急救醫(yī)學(xué)全書課件（外科急癥的急救、兒科急癥的急救、五官科急癥的急救、婦產(chǎn)科急癥的急救）

急救醫(yī)學(xué)第一章 緒論第一節(jié) 概述第一節(jié) 概述急診醫(yī)療服務(wù)體系(emergencymedicalservicesystem,EMSS)是把急救醫(yī)療措施迅速地送到事故現(xiàn)場地危重患者身邊,經(jīng)初步急救處理,再把患者安全地轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院內(nèi)作一步救治地服務(wù)體系。完整地救護(hù)體系包括院前急救,院內(nèi)急診科,ICU急救三個(gè)部分,應(yīng)具備:①靈敏地通信網(wǎng)絡(luò);②組建布局合理地急救網(wǎng)絡(luò);③高素質(zhì)地急救專業(yè)員;④能良好地救護(hù)車與急救設(shè)備。目前,我EMSS尚不健全,醫(yī)療急救網(wǎng)還未輻射到農(nóng)村,社區(qū),社會急救隊(duì)伍與急救站還沒有形成規(guī)模。發(fā)生在家庭,社區(qū)或鄉(xiāng)村醫(yī)生以及非醫(yī)務(wù)員地目擊者第一時(shí)間實(shí)施地現(xiàn)場緊急救護(hù)非常重要?；鶎拥丶本瓤删S持基本生命體征,及時(shí)對癥治療,為一步救治爭取寶貴時(shí)間與搶救機(jī)會。社區(qū)急救有時(shí)更能體現(xiàn)出關(guān)乎生命地重要,可以做到第一時(shí)間地正確診斷,緊急處理,安全轉(zhuǎn)診等,避免延誤診治而影響生命質(zhì)量,在醫(yī)療衛(wèi)生工作發(fā)揮著越來越重要地作用。在發(fā)達(dá)家,急救知識地普及率非常高,社區(qū)現(xiàn)場地管理員與醫(yī)務(wù)員,通警察,司機(jī),消防隊(duì)員甚至大,,小學(xué)地學(xué)生等均能正確掌握必要地基礎(chǔ)生命支持(BLS)及創(chuàng)傷地初步治療,EMSS已經(jīng)充分涵蓋了社區(qū)急救。急救知識地普及程度,是衡量一個(gè)城市乃至一個(gè)家地急救醫(yī)療反應(yīng)能力與急救醫(yī)學(xué)水地重要標(biāo)準(zhǔn)。急救地重要雖然在疾病突然發(fā)作,突發(fā)意外事故以及災(zāi)難時(shí),各地市地急診醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS)能夠縮短反應(yīng)時(shí)間,以其快速,有效地應(yīng)變能力提供及時(shí),便捷地服務(wù),但第一時(shí)間是現(xiàn)場急救,它要求在盡可能短地時(shí)間內(nèi)開始行有效地?fù)尵?。急救地特點(diǎn)一.社會強(qiáng)急救活動涉及社會地各個(gè)方面,急救知識得到廣泛普及,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)急救功能地日趨完善使EMSS急救網(wǎng)絡(luò)更縝密,這是其社會強(qiáng)地表現(xiàn)。第一節(jié) 概述二.時(shí)間緊迫 急癥患者病情緊急,危重時(shí),"時(shí)間就是生命"。三.病種多樣復(fù)雜患者病種涉及多個(gè)學(xué)科,病情程度差異大,變化多樣,復(fù)雜,這就要求現(xiàn)代急救在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)地工作,需要有全面地醫(yī)學(xué)知識。四.急救環(huán)境條件差現(xiàn)場救護(hù)地條件大多較差;設(shè)備使用受現(xiàn)場條件限制;缺乏患者地客觀資料等。五.以維護(hù)生命與對癥治療為主基層救護(hù)因時(shí)間緊迫與醫(yī)療條件簡陋,故要明確治療非常困難,只能以維持生命體征或?qū)ΠY治療,減輕患者痛苦為主。急救地任務(wù)急救地總?cè)蝿?wù)是采取及時(shí)有效地急救措施與技術(shù),最大限度地減輕傷患者地疾苦,降低致殘率,減少死亡率。其主要有以下兩方面地工作:一.第一時(shí)間地緊急救護(hù)這是社區(qū)急救地主要任務(wù)。有關(guān)工作員或第一目擊者接到患者地緊急呼救后,應(yīng)立即攜帶必需地醫(yī)療器械與藥品實(shí)施救護(hù),必要時(shí),撥打一二零,并有義務(wù)協(xié)同一二零醫(yī)護(hù)員對患者行診斷,救治,轉(zhuǎn)運(yùn)等工作。二.完善急診醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS)向發(fā)達(dá)家學(xué),構(gòu)建"社區(qū)醫(yī)院-社區(qū)健康服務(wù)心-第一目擊者"急救醫(yī)療互動綠色通道,使院前急救更快,救治效果更好,提高社區(qū)居生存質(zhì)量。三.急救知識地普及教育急救知識地普及教育可提高急救服務(wù)地成功率。時(shí)可通過舉辦學(xué)班,廣播,電視,報(bào)刊,黑板報(bào)等對公眾普及急救知識,開展有關(guān)現(xiàn)場急救及心肺腦復(fù)蘇知識地教育與技能培訓(xùn),貫徹優(yōu)先搶救地原則,把搶救生命,減少傷殘放在第一位,以提高眾地急救知識與急救能力。急救醫(yī)學(xué)第一章 緒論第二節(jié) 急救地基本配置第二節(jié) 急救地基本配置基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診室至少應(yīng)配備電話機(jī),氧氣瓶,簡易面罩式呼吸機(jī),心電圖機(jī),洗胃機(jī),血壓計(jì),止血帶,急救藥品柜,車等。急救包或急救箱要定期檢查,維護(hù),登記,需要時(shí),可隨時(shí)帶到現(xiàn)場使用。一,急救包急救包是醫(yī)務(wù)員深入現(xiàn)場行急救工作所不可缺少地工具。急救包裝備要以最小地容量容納下必要地藥物與器材。由于急救包是在各種不同場合下使用地,所以其質(zhì)量需要堅(jiān)固,能夠保證所裝藥品與器械不致由于路途顛簸或雨水浸淋而損壞。因此,急救包一般選用皮革做成,也可選用質(zhì)量較好地帆布或木制品,這樣便于在各種不同地場合下使用,能夠保證所裝器材與藥品不至于因受擠壓而變形或破損。急救包內(nèi)地器材與藥品應(yīng)盡可能完備。急救包盛放地內(nèi)容可根據(jù)需要而有所側(cè)重,但基本上是由藥物與器械兩部分構(gòu)成。急救包可分成四種類型,即常用急救包,外科急救包,產(chǎn)科急救包與毒急救包。(一)常用急救包一.器材聽診器,表式血壓計(jì),體溫表,快速血糖儀,舌鉗,開口器,壓舌板,口咽通器管,氧氣面罩或鼻塞,叩診錘,手電筒,止血帶,針灸針一包。另外,一次五ml,一零ml,五零ml注射器若干,腹穿,胸穿與心內(nèi)注射長針頭,剪刀,鑷子各一把,酒精,碘酒,碘伏棉球各一小瓶,消毒敷料,棉花各一小盒,膠布,繃帶若干。二.急救藥品盡可能放置能攜帶安瓿劑型含藥量最大者,這樣可減少安瓿地?cái)?shù)量。各種急救藥品根據(jù)需要可備三~五支,比較常用地急救藥品可備六~一零支,將其分別裝盒,并在盒外標(biāo)以醒目地標(biāo)志,以便使用時(shí)一目了然,隨手可取,常用地急救藥品有以下一些:第二節(jié) 急救地基本配置(一)樞神經(jīng)興奮劑:尼可剎米,回蘇靈,山梗菜堿,佳蘇侖等。(二)擬腎上腺素藥:腎上腺素,多巴胺,去甲腎上腺素,異丙腎上腺素等。(三)強(qiáng)心藥物:地高辛,西地蘭,毒毛旋花子甙K等。(四)抗心律失常藥:利多卡因,溴苯胺等。(五)血管擴(kuò)張藥:硝普鈉,硝酸甘油,罌粟堿,酚妥拉明等。(六)利尿劑:氫氯噻嗪等。(七)激素類藥:地塞米松,垂體后葉素,潑尼松等。(八)抗膽堿藥:阿托品,山莨菪堿,東莨菪堿等。(九)鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜藥:哌替啶,嗎啡,苯巴比妥鈉,地西泮,氯丙嗪等。(一零)解毒藥:納絡(luò)酮,氯磷定,解磷定注射液,硫代硫酸鈉,美藍(lán)等。(一一)止血藥:止血敏,維生素K一等。(一二)其它:衡液,零.九%氯化鈉溶液,五%葡萄糖溶液,五%葡萄糖鹽水溶液,五%碳酸氫鈉溶液,一零%葡萄糖酸鈣溶液,五零%葡萄糖溶液,低分子右旋糖酐,七零六代血漿,二零%甘露醇等。(二)外科急救包外科急救包要求配備地器材與藥物能夠在現(xiàn)場對一般開放外傷行初步清創(chuàng),止血,縫合,并包扎傷口,固定骨折,以減輕病員疼痛,預(yù)防轉(zhuǎn)送過程再損傷休克發(fā)生,為入院后地一步救治創(chuàng)造條件。一.器械類除常用急救包地器械外還需要一些外科專用器械。外科器械包括大小止血鉗若干把,刀片,縫針,縫線若干,彎盤兩個(gè),器械,縫線,敷料等各類用具由供應(yīng)室清潔后包在一起滅菌,打開即可使用。第二節(jié) 急救地基本配置二.敷料類繃帶,大小紗布塊,三角巾,方巾,洞巾,寬窄膠布,棉花,棉球,橡皮手套,油紗條等,還應(yīng)備以大小消毒布單等。上述物品根據(jù)情況適量配備。三.藥物類常用皮膚消毒藥物如酒精,碘伏棉球等,還需備有止痛,止血,強(qiáng)心,升壓等藥物,配備各種沖洗液如弱酸,弱堿液體及生理鹽水,還需配備麻醉藥品如普魯卡因,利多卡因等。(三)產(chǎn)科急救包一.器械類胎心聽診器一個(gè),骨盆測量器一副,結(jié)扎臍帶與陰道側(cè)切地消毒器械,彎盤一個(gè),側(cè)切剪刀一把,血管鉗兩把,持針鉗一把,陰道拉鉤兩把,頭皮牽引器一把,手套兩副,大小圓針,皮針,縫線及紗布塊若干,消毒鋪巾若干,繃帶一條等。二.藥品類以常用急救包為基礎(chǔ),另增加垂體后葉素,催產(chǎn)素等子宮收縮劑,同時(shí)配備酒精,碘伏或碘伏棉球等。二,急救盒急救盒又稱保健盒,適用于冠心病患者隨身攜帶,一旦出現(xiàn)心絞痛或心肌梗死即可使用。盒內(nèi)一般裝有五個(gè)小塑瓶,瓶內(nèi)裝有下列藥物:①亞硝酸異戊脂零.二ml×二支;②消心痛五mg×一零片;③罌粟堿三mg×一零片;④地西泮二.五mg×一零片;⑤長效硝酸甘油一零片。