婦產(chǎn)科期末復(fù)習(xí)重點(diǎn)歸納

第三章女性生殖系統(tǒng)生理

第一節(jié)婦女一生各階段有不同的生理特點(diǎn)

根據(jù)婦女的年齡和內(nèi)分泌變化將女性一生分7個(gè)階段（只需掌握分為哪七個(gè)期）：

一、胎兒期才女性性腺——卵巢；副中腎管發(fā)育成女性生殖道

二、新生兒期是指出生后4周內(nèi)這一段時(shí)期卵巢——幼稚狀態(tài)

出生后一周內(nèi)可有：1、乳房隆起或少許泌乳2、陰道分泌物少許或?yàn)檠?/p>

這一周內(nèi)的改變是由于女嬰脫離母體內(nèi)的高激素水平引起的。

三、兒童期是指從出生后4周——12歲左右這段時(shí)期：兒童早期、兒童后期

下丘腦一垂體一卵巢軸的抑制狀態(tài)

陰道、子宮、卵巢、輸卵管——幼稚狀態(tài)

子宮、卵巢、輸卵管的位于腹腔內(nèi)

四、青春期是指從乳房發(fā)育等第二性征出現(xiàn)到生殖器官逐漸發(fā)育成熟，獲得性生殖能力的生長發(fā)育期

第一性征發(fā)育：生殖器官的發(fā)育（陰道、子宮、輸卵管、卵巢）

第二性征：音調(diào)變高、乳房發(fā)育、女性體態(tài)

月經(jīng)來潮：月經(jīng)初潮是青春期開始的一個(gè)重要標(biāo)志。，

五、性成熟期

六、絕經(jīng)過渡期是指卵巢功能開始衰退直到最后一次月經(jīng)的時(shí)期。

七、絕經(jīng)后期

第二節(jié)月經(jīng)及月經(jīng)期的臨床表現(xiàn)

月經(jīng)：伴隨卵巢的周期性變化而出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血。規(guī)律月經(jīng)是生殖功能成熟的重要標(biāo)志。

月經(jīng)初潮：月經(jīng)第一次來潮，13?15歲

月經(jīng)血的特點(diǎn)：經(jīng)血不凝，暗紅色，只有在出血多的情況下出現(xiàn)血凝塊。經(jīng)血不凝是因?yàn)榻?jīng)血內(nèi)含大量纖維蛋

白酶，由于纖溶酶對纖維蛋白的溶解，從而引起經(jīng)血不凝。

月經(jīng)周期：月經(jīng)周期從月經(jīng)來潮第一天算起。兩次月經(jīng)第1日的間隔時(shí)間稱為一個(gè)月經(jīng)周期，一般為28?30日。提

前或延后5II左右屬正常范圍。

月經(jīng)持續(xù)時(shí)間及出血量：正常月經(jīng)持續(xù)時(shí)間為2?7日。月經(jīng)血量多于80ml即為病理狀態(tài)。

第三節(jié)卵巢功能及周期變化

二、卵巢的周期性改變

卵泡=卵細(xì)胞+顆粒細(xì)胞+卵泡膜

卵泡生長過程可以分4個(gè)階段：①始基卵泡②竇前卵泡③竇狀卵泡④排卵前卵泡：即成熟卵泡

排卵的時(shí)間：一般發(fā)生在下次月經(jīng)來潮前14天左右

黃體形成:排卵后7?8日（相當(dāng)于月經(jīng)周期第22日左右）黃體發(fā)育達(dá)最高峰，稱成熟黃體，直徑?般為1?2cm。

黃體退化:卵子未受精，在排卵9?10日黃體開始萎縮，黃體衰退后月經(jīng)來潮。一般黃體壽命為12-16日，平均14

日-

三、卵巢性激素的周期性變化

?雌激素：排卵前一第一高峰排卵后7-8日黃體成熟時(shí)一第二高峰

?孕激素：排卵后7-8日黃體成熟時(shí)f達(dá)最高峰

中雌激素在排卵時(shí)和黃體成熟時(shí)各有一個(gè)高峰干孕激素僅在黃體成熟時(shí)有一個(gè)高峰

?雄激素：主要來自腎上腺，少量來自卵巢。排卵前，在LH峰作用下，卵巢分泌雄激素增多，可以促進(jìn)非優(yōu)

勢卵泡閉鎖和促進(jìn)性欲。

【女性生殖系統(tǒng)生理】復(fù)習(xí)重點(diǎn)

1、卵巢的功能包括：生殖功能和內(nèi)分泌功能。生殖功能是指卵巢產(chǎn)生卵子并排卵；內(nèi)分泌功能是指卵巢分泌性

激素，包括雌激素、孕激素和少量雄激素。

2、卵巢排卵的前提條件時(shí)什麼？卵巢排卵的前提條件時(shí)FSH和LH高峰。

3、雌激素和孕激素的生理作用

雌激素|對生殖系統(tǒng)的生理作用:

子宮:促使和維持子宮發(fā)育和成熟；增加子宮肌肉對縮宮素的敏感性。促使子宮內(nèi)膜增殖、修復(fù)。

宮頸：宮頸粘液增加，稀薄透明，富有彈性，易于拉絲。

輸卵管：促進(jìn)輸卵管肌層發(fā)育和上層分泌，加強(qiáng)輸卵管平滑肌收縮。

陰道上皮：促使陰道上皮增生角化，使得粘膜變厚；增加細(xì)胞內(nèi)糖原，維持陰道酸性環(huán)境。

外生殖器：使陰唇發(fā)育豐滿，色素加深。

卵巢：協(xié)同F(xiàn)SH促進(jìn)卵泡發(fā)育。

下丘腦、垂體：通過對下丘腦和垂體的正負(fù)反饋調(diào)節(jié)，控制促性腺激素的分泌。

乳房：促進(jìn)乳腺管增生，乳頭乳暈著色。

代謝：促進(jìn)水鈉潴留,降低血中膽固醇水平，維持和促進(jìn)骨代謝。

孕激素|對生殖系統(tǒng)的生理作用:

子宮也表現(xiàn)在兩個(gè)方面：降低子宮肌肉對縮宮素的敏感性，抑制宮縮，促使子宮內(nèi)膜由增殖期轉(zhuǎn)化為分泌期，

為受精卵做準(zhǔn)備。

宮頸：宮頸粘液減少，粘稠渾濁。易斷裂。

輸卵管：抑制輸卵管平滑肌收縮。

陰道上皮：加快陰道上皮脫落。

下丘腦、垂體：在月經(jīng)中期增強(qiáng)雌激素對垂體LH排卵峰釋放的正反饋?zhàn)饔茫邳S體期孕激素對下丘腦垂體有

負(fù)反饋?zhàn)饔?，抑制促性腺激素的釋放?/p>

乳房：促進(jìn)乳腺及腺泡的發(fā)育。

代謝：促進(jìn)水鈉排泄。

體溫：對卜一丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞有興奮作用，可使基礎(chǔ)體溫在排卵后升高0.3—0.50C。

