百草枯中毒治療課件

百草枯中毒的血液凈化與臨床救治

BloodpurificationandTreatmentofclinicalparaquatpoisoning百草枯概述百草枯paraquat，PQ，商品名：又名克蕪綜，對(duì)草快化學(xué)名：1,1’—二甲基—4,4’—聯(lián)吡啶陽(yáng)離子鹽1882年合成，最初用作氧化復(fù)原反響指示劑1955年發(fā)現(xiàn)其除草作用1962年作為除草劑登記，因除草效果好，遇土迅速失活，對(duì)土壤無(wú)污染，開(kāi)始在全世界廣泛應(yīng)用制劑：5％白色顆粒及20％水溶液，無(wú)色或淡黃色，無(wú)嗅，商品中參加了惡臭劑、催吐劑、顏色，呈藍(lán)色性質(zhì)：溶于水，不溶于有機(jī)溶劑，對(duì)金屬有腐蝕性，遇堿分解對(duì)空氣、土壤無(wú)毒、無(wú)害對(duì)人畜毒性極強(qiáng)

口服致死量＞30mg/kg48h內(nèi)迅速死亡MODS

＞16mg/kg3~31天內(nèi)死亡

1966年英國(guó)首次描述2例中毒死亡病例1985年臺(tái)灣首次報(bào)道20例中毒病例1991年中山醫(yī)大首次報(bào)道2例中毒病例目前，日本中毒死亡病例>1000例/年發(fā)病率逐年增加：將成為農(nóng)藥中毒第一，農(nóng)村最常見(jiàn)的自殺藥

急性百草枯中毒死亡率很高！全世界約有上萬(wàn)例死亡病例的報(bào)道總中毒病死率25~75%口服20%原液者10~20ml病死率高達(dá)95%最小致死量1g或20%原液1ml大劑量中毒：國(guó)外死亡率50%，國(guó)內(nèi)80%以上

全世界高度關(guān)注！研究發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題1.毒理機(jī)制不完全清楚2.器官損害重：肺、肝、腎等器官3.缺乏特效解毒劑及有效降毒手段4.幸存者常遺留嚴(yán)重肺纖維化，預(yù)后不良毒理學(xué)特點(diǎn)多途徑吸收：消化道、呼吸道、皮膚吸收快：經(jīng)口攝入胃腸道吸收率5%~15%，15min吸收，2h血濃度達(dá)頂峰，大部經(jīng)糞便排泄，小局部經(jīng)小腸吸收后分布至各器官組織。分布廣、消除半衰期長(zhǎng)：6~12h大局部吸收入血，迅速分布全身各組織器官，分布相半衰期約5h，分布容積1.2~1.6L/kg，24h后血藥濃度明顯下降，去除相半衰期約84h。肺臟、腎臟是損傷的主要靶器官：口服后約15h肺中濃度達(dá)峰值，毒物含量比血漿濃度高10－90倍,且維持時(shí)間較久，肝臟次之。體內(nèi)降解少：組織中蓄積的藥物緩慢釋放入血液循環(huán)，與血漿蛋白結(jié)合很少，且不經(jīng)代謝，在腎小管中不被重吸收，主要以原型經(jīng)腎臟排出。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)1.局部刺激和腐蝕表現(xiàn)

出現(xiàn)越早、越嚴(yán)重，預(yù)后越差2.器官系統(tǒng)中毒損害表現(xiàn)

消化系統(tǒng)：嘔吐，咽喉、腹部疼痛，吞咽困難，出血呼吸系統(tǒng):活動(dòng)后呼吸困難，頑固性低氧血癥腎臟:深藍(lán)色尿，血尿，蛋白尿，少尿心臟：心率、節(jié)律改變

中樞：多無(wú)意識(shí)障礙肺的病理1－7天炎性反響，滲出、水腫、出血大劑量:ARDS7－14天修復(fù)和機(jī)化改變肺炎、肺不張、間質(zhì)纖維化21－45天肺纖維化和纖維瘢痕