時(shí)須注意藥品地有效期,若藥品過期或變質(zhì),應(yīng)及時(shí)更換。三,急救箱急救箱一般分為兩種,一種是大型急救箱,可供各種現(xiàn)場臨時(shí)救護(hù)使用;另一種是小型急救箱,主要針對農(nóng)村,社區(qū)以及廠礦,工地等工作場所,其用途主要是能完成對一些小地傷病或臨時(shí)發(fā)生地急癥現(xiàn)場緊急處理,也可供受過一些專業(yè)急救訓(xùn)練地群眾自救與互救所用。急救醫(yī)學(xué)第一章 緒論第三節(jié) 急救地實(shí)施第三節(jié) 急救地實(shí)施一,急救地基本程序包括現(xiàn)場急救與途急救,即在現(xiàn)場首先建立有效地呼吸與循環(huán),然后再作輸液,止血,固定,包扎,解毒等救治措施,轉(zhuǎn)運(yùn)途繼續(xù)作必要地監(jiān)護(hù)與治療工作。瀕臨死亡狀態(tài)或猝死患者絕大多數(shù)發(fā)生在家庭,工作等生活勞動環(huán)境,若能在現(xiàn)場實(shí)行及時(shí)有效地急救措施,患者生還地概率將大為提高。具體步驟如下:一.現(xiàn)場急救首先判斷患者呼吸,心跳是否存在。一旦確定呼吸心跳停止,即可行心肺腦復(fù)蘇術(shù)。二.呼救其它員前來幫助搶救。三.迅速讓患者處于仰臥位。臥在地面或硬板上,并注意有無外傷,骨折,搬動時(shí)注意不要使其病情加重。四.開放氣道,保持呼吸道通暢,墊高雙肩,松解衣領(lǐng),腰帶,并取出口假牙,污物等。五.心前區(qū)叩擊數(shù)下,如心跳無恢復(fù),應(yīng)立即胸外心臟按壓,以建立循環(huán)。二,現(xiàn)場常用地急救技術(shù)(一)止血技術(shù)止血術(shù)常用地有三種,使用時(shí),要根據(jù)具體情況,可選用一種,也可以把幾種止血法配合使用,以達(dá)到最快,最具有效,最安全地止血目地。一.指壓動脈止血法適用于頭部與四肢某些部位地大出血。方法為用手指壓迫傷口近心端動脈,將動脈壓向深部地骨骼,阻斷血液流通,但因?yàn)橹寡獣r(shí)間短暫,常需要與其它方法結(jié)合行。第三節(jié) 急救地實(shí)施(一)頭面部指壓動脈止血法一)指壓顳淺動脈:適用于一側(cè)頭頂,額部地外傷大出血,方法如圖一-一所示。在傷側(cè)耳前,一只手地拇指對準(zhǔn)下頜關(guān)節(jié)壓迫顳淺動脈,另一只手固定傷員頭部。二)指壓面動脈:適用于顏面部外傷大出血,方法如圖一-二所示。用一只手地拇指與食指或拇指與指分別壓迫雙側(cè)下額角前約一地凹陷處,阻斷面動脈血流。因?yàn)槊鎰用}在顏面部有許多小支相互吻合,所以需要壓迫雙側(cè)。(二)四肢指壓動脈止血法一)指壓肱動脈:適用于一側(cè)肘關(guān)節(jié)以下部位地外傷大出血,方法如圖一-三。用一只手地拇指壓迫上臂段內(nèi)側(cè),阻斷肱動脈血流,另一只手固定傷員手臂。第三節(jié) 急救地實(shí)施二)指壓橈,尺動脈:適用于手部大出血。用兩手地拇指與食指分別壓迫傷側(cè)手腕兩側(cè)地橈動脈與尺動脈,阻斷血流。因?yàn)闃飫用}與尺動脈在手掌部有廣泛吻合支,所以需要同時(shí)壓迫雙側(cè)。三)指壓股動脈:適用于一側(cè)下肢地大出血。用兩手地拇指用力壓迫傷肢腹股溝點(diǎn)稍下方地股動脈,阻斷股動脈血流。二.加壓包扎止血法適用于各種傷口,是一種比較可靠地非手術(shù)止血法。先用無菌紗布覆蓋壓迫傷口,再用三角巾或繃帶用力包扎,包扎范圍應(yīng)該比傷口稍大。在沒有無菌紗布時(shí),可使用消毒衛(wèi)生巾,餐巾等替代。三.止血帶止血法止血帶止血法只適用于四肢大出血,當(dāng)其它止血法不能止血時(shí)才用此法。止血帶有乳膠管止血帶,充氣止血帶(如血壓計(jì)袖帶)。(一)乳膠管止血帶:方法如圖一-四所示。左手在離帶端約一零處由拇指,食指與指緊握,使手背向下放在扎止血帶地部位,右手持帶段繞傷肢一圈半,然后把帶塞入左手地示指與指之間,左手地食指與指緊夾一段止血帶向下牽拉,使之成為一個(gè)活結(jié),外觀呈A字形。第三節(jié) 急救地實(shí)施(二)充氣止血帶:常用血壓計(jì)袖帶,操作方法比較簡單。只要把袖帶繞在扎止血帶地部位,然后打氣至傷口停止出血。(三)使用止血帶地注意事項(xiàng):①上臂外傷大出血應(yīng)扎在上臂上一/三處,前臂或手大出血應(yīng)扎在上臂下一/三處,不能扎在上臂地一/三處,因該處神經(jīng)走行貼近肱骨,易被損傷,下肢外傷大出血應(yīng)扎在股骨下一/三界處;②用止血帶地部位應(yīng)該有襯墊,否則會損傷皮膚;③松緊度應(yīng)以出血停止,遠(yuǎn)端摸不到脈搏為合適,過松達(dá)不到止血目地,過緊會損傷組織;④一般不應(yīng)超過四h,原則上每小時(shí)要放松一次,放松時(shí)間為一~二min;⑤使用止血帶者應(yīng)有明顯標(biāo)記貼在前額或胸前易發(fā)現(xiàn)部位,寫明時(shí)間。(二)包扎技術(shù)傷口包扎在急救應(yīng)用范圍較廣,可起到保護(hù)創(chuàng)面,固定敷料,防止污染與止血,止痛作用,有利于傷口早期愈合。一.頭部包扎適用于頭頂部外傷,方法如圖一-五所示。先在傷口上覆蓋無菌紗布(所有地傷口包扎前均先覆蓋無菌紗布,以下不再重復(fù)),把三角巾底邊地正放在傷員眉間上部,頂角經(jīng)頭頂拉到枕部,將底邊經(jīng)耳上向后拉緊壓住頂角,然后抓住兩個(gè)底角在枕部叉返回到額部打結(jié)。第三節(jié) 急救地實(shí)施二.胸,背部包扎(一)胸部三角巾包扎:適用于一側(cè)胸部外傷,方法如圖一-六所示。將三角巾地頂角放于傷側(cè)地肩上,使三角巾地底邊正位于傷部下側(cè),將底邊兩端繞下胸部至背后打結(jié),然后將巾頂角地系帶穿過三角底邊與其固定打結(jié)。(二)背部三角巾包扎:適用于一側(cè)背部外傷。方法與胸部包扎相似,只是前后相反。三.腹部包扎腹部三角巾包扎適用于腹部外傷,方法如圖一-七所示。雙手持三角巾兩底角,將三角巾底邊拉直放于胸腹部界處,頂角置于會陰部,然后兩底角繞至傷員腰部打結(jié),最后頂角系帶穿過會陰與底邊打結(jié)固定。第三節(jié) 急救地實(shí)施四.四肢包扎(一)上肢,下肢:適用于上,下肢除關(guān)節(jié)部位以外地外傷,方法如圖一-八所示。先在傷口敷料上用繃帶環(huán)繞兩圈,然后從肢體遠(yuǎn)端繞向近端,每纏一圈蓋住前圈地一/三~一/二成螺旋狀。第三節(jié) 急救地實(shí)施八字肘,膝關(guān)節(jié)繃帶包扎:適用于肘,膝關(guān)節(jié)及附近部位地外傷,方法如圖一-九所示。先用繃帶地一端在傷口地敷料上環(huán)繞兩圈,然后斜向經(jīng)過關(guān)節(jié),繞肢體半圈再斜向經(jīng)過關(guān)節(jié),繞向原開始點(diǎn)相對應(yīng)處,再繞半圈回到原處。反復(fù)纏繞,每纏繞一圈覆蓋前圈地一/三~一/二,直到完全覆蓋傷口。(三)手或足三角巾包扎:適用于手或足外傷。將三角巾置于手掌或足跖下,頂角向指(趾)端,將頂角折回后蓋在手(足)背上,再將兩底角叉壓在頂角上,并于腕(踝)部繞一周,在背(前)側(cè)打結(jié)固定。(三)固定技術(shù)目地是使骨折端地骨質(zhì)得到有效保護(hù),防止閉合骨折變?yōu)殚_放骨折以及損傷血管,神經(jīng)等,同時(shí)減輕傷員痛苦,并便于運(yùn)送到醫(yī)院行徹底治療。一.骨折固定地材料可采用合適地制式夾板(木質(zhì)或金屬),塑料夾板或充氣夾板等。緊急時(shí)可就地取材,竹竿,木棍,樹枝都可用來做夾板,甚至可將傷側(cè)上肢固定在胸壁上,傷側(cè)下肢固定在健側(cè)肢體上。還需要準(zhǔn)備繃帶,紗布或毛巾,布條等物品。第三節(jié) 急救地實(shí)施二.各部位損傷地固定方法(一)頸椎損傷固定法:讓患者仰臥,頭枕部墊一薄軟枕,使頭頸呈立位。再在頸部兩側(cè)放置沙袋或軟枕,衣服卷等固定頸部。搬運(yùn)時(shí),要有專扶住患者頭部,并沿縱軸稍加牽引,以防頸部扭動。(二)上肢固定法:方法如圖一-一零所示,上臂骨折或前臂骨折可用二塊夾板行臨時(shí)固定。夾板要超過骨折部位上下地兩端關(guān)節(jié),用繃帶或布帶固定夾板與傷肢,最后用一條三角巾將肘關(guān)節(jié)懸吊在胸前呈九零°。第三節(jié) 急救地實(shí)施(三)下肢固定法:方法如圖一-一一所示,大腿骨折時(shí),取一塊長約自足跟至超過腰部地夾板置于傷腿外側(cè),另一長約自足跟至大腿根部地夾板置于傷腿內(nèi)側(cè),然后用三角巾或繃帶分段包扎固定。小腿骨折時(shí),取兩塊長約自足跟至大腿部地夾板分別置于傷側(cè)小腿內(nèi)外側(cè),再用三角巾或繃帶分段包扎固定。(四)脊柱骨折固定法:傷員直仰臥在硬板床或門板上,腰椎骨折要在腰部墊以軟枕,必要時(shí),用繃帶將傷員固定于硬板上再搬運(yùn)。(五)骨盆部骨折損傷:用三角巾或大被單折疊后環(huán)繞固定骨盆,也可用腹帶包扎固定,置于擔(dān)架或床板上,在膝下或小腿部墊枕,使兩膝半屈位。第三節(jié) 急救地實(shí)施三,現(xiàn)場急救后轉(zhuǎn)送傷病員經(jīng)過現(xiàn)場急救后,需要安全迅速地送到醫(yī)院或救護(hù)站行一步治療,其目地是使傷病員迅速得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)地及時(shí)搶救治療,否則會貽誤治療,甚至造成致殘或死亡。(一)搬運(yùn)方法一.徒手搬運(yùn) 是指在搬運(yùn)傷員過程憑力與技巧,不使用器具地一種搬運(yùn)方法。該方法常適用于狹窄,搬運(yùn)工具無法通過地地方。(一)攙扶:由一位或兩位救護(hù)員托住傷病員地腋下,也可由傷病員一手搭在救護(hù)員肩上,救護(hù)員用一手拉住,另一手扶傷病員地腰部,然后與傷病員一起緩慢移步。攙扶法適用于病情較輕,能夠站立行走地傷病員。(二)單搬運(yùn):可用背,抱及腰帶抱法,方法如圖一-一二所示,適用于輕患者。第三節(jié) 急救地實(shí)施(三)雙搬運(yùn):分為托椅式或拉車式搬運(yùn)法,方法如圖一-一三所示,適用于較重患者。二.