雌激素孕激素

子宮肌子宮收縮力增強(qiáng)松弛

催產(chǎn)素敏感增高降低

子宮內(nèi)膜增生轉(zhuǎn)化分泌期

宮頸口松弛閉會

粘液分泌增加減少

質(zhì)稀薄變稠

易拉絲拉絲減少

輸卵管加強(qiáng)輸卵管收縮抑制輸卵管收縮振幅

陰道上皮增生和角化細(xì)胞脫落加快

乳腺管增生乳頭、乳暈著色乳腺腺泡發(fā)育

卵泡發(fā)育

卵泡發(fā)育必需

卵巢積儲膽固醇

下丘腦正負(fù)反饋調(diào)節(jié)負(fù)反饋

鈉、水潴留排泄

鈣促骨鈣沉積

體溫排卵后升高0.3?0.5℃

4、幽內(nèi)￡遜熊幽理性圖幻卵巢內(nèi)分泌功能的周期性變化是指隨著卵巢生殖功能的周期性變化而出現(xiàn)的

雌激素孕激素的分泌變化，雌激素的分泌在排卵前達(dá)第一次高峰，在排卵后7—8日黃體成熟時(shí)達(dá)第二個(gè)高峰；

孕激素的分泌在排卵后7——8日黃體成熟時(shí)達(dá)分泌高峰。

第四節(jié)子宮內(nèi)膜的周期性變化

子宮內(nèi)膜的組織學(xué)變化

子宮內(nèi)膜：（一）功能層：又分為海綿層與致密層?（二）基底層。

功能層受卵巢激素的影響而隨卵巢呈周期性變化。

1.在卵泡期雌激素作用下，子宮內(nèi)膜上皮與間質(zhì)細(xì)胞呈增生狀態(tài)——增生期。

2.在黃體形成后孕激素作用下，子宮內(nèi)膜呈分泌反應(yīng)——分泌期。

3.一個(gè)月經(jīng)周期為28日，可分為3期。

（1）增生期:月經(jīng)周期的笫5-14日，相當(dāng)壬卵泡發(fā)育成熟階段。在卵泡期雌激素作用下，子宮內(nèi)膜修復(fù)腺體和間質(zhì)

細(xì)胞呈增生改變。增生期又可分早、中、晚3期。①增生期早期②增生期中期③增生期晚期

（2）分泌期:占月經(jīng)周期的后一半。排卵后，卵巢內(nèi)形成黃體，分泌雌激素與孕激素，能使子宮內(nèi)膜占月增厚，腺體

增大。分泌期也分早、中、晚期3期。①分泌期早期②分泌期中期③分泌期晚期

（3）月經(jīng)期在月經(jīng)周期的第1?4日。體內(nèi)雌激素水平很低，無孕激素存在。

第四章妊娠生理

第一節(jié)受精及受精卵發(fā)育、輸送與著床

定義：妊娠是指胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程?！救焉锸且粋€(gè)非常復(fù)雜，非常協(xié)調(diào)的生理過程】

大約38周，（266天）

受精一———.....-分娩（胎兒，胎盤，和胎膜自母體排出）

三個(gè)階段：

第一個(gè)階段妊娠早期（12w末以內(nèi)）

第二個(gè)階段妊娠中期⑴?27w末）

第三個(gè)階段妊娠晚期（28?40w）

妊娠滿37周至不滿42足周稱足月妊娠

受精卵著床定義：受精后6?7日，晚期胚泡透明帶消失后逐漸埋入子宮內(nèi)膜并被子宮內(nèi)膜覆蓋，這個(gè)過程。

卵子f輸卵管壺腹部與峽部聯(lián)接處f待受精一精子獲能一穿過次級卵母細(xì)胞透明帶一受精的開始f卵原核與精原核

融合一受精完成一受精卵有絲分裂一向?qū)m腔移動一受精后第4日一進(jìn)入宮腔一受精后第6?7日一著床。

過程：⑴定位⑵黏附⑶穿透

條件：⑴透明帶消失⑵滋養(yǎng)細(xì)胞分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞層⑶胚泡和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育、功能協(xié)調(diào)⑷孕婦體

內(nèi)有足夠的孕酮

第三節(jié)胎兒附屬物的形成與功能

-、胎兒附屬物的形成①胎盤②胎膜③臍帶④羊水

胎盤由羊膜、葉狀絨毛膜（也稱叢密絨毛膜）和底蛻膜構(gòu)成。

胎膜胎膜由絨毛膜和羊膜組成。

臍帶足月胎兒臍帶長30?70cm,臍帶中央有一條臍靜脈、兩條臍動脈。

★胎盤功能L物質(zhì)交換功能（1）氣體交換（02、CO2）：通過血管合體膜在母兒間以簡單擴(kuò)散方式進(jìn)行，不

需氣體分壓的明顯差別（2）營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)（3）排出胎兒代謝產(chǎn)物

2.防御功能（有限的）

3.合成功能人絨毛膜促性腺激素ECG）功能:①維持月經(jīng)黃體壽命、發(fā)育為妊娠黃體，以維持妊娠一主要功

能②促進(jìn)雌激素、孕酮的形成③抑制母體對胚胎的排斥④刺激胎兒睪丸分泌睪丸酮，促進(jìn)男性性分化⑤刺

激甲狀腺活性

4.免疫功能

★胎盤物質(zhì)交換及轉(zhuǎn)運(yùn)方式

簡單擴(kuò)散：高一低，不耗能（02、CO2、水、電解質(zhì)等）

易化擴(kuò)散：高一低，不耗能，有專一載體，速度快，到一定濃度速度明顯減慢（葡萄糖）

主動轉(zhuǎn)運(yùn)（主動運(yùn)輸）：低一高，需要能量，（氨基酸、水溶性維生素、鈣、鐵等）

其他轉(zhuǎn)運(yùn)：細(xì)胞胞飲：較大物質(zhì)可通過血管合體膜裂隙或通過胞飲作用（細(xì)胞膜內(nèi)陷吞噬后融膜，形成小泡）

向細(xì)胞內(nèi)移動，（大分子蛋白、免疫球蛋白）

羊水的功能：

1、保護(hù)胎兒：①保護(hù)胎兒不受擠壓，防止胎體畸形及胎肢粘連；②避免子宮肌壁或胎兒壓迫臍帶；③保持羊

膜腔內(nèi)恒溫；④有利于胎兒體液平衡；⑤臨產(chǎn)時(shí)使宮縮壓力均勻分布。

2、保護(hù)母體：①妊娠晚期減少因胎動所致的不適感；②臨產(chǎn)后，前羊水囊擴(kuò)張子宮頸口及陰道；③破膜后沖

洗陰道，減少感染機(jī)會。

第四節(jié)妊娠期母體變化

一、生殖系統(tǒng)及乳房的變化

（1）子宮體：

子宮底部增長最快,子宮下段次之，子宮頸最少。主要是子宮肌細(xì)胞肥大胞漿內(nèi)充滿了有收縮活性的肌動蛋白和肌漿

球蛋白。

妊娠12?14周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)則無痛性收縮，特點(diǎn)為稀發(fā)和不對稱，無疼痛感覺，稱為BraxtonHicks收縮。

