病區(qū)教學(xué)查房課件

臺(tái)州市立醫(yī)院婦科簡要病史3疾病分類

動(dòng)脈瘤破裂的誘發(fā)因素動(dòng)脈瘤破裂的誘發(fā)因素劇烈運(yùn)動(dòng)、憂慮、緊張、情緒沖動(dòng)便秘、劇烈咳嗽分娩、性生活、外傷動(dòng)脈硬化、高血壓、癲癇發(fā)作、飲酒等均會(huì)引起動(dòng)脈瘤破裂。動(dòng)脈瘤破裂再出血的搶救1快速評估：意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)等。2初步判斷為動(dòng)脈瘤破裂出血。3立即給予20%的甘露醇250ml快速靜脈滴，同時(shí)呼叫醫(yī)生。必要時(shí)行CT檢查。4向患者家屬做好心理護(hù)理。5抬頭床頭15-30度臥位休息。6充分給氧，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，必要時(shí)吸痰。7接心電監(jiān)護(hù)。8按醫(yī)囑用藥，如速尿、DXM、鎮(zhèn)靜劑等。9準(zhǔn)備好穿刺用物，協(xié)助醫(yī)生行腦室外穿刺。10如發(fā)現(xiàn)呼吸功能不全或呼吸暫停的立即給予呼吸皮囊輔助呼吸，同時(shí)呼叫麻醉科行氣管插管，給機(jī)械通氣。11再次評估患者有無好轉(zhuǎn)，瞳孔是否縮小生命體征是否平穩(wěn)。13腰大池持續(xù)引流〔LCFD〕：是應(yīng)用腰椎穿刺的方法向椎管蛛網(wǎng)膜下腔置入引流管以到達(dá)引流腦脊液的目的，具有創(chuàng)傷小、可控制引流速度，防止反復(fù)腰椎穿刺痛苦等優(yōu)點(diǎn)，腰大池持續(xù)引流不僅能引流腦脊液，降低顱內(nèi)壓，還能鞘內(nèi)注藥?，F(xiàn)在神經(jīng)外科中得到廣泛應(yīng)用。腰流大管池的引護(hù)理腰大池引流管的護(hù)理〔1〕嚴(yán)密觀察患者瞳孔、意識(shí)狀態(tài)、生命體征及有無頭痛、嘔吐、肢體活動(dòng)障礙、頸部抵抗感等。置管后要去枕平臥6h，12h內(nèi)要密切觀察，24h后根據(jù)患者的病情定時(shí)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理?！?〕密切觀察引流量、顏色和性狀，嚴(yán)格控制引流的速度，防止引流過量，集液袋入口處高于外耳道平面10～20cm為佳，或根據(jù)每天引流量調(diào)節(jié)高度。引流量為200～300ml/d，即10ml/h左右?！?〕保持引流通暢。引流不暢時(shí)，積極找出原因。注意檢查引流管是否扭曲、脫落；傾倒引流液時(shí)防止抬高集液袋以免反流，要嚴(yán)格無菌操作?！?〕注意患者體位和引流管的高度?；颊咭^對臥床但可以左右翻身，積極消除引起顱內(nèi)壓變化的因素，如控制患者咳嗽、保持大便通暢等〔5〕加強(qiáng)根底護(hù)理。及時(shí)更換濕衣服，保持清潔枯燥，防止增加感染的時(shí)機(jī)。〔6〕加強(qiáng)營養(yǎng)。腰大池持續(xù)體外引流，喪失了大量的蛋白質(zhì)，要鼓勵(lì)患者進(jìn)食或鼻飼高蛋白、高纖維素、高熱量的食物，補(bǔ)足所需的營養(yǎng)。格拉斯哥昏迷評分法19格拉斯哥〔Glasgow〕昏迷評分法Glasgow昏迷評分法：分別對病人的睜眼、言語、運(yùn)動(dòng)三方面的反響進(jìn)行評價(jià)，再累計(jì)得分，最高分15分，最低分3分?；杳栽u分法A.睜眼反應(yīng)計(jì)分B.言語反應(yīng)計(jì)分C.運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5能按指令動(dòng)作6呼之睜眼3回答錯(cuò)誤4對疼痛能定位5刺痛睜眼2語無倫次3對疼痛能躲避4不能睜眼1有聲無語2疼痛時(shí)肢體屈曲3不能發(fā)生1疼痛時(shí)肢體過伸2對疼痛無任何反應(yīng)1GCS昏迷評分法昏迷程度：以三者分?jǐn)?shù)相加來評估，得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好。最高分為15分，表示意識(shí)清楚；12-14分為輕度意識(shí)障礙；9-11分為中度意識(shí)障礙；8分以下為昏迷；分?jǐn)?shù)越低那么意識(shí)障礙越重。