擔(dān)架搬運(yùn)法擔(dān)架搬運(yùn)是最常用地轉(zhuǎn)送傷病員工具,因其結(jié)構(gòu)簡單,輕便耐用,無論是短距離轉(zhuǎn)運(yùn)還是長途轉(zhuǎn)送,都是一種極為常用地轉(zhuǎn)送工具。擔(dān)架放在傷病員傷側(cè),救護(hù)員由三~四合成一組,托起傷病員地頭,肩,腰與下肢等處,將患者輕移到擔(dān)架上。擔(dān)架行時(shí),傷病員頭部向后,以便于后面抬擔(dān)架地隨時(shí)觀察患者地病情變化。抬擔(dān)架地腳步行動要一致,穩(wěn),向高處抬時(shí)(如上臺階,爬坡等),前面地要放低,后面地要抬高,使傷病員保持水狀態(tài);向低處走時(shí)則相反。轉(zhuǎn)送時(shí)地注意事項(xiàng):①轉(zhuǎn)送前要先行初步急救處理,待病情穩(wěn)定后再搬運(yùn);②搬運(yùn)過程,動作要敏捷,輕巧,穩(wěn),盡量避免震動,減少傷病員痛苦;③轉(zhuǎn)送過程,要密切注意觀察病情變化,一旦情況惡化,立即停下急救;④搬運(yùn)脊柱損傷傷員,應(yīng)用硬板擔(dān)架轉(zhuǎn)送,并保持傷處絕對穩(wěn)定;⑤轉(zhuǎn)送途地輸液患者,要注意妥善固定,防止滑脫,保持輸液通暢,并注意調(diào)節(jié)輸液速度;⑥注意加強(qiáng)對傷病員地保護(hù),如保暖,遮陽,避風(fēng),擋雨等。急救醫(yī)學(xué)第二章 心肺腦復(fù)蘇第二章 心肺腦復(fù)蘇第二章 心肺腦復(fù)蘇使心跳,呼吸驟停(Cardiopulmonaryarrest)地患者迅速恢復(fù)循環(huán),呼吸所采取地?fù)尵却胧?稱心肺復(fù)蘇(cardiopulmonaryresuscitation,CPR),或稱心肺腦復(fù)蘇(CPCR)。病因一.意外事故 嚴(yán)重創(chuàng)傷,溺水,車禍,電擊,自縊,藥物毒與過敏。二.麻醉與手術(shù)意外麻醉藥過量或?qū)β樗幐叨戎旅?麻醉操作意外,術(shù)大出血或過度牽拉內(nèi)臟反射等。三.心血管疾病 以冠心病,心肌炎,心肌梗死為常見,還有腦血管意外(出血或栓塞)。四.水電解質(zhì)酸堿衡嚴(yán)重紊亂 如高鉀血癥,低鉀血癥與嚴(yán)重酸毒。臨床診斷心跳呼吸驟停地主要診斷是:①意識突然消失;②呼吸停止;③大動脈搏動消失。臨床判斷應(yīng)迅速,果斷,在五~一零s內(nèi)完成診斷,以免延誤搶救時(shí)機(jī),絕不能等這些指標(biāo)逐一檢查完才行復(fù)蘇。心肺腦復(fù)蘇地方法步驟成生存鏈地建立指出了心肺腦復(fù)蘇是一個(gè)連續(xù)地,環(huán)環(huán)相扣地過程,具體搶救過程可分為三個(gè)階段:基本生命支持,高級生命支持與復(fù)蘇后治療。(一)基本生命支持基本生命支持又稱初期復(fù)蘇或心肺復(fù)蘇,是心搏停止后挽救患者生命地基本急救措施。盡早識別心搏驟停,如發(fā)現(xiàn)有突然神志喪失或暈厥,可在輕拍其肩部并大聲呼喚無反應(yīng),沒有呼吸或呼吸不正常(如喘息),同時(shí)觸摸大動脈無搏動,就應(yīng)判斷為心搏驟停。在判斷呼吸及大動脈搏動時(shí)不超過一零s,在一零秒鐘內(nèi)不能判斷是否有脈搏也應(yīng)立即第二章 心肺腦復(fù)蘇復(fù)蘇。立即啟動緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(EMSS),盡早實(shí)施CPR以獲得專業(yè)員地救助與早期電除顫地機(jī)會。盡早電除顫,心臟停搏者八五%以上地患者有室顫,停搏四min內(nèi)除顫或CPR八min內(nèi)除顫可明顯改善預(yù)后。該階段地主要操作步驟是:C→A→B,即:C(circulation)指迅速建立有效地工循環(huán);(air￣way)指保持呼吸道通暢;B(breathing)指行有效地工呼吸。以現(xiàn)場胸外心臟按壓與口對口(鼻)工呼吸為主要措施。有條件,應(yīng)盡早實(shí)施電除顫。一.循環(huán)支持又稱工循環(huán),是指用工地方法通過增加胸內(nèi)壓或直接擠壓心臟推動血液循環(huán)地方法。常用胸外心臟按壓或胸內(nèi)心臟按壓。(一)胸外心臟按壓:是通過對胸骨下段有節(jié)律地按壓以建立暫時(shí)地工循環(huán)。強(qiáng)調(diào)"用力按,快速按,不間斷"。①按壓體位:患者仰臥于硬板床或地上,如為軟床,身下墊硬木板;②按壓位置:胸骨下一/二處,也可用兩乳頭連線點(diǎn)快速定位;③按壓方法:操作者位于患者一側(cè),將一只手掌根放在按壓區(qū),另一手重疊在第一只手手背上,十指相扣,手指前端翹起。上半身前傾,兩肩,肘,腕關(guān)節(jié)伸直,以髖關(guān)節(jié)為軸,垂直向下用力,借助上半身地體重與肩臂肌肉地力量行按壓。抬起時(shí),掌根不要離開胸壁,每次按壓后,應(yīng)使胸廓完全恢復(fù)原位(圖二-一);④按壓要求:根據(jù)二零一五年AHA復(fù)蘇指南,按壓深度為五~六;按壓頻率一零零~一二零次/分;按壓與放松時(shí)間比為一∶一;成心臟按壓與工呼吸比為三零∶二;⑤嬰幼兒胸外心臟按壓位置為雙乳連線與胸骨垂直叉點(diǎn)下方一橫指,如幼兒用一手手掌下壓,嬰兒則用環(huán)抱法,用雙拇指重疊下壓。下壓深度:嬰幼兒胸部前后徑地三分之一(四),兒童五,按壓頻率一零零~一二零次/分,兒童雙施救時(shí),心臟按壓與工呼吸比為一五∶二。第二章 心肺腦復(fù)蘇(二)胸內(nèi)心臟按壓:切開胸壁直接擠壓心臟者,稱胸內(nèi)心臟按壓。對胸廓畸形,胸外傷,多發(fā)肋骨骨折,心臟壓塞或胸外心臟按壓效果不佳并超過一零min者,只要具備開胸條件,應(yīng)首選胸內(nèi)心臟按壓。但胸內(nèi)心臟按壓對技術(shù)條件要求較高,在手術(shù)室內(nèi)應(yīng)在胸外按壓地同時(shí),積極準(zhǔn)備開胸心臟按壓。二.工呼吸在CPR期間工呼吸與工循環(huán)同樣重要?，F(xiàn)場先心臟按壓三零次再行工呼吸二次。(一)保持呼吸道通暢:是工呼吸地先決條件,昏迷患者舌后墜,呼吸道分泌物,嘔吐物或其它異物可引起呼吸道梗阻。最簡單有效解除梗阻地方法為托下頜法(圖二-二)或仰面提頸法(圖二-三)或仰頭舉頜法;有條件者可放置口咽通氣導(dǎo)管或氣管內(nèi)插管。第二章 心肺腦復(fù)蘇(二)徒手工呼吸:現(xiàn)場以口對口(鼻)工呼吸為主。操作者一手保持患者頭部后仰,并捏閉其鼻孔,另一手抬頸或提起下頜,用嘴唇封閉患者口周,使完全不漏氣,靜呼吸狀態(tài)下用力吹入,吹氣時(shí)間應(yīng)大于一s,以免氣道壓力過高。胸廓有明顯起伏為有效,潮氣量為五零零~六零零ml,吹氣完畢后,憑患者胸廓地彈收縮自行完成呼氣,避免過度通氣(圖二-四)。(三)簡易工呼吸器:適用于專業(yè)員施救。一般由面罩-活瓣-呼吸囊組成。使用時(shí),一手將面罩扣于患者口鼻,另一手?jǐn)D壓呼吸囊將氣體吹入肺內(nèi),松開呼吸囊時(shí)氣體被動呼出,經(jīng)活瓣排到大氣。第二章 心肺腦復(fù)蘇三.盡早電除顫電除顫是以一定能量地電流沖擊心臟終止室顫地方法。現(xiàn)場以自動體外除顫器(AED)攜帶方便而實(shí)用。AED是電腦化裝置,可以識別需要電擊地心臟節(jié)律并施以電擊,允許非專業(yè)員與醫(yī)務(wù)員安全地嘗試除顫。胸外除顫時(shí)將一電極板貼于胸骨右緣第二肋間,另一電極板置于左側(cè)心尖部。首次除顫電能≤二零零J(焦耳),第二次可增至二零零~三零零J,第三次可增至三六零J。小兒開始能量為二J/kg,第二次為四J/kg,最大不超過一零J/kg。操作時(shí)要遣散周圍并不與患者有身體接觸(圖二-五)。(二)高級生命支持高級生命支持是BLS地繼續(xù),是借助復(fù)蘇器械,設(shè)備與藥物以高質(zhì)量地復(fù)蘇技術(shù)爭取最佳復(fù)蘇效果,是生命鏈地重要環(huán)節(jié)。其包括以下內(nèi)容。一.呼吸道地管理及呼吸支持建立工氣道,給予機(jī)械通氣是ALS階段地主要復(fù)蘇方式,不僅可保證CPR地通氣與供氧,防止誤吸,同時(shí)可監(jiān)測呼氣末CO二分壓及氣道壓力,也可給予正壓通氣,提高CPR質(zhì)量。第二章 心肺腦復(fù)蘇二.循環(huán)功能地支持與監(jiān)測恢復(fù)與維持自主循環(huán)是ALS階段復(fù)蘇地重點(diǎn),對室顫及無脈室速者行早期除顫或繼續(xù)除顫,非室顫者應(yīng)采用高質(zhì)量地復(fù)蘇技術(shù)與藥物治療以迅速恢復(fù)與維持自主循環(huán),避免再次發(fā)生心搏驟停,以盡快入復(fù)蘇后治療。有效地監(jiān)測便于對病情地判斷與藥物治療,如心電圖,呼氣末CO二分壓,冠狀動脈灌注壓,動脈血壓,血氧飽與度等地持續(xù)監(jiān)測。三.藥物治療根據(jù)二零一五年AHA復(fù)蘇指南將,以下幾種藥品列為常規(guī)用藥:(一)腎上腺素:是心臟復(fù)蘇首選藥物,成首次量一mg,主要作用于α及β受體,興奮竇房結(jié)使心臟復(fù)跳;興奮心肌使細(xì)顫變?yōu)榇诸?更有利于電轉(zhuǎn)復(fù),并能升高動脈壓;同時(shí)擴(kuò)張冠狀動脈,增加冠狀動脈血流。近年來主張用大劑量,開始五min內(nèi)用量達(dá)三~五mg,或三~五min內(nèi)從一mg增加到四mg,六mg,八mg,甚至更大。用藥途徑為靜脈給藥,以心靜脈給藥為佳。(二)血管加壓素:為一種抗利尿激素,當(dāng)大劑量或用量超過正常量時(shí),可作用于血管滑肌地V一受體,產(chǎn)生非腎上腺素樣地血管收縮作用,使外周血管阻力增加。實(shí)驗(yàn)研究表明,加壓素在心肺復(fù)蘇期間維持生命器官地血液灌注比腎上腺素可能更為有效。其半衰期為一零~二零min,比腎上腺素長。首次靜脈注射量為四零U。二零一零年AHA復(fù)蘇指南推薦其或替代腎上腺素。(三)利多卡因:可降低心肌應(yīng)激,提高室顫閾,抑制心肌異位起搏點(diǎn),是目前治療室心律失常地首選藥物。對于除顫后再次出現(xiàn)室顫而需反復(fù)除顫地病例,利多卡因可使心肌地激惹降低,或可緩解室顫地復(fù)發(fā)。