（2）子宮峽部：妊娠12周以后，子宮峽部逐漸伸展拉長變薄，形成子宮下段，臨產(chǎn)后可伸展至7?10cm。

（3）宮頸：于妊娠早期充血、水腫，致使外觀肥大、著色及變軟。宮頸粘液分泌量增多。臨產(chǎn)時(shí)，宮頸管變短并出

現(xiàn)輕度擴(kuò)張。

2.卵巢：略增大，一側(cè)卵巢可見妊娠黃體。

3.輸卵管：妊娠期輸卵管伸長，可見蛻膜反應(yīng)。

4.陰道：充血水腫呈紫藍(lán)色，皺裳增多，伸展性增加。陰道上皮細(xì)胞含糖原增加，乳酸含量增多，使陰道分泌物pH

值降低，

5.外陰：外陰皮膚增厚，大陰唇內(nèi)血管增多及結(jié)締組織變松軟，故伸展性增加。

6.乳房的變化：乳房于妊娠早期開始增大，充血。腺泡增生使乳房較硬切。乳頭增大變黑，易勃起。乳暈變黑。

二、循環(huán)系統(tǒng)的變化

1.心臟心臟向左、向上、向前移位，心濁界稍擴(kuò)大。心臟容量從妊娠早期至妊娠末期約增加10%,心率每分鐘增加

10-15次。心尖部聞及柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音。

2.心搏量心搏量自妊娠10周增加，妊娠32?34周達(dá)高峰。

3.血壓在妊娠早期及中期血壓偏低，在妊娠晚期血壓輕度升高,脈壓稍增大。

4.靜脈壓下肢、外陰及直腸靜脈壓增高，靜脈擴(kuò)張，易發(fā)生下肢、外陰靜脈曲張和痔。

三、血液的變化

1.血容量

血容量于妊娠32?34周達(dá)高峰，增加30%?45%,平均增加1500ml。

2.血液成分

（1）紅細(xì)胞：紅細(xì)胞比容降低至0.31?0.34。為適應(yīng)紅細(xì)胞增加和胎兒生長及孕婦各器官生理變化的需要，易缺鐵。

（2）白細(xì)胞：從妊娠7?8周開始增加，妊娠30周達(dá)高峰，主要為中性粒細(xì)胞增多。

（3）凝血因子：妊娠期血液處壬高凝狀態(tài)。凝血因子n、v、vn、vm、ix、x均增加，僅凝血因子Xi、vm降低。血

小板略有減少。妊娠晚期凝血酶原時(shí)間及凝血活酶時(shí)間輕度縮短。妊娠期纖維蛋白溶酶原增加，優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間延

長，妊娠期間纖溶活性降低。

（4）血漿蛋白：主要是清蛋白減少。

四、泌尿系統(tǒng)的變化

腎血漿流量及腎小球?yàn)V過率增加，代謝產(chǎn)物排泄增多。

妊娠中期腎盂及輸尿管輕度擴(kuò)張、增粗及蠕動減弱，尿流緩慢，尿液逆流易患急性腎盂腎炎

孕婦長時(shí)間處于仰臥位姿勢，能弓I起回心血量減少，心排出量減少使血壓卜降，稱為仰臥位低血壓綜合癥。

【妊娠生理】復(fù)習(xí)重點(diǎn)

什麼是妊娠？

4什么是受精卵的著床？受精卵著床的過程是什么？

r胎盤的功能有哪些？

47胎盤物質(zhì)交換和轉(zhuǎn)運(yùn)的方式有哪些？各自有哪些特點(diǎn)？

r胎兒的附屬物有哪些？

67羊水的功能有哪些？

第十五章正常分娩

分娩：妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)發(fā)動至從母體全部娩出的過程。

早產(chǎn)：妊娠滿28周至不滿37足周間分娩稱早產(chǎn)。

足月產(chǎn)：妊娠滿37周至不滿42足周間分娩稱足月產(chǎn)；

過期產(chǎn)：妊娠滿42周及其后分娩稱過期產(chǎn)。

第一節(jié)影響分娩的因素

決定分娩的四大因素：產(chǎn)力；產(chǎn)道；胎兒；精神心理因素

正常分娩：若產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、精神心理因素均正常并能相互適應(yīng)，胎兒能順利經(jīng)陰道自然娩出。

1、產(chǎn)力：將胎兒及其附著物從宮腔內(nèi)逼出的力量。包括子宮收縮力（簡稱宮縮）、腹壁肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱

腹壓）、肛提肌收縮力

（一）子宮收縮力（是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力）的特點(diǎn)（必考）:1.節(jié)律性2.對稱性3.極性4.縮復(fù)作用

2、產(chǎn)道

（一滑產(chǎn)道

1.骨盆各平面及其徑線

（1）骨盆入口平面：呈橫橢圓形

1）入口前后徑（真結(jié)合徑）:恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至舐岬前緣正中間的距離，平均值約為11cm

2）入口橫徑:左右骼恥緣間的最大距離，平均值約為13cm

3）入口斜徑：左舐骼關(guān)節(jié)至右能恥隆突間的距離為左斜徑;右舐骼關(guān)節(jié)至左骼恥隆突間的距離為右斜徑，平

均值約為12.75cm。

（2）中骨盆平面:骨盆最小平面，呈長橢圓形

前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)通過兩側(cè)坐骨棘連線中點(diǎn)至舐骨下端間的距離，平均值約為11.5cm。

橫徑:也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離,平均值約為lOcm,是胎先露部通過中骨盆的重要徑線，其長短與

分娩機(jī)制關(guān)系密切。

（3）骨盆出口平面

兩個(gè)不同平面的三角形組成

出口前后徑:恥骨聯(lián)合下緣至舐尾關(guān)節(jié)間的距離，平均值約為11.5cm

出口橫徑:也稱坐骨結(jié)節(jié)間徑。兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，平均值約為9cm

出口前矢狀徑:恥骨聯(lián)合下緣至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，平均值約為6cm

出口后矢狀徑:舐尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，平均值約為8.5cm

.若出口橫徑稍短，而出口后矢狀徑較長，兩徑之和＞15cm時(shí)，一般大?。?-7斤）的妊娠足月胎頭可通過后

三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。

骨盆軸與骨盆傾斜度

①骨盆軸：連接骨盆各假想平面中點(diǎn)的曲線，

②骨盆傾斜度：一般為60。。若角度過大，常影響胎頭銜接。

2.軟產(chǎn)道

由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的管道。

（1）子宮下段的形成：子宮下段山子宮峽部形成。臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮使子宮下段拉長達(dá)7?10cm。子宮肌纖維的縮