〔選評判時(shí)的最好反響計(jì)分。注意運(yùn)動(dòng)評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評分。〕如何進(jìn)行意識(shí)的判斷22意識(shí)的分型及判斷嗜睡:是輕度的意識(shí)障礙?；颊咛幱诔掷m(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或者輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢的答復(fù)以下問題，但反響刺激去除后又很快入睡。模糊:其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向完全或者局部發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫語或精神錯(cuò)亂?；杷夯颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不以喚醒。壓迫框上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答話模糊或答非所問，停止刺激后即又進(jìn)入熟睡狀態(tài)昏迷：最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，按其程度可分為：1〕淺昏迷：意識(shí)大局部喪失，無自主運(yùn)動(dòng)、對聲、光刺激無反響，對疼痛刺激〔如壓迫眶上緣〕可有痛苦表情及躲避反響。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反響、咳嗽反射等可存在呼吸、心率、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。2〕深昏迷：意識(shí)完全喪失，對各種刺激均無反響。全身肌肉松弛肢體呈緩慢狀態(tài)，深淺反射均消失偶有深反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)。機(jī)體僅能維持循環(huán)與呼吸的最根本功能，呼吸不規(guī)那么，血壓下降，大小便失禁或潴留。1/10/2024肌力的分級0級：完全癱瘓1級：肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級：肢體能在床面上移位，不能抗重力抬起3級：肢體能抗重力而抬離床面，不能抗阻力4級：能對抗阻力的動(dòng)作，但較正常為差;5級：正常肌力常見異常瞳孔的臨床表現(xiàn)正常瞳孔：等大、等圓、直徑2.5～5mm〔2～5mm)、直接和間接對光反射靈敏。異常瞳孔：〔1〕傷后一側(cè)瞳孔散大、對側(cè)肢體癱瘓，提示腦受壓或腦疝；〔2〕雙側(cè)瞳孔散大、對光反響消失、眼球固定，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終狀態(tài)；〔3〕雙側(cè)瞳孔縮小，對光反響遲鈍，可能為腦橋損傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血〔4〕雙側(cè)瞳孔大小多變，對光反射消失伴眼球別離，提示中腦損傷；〔5〕有無間接對光反射可鑒定視神經(jīng)損傷與動(dòng)眼神經(jīng)損傷；〔6〕某些藥物、中毒、劇痛可影響瞳孔變化，嗎啡、氯丙嗪使瞳孔縮??；阿托品、麻黃堿使瞳孔散大；〔7〕眼球局部受損可出現(xiàn)傷側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，但病人神志清楚，與腦疝表現(xiàn)不一致?！?〕患過虹膜睫狀體炎，瞳孔可因虹膜粘連而不規(guī)那么，對光反射遲鈍?！?〕瞳孔不等大應(yīng)排除用過散瞳藥物，阿托品中毒時(shí)雙側(cè)瞳孔散大。尼莫地平的用法用量及不良反響尼莫地平用法用量:體重＜70kg的，開始治療的2h可以按照每小時(shí)0.5mg給予，如血壓無明顯下降的，2h增加至1mg每小時(shí)。體重＞70kg的，劑量宜從每小時(shí)1mg開始使用，2h后無不適的增加至2mg每小時(shí)。不良反響：少見：血小板減少癥、過敏反響、皮疹、頭痛、心動(dòng)過速、低血壓、惡心。罕見：腸梗阻、轉(zhuǎn)氨酶一過性增高、心動(dòng)過緩、靜脈炎。