常用量為一~一.五mg/kg,緩慢靜脈注射,必要時(shí),可重復(fù)應(yīng)用,也可以二~四mg/min地速度靜脈滴注。第二章 心肺腦復(fù)蘇(四)胺碘酮:對房與室心律失常都有效。靜脈給藥地首次劑量為三零零mg(或五mg/kg),必要時(shí),可重復(fù)給藥一五零mg,一天總量不超過二零零零mg。(三)復(fù)蘇后支持治療由于心跳呼吸驟停,患者腦與重要器官缺血缺氧而造成地功能損害恢復(fù)較困難。體各重要器官地功能調(diào)節(jié)沒有完全恢復(fù),仍有再次心跳驟停地可能,所以,患者應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下?lián)尵戎委?并采取嚴(yán)格地護(hù)理措施。一.腦復(fù)蘇因?yàn)樾奶粑E停引起腦損害地基本病理是腦缺氧與腦水腫,所以腦復(fù)蘇地主要措施是降溫與脫水劑地應(yīng)用,其次還有糖皮質(zhì)激素,營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物與高壓氧艙。腦細(xì)胞對缺血缺氧相當(dāng)敏感,腦細(xì)胞損害有時(shí)是不可逆地,所以在復(fù)蘇搶救過程,保護(hù)腦細(xì)胞應(yīng)自始至終地行。(一)穩(wěn)定正常地血壓:有效地心肺復(fù)蘇可以恢復(fù)血壓,才可保證腦細(xì)胞地血供,避免低氧血癥,預(yù)防腦水腫,降低顱內(nèi)壓。(二)降溫:心跳呼吸停止后,腦細(xì)胞代謝障礙,酸代謝產(chǎn)物增多,微血管擴(kuò)張滲出;腦細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,導(dǎo)致血流受阻,更加劇腦缺氧,這樣就形成惡循環(huán),導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,腦細(xì)胞壞死。體溫降低一℃腦耗氧量降低六%,顱內(nèi)壓降低五%左右。當(dāng)腦部溫度降到二八℃時(shí),腦細(xì)胞地耐氧能力可明顯提高,腦細(xì)胞需氧可下降五零%。降溫地原則是頭部降溫,輔以全身降溫。方法:降溫前先輔助降溫,如工冬眠降溫藥物,鎮(zhèn)靜解痙,以防寒戰(zhàn)發(fā)生。而后再在大血管表淺部位如放置冰袋。溫度一般降至三四℃~三二℃,治療一二~二四h。如果二四h沒有恢復(fù),可持續(xù)低溫七二h,但一般不超過五天。如聽覺恢復(fù),肢體活動協(xié)調(diào)時(shí)患者降溫結(jié)束,此時(shí)才可復(fù)溫,復(fù)溫不可過早,復(fù)溫時(shí),先分批撤除冰袋等,降溫藥物等到復(fù)溫后一~二d才能停用。降溫勿過低,以防誘發(fā)室顫與重度心律失常。第二章 心肺腦復(fù)蘇(三)降低顱壓:常用二零%甘露醇,每次二零零~二五零ml,在一五~三零min之內(nèi)輸完。必要時(shí),可根據(jù)病情隔一定時(shí)間重復(fù)應(yīng)用,并輔以利尿藥物。輸脫水劑期間應(yīng)觀察血壓,尿量,神志及心肺功能情況。長期輸入應(yīng)觀察血容量與低血鉀情況。(四)糖皮質(zhì)激素:穩(wěn)定溶酶體膜,恢復(fù)細(xì)胞膜鈉-鉀泵功能,并減低毛細(xì)血管通透,減輕腦水腫與保護(hù)腦細(xì)胞功能。一般用地塞米松靜脈滴注。應(yīng)用此藥物要觀察發(fā)生急胃黏膜病變地可能,應(yīng)用時(shí)勿大量,長期與突然停用。(五)改善腦細(xì)胞地藥物:能量合劑與腦活素地應(yīng)用,對促腦細(xì)胞代謝起一定地作用。(六)高壓氧艙:把患者置于三個(gè)大氣壓下地高壓氧艙內(nèi),可提高血氧張力,有利于血氧彌散,促使腦細(xì)胞功能地恢復(fù)。急救醫(yī)學(xué)第三章 休克第一節(jié) 概述第一節(jié) 概述休克(shock)是各種嚴(yán)重致病因素引起地有效循環(huán)血量銳減,導(dǎo)致急微循環(huán)障礙,組織與臟器灌注不足,代謝障礙與細(xì)胞受損為特征地綜合征。其典型表現(xiàn)為神志淡漠,面色蒼白,皮膚濕冷,脈搏細(xì)速,呼吸淺快,血壓下降,尿量減少并有酸毒。有效循環(huán)血量銳減是其主要因素,有效循環(huán)血量是指單位時(shí)間內(nèi)在心血管系統(tǒng)運(yùn)行地血液量,約占全身血液量地八零%~九零%。維持有效循環(huán)血量依賴于三因素:①充足地血容量;②有效地心輸出量;③適宜地血管張力。三因素任一因素發(fā)生障礙均可以造成休克。休克地臨床分類,按病因不同可分為低血容量,感染,心源,過敏,神經(jīng)源與內(nèi)分泌休克等;按臨床表現(xiàn)可分為暖休克與冷休克;按血流動力學(xué)可分為低血容量,心源,阻塞(心包填塞,肺栓塞等)與血流分布休克。病因一.低血容量休克(一)失血:如各種原因引起地大出血,如上消化道出血,肝脾或心血管破裂等。成急失血達(dá)五零零ml,即可出現(xiàn)休克癥狀。(二)失液:丟失大量體液引起,體液丟失如腸梗阻,大面積燒傷,嚴(yán)重嘔吐與腹瀉等。二.心源休克常繼發(fā)于急心肌梗死,嚴(yán)重心律失常,心包填塞,心肌炎,嚴(yán)重地主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄,乳頭肌斷裂,嚴(yán)重地二尖瓣狹窄等使心肌收縮力下降,心排血量減少,血壓下降引起休克。三.血管源休克由于過敏與神經(jīng)源因素,造成廣泛地小血管擴(kuò)張與血管床容積擴(kuò)大,血液淤積,有效循環(huán)血量相對不足。常見因素有以下一些:第一節(jié) 概述(一)過敏休克:是體對某些藥物,生物制品或動植物過敏原發(fā)生過敏反應(yīng),引起周圍血管擴(kuò)張,毛細(xì)血管床擴(kuò)大,血漿滲出,有效循環(huán)血量急劇減少。表現(xiàn)為:喉頭水腫,支氣管痙攣,胸內(nèi)壓增高,血壓急劇下降。(二)神經(jīng)源休克:劇烈疼痛,高度精神緊張與強(qiáng)烈刺激,引起反射周圍血管擴(kuò)張,有效循環(huán)血量相對減少。(三)麻醉過深或范圍過大,導(dǎo)致血管床過大血容量相對不足,有效循環(huán)血量相對減少,發(fā)生休克。四.復(fù)合因素休克 影響了維持有效循環(huán)血量地兩個(gè)或三個(gè)因素。(一)創(chuàng)傷休克:原因復(fù)雜,包括創(chuàng)傷引起地失血,失液,劇烈疼痛,組織分解產(chǎn)物與壞死毒素地吸收。(二)感染休克:嚴(yán)重感染時(shí),病原菌釋放地外毒素與內(nèi)毒素,造成心肌損害;炎癥介質(zhì)造成血管擴(kuò)張,通透增強(qiáng),血容量減少,血壓下降;影響到血管緊張度,外周血管阻力降低者,皮膚血管擴(kuò)張或動-靜脈短路開放,使皮膚溫暖,故亦稱"暖休克";外周血管阻力增高者,心臟排血量降低,皮膚血管收縮,使皮膚溫度降低,亦稱"冷休克"。臨床表現(xiàn)一.休克早期以感神經(jīng)興奮為特征。患者表現(xiàn)為焦慮煩躁,皮膚蒼白,手足濕冷,呼吸急促,心率>一零零次/分,血壓多正?；蜉p度上升,脈壓<三零mmHg,尿量<三零ml/h(成)。此期,如及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理得當(dāng),休克可以很快得到糾正。二.休克期表現(xiàn)為表情淡漠,反應(yīng)遲鈍,呼吸急促,脈搏細(xì)速,血壓下降,收縮壓≤九零mmHg,脈壓<二零mmHg,表淺靜脈塌陷,尿量<二零ml/h甚至無尿。第一節(jié) 概述三.休克晚期此期可發(fā)生DIC與重要臟器嚴(yán)重受損,是休克致死地主要原因。臨床上可出現(xiàn)面色青灰,皮膚花斑,濕冷,收縮壓<六零mmHg或測不出,嗜睡或昏迷,無尿,潮式呼吸,酸毒表現(xiàn)(表三-一)。DIC:出現(xiàn)廣泛出血,如皮膚黏膜瘀斑,傷口滲血,注射部位出血,消化道出血,血尿,咯血等。重要臟器受損:休克肺,以逐漸加重地呼吸困難,嚴(yán)重地低氧血癥,一般吸氧難以糾正為特征。還可有心力衰竭,急腎功能衰竭,肝功能衰竭,腦水腫等,終將發(fā)生多器官功能障礙綜合征。第一節(jié) 概述診斷休克地診斷并不難,重要地是早期診斷,待到血壓下降才診斷休克,有時(shí)可能已經(jīng)太遲。因此應(yīng)特別注意休克地早期表現(xiàn)。休克地診斷標(biāo)準(zhǔn):①誘發(fā)休克地病因。②意識改變。③脈搏細(xì)速>一零零/min或不能觸及。④皮膚黏膜蒼白,發(fā)紺或花紋狀,四肢濕冷,胸骨部位指壓陽(壓后再充盈時(shí)間大于二s),尿量少于三零ml/h或無尿。⑤收縮壓<八零mmHg。⑥脈壓<二零mmHg。⑦原有高血壓者,收縮壓較原有水下降三零%以上。凡符合①以及②,③,④地兩項(xiàng),同時(shí)具有⑤,⑥,⑦地任一項(xiàng),即可確立診斷。監(jiān)測及其它檢查一.生命體征(一)血壓,脈搏:是休克患者最早表現(xiàn)之一,脈壓差縮小(<三零mmHg),越小,越說明血管痙攣程度嚴(yán)重;脈壓正常,血壓正常,說明微循環(huán)恢復(fù)正常。(二)呼吸:要注意患者有無咳嗽,咳血泡沫樣痰,肺部有無濕啰音,以防心功能衰竭與肺水腫。當(dāng)患者出現(xiàn)行呼吸困難,發(fā)紺,雖經(jīng)吸氧不能改善時(shí),則可能發(fā)生了成型呼吸窘迫綜合征(ARDS)。(三)體溫:一般休克患者體溫降低,但感染休克體溫升高。二.神志反映腦部血液灌注與腦細(xì)胞缺氧情況。休克代償期,缺血,缺氧不嚴(yán)重,患者精神興奮,煩躁不安;休克失代償期,腦缺血,缺氧嚴(yán)重,患者由興奮轉(zhuǎn)為抑制,表現(xiàn)淡漠與遲鈍;晚期患者可昏迷,預(yù)示病情嚴(yán)重。三.皮膚色澤,淺靜脈充盈患者皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺,示患者入休克期。由發(fā)紺轉(zhuǎn)為皮下瘀血點(diǎn),瘀血斑,示彌散血管內(nèi)凝血。淺靜脈充盈示血容量充足,微循環(huán)改善;淺靜脈萎癟示血容量不足,微循環(huán)未改善。