復(fù)——上段厚，下段薄—形成環(huán)狀隆起一生理縮復(fù)環(huán)。

（2）宮頸的變化①宮頸管消失：②宮口擴(kuò)張：是子宮收縮及縮復(fù)向上牽拉的結(jié)果。

（3）骨盆底、陰道及會陰的變化陰道粘膜皺裳展平，會陰體變薄。

3、胎兒

（一）胎兒大小

胎頭顱骨

矢狀縫、前囪、后鹵可輕度變形，利于胎兒娩出

胎頭徑線

（1）雙頂徑（BPD）:9.3cm（2）枕額徑：11.3cm（3）枕下前囪徑：為前因中央至枕骨隆突下方相連處之間的

距離，妊娠足月兒時(shí)平均約95cm（4）枕領(lǐng)徑：］3.3cm。

（二）胎位縱產(chǎn)式、橫產(chǎn)式矢狀縫和囪門是確定胎位的重要標(biāo)志

（三）胎兒畸形腦積水、聯(lián)體兒

第三節(jié)枕先露的分娩機(jī)制

分娩機(jī)制：胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進(jìn)行的一連串適應(yīng)轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過

程。

枕左前位的分娩機(jī)制（順序不能亂）：

1.銜接：胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平。

初產(chǎn)婦已臨產(chǎn)而胎頭仍未銜接，應(yīng)警存在頭盆不稱。

2.下降：下降動作貫穿于分娩全過程

3.俯屈胎頭最小的枕下前囪徑取代較長的枕額徑

4.內(nèi)旋轉(zhuǎn)適應(yīng)中骨盆及出口平面前后徑大于橫徑的特點(diǎn)

5.仰伸胎頭以恥骨弓為支點(diǎn)，使胎頭仰伸，胎兒雙肩徑沿左斜徑進(jìn)入骨盆入口

6.復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)45度稱為復(fù)位。前（右）肩向前向中線旋轉(zhuǎn)45度時(shí)，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成骨盆出口

前后徑相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45度以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱為外旋轉(zhuǎn)。

7.胎肩及胎兒娩出外旋轉(zhuǎn)后，胎兒前（右）肩在恥骨弓下先娩出，隨即后（左）肩從會陰前緣娩出

第四節(jié)先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程

（一）先兆臨產(chǎn)1.假臨產(chǎn)；2.胎兒下降感；3.見紅：臨產(chǎn)前24—48小時(shí)內(nèi)，是分娩即將開始較可靠的征象

（二）臨產(chǎn)的診斷：臨產(chǎn)開始的標(biāo)志為有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5-6分鐘，同時(shí)伴

隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。

（三）總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期

總產(chǎn)程指從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直到胎兒胎盤娩出。

第?產(chǎn)程又稱宮頸擴(kuò)張期。從開始出現(xiàn)間歇5-6分鐘的規(guī)律宮縮到宮口開全。初產(chǎn)婦：11—12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦：6

-8小時(shí)

第二產(chǎn)程又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦：1一2小時(shí)，不超過2小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦：不超過1小

時(shí)

第三產(chǎn)程又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出。5—15分鐘，不超過30分鐘

第五節(jié)第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

（一）臨床表現(xiàn)

1.規(guī)律宮縮2.宮口擴(kuò)張3.胎頭下降程度4.胎膜破裂

（二）處理

1.觀察子宮收縮

2.觀察胎心：宮縮間歇，潛伏期：1—2小時(shí)，活躍期：15—30分鐘，每次聽1分鐘

3.宮口擴(kuò)張及胎頭下降——產(chǎn)程圖：胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面關(guān)系標(biāo)明胎頭下降程度

處理

4.胎膜破裂：立即聽胎心，羊水性狀、量，有無宮縮，破膜時(shí)間

5.精神安慰

6.測血壓：4—6小時(shí)一次

7.飲食

8.活動與休息

9.排尿與排便：2—4小時(shí)排尿一次，必要時(shí)灌腸

10.肛門檢查

11.陰道檢查

第六節(jié)第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

（一）臨床表現(xiàn)

1、自然破膜、人工破膜

2、宮縮增強(qiáng)、排便感

★3、胎頭撥露：宮縮時(shí)胎頭露出陰道II,露出部分不斷增大，宮縮間歇期，胎頭又縮回陰道內(nèi),為胎頭拔露。

★4、胎頭著冠：當(dāng)胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時(shí)胎頭不再回縮,為胎頭著冠

（二）處理

1.密切監(jiān)測胎心：5—10分鐘一次，胎兒監(jiān)護(hù)儀

2.指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣：正確應(yīng)用腹壓

3.接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口4cm

4.接產(chǎn)

（1）會陰撕裂的誘因:會陰水腫、會陰過緊缺乏彈力、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快

（2）接產(chǎn)要領(lǐng):保護(hù)會陰的同時(shí)，協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線在宮縮間歇時(shí)緩慢地通過陰道口

（3）接產(chǎn)步驟

（4）會陰切開指征:會陰過緊或胎兒過大，估計(jì)分娩時(shí)會陰撕裂不可避免者，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者，

應(yīng)行會陰切開術(shù)。

（5）會陰切開術(shù):包括會陰后-斜切開術(shù)及會陰正中切開術(shù)。

第七節(jié)第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

（-）胎盤剝離征象有：（重點(diǎn)）

（1）宮體變硬呈球形，宮體呈狹長形被推向上，宮底升高達(dá)臍上；

（2）剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長；

（3）陰道少量流血；

（4）用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。

（-）胎盤剝離及排出方式有兩種：

（1）胎兒面娩出式（2）母體面娩出式

（三）處理

1.新生兒處理：（1）清理呼吸道（2）阿普加評分（3）處理臍帶（4）處理新生兒

2.協(xié)助胎盤娩出

3.檢查胎盤胎膜

4.檢查軟產(chǎn)道

5.預(yù)防產(chǎn)后出血

【正常分娩】復(fù)習(xí)重點(diǎn)

1.影響分娩的因素有哪些？

2.何謂產(chǎn)力?產(chǎn)力包括哪些內(nèi)容？臨產(chǎn)后的子宮收縮力有哪些特點(diǎn)？

3.試述骨盆入口前后徑、中骨盆橫徑及骨盆出口橫徑及其正常值。

4.何謂分娩機(jī)制？試述枕左前位的分娩機(jī)制的實(shí)際順序。

5.何謂總產(chǎn)程？臨床分為幾個(gè)產(chǎn)程？

6.試述接正常產(chǎn)的要領(lǐng)。

7.何謂胎頭撥露和胎頭著冠？

8.胎盤剝離有哪些征象？

第九章流產(chǎn)

概念指妊娠不足28周（＜28周）,胎兒體重不足1000g而終止妊娠者稱流產(chǎn)。

/早期流產(chǎn)（12周以前，80%）先出現(xiàn)陰道流血，后出現(xiàn)腹痛

流產(chǎn)abortionf晚期流產(chǎn)（12—28周）先出現(xiàn)腹痛（陣發(fā)性子宮收縮），后出現(xiàn)陰道流血

、自然流產(chǎn)（10—15%）

,人工流產(chǎn)