3天~1周胸片

1－2周胸片2周后胸片女患，19歲，口服百草枯100ml后4d

男患，14歲，口服百草枯100ml后

4d

6d實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞＞16×10^9/L或中性粒細(xì)胞＞85%，常提示預(yù)后不良。假設(shè)血藥濃度在服藥后4h、10h和24h后分別低于2.0、0.3、和0.1μg/ml預(yù)后稍好；假設(shè)6h、8h、24h、48h后高于2.0、1.2、0.2和0.1μg/ml那么預(yù)后不良。連二亞硫酸鈉測(cè)試色度測(cè)試診斷依據(jù)明確的PQ接觸史或服毒史以肺損害為主并伴有多系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)中毒程度分級(jí)接觸劑量、尿百草枯濃度和臨床表現(xiàn)分為：輕度中毒、重度中毒、極重度中毒〔爆發(fā)型〕1.輕度型：攝入量<10ml；尿百草枯濃度10ug/ml以下，除輕度消化道和呼吸系病癥外，無(wú)其他器官損害。積極治療后多能康復(fù)。2.極重度〔爆發(fā)型〕：攝入量>30ml；尿百草枯濃度30ug/ml以上；嚴(yán)重的消化道病癥；肺水腫和ARDS；多器官功能衰竭。幾乎均在短期內(nèi)死亡。3.其余為重度中毒。服毒量的評(píng)估：通常訴一口的量在20－30ml,已到達(dá)致死量，聲稱雖進(jìn)口未咽下者需按中毒處理。治療原那么★胃腸道凈化★血液凈化★水化療法★藥物治療★合理氧療★其它治療措施一、胃腸道凈化1.催吐：早期及時(shí)2.洗胃：清水、漂白土或2%碳酸氫鈉溶液胃管內(nèi)注入20%漂白土300~500ml，24h可用1000ml活性碳100g(2g/kg)，思密達(dá)3~6g3.導(dǎo)瀉：20%甘露醇100~150ml，硫酸鎂15g，1次/2~3小時(shí)〔中藥：大黃20-30g，芒硝10g，甘草30g，每日煎服或免煎沖劑服用12h內(nèi)排出漂白土為導(dǎo)瀉成功，保持每日大便1~2次，以后仍每日服用漂白土500ml約3~5天〕4.胃動(dòng)力藥：口服嗎丁啉、莫沙必利等▲以上措施應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)完成二、血液凈化加速毒物去除方式：血液灌流〔HP〕、血液透析〔HD〕作用：有效去除血漿中的PQ，加速排泄及消除化學(xué)性炎性損害，增加存活天數(shù)，但不能去除組織間隙的PQ，對(duì)纖維化療效不顯著。原那么：盡早——服藥后1~4h最正確，12h內(nèi)可用反復(fù)——去除再分布入血毒物長(zhǎng)程——血液與肺、腎組織毒物交換緩慢聯(lián)合——HP的去除能力是HD的5~7倍，二者聯(lián)合可增加PQ去除率，維護(hù)腎功能密切監(jiān)測(cè)血藥濃度及胸部病變血液灌流的時(shí)機(jī)百草枯中毒的療程化治療HP方案——32111……HP+HD方案

HP2小時(shí)+HD4小時(shí)，間斷12小時(shí)一次，

連續(xù)6次

如在恢復(fù)期出現(xiàn)WBC＞16*10^9/L，可行透析，其它認(rèn)為有凈化指征時(shí)仍行凈化，目前沒(méi)有證據(jù)證明CRRT有更多優(yōu)勢(shì)。血液灌流的本卷須知1234血液灌流對(duì)于藥物有去除作用，應(yīng)視情況調(diào)節(jié)劑量、給藥途徑及時(shí)機(jī)多數(shù)缺乏血藥濃度監(jiān)測(cè)的手段，應(yīng)警惕藥物反跳不能直接逆轉(zhuǎn)已經(jīng)引起的病理生理改變，需積極配合相應(yīng)的內(nèi)科治療重要臟器功能保護(hù)支持非常重要知情同意三、水化療法根據(jù)研究報(bào)道，百草枯在體內(nèi)很少降解，常以原形物隨尿、糞便排出，少量經(jīng)乳汁排出。因此治療中不禁食，鼓勵(lì)病人多飲水，正常進(jìn)食。在容量負(fù)荷可以耐受的情況下，可給予較多的液體，早期同時(shí)給予利尿，以促進(jìn)百草枯盡快從體內(nèi)排出。一旦出現(xiàn)肺部損害，有滲出，應(yīng)立即控水，并給予膠體液以減少滲出。四、藥物治療五、合理氧療NO吸入：25ppm，治療3天，降肺動(dòng)脈壓，改善肺氣體交換，減少功能分流氧療：PaO2＜40mmHg機(jī)械通氣：一旦需機(jī)械通氣病情已無(wú)可逆轉(zhuǎn)，僅能延長(zhǎng)生命。六、其他治療措施針對(duì)嚴(yán)重呼吸衰竭，頑固性的低氧血癥，藥物療效不明顯，其它臟器恢復(fù)較好者，可給予體外人工膜肺〔ECMO〕加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，做好知情同意1.生命體征2.毒物血、尿濃度測(cè)定，直至陰性3.血生化、肝腎功、心肌酶譜、血尿常規(guī)、血?dú)?.胸片、肺薄層CT5.病情程度及預(yù)后評(píng)估告知：期望值與預(yù)后：劑量、體征、時(shí)間、白細(xì)胞、血藥濃度藥物毒副作用：后遺肺纖維化的危害性：肺功能影響

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具體救治方案1.入住ICU根本監(jiān)護(hù)治療2.胃腸道凈化：洗胃：給予2%碳酸氫鈉10000ml再次洗胃〔2%H2CO310000ml=5%H2CO34000ml+NS6000ml〕⑴活性碳20g+蒙脫石散60g口服q4h~q8h⑵硫酸鎂15g+甘露醇250ml口服q4h~q8h步驟⑴與⑵每2~4h交替進(jìn)行，重復(fù)2~3天3.血液灌流+CRRT首日24h健帆330HA2hq8h間隔期間連續(xù)CRRT次日續(xù)灌健帆330HA2hq12h第三日健帆330HAqd具體救治方案4.藥物治療甲強(qiáng)龍：3~6mg/kg/d靜滴×3~5天〔視病情呈拋物線式或降階梯減量給藥〕依達(dá)拉奉：60mg2/日×4天復(fù)原型谷胱甘肽2.4g靜滴qd×4天血必凈50ml靜滴bid維生素C3.0g靜滴qd維生素E100mg口服tid奧美拉唑：預(yù)防應(yīng)激性潰瘍40mgiv2/日5.氧療：PaO2＜40mmHg吸氧6.機(jī)械通氣：氧濃度30%為宜，PEEP改善氧合結(jié)語(yǔ)1.百草枯中毒的治療依然是醫(yī)生困惑的問(wèn)題2.主要難點(diǎn)在于：毒物濃度不能常規(guī)測(cè)定缺乏反映早期肺纖維化的生化指標(biāo)