫助，記錄時間。

2.患者取仰臥位。

3.開啟除顫儀調(diào)至監(jiān)護位置（開機默認監(jiān)護導聯(lián)為PADDLES導聯(lián)，即心電導聯(lián)

II）,手柄電極涂導電膏或者將生理鹽水紗布放于除顫部位：負極（STERNUM）手

柄電極放于右鎖骨中線第二肋間；正極（APEX）手柄電極應(yīng)放于左腋中線平第五

肋間。兩電極板之間相距10cm以上。

4.選擇除顫能量，使用制造商為其對應(yīng)波形建議的能量劑量，通常單相波除顫用

200?360焦耳，直線雙相波用120?200焦耳，雙相指數(shù)截斷（BTE）波用150?

200焦耳。確認電復律狀態(tài)為非同步方式。

5.操作者者雙臂伸直，使電極板緊貼胸壁，垂直下壓，充電，確認周圍無人員直

接或者間接與患者接觸，同時術(shù)者身體離開患者床單位。

6.雙手同時按壓放電按鈕除顫。

7.觀察心電示波，熟悉除顫效果與并發(fā)癥。

（三）注意事項。

L除顫時遠離水及導電材料。

2.清潔并擦干皮膚，不能使用酒精、含有苯基的酊劑或者止汗劑。

3.手持電極板時，兩極不能相對，不能面向自己。

4.放置電極板部位應(yīng)躲開瘢痕、傷口。

5.如電極板部位安放有醫(yī)療器械，除顫時電極板應(yīng)遠離醫(yī)療器械至少2.5cm以

上。

6.患者右側(cè)臥位時，STERNUM手柄電極，置于左肩胛下區(qū)與心臟同高處；APEX

手柄電極，置于心前區(qū)。

7.安裝有起搏器的患者除顫時，電極板距起搏器至少10cm。

8.假如一次除顫后不能消除室顫，移開電極板后應(yīng)立即進行胸外按壓。

9.操作后應(yīng)保留并標記除顫時自動描記的心電圖。

10.使用后將電極板充分清潔，及時充電備用；定期充電并檢查性能。

二十九經(jīng)鼻/口腔吸痰法

（一）評估與觀察要點：

L評估患者的病情、意識狀態(tài)、生命體征、呼吸音、吸氧流量及合作程度。

2.評估患者口腔及鼻腔有無損傷。

3.評估患者痰液的顏色、性狀及量。

（二）操作要點：

1.做好準備，攜物品至患者旁，核對患者，幫助患者取合適體位。

2.連接導管，接通電源，打開開關(guān)，檢查吸引器性能，調(diào)節(jié)合適的負壓。

3.檢查患者口腔，取下活動義齒。

4.連接吸痰管，滑潤沖洗吸痰管。

5.插管深度適宜，吸痰時輕輕左右旋轉(zhuǎn)吸痰管上提吸痰。

6.假如經(jīng)口腔吸痰，告訴患者張口。對昏迷患者能夠使用壓舌板或者者口咽氣道

幫助其張口，吸痰方法同清醒患者，吸痰畢，取出壓舌板或者者口咽氣道。

7.清潔患者的口鼻，幫助患者恢復舒適體位。

（三）指導要點

L告知患者吸痰目的、方法及注意事項，清醒患者指導其自主咳嗽，不要緊張。

2.告知患者適當飲水，以利痰液排除。

（四）注意事項:

1.按照無菌操作原則，插管動作輕柔，敏捷。

2.吸痰前后應(yīng)當給予高流量吸氧，吸痰時間不宜超過15秒，如痰液較多，需要再

次吸引，應(yīng)間隔3—5分鐘，患者耐受后再進行。一根吸痰管只能使用一次。

3.如患者痰稠，能夠配合翻身扣背、霧化吸入；患者發(fā)生缺氧的癥狀如紫給、心

率下降等癥狀時，應(yīng)當立即停止吸痰，休息后再吸。

4.觀察患者痰液性狀、顏色、量。

三十、經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰法

（一）評估與觀察要點

1.評估與觀察要點

2.評估痰液的性狀、量及顏色。

3.評估呼吸機參數(shù)設(shè)置、負壓吸引裝置、操作環(huán)境及用物準備情況。

（二）操作要點

1.吸痰前后，聽患者雙肺呼吸音，給予純氧吸入，觀察血氧飽與度變化。

2.調(diào)節(jié)負壓吸引壓力0.02~0.04Mpa。

3.經(jīng)口鼻腔吸痰：吸痰管經(jīng)口或者鼻進入氣道，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉。