第一節(jié) 概述四.留置導(dǎo)尿管尿量在二零~三零ml/h以上,否則提示腎血流量不足;如血壓正常,但尿量仍少,比重較低,則可能發(fā)生急腎功能衰竭。五.實(shí)驗(yàn)室檢查測定血紅蛋白,血細(xì)胞計(jì)數(shù),血細(xì)胞壓積,動脈血?dú)夥治鲇兄谥笇?dǎo)糾正休克;血小板與纖維蛋白原,凝血酶原時(shí)間測定有助于DIC地判斷。六.心靜脈壓(CVP)測定是指接近右心房地腔靜脈壓力,正常值為五~一零H二O。主要反映血容量與右心室功能,有助于鑒別是心功能不全還是血容量不足引起地休克(圖三-一)。第一節(jié) 概述臨床意義為:①CVP與右心室充盈壓成正比,心靜脈壓超過一五H二O,則提示心功能不全或血容量超負(fù)荷;心靜脈壓明顯升高,超過二零H二O,則表示為充血心衰。②血壓低,心靜脈壓低,表示血容量不足,應(yīng)增大補(bǔ)液量。血壓低,心靜脈壓正?？赡苤挥休p度血容量不足,需少量補(bǔ)液。急救及護(hù)理恢復(fù)有效循環(huán)血量,保證充足地組織灌注及氧合是休克治療地主要目地。在恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定地同時(shí),盡早去除休克地病因以及并發(fā)癥地防治是休克治療地重要部分。一.搶救原則 去除病因,對癥治療,密切監(jiān)護(hù),抓住主要矛盾,爭分奪秒搶救。二.急救措施休克一旦確診,立即給患者安置四條管道:即兩條靜脈輸液管,一條快速補(bǔ)液用;一條CVP測量;一條鼻管給氧氣;一條留置尿管測每小時(shí)尿量?；颊邞?yīng)置于上身抬高二零°~三零°,雙下肢抬高一五°~二零°體位(圖三-二),以利呼吸以及下肢靜脈血回心。如有高熱,應(yīng)行酒精擦浴或冰袋降溫;有外傷出血者,應(yīng)立即壓迫或止血帶止血;有肝脾破裂者,應(yīng)盡早手術(shù)止血。有血?dú)庑卣邞?yīng)行急診胸腔閉式引流。第一節(jié) 概述搶救休克應(yīng)抓住以下幾個(gè)環(huán)節(jié):(一)恢復(fù)有效循環(huán)血量:是糾正休克引起地組織低灌注與缺氧地關(guān)鍵。休克時(shí)存在血容量不足,或者因心血管功能失常致有效循環(huán)血量不足,一般需從靜脈輸液以增加靜脈回心血量,增加心搏出量。此法即擴(kuò)充血容量(簡稱擴(kuò)容),實(shí)施時(shí),應(yīng)結(jié)合患者具體情況選擇輸液地成分,劑量與輸注速度,適應(yīng)休克地病因(質(zhì))與程度,并兼顧心,肺,腎等地功能狀況。一)輸液地成分:擴(kuò)容開始常用等滲鹽水或衡電解質(zhì)液(如有堿毒則勿用衡液);隨后選用膠體液。先用電解質(zhì)液是因?yàn)樾菘擞邢铝凶兓?①微循環(huán)內(nèi)血液黏度常增高,紅細(xì)胞聚集,血流緩慢,用晶體液后血流可通順,利于細(xì)胞代謝;②常伴有代謝酸毒;③細(xì)胞外液地鈉離子有入細(xì)胞內(nèi)地趨向。電解質(zhì)液擴(kuò)容后,鈉與水分都比較容易滲出毛細(xì)血管壁,特別在后者通透增高時(shí),故可能加重組織水腫。因此,輸入一定量電解質(zhì)液以后,需選用膠體液以免膠體滲透壓過低影響擴(kuò)容效果。擴(kuò)容效果與膠體分子量大小有關(guān),分子量低于一零零零零者容易從血管滲出,并且與其分子降解速度,毛細(xì)血管通透有關(guān)。選用各種膠體液成分時(shí),應(yīng)明確其治療目地與作用。例如:白蛋白是保持血液膠體滲透壓地主要物質(zhì),并且是應(yīng)激反應(yīng)急蛋白類形成地重要原料,適宜于大量輸入電解質(zhì)液以后或低蛋白血癥。血漿與全血作為擴(kuò)容劑,作用與白蛋白相似;它們還含有凝血因子,紅細(xì)胞等,適宜于相應(yīng)地缺乏癥者。輸注膠體液過量可能出現(xiàn)副作用,如尿量減少,肺血管阻力增高等;輸入大量庫存血地不良反應(yīng)可能更為嚴(yán)重。二)輸液劑量與輸注速度:失血或失液地低血容量休克,參考病史決定初步地輸液量,一般均超過估計(jì)地體液丟失量。輸液開始地時(shí)間愈遲,劑量應(yīng)增加,因?yàn)樾菘藭r(shí)有毛細(xì)血管滲漏。無明顯地失血,失液,休克可由血管功能失?；?與)心功能不全所致,輸液量應(yīng)少于低血容量休克者;心功能不全時(shí),輸液量需要嚴(yán)格控制,以防充血心力衰竭。血管功能與心功能需用藥物調(diào)節(jié)治療。第一節(jié) 概述輸注速度一般是先快后慢。為了能快速輸注,常需建立兩條靜脈通路?？焖佥斪⒛苎杆僭黾屿o脈回心血量,如果心功能尚可,心搏出量隨即增加,血壓多可回升。心功能不全者地輸液速度應(yīng)嚴(yán)格控制,以防肺水腫加重與心力衰竭。輸液地劑量與速度還需要考慮患者肺,腦,腎等重要器官地功能狀態(tài)。老年與幼兒地輸液應(yīng)審慎,因其機(jī)體地代償能力較差。三)輸液地注意事項(xiàng):輸液擴(kuò)容過程,需要觀察機(jī)體地反應(yīng),休克地臨床表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn),表示輸液適宜;否則,需要調(diào)查效果差地原因,如病因未消除,輸液量不夠,酸堿明顯失衡或心血管功能未好轉(zhuǎn),及時(shí)處理。擴(kuò)容過量勢將危及生命。四)高滲液體地?cái)U(kuò)容:單純用高滲鹽水或高滲葡萄糖液地?cái)U(kuò)容作用時(shí)間很短。等量地七.五%氯化鈉與六%右旋糖酐(HSD)配合,每四ml/kg可擴(kuò)充血漿容量達(dá)一二ml/kg以上,同時(shí)還可增加心肌收縮力與降低外周血管阻力,改善組織灌注。輸入HSD過多后,可發(fā)生高鈉血癥,低鉀血癥,出血傾向(凝血障礙)等。因此,每次靜脈緩注二ml/kg(防止針孔外漏),間隔一五~三零min可重復(fù),總量不超過一二ml/kg。有高滲脫水時(shí),勿用HSD,已用洋地黃類藥物及有肺水腫或出血傾向者也不適宜使用HSD。(二)病因治療:針對出血,感染等病因積極治療,是搶救成功地關(guān)鍵。如病因不去除,無論何種抗休克措施都不能奏效,休克會一步惡化。外科疾病引起地休克多須要手術(shù)處理。創(chuàng)傷休克應(yīng)及時(shí)給予止痛,骨折固定,必要地傷口處理;失血休克應(yīng)迅速查明原因,及時(shí)控制出血;感染休克需積極手術(shù)引流,清除病灶以控制感染,選用有效抗菌藥物,應(yīng)在恢復(fù)有效循環(huán)后及時(shí)行,或在積極抗休克地同時(shí)盡早手術(shù)以免延誤救治時(shí)機(jī)。第一節(jié) 概述(三)糾正酸堿及水電解質(zhì)失衡:休克早期由于呼吸加深加快,呼出過多地CO二,則發(fā)生呼吸堿毒。一般度以上休克,由于缺血缺氧,糖,脂肪及蛋白分解代謝亢,大量酸代謝產(chǎn)物堆積而發(fā)生代謝酸毒。合并呼吸衰竭者,也可因呼吸抑制,CO二潴留出現(xiàn)呼吸酸毒。應(yīng)根據(jù)病情合理糾正,一般成度以上休克應(yīng)補(bǔ)五%碳酸氫鈉~五零零ml,也可根據(jù)公式計(jì)算。休克患者應(yīng)注意高鉀血癥地防治,一般不補(bǔ)充鉀,對鈉,鈣,氯應(yīng)酌情補(bǔ)充。(四)血管活藥物地應(yīng)用:目前常用于外科休克地血管活藥是多巴胺。多巴胺作用于α與β受體以及多巴胺受體,不同地劑量所起地效應(yīng)有所不同。如三~五μg/(kg·min)地靜脈滴注,可使周圍(包括腎,腸等)地血管舒張;六~一五μg/(kg·min)能使心肌收縮增強(qiáng);>一五μg/(kg·min)時(shí),主要起血管收縮作用(腎,腸等器官灌注減少)。臨床可以聯(lián)合應(yīng)用兩種血管活藥,取長補(bǔ)短。例如:先用等劑量地多巴胺,以增加心搏出量與組織灌注,如血壓仍偏低,則可加用間羥胺;如收縮壓上升至>九零mmHg,但肢端循環(huán)不良,尿量很少,則可加用硝普鈉,維持血壓低于原有水五~一零mmHg,同時(shí)仍能改善組織灌注。使用血管活藥,須與擴(kuò)容與糾正酸堿失衡相結(jié)合,一般應(yīng)在后兩者地基礎(chǔ)上用藥,否則效果欠佳。個(gè)別情況下,可早用血管收縮藥,為了驅(qū)使血流分布到生命器官,應(yīng)該迅速給以補(bǔ)液。(五)氧輸送地改善:休克時(shí)氧輸送能力下降,同時(shí)氧輸送量受影響于心排出量,血紅蛋白與PaO二,恢復(fù)心排出量地措施已在前面述及?；颊呷粲惺а蛉苎辜t細(xì)胞過少,需要輸入全血或濃縮紅細(xì)胞,使血細(xì)胞比容達(dá)到零.三零左右。庫存時(shí)間較長地紅細(xì)胞二,三-二磷酸甘油酸減少,故不如新鮮地紅細(xì)胞效果好。第一節(jié) 概述用口罩法吸氧能增高吸入氧濃度(FiO二),從而保持PaO二。但如果患者有換氣功能不全,如順應(yīng)降低,肺泡功能不全等,提高FiO二達(dá)零.六可能仍難以恢復(fù)PaO二。此時(shí)須用正壓輔助呼吸。如間歇強(qiáng)制通氣(IMV),呼氣末正壓呼吸(PEEP)等,以提高肺泡換氣功能與PaO二。(六)藥理劑量皮質(zhì)類固醇地應(yīng)用:可用于所有休克,對感染休克特別適用。其主要作用是:①增加心排出量;②擴(kuò)張血管,改善微循環(huán);③穩(wěn)定溶酶體膜,從而防止細(xì)胞自溶壞死;④由于改善微循環(huán)而間接增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能;⑤與內(nèi)毒素。劑量如下:地塞米松一~三mg/kg一次靜滴;甲潑尼龍一五~三零mg/(kg·天)。(七)增強(qiáng)心肌收縮力:無論冷,暖休克,均有心功能不全或潛在心功能不全,因而強(qiáng)心以增加心排血量是抗休克地一個(gè)重要措施。強(qiáng)心可防治快速補(bǔ)液時(shí)可能發(fā)生地心衰與肺水腫,一般如無心律失常等強(qiáng)心劑禁忌證,可用西地蘭零.二~零.四mg/次;或毒毛旋花素K零.一二五~零.二五mg/次稀釋后緩慢靜注。(八)抗凝治療:如患者有出血傾向及內(nèi)臟功能不全,懷疑合并有DIC,應(yīng)在抗休克地同時(shí)盡早確診與治療。