護(hù)理診斷30護(hù)理診斷Pc再出血與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管易破裂；血壓突然升高；情緒沖動(dòng)，進(jìn)食嗆咳等有關(guān)。疼痛與血液刺激腦膜或腦血管痙攣有關(guān)。意識(shí)障礙與腦出血，使腦組織損傷或腦水腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。自理缺陷與意識(shí)、精神障礙；長期臥床，活動(dòng)受限使活動(dòng)能力下降有關(guān)。知識(shí)缺乏缺乏動(dòng)脈瘤破裂防治的知識(shí)。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再破裂、顱內(nèi)壓增高、腦血管痙攣、腦梗死腦疝，再出血，感染等。護(hù)理措施護(hù)理措施〔一〕預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂出血或再出血1.臥床休息指導(dǎo)患者絕對臥床休息2-3周，抬高床頭15°～30°，有利于靜脈回流，減少不必要的活動(dòng)。提供生活護(hù)理，床上大小便，保持病房安靜。2.飲食護(hù)理指導(dǎo)患者戒煙酒，多進(jìn)新鮮蔬菜、水果等粗纖維食物，保持大便通暢，必要時(shí)按醫(yī)囑給予使用緩瀉劑，防止高壓灌腸。3.保持適宜的顱內(nèi)壓維持顱內(nèi)壓在100mmH2O,顱內(nèi)壓驟降會(huì)加大血管壁內(nèi)外壓力差，誘發(fā)動(dòng)脈瘤的破裂。因此，在應(yīng)用脫水劑時(shí)，控制輸注速度，不能加壓輸入；行腦脊液引流者，引流速度要慢；腦室引流者，引流瓶位置不能過低。同時(shí)防止顱內(nèi)壓增高的誘因，如便秘、咳嗽等。4.維持血壓穩(wěn)定動(dòng)脈瘤破裂可因血壓驟升而誘發(fā)，因此要維持血壓穩(wěn)定。一旦出現(xiàn)血壓升高，遵醫(yī)囑使用降壓藥物，使血壓下降10%-20%〔如有高血壓的降低原血壓的30%-35%〕，用藥期間注意血壓的變化，防止血壓過低造成腦缺血。5.心理護(hù)理清醒病人做好心理護(hù)理；盡量減少外界不良因素的刺激，讓患者保持情緒穩(wěn)定，防止沖動(dòng)；保證充足睡眠，預(yù)防再出血。按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、止痛藥、鎮(zhèn)咳及抗癲癇藥。6.平安護(hù)理做好平安護(hù)理，床欄使用，家屬陪護(hù)等防止外傷。7.疾病知識(shí)宣教告知患者預(yù)防再出血的相關(guān)疾病知識(shí)。3.心理護(hù)理3.1合理安排病房，為患者創(chuàng)造適宜的生活環(huán)境。3.2主動(dòng)、詳細(xì)地介紹病區(qū)環(huán)境及主管醫(yī)護(hù)人員，讓患者盡快的熟悉環(huán)境。3.3向患者及家屬講解疾病的發(fā)生、開展及轉(zhuǎn)歸等，消除顧慮。3.4幫助患者得到更多的社會(huì)和家庭的支持。4.防止做使顱內(nèi)壓增高的動(dòng)作：如用力、劇烈咳嗽、打噴嚏、屏氣、排便等，防止情緒沖動(dòng)。5.對癥處理5.1對煩躁者可給予輕度鎮(zhèn)靜藥物。5.2對有疼痛病癥者，可給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物，如去痛片、芬太尼貼劑等，但禁止使用嗎啡、哌替啶。5.3對癲癇患者，可使用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或丙戊酸鈉。5.4其它如嘔吐、頻繁咳嗽、高熱等病癥明顯的患者及時(shí)給予鎮(zhèn)吐、鎮(zhèn)咳、降溫等對癥處理。6.行DSA檢查11.健康宣教〔1〕.鼓勵(lì)患者適當(dāng)鍛煉，每日進(jìn)行可耐受的活動(dòng)以不出現(xiàn)心悸、氣短、乏力等病癥為宜?！?〕.注意切口愈合情況：拆線后如愈合良好，1~2周后可洗頭，但要注意動(dòng)作輕柔，防止抓破切口?！?〕.加強(qiáng)營養(yǎng)，