4.人工氣道內(nèi)吸痰：正確開放氣道，迅速將吸痰管插入至適宜深度，邊旋轉(zhuǎn)邊

向上提拉，每次吸痰時間不超過15so

5.吸痰管到達適宜深度前避免負壓，逐步退出的過程中提供負壓。

6.觀察患者生命體征與血氧飽與度變化，聽診呼吸音，記錄痰液的性狀、量及

顏色。

（三）指導要點

1.告知患者氣道內(nèi)吸引的目的，取得配合。

2.吸痰過程中，鼓勵并指導患者深呼吸，進行有效咳嗽與咳痰。

（四）注意事項

1.觀察患者生命體征及呼吸機參數(shù)變化。

2.遵循無菌操作原則，每次吸痰時均須更換吸痰管，應(yīng)先吸氣管內(nèi)，再吸口鼻

處。

3.吸痰前整理呼吸機管路，傾倒冷凝水。

4.掌握適宜的吸痰時間。

5.注意吸痰管插入是否順利，遇有阻力時，應(yīng)分析原因，不得粗暴操作。

6.選擇型號適宜的吸痰管，吸痰管外徑應(yīng)W氣管插管內(nèi)徑的l/2o

三十一、痰標本采集法

（一）評估與觀察要點

1.評估患者的病情、年齡、治療、排痰情況及合作程度。

2.評估患者口腔粘膜有無特殊。

3.觀察痰液的顏色、性狀、量、分層、氣味、粘稠度與有無肉眼可見的特殊物

質(zhì)等。

（二）操作要點

1.自行咳痰采集法：晨痰為佳，用冷開水漱口，深吸氣后用力咳出呼吸道深部

痰液，標本量很多于1mL痰量少或者無痰患者可使用10%鹽水加溫至45℃左

右霧化吸入后，將痰液咳出。

2.難于自然咳嗽、不合作或者人工輔助呼吸患者的痰液采集法：患者取適當臥

位，先扣擊患者背部，然后將集痰器與吸引器連接，抽吸痰液2-5ml于集痰器內(nèi)。

3.氣管鏡采集法：患者用清水漱口，取出無菌試子蘸取少量無菌生理鹽水；用

壓舌板輕壓舌部，迅速擦拭患者口腔兩側(cè)腭弓及咽、扁桃體的分泌物，避免咽試

子觸及其他部位；迅速把咽試子插入無菌試管內(nèi)塞緊。

4.24h痰標本采集法：在廣口集痰瓶內(nèi)加少量清水，患者起床后進食前漱口后

第一口痰開始留取，至次日晨進食前漱口后最后一口痰結(jié)束，全部痰液留入集痰

瓶內(nèi)，記錄痰標本總量、外觀與性狀。

（三）指導要點

1.告知患者正常留取標本對檢驗標本的重要性。

2.告知患者痰標本留取的方法及注意事項。

3.告知患者避免將唾液、漱口水、鼻涕等混入痰中。

（四）注意事項

1.除24h痰標本外，痰液收集時間宜選擇在清晨。

2.查痰培養(yǎng)及腫瘤細胞的標本應(yīng)立即送檢。

3.避免在進食后2h內(nèi)留取咽試子標本，以防嘔吐，棉簽不要觸及其他部位以免

影響檢驗結(jié)果。

三十二洗胃技術(shù)

（一）評估與觀察要點。

L評估患者生命體征、意識狀態(tài)、合作程度、有無洗胃

禁忌證。

2.評估患者為口服毒物中毒，分析攝入毒物的種類、劑量、時間，詢問是否曾經(jīng)