二、病因

①胚胎因素染色體異常：遺傳因素；感染；藥物

染色體異常的胚胎有50%-60%發(fā)生早期自然流產(chǎn)。

②母體因素

1.全身性疾病:嚴(yán)重感染、高熱；嚴(yán)重貧血；慢性腎炎、高血壓

2.生殖器官異常

3.內(nèi)分泌異常：黃體功能不足、甲狀腺功能減退、嚴(yán)重糖尿病未能控制。

4.強(qiáng)烈應(yīng)激：手術(shù)、性交、子宮創(chuàng)傷、精神創(chuàng)傷

5.不良習(xí)慣：過量吸煙、酗酒，吸毒等

③免疫功能異常

調(diào)節(jié)性T細(xì)胞與效應(yīng)性T細(xì)胞平衡失調(diào)；母體對胚胎或胎兒的免疫耐受降低

父方的人白細(xì)胞抗原，胎兒抗原，母胎血型抗原不合，抗精子抗體

④環(huán)境因素：放射線、礎(chǔ)、鉛、甲醛、苯等

五、臨床類型

先兆流產(chǎn)

癥狀：少量陰道流血，下腹隱脹痛，無妊娠物排出

體征:宮口未開，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符

難免流產(chǎn)

癥狀：陰道流血增多，下腹痛加劇，陰道流液，無妊娠物排出

體征:宮口擴(kuò)張，胎膜破裂，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小

不全流產(chǎn)

癥狀：大量陰道流血，休克，腹痛減輕，部分妊娠物排出，癥狀最嚴(yán)重

體征:宮口擴(kuò)張，宮口有妊娠物堵塞，子宮小于停經(jīng)周數(shù)

完全流產(chǎn)

癥狀：陰道流血少或停止，腹痛消失

體征:宮口關(guān)閉，子宮正常大小或略大

先兆流產(chǎn)一繼續(xù)妊娠

、難免流產(chǎn)f完全流產(chǎn)

'不全流產(chǎn)

六、診斷和治療

★先兆流產(chǎn)

診斷：癥狀：陰道流血，腹痛；體征超聲HCGP

治療①臥床休息，減少刺激②心理治療

③針對病因治療：黃體功能不足者：黃體酮、HCG；甲狀腺功能減退者：甲狀腺素片

③動態(tài)監(jiān)測：臨床表現(xiàn)、B超、血HCG

★難免流產(chǎn)

診斷：癥狀：陰道流血，腹痛；體征超聲HCGP

治療：一旦確診盡早終止妊娠：早期流產(chǎn)——刮宮；晚期流產(chǎn)——引產(chǎn)+刮宮預(yù)防感染

★不全流產(chǎn)

診斷：癥狀：陰道流血，腹痛

治療：及時(shí)清宮；支持治療；預(yù)防感染

★完全流產(chǎn)

診斷：癥狀：陰道流血，腹痛

治療：回家休息

七、特殊類型的流產(chǎn)

稽留流產(chǎn)

概念：又稱過期流產(chǎn)，胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時(shí)自然排出者。

診斷：臨床表現(xiàn)要點(diǎn)：宮內(nèi)滯留妊娠物已死；宮較停經(jīng)周數(shù)??；HCG超聲

治療：1.凝血功能測定(1)血常規(guī)及CT.BT.PCT(2)血纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、3P試驗(yàn)

2.雌激素準(zhǔn)備

3.<12周謹(jǐn)慎刮宮，防治并發(fā)癥；>12周引產(chǎn)

4.凝血功能障礙者，待凝血功能好轉(zhuǎn)后，再刮宮

習(xí)慣性流產(chǎn)

概念：連續(xù)自然流產(chǎn)三次或以上者稱習(xí)慣性流產(chǎn)。近年國際上已常用復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrentabortion)替代習(xí)慣性

流產(chǎn)，改為連續(xù)2次及2次以上的自然流產(chǎn)。

病因：早期流產(chǎn)：主要有胚胎染色體異常、免疫異常、內(nèi)分泌不足等晚期流產(chǎn)：主要是宮頸內(nèi)口松弛，

子宮畸形、子宮肌瘤等

治療：

1.孕前明確原因：卵巢功能檢查；染色體檢查；血型鑒定；精液檢查；生殖道檢查

2.針對病因

早期流產(chǎn)：黃體酮或HCG,超過已往流產(chǎn)孕周

晚期流產(chǎn)：宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)、內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)

流產(chǎn)合并感染

診斷：流產(chǎn)史；感染癥狀

治療：原則：一是迅速控制感染，二是盡快清除宮內(nèi)妊娠物

【流產(chǎn)】復(fù)習(xí)要點(diǎn)和要求

要求1、掌握流產(chǎn)的不同發(fā)展階段和處理2、熟悉特殊類型流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)及處理原則

思考題

1.何謂流產(chǎn)？早期流產(chǎn)與晚期流產(chǎn)癥狀出現(xiàn)先后有何不同？

2.試述先兆流產(chǎn)與難免流產(chǎn)的鑒別要點(diǎn)。

各種流產(chǎn)鑒別診斷

類型先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)

流血少增多多少到無

腹痛輕加重減輕無

組織排出無無常有(部分)有(完全)

宮頸口閉可能擴(kuò)張擴(kuò)張或組織堵塞閉

宮體與孕周相符相符或略少少于孕周正?；蚵源?/p>

B超胚胎存活胚胎死亡殘留組織正常宮腔

HCG+滴度高滴度低滴度低滴度低

處理保胎盡早刮宮立即刮宮不必刮宮

第二節(jié)異位妊娠

,、病因

婦科常見的急腹癥之一。受精卵于子宮體腔外著床。

妊娠部位：輸卵管、卵巢、腹腔及宮頸妊娠。以輸卵管妊娠占異位妊娠的95%左右。壺腹部占60%,其次峽

部，占25%,傘部及間質(zhì)部妊娠少見。

（一"）病因：

1.輸卵管炎癥輸卵管粘膜炎和輸卵管周圍炎。

2.輸卵管手術(shù)史絕育術(shù)、輸卵管粘連分離術(shù)及成形術(shù)。

3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管過長、肌層發(fā)育差、粘膜纖毛缺乏、憩室或有副傘等。

4.輔助生殖技術(shù)近年來隨著輔助生育技術(shù)的應(yīng)用，使輸卵管妊娠的發(fā)生率增加。

5.避孕失敗

6.其他子宮肌瘤、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥。

二、病理

（一）輸卵管妊娠的變化與結(jié)局

1.流產(chǎn)型：多見于輸卵管壺腹部妊娠，妊娠8?12周。

完全流產(chǎn)：出血不多。

不全流產(chǎn)：反復(fù)出血，形成盆腔血腫。

2.破裂型：峽部妊娠，在妊娠6周左右。出血較多，短期內(nèi)發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血；亦反復(fù)出血，在盆腹腔內(nèi)

形成血腫。

間質(zhì)部妊娠少，后果嚴(yán)重°可維持妊娠4個(gè)月左右發(fā)生破裂，短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致失血性休克。

3.繼發(fā)腹腔妊娠：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，若存活胚胎的絨毛組織仍附著于原位或排至腹腔后，繼續(xù)生長

成繼發(fā)性腹腔妊娠。

（二）子宮的變化

有停經(jīng)史，子宮增大、軟。子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)或增生期改變，有時(shí)可見Arias-Stell（A-S）反應(yīng)，診