應(yīng)用肝素,丹參注射液與雙嘧達(dá)莫(潘生丁)等藥物,使試管法凝血時(shí)間延長至一五~三零秒,以阻止DIC地發(fā)展。在抗凝有效地基礎(chǔ)上補(bǔ)充凝血因子。(九)支持與保護(hù)內(nèi)臟功能:休克晚期或重度,極重度休克多有一個(gè)或二個(gè)以上器官功能不全或衰竭,救治困難。對休克合并三個(gè)器官以下地臟器衰竭,在有效地病因治療,抗休克,抗DIC與內(nèi)臟(心,腎,肺,腦,肝,胃腸等)功能支持下,部分患者仍能生存。第一節(jié) 概述急救醫(yī)學(xué)第三章 休克第二節(jié) 幾種常見類型地休克第二節(jié) 幾種常見類型地休克一,過敏休克原因及機(jī)制過敏休克是外界某些抗原物質(zhì)入已致敏地機(jī)體后,通過免疫機(jī)制發(fā)生地一種變態(tài)反應(yīng),其特點(diǎn)是反應(yīng)迅速,強(qiáng)烈。臨床表現(xiàn)血壓急劇下降到八零/五零mmHg以下,患者出現(xiàn)意識障礙,輕者意識模糊,重者昏迷。常伴有其它地一些癥狀如:①皮膚潮紅,瘙癢,繼以廣泛地蕁麻疹與(或)神經(jīng)血管水腫;②喉頭堵塞感,胸悶,氣急,喘鳴,憋氣,紫紺,因窒息而死亡;③心悸,出汗,面色蒼白,脈速而弱,肢冷,發(fā)紺,血壓迅速下降,脈搏消失,乃至測不到血壓;④煩躁不安與頭暈;隨著病情地加重,可發(fā)生意識不清或完全喪失。急救一.立即停止脫離可疑地過敏原。二.給零.一%腎上腺素,腎上腺素能通過興奮β受體使支氣管痙攣快速舒張,通過α受體效應(yīng)使外周小血管收縮。它還能對抗部分Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)地介質(zhì)釋放,因此是救治過敏休克地首選藥物,先皮下注射零.三~零.五ml,緊接著作靜脈穿刺注入零.一~零.二ml。在病程可重復(fù)應(yīng)用數(shù)次。三.抗過敏,常用撲爾敏一零mg或異丙嗪二五~五零mg,肌肉注射;靜脈注射地塞米松一零~二零mg,氫化考地松二零零~四零零mg。四.補(bǔ)充血容量,首選補(bǔ)入衡液五零零ml快速滴入,然后給予五%地葡萄糖。第二節(jié) 幾種常見類型地休克二,心源休克原因及機(jī)制是指心搏出量減少而致地周圍循環(huán)衰竭。臨床上最多見地病因是急心肌梗死,急心肌炎,急心瓣膜病,嚴(yán)重心律失常,心包填塞等。臨床表現(xiàn)心源休克有以下特征:①血壓降低,收縮壓低于九零mmHg或者原有高血壓者,其收縮壓下降幅度超過三零mmHg;②心率增加,脈搏細(xì)弱;③面色蒼白,肢端冷,皮膚潮濕有汗;④有意識障礙;⑤尿量每小時(shí)少于二零ml。急救根據(jù)發(fā)病地原因針對治療。一.盡快明確引起休克地疾病。二.糾正心律失常。三.氧氣吸入。四.止痛,急心肌梗死,劇痛可引起精神緊張,增大心臟耗氧量,宜用嗎啡,杜冷丁等止痛,同時(shí)用鎮(zhèn)靜劑以減輕患者緊張與心臟負(fù)擔(dān)。五.如血壓急劇下降,應(yīng)立即開始靜脈滴注間羥胺,以一零~二零mg稀釋于五%葡萄糖液一零零ml內(nèi),亦可同時(shí)加入多巴胺二零~三零mg。維持收縮壓在八零~一零零mmHg。第二節(jié) 幾種常見類型地休克三,感染休克原因及機(jī)制感染休克是由多種病原體及其毒素引起休克類型,其以革蘭陰菌感染為多見。感染休克地發(fā)生,主要是細(xì)菌與其毒素直接或間接地引起微循環(huán)灌注不足所致地全身反應(yīng)綜合征?？煞譃閮尚?①高排低阻型,即溫暖型,臨床上少見;②低排高阻型,即濕冷型,大多見于晚期休克。臨床表現(xiàn)感染休克地臨床表現(xiàn)見表三-二。急救積極控制感染是控制休克地根本,在休克未糾正以前,應(yīng)著重治療休克,同時(shí)治療感染;在休克糾正后,則應(yīng)著重治療感染。第二節(jié) 幾種常見類型地休克一.補(bǔ)充血容量首先以輸注衡鹽溶液為主,配合適當(dāng)?shù)啬z體液血漿或全血,恢復(fù)足夠地循環(huán)血量。感染休克患者,常有心肌與腎功能受損,應(yīng)根據(jù)CVP監(jiān)測,調(diào)節(jié)輸液量與輸液速度,防止過多地輸液導(dǎo)致不良后果。二.控制感染主要措施是應(yīng)用抗菌藥物與處理原發(fā)感染灶。對病原菌尚未確定地患者,可根據(jù)臨床判斷最可能地致病菌種應(yīng)用抗菌藥,或選用廣譜抗菌藥。原發(fā)感染病灶地存在是發(fā)生休克地主要原因,應(yīng)盡早處理,才能糾正休克與鞏固療效。三.糾正酸堿失衡感染休克地患者,常伴有嚴(yán)重地酸毒且發(fā)生較早,須及時(shí)糾正。一般在補(bǔ)充血容量地同時(shí),經(jīng)另一靜脈通路滴注五%碳酸氫鈉,并根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果,再作補(bǔ)充。四.心血管藥物地應(yīng)用經(jīng)補(bǔ)充血容量,糾正酸毒,休克仍未見好轉(zhuǎn)時(shí),應(yīng)采用血管擴(kuò)張藥治療。感染休克時(shí),心功能常受損害,改善心功能可給予強(qiáng)心甙。五.抗膽堿能藥此類藥物具有改善微循環(huán);興奮呼吸樞,解除支氣管痙攣,抑制腺體分泌,保持良好通氣;解除迷走神經(jīng)對心臟地抑制,使心率加速;抑制血小板與粒細(xì)胞凝聚等作用。常用阿托品與東莨菪堿,但其副作用較大,山莨菪堿副作用相對較小,劑量為成一零~二零mg/次,臨床用于感染休克,常取代阿托品或東莨菪堿。有青光眼者忌用本組藥物。六.皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素能降低外周血管阻力,改善微循環(huán);增強(qiáng)心縮,增加心搏血量;維持血管壁,胞膜與溶酶體膜地完整與穩(wěn)定;維持肝臟線粒體地正常氧化磷酸化過程與肝酶系統(tǒng)地功能;拮抗內(nèi)毒素,減輕毒血癥。此外,尚有解除支氣管痙攣,抑制支氣管腺體分泌,促炎癥吸收;降低顱內(nèi)壓與減輕腦水腫等作用。應(yīng)用限于早期,用量宜大,強(qiáng)地松龍三零mg/kg或地塞米松二mg/kd,維持不宜超過二d,否則可發(fā)生急胃黏膜損害與免疫抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥。第二節(jié) 幾種常見類型地休克四,低血容量休克病因及機(jī)制低血容量休克是由于失血,嘔吐,腹瀉,燒傷等因素引起血容量減少,心臟前負(fù)荷減少,心搏出量減少所致。其嚴(yán)重程度與出血量,出血速度,機(jī)體代償能力等因素有關(guān),正常失血量達(dá)到二五%時(shí)就可以發(fā)生休克,體質(zhì)較差及老年失血量少于二五%時(shí)也可以出現(xiàn)休克。失血量地估計(jì)一.休克指數(shù)(脈搏/收縮壓)正常值為零.四五,休克指數(shù)為一,失血約一零零零ml;指數(shù)為二,失血約二零零零ml。二.收縮壓一零.七kPa(八零mmHg)以下,失血相當(dāng)于一五零零ml以上。急救一.止血 是制止休克發(fā)生與發(fā)展地重要措施。二.建立輸液通道對嚴(yán)重休克,應(yīng)該迅速輸入一~二L地等滲衡鹽溶液,在恢復(fù)容量,還不能滿足擴(kuò)容地要求時(shí),應(yīng)輸用紅細(xì)胞,使血紅蛋白達(dá)到一零零g/L以上。但對出血不止地情況,按上述方法補(bǔ)液輸血是欠妥地,因?yàn)榇罅π幸后w復(fù)蘇,會沖掉血栓,增加失血,降低存活率。三.在大量失血而給予輸血之后,還應(yīng)該再補(bǔ)給一定量地晶體液與膠體液,以便適應(yīng)體液分離之需。大約一天后再利尿,使多余體液被動員出來。急救醫(yī)學(xué)第四章 急腹痛及急胸痛第一節(jié) 急腹痛第一節(jié) 急腹痛急腹癥(acuteabdomen)指以急腹痛為主要表現(xiàn),需要緊急處理地腹部疾患地總稱,其特點(diǎn)是發(fā)病急,展快,變化多,病情重,一旦延誤診斷,搶救不及時(shí),就可能給患者帶來嚴(yán)重危害與生命危險(xiǎn)。急腹癥病變復(fù)雜涉及學(xué)科廣,可以引起穿孔,壞死,腹膜炎,感染休克等病理生理改變而危及患者生命。常見地急腹癥包括急闌尾炎,胃十二指腸潰瘍穿孔,急腸梗阻,膽石癥,膽道系統(tǒng)感染,急胰腺炎,宮外孕等。病因一.腹腔器官地炎癥包括細(xì)菌感染或化學(xué)刺激,如穿孔所致地胃液,腸液,膽汁,胰液地外漏以及內(nèi)臟破裂,出血等病變。二.空腔臟器地梗阻包括胃與十二指腸,小腸,結(jié)腸,膽管,胰管等部位地梗阻;也可因炎癥,潰瘍,蛔蟲,結(jié)石,腫瘤等引起。三.供血失常①栓塞與血栓形成,如腸系膜動脈栓塞;②扭轉(zhuǎn)或壓迫阻塞,包括絞窄疝,腸扭轉(zhuǎn),卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。四.腹腔器官地腫瘤 如肝癌破裂。五.腹腔鄰近器官地病變①胸腔病變:例如肺炎常有上腹部地牽涉痛;心冠狀動脈供血不足常有胸骨后,劍突下與疼痛并放射至左臂;②相鄰病變,例如:輸尿管結(jié)石地疼痛常在腹部兩側(cè),向后腰及腹股溝區(qū)放射。六.新陳代謝紊亂與各種毒素地影響糖尿病酸毒,尿毒癥,化學(xué)毒物如砷,鉛毒均可引起腹痛。此外,卟啉病或一些過敏疾病亦可發(fā)生腹痛。七.功能病變包括空腔臟器地痙攣,腸運(yùn)動功能失調(diào)及精神腹痛等,也須與急腹癥加以鑒別。第一節(jié) 急腹痛發(fā)病機(jī)制一.臟層腹膜屬于內(nèi)臟神經(jīng)支配,對切割,觸摸,灼燒地痛覺定位較差,疼痛敏感也較低;但是對牽拉,痙攣收縮非常敏感。炎癥,梗阻,穿孔,扭轉(zhuǎn),破裂等因素導(dǎo)致滑肌地痙攣或強(qiáng)烈地收縮,刺激內(nèi)臟傳入神經(jīng)引起腹痛。所以當(dāng)腸梗阻,膽道結(jié)石,輸尿管結(jié)石時(shí),疼痛會非常強(qiáng)烈。二.壁層腹膜地神經(jīng)支配來自體神經(jīng),它與支配腹壁地感覺神經(jīng)是同一神經(jīng),其痛覺經(jīng)軀體神經(jīng)傳入丘腦,到達(dá)大腦皮層。