嘔吐與入院前是否采取其他處理措施，并詢問既往是否有胃部疾病史及心臟病

史。

（二）操作要點。

L備齊用物，配置洗胃液，溫度為35?38℃。

2.患者平臥，頭偏向一側(cè)或者取左側(cè)臥位。

3.測量應(yīng)插入的胃管長度，經(jīng)口腔或者鼻腔將胃管緩慢送入胃內(nèi)，確認胃管在胃

內(nèi)，固定胃管。

4.吸盡胃內(nèi)容物，必要時留取標本送檢。

5.使用洗胃機洗胃時，按照使用說明操作；每次灌洗胃液300?500ml,抽吸，反

復沖洗直至洗凈為止。

6.遵醫(yī)囑拔管并記錄，拔管時先將胃管反折或者將其前端夾住，以免管內(nèi)液體誤

入氣管。

（三）注意事項。

1.呼吸心跳驟停者，應(yīng)先復蘇，后洗胃。

2.洗胃前應(yīng)檢查生命體征，如有呼吸道分泌物增多或者缺氧，應(yīng)先吸痰，再插胃

管洗胃。

3.盡早開放靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥。

4.當中毒性質(zhì)不明時，抽出胃內(nèi)容物送檢，洗胃液可選用溫開水或者等滲鹽水，

待毒物性質(zhì)明確后，再使用拮抗藥。

5.洗胃時，注意觀察灌入液與排出液是否相等，排出液

的顏色、氣味、性質(zhì)，一旦排出液呈血性或者患者感受腹痛，血壓下降，應(yīng)立即

停止洗胃，及時通知醫(yī)生予以處理。

6.洗胃完畢，胃管宜保留一定時間，以利再次洗胃，特別是有機磷中毒者，胃管

應(yīng)保留24h以上，便于反復洗胃。

7.強酸、強堿及腐蝕性藥物中毒時禁忌洗胃，胃癌、食道堵塞、胃底食道靜脈曲

張及消化性潰瘍患者慎洗胃。

患者入院護理

（一）評估與觀察要點

1.熟悉患者入院原因，觀察患者目前的疾病情況。

2.評估患者皮膚、意識狀態(tài)、飲食、睡眠及大小便情況。

3.評估患者有無過敏史。

（二）操作要點

1.擺好床單位，根據(jù)病情準備好急救物品與藥品。

2.向患者進行自我介紹，妥善安置患者于病床。

3.填寫患者入院有關(guān)資料。

4.通知醫(yī)師接診。

5.測量患者生命體征并記錄。

6.遵醫(yī)囑實施有關(guān)治療及護理。

7.完成患者清理護理。

8.完成入院護理評估。

（三）指導要點

1.告知患者主管醫(yī)師、護士、病區(qū)護士長。

2告知病區(qū)環(huán)境、作息時間及探視制度。

患者出院護理

（一）評估與觀察要點

評估患者疾病恢復狀況，作好記錄。

（二）操作要點

1.確認出院日期，完成出院護理記錄。

2.誠懇聽取患者住院期間的意見與建議，以便改進工作。

3.患者出院后終止各類治療與護理，做好出院登記。

4.整理出院病歷。

5.送患者出病房。

6.患者床單位按出院常規(guī)處理。

（三）指導要點

1.出院健康指導。

2.針對患者病情及健康程度制定康復計劃，包含出院后注意事項、帶藥指導、飲

食及功能鍛煉等。

3.告知患者復診時間及地點。

三十四、鋪床法

（-）評估與觀察要點

1.評估環(huán)境是否有患者進餐，是否有無菌操作。

2.評估床單位安全、方便、整潔程度。

（-）操作要點

1.備用床與暫空床

1.1移開床旁桌椅于適宜位置，將鋪床用物放于床旁椅上。

L2從床頭至床尾鋪平床褥后，鋪上床單或者床罩。

1.3將棉胎或者毛毯逃入被套內(nèi)。

1.4兩側(cè)內(nèi)折后與床沿平齊，尾端內(nèi)折后與床墊尾端平齊。

1.5暫空床的蓋被上端內(nèi)折1/4,再扇形三折后于床尾并使之平齊。

1.6套枕套，將枕頭平放于床頭正中。

1.7移回床旁桌、椅。

L8處理用物。

2.麻醉床

2.1同“備用床與暫空床”步驟的1.1與1.2?