斷有一定價(jià)值。

三、臨床表現(xiàn)

與受精卵著床部位、有無流產(chǎn)或破裂以及出血量多少與時(shí)間長短有關(guān)。

（-）停經(jīng)

1.停經(jīng)：6?8周停經(jīng)。

2.腹痛：主要癥狀。伴有惡心嘔吐、肛門墜脹感。

3.陰道流血:不規(guī)則陰道流血，一般不超過月經(jīng)量。

4.暈厥與休克：腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛，與陰道流血量不成比例。

5.下腹部包塊（盆腔或附件區(qū)血腫）。

（二）體征

貧血貌，血壓下降及休克表現(xiàn)。卜腹有壓痛及反跳痛，叩診有移動性濁音，下腹可觸及包塊。

子宮略大，附件壓痛。后穹窿飽滿，有觸痛，宮頸舉痛明顯；附件區(qū)可觸及囊性腫塊，明顯觸痛。

四、診斷和鑒別診斷

（一）病史與體征

輸卵管妊娠在未發(fā)生流產(chǎn)與破裂，停經(jīng)及腹痛病史很重要。

（二）輔助檢查

1.陰道后穹窿穿刺或腹腔穿刺：簡單可靠的診斷方法。經(jīng)陰道后穹窿穿刺抽出血液，為暗紅色不凝固血液。

2.妊娠試驗(yàn)：B-HCG檢測（多采用放射免疫法測定血B-HCG,或酶聯(lián)免疫法測定尿BTICG）。

3.超聲診斷：特點(diǎn)：子宮增大但宮腔內(nèi)無孕囊；宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，有胚芽及原始心管搏動。

4.子宮內(nèi)膜病理檢查：診刮的目的在于排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。刮出物作病理檢查。

5.腹腔鏡檢查：提高異位妊娠的診斷準(zhǔn)確性。休克禁作腹腔鏡檢查。

（三）鑒別診斷

與流產(chǎn)、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)鑒別?？蓮耐＝?jīng)史、腹痛、陰道流血、有

無休克及程度、體溫、盆腔檢杏等情況及血紅蛋白（血色素）、后穹窿穿刺、BTICG、B超等輔助檢查進(jìn)行鑒別

診斷。

五、治療

治療原則以手術(shù)治療為主，其次是非手術(shù)治療。

(-)手術(shù)治療

自體輸血條件：妊娠＜12周、胎膜未破、出血時(shí)間〈24小時(shí)、血液未受污染，鏡卜紅細(xì)胞破壞率＜30%。

(二)藥物治療

1,化學(xué)藥物治療：主要早期輸卵管妊娠。

①無藥物治療的禁忌證；

②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；

③輸卵管妊娠包塊直徑W4cm；

④血6?HCGV2000U/L；

⑤無明顯內(nèi)出血。

常用藥：甲氨蝶吟——用藥后14日尿HCG卜降，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止為顯效。

2.中藥治療：以活血化淤、消屐為治則。

(三)期待療法

適用于：①腹痛輕，出血少；②血HCG低于1000U/L；③輸卵管妊娠包塊＜3cm或未探及;④無腹腔內(nèi)出血。

第三節(jié)早,

妊娠滿28周至不滿37足周(196?258日)間分娩者稱早產(chǎn)。

?、原因

(1)下生殖道及泌尿道感染，急性腎盂腎炎等；

(2)胎膜早破、絨毛膜羊膜炎；

(3)子宮膨脹過度及胎盤因素：羊水過多、多胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝等；

(4)妊娠合并癥與并發(fā)癥：妊娠期高血壓、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，妊娠合并心臟病、慢性腎炎、病毒性肝炎、

急性腎盂腎炎、急性闌尾炎、嚴(yán)重貧血、重度營養(yǎng)不良等。

(5)子宮畸形

(6)宮頸內(nèi)口松弛。

(7)吸煙》10支/d,酗酒。

二、臨床表現(xiàn)

主要是子宮收縮，伴有少許陰道流血。

三、診斷

既往有晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)史及產(chǎn)傷史。孕28周后出現(xiàn)至少10分鐘：次的規(guī)律宮縮，伴頸管縮短，可診斷先兆早產(chǎn)。

早產(chǎn)臨產(chǎn)1.出現(xiàn)規(guī)律宮縮2.官頸擴(kuò)張1cm以h3.宮頸展280%

四、治療

治療原則：抑制宮縮。胎膜已破，早產(chǎn)不可避免時(shí)，設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活率。

(1)臥床休息。

(2)促胎肺成熟治療

(3)抑制宮縮治療常用的藥物有：利托君、沙丁胺醉、硫酸鎂、鈣拮抗劑(硝苯地平)、前列腺素合成酶抑制

劑即引味美辛)。

(4)控制感染。

(5)終止早產(chǎn)指征

(6)分娩期處理

預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征：地塞米松5mg肌內(nèi)注射，每日3次，連用3日。

第十章妊娠期高血壓疾病

一、概念

妊娠期高血壓疾病是妊娠所特有的疾病，此病主要表現(xiàn)為妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿癥侯群，嚴(yán)重

時(shí)發(fā)生抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，以至危及母兒生命。妊娠期高血壓疾病是孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一，其

發(fā)生率大約9.4%—10.4%,本病孕婦的死亡率46.9/10萬，圍生兒死亡率達(dá)16.6%°。13.6%。(正常)。

孕產(chǎn)婦死亡的四大原因：

1、產(chǎn)后出血2、妊娠期高血壓疾病3、妊娠合并心臟病4、產(chǎn)褥感染

二、病因：迄今尚不十分清楚，主要病因有以下學(xué)說:

1、子宮螺旋小動脈重鑄不足2、炎癥免疫激活3、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損：胎盤血管內(nèi)皮損傷可能先于全身其他臟器

4、遺傳因素

5、營養(yǎng)缺乏：以白蛋白減少為主的低蛋白血癥；鈣、鎂、鋅、硒等缺乏；孕期補(bǔ)鈣、維生素E、C可以使妊娠期高血

壓疾病的發(fā)生率下降。6、胰島素抵抗

四、病理生理變化

1、基本病理生理變化：全身小血管痙攣,全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，對母兒造成危害，甚至導(dǎo)致母兒死亡

2、主要臟器病理生理變化

（一）、腦

腦部小動脈痙攣一腦血流I-腦水腫：臨床表現(xiàn)：頭暈，頭痛、嘔吐、抽搐，昏迷。

（三）、腎臟

腎小球血管壁內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、毛細(xì)血管壁及基底膜增厚一蛋白尿（其多少標(biāo)志本病嚴(yán)重程度，正相關(guān)）

腎臟小動脈痙攣一血管狹窄、血流量I-腎小球?yàn)V過率If尿酸、肌醉t,嚴(yán)重腎功能損害者可少尿及腎

衰。

（四）、肝臟

臨床表現(xiàn)：上腹部不適或胃區(qū)疼痛

（五）、心肺

臨床表現(xiàn)：血壓f心率t氣急失代償時(shí)一左心衰、肺水腫、心肌缺血、點(diǎn)狀出血

（六）、子宮胎盤

胎盤缺血導(dǎo)致f胎盤功能減退、胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎兒死亡

胎盤后血水腫f胎盤早剝

（七）、血液系統(tǒng)