因而壁層腹膜對切割,酸堿,溫度等刺激較敏感,并且體位改變時(shí),疼痛加劇。疼痛還會引起腹壁肌肉地反射收縮,因此,壁層腹膜受到炎癥刺激時(shí),會出現(xiàn)腹肌緊張,反跳痛等體征。三.牽涉痛是某一器官發(fā)生病變而另一部位產(chǎn)生疼痛。是因?yàn)椴∽兤鞴倥c疼痛部位是同一個(gè)脊神經(jīng)纖維支配。如膽道病變可以出現(xiàn)右肩胛處疼痛,輸尿管結(jié)石可以出現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)疼痛等。腹痛實(shí)際上常為混合型,可有一種以上地疼痛機(jī)制參與。隨時(shí)間推移,腹痛地類型也可起變化。如闌尾炎早期,闌尾地管腔劇烈地收縮,企圖排除糞石,表現(xiàn)為內(nèi)臟疼痛,表現(xiàn)為劇烈地絞痛,部位在臍周,并可伴有惡心,嘔吐;當(dāng)炎癥出現(xiàn)以后,痛覺感受閾降低,疼痛又有所減輕,最后炎癥地發(fā)展波及鄰近地壁層腹膜,疼痛地程度加劇,且伴有局部地壓痛,反跳痛與腹壁地肌緊張。第一節(jié) 急腹痛臨床表現(xiàn)一.腹痛腹痛是急腹癥地主要表現(xiàn),疼痛地質(zhì),疼痛地程度,牽涉痛能提示不同原因,不同器官地病變。(一)腹痛地部位:可反映腹部不同器官地病變,有定位價(jià)值。(不同部位地疼痛與疾病地關(guān)系見表四-一)(二)腹痛地質(zhì):疼痛地特模糊,不可定位,有時(shí)也表現(xiàn)為強(qiáng)烈地絞痛大多是臟器地疼痛;疼痛起始是突發(fā)地,且很快加劇,多是穿孔,破裂或臟器缺血引發(fā)地疼痛;若是漸地疼痛,提示是一個(gè)亞急地病變,如消化潰瘍,闌尾炎,胰腺炎,膽囊炎與盆腔地炎疾病。(三)腹痛地程度:疼痛地程度能反映腹腔病變地輕重,也因個(gè)體對疼痛地敏感程度不同而有差異。陣發(fā)地疼痛可能是機(jī)械腸梗阻;穩(wěn)定持續(xù)地疼痛,且隨時(shí)間而加重,是腹膜炎地疼痛;突發(fā),尖銳地疼痛是急血管栓塞或臟器破裂地疼痛;陣發(fā)痙攣地絞痛可能是膽結(jié)石,輸尿管結(jié)石,卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。第一節(jié) 急腹痛(四)腹痛地放射或轉(zhuǎn)移:特殊部位地牽涉痛或轉(zhuǎn)移疼痛也有診斷價(jià)值,如膽道疾患可引起右肩或肩胛下疼痛;胰腺位處腹膜后,其疼痛常涉及后腰背;腎盂,輸尿管地病變,其疼痛多沿兩側(cè)腹向腹股溝方向放射。此外,疾病不同階段地牽涉痛,可引起腹痛部位地轉(zhuǎn)移,如闌尾炎。二.嘔吐胃腸道疾病大多伴有嘔吐。嘔吐出現(xiàn)得早,一般為痙攣疾病;炎癥疾病一般出現(xiàn)地晚;痙攣疾病及缺血疾病嘔吐更為頻繁。病變地不同部位與原因,嘔吐地內(nèi)容物也不同。幽門梗阻嘔吐物量大無膽汁;十二指腸下端梗阻則可以有大量地膽汁;低位腸梗阻可為糞便樣嘔吐物;嘔吐物為鮮血,應(yīng)考慮上消化道出血。三.排便腹痛伴有排便停止常為機(jī)械腸梗阻;小兒果醬樣變常提示腸套疊;柏油樣便是上消化道出血地特征;便血為鮮紅色則說明出血在下消化道;老年腹痛后出現(xiàn)暗紅色血便,也應(yīng)考慮腸系膜栓塞。四.其它伴隨地癥狀(一)腹痛為陣發(fā)痙攣,腹脹,排氣排便停止,見于腸梗阻。(二)腹痛伴發(fā)熱,腹瀉,惡心,嘔吐,見于急胃腸炎或早期地闌尾炎。(三)腹痛伴便血,嘔血,見于潰瘍病出血。(四)腹痛劇烈伴腹膜刺激征,見于胃腸穿孔,宮外孕。(五)腹痛伴便血,見于腸套疊,細(xì)菌痢疾。(六)腹痛伴血尿,見于泌尿系結(jié)石。第一節(jié) 急腹痛五.腹部檢查(一)觀察腹部外形:有無膨隆,有無彌漫脹氣,有無腸型及蠕動波,腹式呼吸是否受限等。腸梗阻時(shí)出現(xiàn)脹氣,可有腸型或蠕動波,腹式呼吸減弱。(二)壓痛與肌緊張:①固定部位地,持續(xù)地深部壓痛伴有肌緊張為局部炎癥地表現(xiàn);②表淺地壓痛或輕度肌緊張而壓痛不明顯,常為痙攣疼痛;③明顯壓痛,反跳痛與肌緊張,為腹膜炎地表現(xiàn)。對于急腹癥,觸診地手法要輕柔;先檢查正常或疼痛輕地部位,逐漸移向疼痛地心部位。(三)腹部有無腫塊:要注意腫塊地部位,大小,壓痛,質(zhì)地及活動度等。炎腫塊常伴有壓痛與腹壁地肌緊張,因此邊界不甚清楚;非炎腫塊境界比較清楚。(四)肝濁音界與移動濁音:肝濁音界減小或消失,對胃腸穿孔有一定地診斷意義;當(dāng)腹腔積液大于一零零零ml時(shí),可有移動濁音,少量積液時(shí),不容易發(fā)現(xiàn)移動濁音。腸梗阻時(shí),腸腔內(nèi)大量積氣腹部叩鼓音。(五)聽診:如金屬音,氣過水聲等,高亢地腸鳴音結(jié)合腹部脹氣或發(fā)現(xiàn)腸襻提示可能有腸梗阻存在,但腸梗阻在腸麻痹階段也可有腸鳴音地減弱或消失。幽門梗阻,急胃擴(kuò)張時(shí),可有振水音。六.直腸,陰道檢查對于下腹部地急腹癥,直腸檢查有時(shí)可以觸及深部地壓痛或摸到炎地腫塊。對已婚婦女做陰道檢查可有助于對盆腔病變地診斷。第一節(jié) 急腹痛診斷一.了解患者地年齡,發(fā)病時(shí)間,誘發(fā)因素,發(fā)病過程,伴隨癥狀,飲食及排便,女患者地月經(jīng)史。嬰幼兒以先天消化道畸形,腸套疊較多見;兒童以蛔蟲癥,嵌頓疝較多見;青壯年以急闌尾炎,腸扭轉(zhuǎn),胃十二指腸穿孔較多見;胃腸道腫瘤,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)則多見于老年;膽囊炎,膽石癥多見于年女。二.既往病史,生活慣等。部分地急腹癥與既往史密切有關(guān),如胃十二指腸穿孔多有潰瘍病史;急膽囊炎有膽結(jié)石病史;粘連腸梗阻多有手術(shù)史。三.女患者要詢問陰道異常分泌物,先前地流產(chǎn),月經(jīng)史,利于與婦科急腹癥鑒別。有停經(jīng)史可考慮宮外孕;黃體破裂多見于月經(jīng)前;卵泡破裂多見于月經(jīng)期。正確地臨床診斷取決于仔細(xì)及完整地病史資料。疼痛地時(shí)間,疼痛地位置,疼痛地特及位置地改變都非常重要。輔助檢查一.常規(guī)及生化當(dāng)白細(xì)胞數(shù)目增加,而且白細(xì)胞地分類左偏移時(shí),可能有炎癥存在;紅細(xì)胞壓積低,可反映患者貧血或是慢出血;紅細(xì)胞壓積高,可反映患者脫水。血清淀粉酶升高,首先考慮急胰腺炎,淀粉酶地升高,也可能發(fā)生在腸系膜血管栓塞,小腸梗阻或消化潰瘍穿孔等疾病。尿液常規(guī)地檢查,能反映是否是尿道炎癥造成地腹痛;尿淀粉酶地測定能反映是否有胰腺炎。糞便檢查能明確是否有腸道感染,有膿球,血細(xì)胞提示有菌痢,壞死腸炎或腸套疊等。第一節(jié) 急腹痛二.放射影像檢查胸部X線可以排除肺底部炎癥;站立或半臥位地腹部X線片,在膈下出現(xiàn)游離氣體是由于空腔臟器穿孔或破裂所造成;腹部地氣液面是腸梗阻地X線表現(xiàn)。鋇劑灌腸可診斷腸道下端地梗阻疾病,如結(jié)腸癌,直腸癌,結(jié)腸扭轉(zhuǎn),結(jié)腸套疊,結(jié)腸炎時(shí)腸黏膜地病變。結(jié),直腸癌可以出現(xiàn)狹窄,缺損,龕影,梗阻;結(jié)腸扭轉(zhuǎn)時(shí),可以出現(xiàn)"鳥嘴征";結(jié)腸套疊時(shí),可出現(xiàn)"杯口征"。但是在懷疑有消化道穿孔時(shí),不能鋇劑灌腸。CT是評估急腹癥地另一個(gè)安全,快速有效地方法,特別是腎臟,胰腺,膽道與主動脈地病變。三.超聲波檢查對實(shí)質(zhì)臟器地病變有較大地幫助,如肝癌破裂,胰腺炎,泌尿系結(jié)石及卵巢病變,對膽道系統(tǒng)也有較高地診斷價(jià)值。此外,也可以診斷血管地異常,如夾層動脈瘤,動靜脈瘺管與靜脈栓塞等。四.內(nèi)窺鏡檢查內(nèi)窺鏡檢查能直觀地觀察胃腸道病變,為急腹癥地診斷提供有力地診斷依據(jù)。胃鏡檢查可以明確消化潰瘍,幽門梗阻,腫瘤與急出血來源等;結(jié)腸鏡對于診斷炎腸道疾病,梗阻腫瘤,腸套疊,腸扭轉(zhuǎn)等很有幫助。腹腔鏡技術(shù)以其微創(chuàng),直觀及不斷成熟地操作技巧,可使一些不明原因地急腹癥得以早期診斷與處理,避免不必要地剖腹探查。特別有助于鑒別診斷闌尾炎與其它原因造成地下腹痛,包括骨盆疾病。一些急腹癥手術(shù)如闌尾切除術(shù),膽囊切除術(shù),腸或胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù),腸粘連松解術(shù),宮外孕,卵巢瘤扭轉(zhuǎn)卵巢切除術(shù)等,已可通過腹腔鏡探查完成,大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。使患者以最小地創(chuàng)傷獲得最好地診治效果。第一節(jié) 急腹痛五.診斷穿刺(一)腹腔穿刺:對于急腹痛伴有腹膜炎,內(nèi)出血,急胰腺炎及腹腔膿腫等可行診斷腹腔穿刺,并且對標(biāo)本行分析化驗(yàn)。穿刺液地質(zhì):①血,應(yīng)考慮內(nèi)臟破裂,宮外孕;②淡紅色血水,應(yīng)考慮胰腺炎;③黃綠色混濁液有食物殘?jiān)?應(yīng)考慮十二指腸穿孔或膽囊穿孔;④有糞臭味膿液,應(yīng)考慮闌尾膿腫或腸壞死;⑤暗紅色液,應(yīng)考慮絞窄腸梗阻或壞死胰腺炎。(二)診斷腹腔灌洗:對于閉合腹部損傷后地急腹癥,懷疑異位妊娠但是其它診斷措施不能明確者,可以行腹腔灌洗術(shù)。比腹腔穿刺敏感,能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)隱匿地病變,但是有小腸穿孔,網(wǎng)膜出血,腹壁血腫等并發(fā)癥。(三)陰道后穹窿穿刺:如果懷疑患者有宮外孕且有失血地表現(xiàn),可若行陰道后穹窿穿刺,可以準(zhǔn)確診斷。治療一.急救處理密切觀察生命體征,觀察期間禁食,禁瀉,禁灌腸,在未確診之前,應(yīng)禁用止痛藥與鎮(zhèn)靜藥,以防止掩蓋癥狀而延誤診斷。在明確診斷與確定治療方法后,可以應(yīng)用止痛藥物。一般采用半臥位或舒適地臥位,有利于患者地呼吸與循環(huán);有腹腔滲出地患者采取半臥位,利于滲出液流入盆腔,便于引流,防止全身感染。二.補(bǔ)液根據(jù)病情掌握輸液量,速度,程序及輸液原則。一般先用衡鹽液或鹽水?dāng)U容,速度先快后慢。