2.2根據(jù)患者手術(shù)麻醉情況與手術(shù)部位鋪單。

2.3蓋被放置應(yīng)方便患者搬運。

2.4套枕套后，將枕頭橫立于床頭正中

2.5移回床旁桌、椅。

2.6處理用物。

（三）指導要點

1.告知患者床單位管理的目的及配合方法。

2.指導患者及家屬正確使用床單位輔助設(shè)施。

（四）注意事項

L評估操作難易程度，運用人體力學原理，防止職業(yè)損傷。

2.操作過程中觀察患者生命體征、病情變化、皮膚情況、注意保暖，保護患

者隱私，避免牽拉管路。

3.操作中合理使用床檔保護患者，避免墜床。

4.使用橡膠單或者防水布時，避免直接接觸患者皮膚。

5.避免在室內(nèi)同時進行無菌操作。

三十五、臥床病人更換床單法

（一）評估與觀察要點

1.評估環(huán)境是否有患者進餐，是否有無菌操作。

2.評估床單位安全、方便、整潔程度。

（二）操作要點

1.與患者溝通，取得配合。

2.移開床旁桌、椅。

3.將枕頭及患者移向?qū)?cè)。

4.松開近側(cè)各層床單，將其上卷于中線處塞與患者身下，清掃整理近側(cè)床褥，

依次鋪近側(cè)各層床單。

5.將患者及枕頭移至近側(cè)，患者側(cè)臥。

6.松開對側(cè)各層床單，將其內(nèi)卷后取出，同法清掃與鋪單。

7.患者平臥，更換清潔被套及枕套。

8.移回床旁桌、椅。

9.根據(jù)病情協(xié)助患者取舒適體位。

10.處理用物。

（三）指導要點

1.告知患者床單位管理的目的及配合方法。

2.指導患者及家屬正確適用床單位輔助設(shè)施。

（四）注意事項

1.評估操作難易程度，運用人體力學原理，防止職業(yè)損傷。

2.操作過程中觀察患者生命體征、病情變化、皮膚情況，注意保暖，保護患者

隱私，避免牽拉管路。

3.操作中合理使用床檔保護患者，避免墜床。

4.使用橡膠單或者防水布時，避免其直接接觸患者皮膚。

5.避免在室內(nèi)同時進行無菌操作。

三十六、晨晚間護理

（-）評估與觀察要點

1.評估患者的護理級別、病情、意識、自理程度等，評估患者清潔衛(wèi)生及皮膚

受壓情況。

2.評估病室環(huán)境及床單位的清潔程度。

3.操作中傾聽患者需求，觀察患者的病情變化。

（二）操作要點

1.根據(jù)需要準備用物。

2.整理床單位，必要時更換衣服。

3.根據(jù)患者病情與自理程度協(xié)助患者洗漱、清潔。

（三）指導要點

1.操作時注意保暖，保護隱私。

2.保護管路安全。

3.眼瞼不能閉合的患者應(yīng)保持及角膜濕潤，防止角膜感染。

4.發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜特殊，及時處理并上報。

5.實施濕式掃床，預防交叉感染。

6.注意患者體位舒適與安全。

三十七、皮膚護理

壓瘡預防

（-）評估與觀察要點

1評估發(fā)生壓瘡的危險因素，包含患者病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、肢體活

動能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。

2.評估患者壓瘡易患部位。

（-）操作要點

1.根據(jù)病情使用壓瘡危險因素評估表評估患者。

2.對活動能力受限或者長期臥床患者，定時變換體位或者使用充氣床墊或者

者采取局部減壓措施。

3.保持患者皮膚清潔無汗液，衣服與床單位清潔干燥、無褶皺。

4.大小便失禁患者及時清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護劑。

5.高危人群的骨隆突處皮膚，可使用半透膜輔料或者者水膠體輔料保護，皮

膚脆薄者慎用。

6.病情需要限制體位的患者，可采取體位的壓瘡預防措施。

7.每班嚴密觀察并嚴格交接患者皮膚狀況。

（三）指導要點

1.告知患者及家屬發(fā)生壓床的危險因素與預防措施。

2.指導患者加強營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔。

3.指導患者功能鍛煉。

（四）注意事項

1.感受