1、低血容量2、血濃縮3、異常的高凝狀態(tài)以上三個(gè)原因?qū)е挛⒀h(huán)淤滯，誘發(fā)DIC。

（八）、內(nèi)分泌及代謝

鈉潴留一水腫；子癇抽搐后f酸中毒

七、妊娠期高血壓疾病分類

根據(jù)妊娠期高血壓疾病病情輕重及臨床表現(xiàn)

可分為五類。（病例會判斷是哪種？）

分類臨床表現(xiàn)

血壓蛋白尿自覺癥狀化驗(yàn)

妊娠期高血壓BP2140/90mmHg（一）可有上腹不適可血小板減少，

妊娠期首次出

現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢

復(fù)正常

子癇輕度BP2140/90mmHg(+)或2300mg/24h可有上腹不適頭痛

前期等

重度BP160/1lOmmHg(++)或N2g/24h持續(xù)性頭痛、視覺障血?。?06y

礙、持續(xù)性上腹不適mol/L

血小板＜100X

109/L

血清ALT.AST

升高

子癇在子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐

慢性高血壓并發(fā)高血壓孕婦妊娠20周以前無蛋白尿，若尿蛋白》300mg/24h；高血壓孕婦孕20周

子癇前期后突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100X109/L

妊娠合并慢性高孕前或孕20周前舒張壓290mmHg,妊娠期無明顯加重；或孕20周以后首次診斷

血壓高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。

五、對母兒影響

胎盤早剝

妊娠期高血壓性心臟病

肺水腫

1、對孕婦的影響―--急性腎功能衰竭

腦出血

凝血功能障礙

HELLP綜合征（溶血、肝酶增多、血小板減少）

胎兒窘迫（胎兒宮內(nèi)缺氧）

2、對胎兒的影響一（胎盤缺血一胎盤功能減退）一胎兒生長受限，死胎

新生兒死亡

六、臨床表現(xiàn)

1高血壓

孕婦在末孕前或妊娠20周前血壓不高，而至20周后血壓升高達(dá)（140/90mmHg）為異常，亦稱妊娠期高血

壓。

2、水腫

如孕期水腫經(jīng)臥床休息后持續(xù)不消退者為妊娠水腫。有的水腫并不明顯，但凡體重增加20.9kg/周或

2.7kg/月，應(yīng)作為隱性水腫引起重視。妊娠水腫程度可分為四級以“+”表示。

3、蛋白尿

蛋白尿指尿蛋白，300mg/24h為異常。蛋白尿的出現(xiàn)及量的多少反映了腎小動脈痙攣造成腎小球、腎小管

細(xì)胞缺氧及其功能受損程度，蛋白尿出現(xiàn)常發(fā)生于高血壓之后。

4、自覺癥狀

頭痛、嘔吐、眼花、視力模糊、惡心、胃區(qū)疼痛等稱為自覺癥狀。在高血壓及蛋白尿基礎(chǔ)上出現(xiàn)自覺

癥狀稱重度子癇前期。表示顱內(nèi)病變進(jìn)一步加重，病情進(jìn)一步惡化預(yù)示即將發(fā)生抽搐。

5、抽搐與昏迷

在重度子癇前期的基礎(chǔ)上進(jìn)而發(fā)生抽搐或伴昏迷，是本病發(fā)展到嚴(yán)重階段的表示。多數(shù)發(fā)生在重度子癇前

期基礎(chǔ)上，少數(shù)病情進(jìn)展迅速重度子癇前期不明顯。

子癇抽搐發(fā)作典型表現(xiàn)——眼球固定，口角面部肌肉抽搐一全身及四肢肌肉強(qiáng)直抽搐一呼吸停止一（約

1分鐘）逐漸蘇醒呼吸恢復(fù)。

抽搐一旦發(fā)生即進(jìn)入昏迷狀況，抽搐次數(shù)愈多，昏迷時(shí)間愈長，預(yù)后愈差。

/產(chǎn)前子癇f（占71%）

據(jù)子癇發(fā)生時(shí)間分為：一產(chǎn)時(shí)子癇、

'產(chǎn)后子癇一（占29%）

八、診斷

1、病史、臨床表現(xiàn)

凡孕前無高血壓、蛋白尿史，孕20周后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿即可診斷為妊娠期高血壓疾病。遂結(jié)合血壓增

高程度、蛋白尿多少、有無自覺癥狀對妊娠期高血壓疾病行分類。

2、輔助檢查

輔助檢查有助于妊娠期高血壓疾病的診斷及對病情的判斷。

①尿液檢查為臨床常規(guī)選擇的輔助檢查方法。

（1）、尿蛋白定性：正常孕婦：尿蛋白定性（一）采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)取中段清潔尿。

（2）、尿蛋白定量測定：尿蛋白，300mg/24h為異常，，2g/24h尿?yàn)橹囟茸影B前期。

（3）、尿比重測定＞1.020

②眼底檢查

為臨床常用的檢查方法。視網(wǎng)膜小動脈可反映體內(nèi)主要器官的小動脈情況。眼底主要改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜小動脈

痙攣，動靜脈比例：自正常的2:3-1:2甚至1:4。嚴(yán)重時(shí)視網(wǎng)膜剝離，或有棉絮狀滲出物及出血，出現(xiàn)視力模糊

或失明。

③血液檢查

檢查血紅蛋白含量、紅細(xì)胞比容、血漿粘度、全血粘度以了解血液濃縮情況。

④腎功能檢查

I血尿酸尿酸在慢性高血壓患者中升高不明顯，可用于本病與慢性高血壓的鑒別診斷。

II尿素氮、肌肝：肌肝升高與病情嚴(yán)重程度相平行。

⑤肝功能檢查

肝細(xì)胞功能受損可致ALT、AST升高，患者可出現(xiàn)白蛋白缺乏為主的低蛋白血癥，白/球蛋白比值倒置。

⑥血二氧化碳結(jié)合力、血?dú)夥治?、電解質(zhì)檢查。

子癇抽搐可出現(xiàn)酸中毒、血清電解質(zhì)紊亂。

⑦凝血功能檢查

重度患者檢測：血小板、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白了解有無凝血功能障礙。

重度妊娠期高血壓疾病尤其是子癇患者可出現(xiàn)凝血功能異常。

九、鑒別診斷

一、妊娠期高血壓疾病主要應(yīng)與妊娠合并慢性腎炎鑒別。子癇應(yīng)與癲癇、腦炎等鑒別。

【HELLP綜合癥】

重度妊娠期高血壓疾病如出現(xiàn)溶血、肝酶升高、血小板減少，無論產(chǎn)前或產(chǎn)后均稱為HELLP綜合癥。

主要由于重度妊娠期高血壓疾病血管痙攣基礎(chǔ)上有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板被激活，血小板在小血管內(nèi)