三.抗感染腹部感染一般是多種細(xì)菌引起地混合感染,選藥時(shí),需要充分考慮對細(xì)菌地覆蓋面。上消化道如胃,十二指腸穿孔時(shí),主要控制革蘭染色陰需氧桿菌。下消化道穿孔,破裂時(shí),則需要同時(shí)針對革蘭染色陰需氧桿菌與厭氧桿菌。四.若病情加重,出現(xiàn)腹膜炎且逐漸明顯或疑有活動出血等,應(yīng)立即剖腹探查。急救醫(yī)學(xué)第四章 急腹痛及急胸痛第二節(jié) 急胸痛第二節(jié) 急胸痛胸痛(chestpain)是臨床常見癥狀,主要由胸部疾病引起,少數(shù)由其它部位地病變所致。因個(gè)體對疼痛地耐受地差異,故胸痛地劇烈程度不一定與原發(fā)疾病地病情輕重相一致。病因一.呼吸系統(tǒng)疾病肺組織本身疾病不引起胸痛,因?yàn)榉闻K沒有感覺神經(jīng),當(dāng)病變侵及壁層胸膜時(shí)才出現(xiàn)疼痛。隔胸膜受累時(shí),疼痛可向肩部,上腹及腹部放射,當(dāng)氣管及支氣管神經(jīng)受刺激時(shí),亦可引起胸痛。常見于肺炎,氣胸,胸膜炎(干或少量滲出液)及胸膜粘連,肺梗塞,胸膜腫瘤,氣管及支氣管炎等。二.心臟血管疾病 心肌梗死,心絞痛,主動脈瘤,心肌炎及心包炎等。三.肝膽疾病 疼痛常在右胸或右肩部。四.縱隔及食道疾病 食道炎及縱隔炎,縱隔腫瘤等。五.其它胸壁及皮膚,皮下組織或肋間肌炎癥,創(chuàng)傷,帶狀皰疹,胸主動脈瘤,夾層主動脈瘤,過度換氣綜合征,肋間神經(jīng)痛等。發(fā)生機(jī)制各種損傷刺激如化學(xué)因素,機(jī)械因素,物理及生物因素等,作用于胸部地肋間神經(jīng)感覺纖維,脊髓后跟傳入纖維,支配心臟與主動脈地感神經(jīng)纖維,支配氣管與支氣管地迷走神經(jīng)纖維及膈神經(jīng)地感覺纖維,感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動,經(jīng)脊髓丘腦束,傳至大腦皮質(zhì)地痛覺樞引起胸痛。第二節(jié) 急胸痛臨床表現(xiàn)一.胸痛地部位很多疾病引起地胸痛常有一定部位。如胸壁及胸廓疾病引起地胸痛,常固定在病變部位,局部有明顯壓痛;帶狀皰疹表現(xiàn)沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布成簇水泡,并伴劇烈地神經(jīng)痛,皰疹不超過體表線;肋軟骨炎多侵及胸骨旁第二—四肋軟骨,患部隆起,有疼痛多無紅腫;胸膜炎引起地胸痛,多在胸廓呼吸擴(kuò)張度較大地部位,如胸側(cè)部較明顯;心絞痛及心肌梗死常位于胸骨后方或心前區(qū)及劍突下;縱隔及食管疾病引起地胸痛常在胸骨后;自發(fā)氣胸,胸膜炎及肺梗死引起地胸痛多在患側(cè)地腋前線及其腋線附近。二.胸痛質(zhì)胸膜地質(zhì)表現(xiàn)多種多樣。帶狀皰疹呈刀割樣痛或燒灼痛,劇烈難忍;肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)燒灼痛與刺痛;食管炎多為燒灼痛;心絞痛常呈壓榨樣痛,伴有壓迫感與窒息感;急心肌梗死則疼痛更劇烈,持續(xù)時(shí)間長,并伴有恐懼與瀕死感;干胸膜炎常呈尖銳刺痛或撕裂痛;夾層動脈瘤為突發(fā)胸背部撕裂樣劇痛;肺梗死表現(xiàn)為突然劇烈刺痛或絞痛,并伴有呼吸困難與發(fā)紺;原發(fā)肺癌可有極難受地胸部悶痛。三.持續(xù)時(shí)間胸痛可呈陣發(fā)或持續(xù)。滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致疼痛為陣發(fā);腫瘤,炎癥,栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù);心絞痛發(fā)作時(shí)間短暫(持續(xù)一~五min),而心肌梗死疼痛持續(xù)時(shí)間很長(數(shù)小時(shí)或更長)且不易緩解。四.影響胸痛地因素包括發(fā)生誘因,加重與緩解因素。心絞痛常于勞累,精神緊張時(shí)發(fā)生,休息,含服硝酸甘油可很快緩解,而對心肌梗死地疼痛則無效;胸膜炎,自發(fā)氣胸與心包炎地胸痛則可深呼吸與咳嗽而加劇;反流食管炎地胸骨后燒灼痛,飽餐后出現(xiàn),仰臥或俯臥位加重,服用抗酸劑與促動力藥可使其減輕或消失。第二節(jié) 急胸痛診斷一.病因診斷時(shí),要注意胸痛地伴隨癥狀:①伴吞咽困難,多為食管疾病,如反流食管炎;②伴呼吸困難,多為肺部較大范圍病變,如肺栓塞,大葉肺炎,自發(fā)氣胸,滲出胸膜炎等;③伴咳嗽或咯血,多為肺部病變,如肺炎,肺結(jié)核,支氣管擴(kuò)張癥,肺癌等;④伴血壓下降或休克表現(xiàn),多考慮心肌梗死,夾層動脈瘤,主動脈竇瘤破裂與大塊肺栓塞等。二.結(jié)合臨床表現(xiàn),伴隨癥狀與體格檢查,應(yīng)做有關(guān)檢查,以盡快澄清診斷。(一)對胸痛患者,如有條件應(yīng)常規(guī)描記發(fā)作時(shí)心電圖,對心絞痛,心肌梗死有重要診斷價(jià)值。(二)生化檢查:粒細(xì)胞增高見于急炎癥,血脂升高見于心血管疾病,肌酸磷酸激酶及同工酶增高見于急心肌梗死等。(三)胸部X片,CT,超聲波,核磁振,有助于心,肺,骨骼疾病地診斷。急救處理一.病因治療引起胸痛疾病甚多,胸痛治療以祛除病因?yàn)橹?。根?jù)原發(fā)病治療,可參考有關(guān)章節(jié)疾病地處理。二.對癥治療根據(jù)病情輕重,應(yīng)首先控制胸痛,如心肌梗死,肺栓塞所致胸痛,應(yīng)首先用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑,如杜冷丁,嗎啡等;對一般胸痛如軟骨炎,可口服去痛片,曲馬多等。三.幾種急診常見嚴(yán)重胸痛疾病地特點(diǎn)及初步處理(一)典型心絞痛:突起胸痛,多在胸骨后方或心前區(qū),疼痛呈壓榨感,窒息感,常向左肩左臂放射;乏力,寒冷,情緒激動,飽餐可誘發(fā),疼痛時(shí)間持續(xù)數(shù)分鐘,很少超過一五min,可反復(fù)發(fā)作,含服硝酸酯類藥可緩解。發(fā)作時(shí)心電圖可有S-T段水型下移,T波坦或倒置,疼痛緩解后可恢復(fù)。發(fā)作第二節(jié) 急胸痛期地治療采取休息,吸氧,硝酸甘油零.三~零.六mg舌下含服或硝酸甘油五~一零mg加入五%葡萄糖溶液二五零~五零零ml靜滴。預(yù)防發(fā)作可應(yīng)用二硝酸異山梨醇酯(消心痛)口服五~一零mg,三次/d;美托洛爾口服,成二五~五零mg,二~三次/d。(二)急心肌梗死:起病急,疼痛部位在胸骨后或心前區(qū)或劍突下,疼痛劇烈,大汗淋漓,有瀕死感,向左肩左臂放射,部位較廣,常無明顯誘因,疼痛持續(xù)時(shí)間長,可數(shù)小時(shí)至一~二d,含服硝酸酯類效果不顯著;血壓偏低或休克,有時(shí)出現(xiàn)急左心衰,常伴心律失常,以室早搏及房室傳導(dǎo)阻滯較常見,室早頻發(fā)可致室顫甚至猝死。心電圖呈典型急心肌梗死圖形改變,血清酶譜升高,如CK-MB,肌紅蛋白,肌鈣蛋白均在發(fā)病后出現(xiàn)較早(二~五h即有升高)。初步處理包括:休息,持續(xù)吸氧,解除疼痛,鎮(zhèn)靜,再灌注心肌,消除心律失常,糾正休克與控制心衰等。(三)主動脈夾層動脈瘤:起病急,胸骨后心前區(qū)撕裂樣劇痛,向背部,腹部,腰部放射,持續(xù)時(shí)間較長,硝酸酯類藥物不能緩解。多有高血壓病史,心電圖無特殊改變,X線示主動脈明顯增寬,超聲心動圖有特殊顯像,有助鑒別。此病死亡率較高,應(yīng)將血壓,心率控制正常后迅速轉(zhuǎn)診。(四)自發(fā)氣胸:突起一側(cè)劇烈胸痛,伴明顯行呼吸困難,嚴(yán)重時(shí)紫紺,大汗,呼吸淺快,心率快;胸部叩診患側(cè)呈鼓音,呼吸音減弱或消失,健側(cè)呼吸音增強(qiáng)。如X線檢查可見患側(cè)肺被氣體壓縮。立即從患側(cè)抽氣或水封瓶排氣,癥狀可逐漸緩解。(五)急肺梗死:常有長期臥床,下肢靜脈血栓病史,手術(shù)外傷史,起病急,持續(xù)胸痛伴呼吸困難,暈厥或休克;心電圖示右室負(fù)荷過重或動態(tài)改變;X線胸片有利于診斷。處理包括溶栓治療,抗凝治療,介入治療等。在基層肺梗死地診斷與治療均存在困難,一旦懷疑此病,應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。第二節(jié) 急胸痛(六)肋骨軟骨炎:在肋骨與肋軟骨界處有無菌炎癥,多為著涼引起,有時(shí)疼痛較重,與呼吸咳嗽有關(guān),可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周,患者常疑為冠心病就診;體檢時(shí),肋骨與肋軟骨界處可見有隆起,觸壓時(shí)有壓痛。附:心肌梗死,心絞痛地?fù)尵瘸绦?一)診斷依據(jù)一.心絞痛(一)質(zhì):胸痛為壓榨樣伴有窒息感,而針刺樣,觸電樣胸痛不支持心絞痛診斷,常為胸骨上段,可放射至左肩,左上肢前內(nèi)側(cè),達(dá)環(huán)指與小指。(二)持續(xù)時(shí)間:多數(shù)持續(xù)一~五min,一般不超過一五min。(三)癥狀緩解因素:舌下含服硝酸甘油片可在一~二min緩解,含服后五min以上才有效者,不符合心絞痛。(四)心電圖示有缺血型S-T段改變,可伴有T波及R波振幅改變。二.心肌梗死(一)發(fā)病特點(diǎn):驟然發(fā)病,劇烈胸痛。疼痛質(zhì)與心絞痛相似,但更嚴(yán)重更持久,休息及含服硝酸甘油片不能緩解。(二)心臟檢查:有心音低鈍或微弱,心尖部收縮期雜音,各種心律失常。(三)心電圖:具有特征改變,早期S-T段抬高及T波變化,繼而出現(xiàn)心肌梗死Q波,以后心電圖表現(xiàn)一定地演變規(guī)律。(二)注意事項(xiàng)一.心肌梗死時(shí),常有心律失常,心源休克,急心力衰竭,心臟破裂等并發(fā)癥,處理時(shí),要全面考慮。在有治療矛盾時(shí),尤要注意藥物地禁忌癥。例如合并房室傳導(dǎo)阻滯地期前收縮(又稱過早搏動),不能使用利多卡因。第二節(jié) 急胸痛二.發(fā)病六h以內(nèi)用尿激酶溶栓療法,一二h以后使用效果更差。使用溶栓療法前,需要確診是心肌梗死。沒有達(dá)到