消耗及TXA2和五羥色胺釋放增加，PGI2.減少，使血管痙攣進(jìn)一步加重和血小板聚集，形成惡性循環(huán)。

臨床表現(xiàn)：多有上腹部疼痛、惡心、嘔吐、重者出現(xiàn)黃疸、胃腸道出血、血尿、齒齦出血，少數(shù)伴有低血

糖，昏迷、肝包膜下血腫或破裂，肺水腫、急性腎功能衰竭甚至死亡。

十、預(yù)防

①預(yù)測性診斷

對孕婦進(jìn)行產(chǎn)前檢查期間，在妊娠中期(20—30周)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行預(yù)測性診斷。

1、體重指數(shù)(BWD=體重(KG)/身高(CM)X100

如體重指數(shù)＞0.24者發(fā)生妊娠期高血壓疾病相對大。

2、平均動脈壓(MAP)：

平均動脈壓=(收縮壓+舒張壓X2)4-3MAP285mmHg表示有發(fā)生子癇前期的傾向，如平均動脈壓》

140mmHg)易發(fā)生腦血管意外。

3、翻身試驗(yàn):

孕婦左側(cè)臥位測血壓直至穩(wěn)定后，翻身仰臥5分鐘再測血壓，若仰臥舒張壓較左側(cè)臥位220mmHg,提示

有發(fā)生子癇前期傾向。

4、血液流變學(xué)實(shí)驗(yàn)

血細(xì)胞比容，0.35,全血粘度＞3.6,血漿粘度＞1.6時(shí)，提示有發(fā)生子癇前期傾向。

5、尿鈣測定

尿鈣排泄量明顯降低，尿Ca/Cr＜0.04有預(yù)測子癇前期的價(jià)值。

十一、治療

(2)、子癇前期的處理：

應(yīng)該住院積極處理，防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。

/解痙

/鎮(zhèn)靜

了癇前期治療原則f藥物治療一降壓

'利尿(必要時(shí))

'合理擴(kuò)容

、適時(shí)終止妊娠

(~)＞藥物治療

1、解痙藥物一首選硫酸鎂

(1)作用：

a、鎂離子可使血管內(nèi)皮合成PGIt,血管平滑肌舒張，血管擴(kuò)張。

b、鎂離子可抑制神經(jīng)末梢釋放已酰膽堿，從而阻斷神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)使骨骼肌松馳。

c、可消除腦水腫使中樞神經(jīng)細(xì)胞興奮性降低達(dá)到預(yù)防和控制子癇發(fā)作的作用。

(2)用藥指征：

a、控制子癇抽搐及防止再抽搐；

b、預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；

c、子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。

(3)、用法:

常予靜脈給藥，首次負(fù)荷劑量為25%硫酸鎂20ml(即5g)加入10%葡萄糖液20ml,靜推，5-10分鐘推完。

遂以25%硫酸鎂60ml(15g)加入5%葡萄糖液500ml靜滴，滴速為l-2g/h。(＞7.5h)

第一個(gè)24小時(shí)總量在20—30g內(nèi)為宜。次日維持劑量：15g/日靜滴。

(4)、毒性反應(yīng)：硫酸鎂過量會抑制呼吸及心臟功能危及生命。

/正常孕婦0.75—ImmoL/L

血鎂濃度f治療有效血鎂濃度2—3.5mmoL/L

、中毒濃度＞5mmoL/L

硫酸鎂中毒首先引起膝反射減弱或消失f全身肌張力減退，呼吸抑制，心率減慢甚至呼吸、心跳停止。

（5）、注意事項(xiàng)：使用硫酸鎂必須檢測三項(xiàng)指標(biāo)：膝反射、呼吸、尿量。如膝反射消失、呼吸＜16/次分，尿

量＜25ml/h或＜600mI/24h提示硫酸鎂中毒。此時(shí)應(yīng)立即停用，并用10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注。鈣離子能與

鎂離子爭奪神經(jīng)細(xì)胞上的受體。

（-）.適時(shí)終止妊娠

1、終止妊娠的時(shí)機(jī)

①子癇前期患者經(jīng)積極治療24—48小時(shí)仍無明顯好轉(zhuǎn)者；

②子癇前期患者孕周已超過34周；

③子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者；

④子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒未成熟者，促胎肺成熟后終止妊娠；

⑤子癇控制后2小時(shí)。

2、終止妊娠的方法：

①引產(chǎn)：適用于病情控制后，宮頸成熟者（宮頸柔軟，宮頸管消失），行人工破膜后縮宮素靜滴。

②剖宮產(chǎn)指征：

?子癇前期宮頸末成熟估計(jì)短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者；

?人工破膜后12小時(shí)末臨產(chǎn)者（引產(chǎn)失?。?/p>

?重度子癇前期或子癇抽搐已停止2小時(shí)為防止再抽搐；

?各種治療不能控制的子癇；

?胎盤功能嚴(yán)重減退或已有胎兒窘迫征象者。

（三人子癇的處理:

子癇為妊娠期高血壓疾病最嚴(yán)重階段，母兒死亡明顯增高，需積極搶救。

（1）處理原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。

【妊娠高血壓】復(fù)習(xí)重點(diǎn)|

1.試述妊娠期高血壓疾病的病因。2.妊娠期高血壓疾病的基本病理變化是什么？與臨床三大癥狀的關(guān)系如何?3.

試述妊娠期高血壓疾病的分類及臨床表現(xiàn)。4.重度子癇前期對孕產(chǎn)婦有哪些影響?什么是HELLP綜合征？5.在

妊娠中期進(jìn)行妊娠期高血壓疾病的預(yù)測性診斷,有哪幾種預(yù)測方法?6.子癇前期，為何首選硫酸鎂解痙?并試述其

用法及注意事項(xiàng)。7.子癇前期孕婦終止妊娠的指征有哪些?

第十一章異位妊娠

一、定義

受精卵在子宮體腔以外著床稱異位妊娠。習(xí)稱宮外孕。發(fā)病率1/100,

二、分類

輸卵管妊娠95%；壺腹部78%；峽部12%；傘部5%；間質(zhì)部2-3%

卵巢妊娠1%；腹腔妊娠1-2%；闊韌帶妊娠0.5%;宮頸妊娠＜0.5%

輸卵管^娠|

一、病因|

1.輸卵管炎癥（流產(chǎn)、分娩后感染）：主要原因

2.輸卵管手術(shù)史

3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常

4.輔助生殖技術(shù)

5.避孕失?。簩m內(nèi)節(jié)育器避孕失敗

6.其他：子宮內(nèi)膜異位癥；子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管等

二、病理

1.輸卵管妊娠特點(diǎn)

管腔小、管壁薄，妊娠時(shí)不能形成完好蛻膜，不利于胚胎的生長發(fā)育，發(fā)生以下結(jié)局:

（1）輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于妊娠8-12周壺腹部妊娠（必考）

（2）輸卵管妊娠破裂

A.多見于妊娠6周左右峽部妊娠

B.間質(zhì)部妊娠：少見，癥狀重，短期內(nèi)大量出血而出現(xiàn)