癌癥疼痛的規(guī)范化治療

癌癥疼痛的標準化治療

云南省腫瘤醫(yī)院腫瘤化療研究中心沈麗達內容一、癌癥疼痛現狀調查二、癌痛的評估三、癌痛的治療現狀四、癌痛的藥物治療五、癌癥疼痛控制的標準及處理本卷須知一、癌癥疼痛現狀調查據世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計每年新發(fā)癌癥患者每年癌癥死亡人數每年癌癥疼痛人數世界1000多萬600多萬500多萬中國180多萬140多萬100多萬癌癥確診時約30~40%的患者有疼痛;在接受治療過程中約50%的患者有不同程度的疼痛;晚期病人中60~90%的患者伴有疼痛。癌痛患者中約50%有中到重度疼痛;30%的患者為難以忍受的重度疼痛;50%~80%的癌痛患者未能得到標準的止痛治療。WHO的策略1982年成立了WHO癌痛治療專家委員會，提出了“癌痛能夠控制，而且必須得到控制〞、“到2000年讓癌癥病人無痛苦〞的奮斗目標。制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案。2001年2月，澳大利亞悉尼召開的第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會議〔APSPC〕，學者們提出“消除疼痛是患者的根本人權〞2002年第10屆國際疼痛大會〔IASP〕達成共識：1、疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后第五大生命體征2、慢性疼痛是一種疾病我國癌痛工作取得的成效1、開展各層次的癌癥疼痛培訓工作；2、調整有關麻醉藥品供給的政策；3、我國嗎啡的醫(yī)療年消耗量明顯增長，從1989年的10kg增加到1994年的106kg和2001年的211kg。保證了癌痛病人的止疼需要。4、加強麻醉藥品的生產和研制，保證麻醉藥品的醫(yī)療供給：麻醉性鎮(zhèn)痛新藥品種增多，如嗎啡控、緩釋片，制劑種類增多如口服、舌下含片、栓劑等。二、有效科學的評估——

是充分鎮(zhèn)痛的開始〔一〕評估的步驟和方法1.相信患者的主訴2.收集全面、詳細的疼痛病史3.注意患者的精神狀態(tài)，分析有關的心理社會因素4.仔細體格檢查5.評估患者疼痛程度〔二〕疼痛評估三要素評估依據：相信病人的疼痛主訴評估方法：病人自我評估為主評估態(tài)度：動態(tài)評估疼痛〔三〕疼痛強度評估方法

目前常用的評估疼痛的四種疼痛分級法1、根據主訴疼痛程度分級法〔VRS〕0級：無痛1級〔輕度〕：雖有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。2級〔中度〕：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾。3級〔重度〕：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經紊亂或被動體位。無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度0123456789102、數字評分晚上我會疼醒？疼痛使我徹夜難眠??！3、目測模擬法〔VAS，劃線法〕“請標出您認為的疼痛程度〞無痛最劇烈疼痛012345678910

無痛〔0〕輕度〔1-3〕中度〔4-6〕重度〔7-10〕4、疼痛強度評分Wong-Baker臉譜法

解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情Wong-Baker臉適用于3歲及以上人群〔四〕疼痛評估的三個重點1、疼痛原因：癌癥，非癌癥2、描述部位，持續(xù)時間等3、發(fā)病機制及類型：病理損傷〔感受傷害性疼痛，神經病理性疼痛〕功能性因素〔軀體；內臟〕〔五〕動態(tài)評估要點疼痛程度及療效滴定用藥劑量調整治療方案

三、癌痛的治療現狀

——嚴峻的現實在我國，癌癥患者的疼痛未能得到充分的止痛治療。經濟、文化越落后的地區(qū)這種現象越突出！癌痛控制不理想的原因患者的依從性差——歷史因素醫(yī)生對癌痛的管理欠標準——專業(yè)教育方面的缺乏，包括對疼痛治療關注缺乏以及鎮(zhèn)痛相關知識的匱乏管理部門——政府政策與西方國家截然不同的價值觀——不愿就診，費用對成癮性和副反響的危懼癌痛控制不理想的原因：鎮(zhèn)痛藥劑量缺乏許德鳳等，?中國腫瘤?〔2001〕10〔7〕四、癌癥疼痛的治療藥物治療是控制癌痛的主要手段。選擇理想藥物并正確使用，可以使90%以上的癌痛病人無痛。有效控制疼痛無不可接受的副作用使用方便依從性高提高生活質量藥物治療癌痛的目標1、癌癥疼痛治療的現代觀念癌癥疼痛治療更強調綜合療法和標準化治療。包括：藥物、心理治療、物理治療、神經阻滯和神經毀損等。

未來的給藥趨勢——靶向給藥：如基因治療、受體水平的止痛、細胞移植止痛、新的給藥系統(tǒng)、新的分子等，包括口服、經直腸、經皮、經粘膜、植入、吸入給藥等方法等。2、WHO癌癥鎮(zhèn)痛三階梯原那么 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度根本原那么：1、按階梯給藥2、口服／無創(chuàng)給藥3、按時給藥4、個體化5、注意具體細節(jié)第四階梯止痛問題一線藥物二線藥物或當疼痛控制不佳時難治性疼痛阿片類持續(xù)性疼痛持續(xù)釋放〔長效〕突發(fā)性疼痛即釋〔短效〕±NSAIDs±輔助性藥物撲熱息痛阿司匹林±輔助性藥物改進后的癌痛階梯治療方案

遵循三階梯治療原那么-1口服給藥能口服的盡量口服：隨著劑型的開展，不能口服的有更多的無創(chuàng)給藥方式可以選擇警惕“一律使用PCA泵給藥或一律使用度冷丁〞的做法口服—癌痛治療的首選給藥途徑不同無創(chuàng)給藥途徑的比較-2直腸給藥的特點：首過效應很少吸收影響因素有：直腸內有無糞便，藥物在直腸中的位置等吸收較完全劑量調整較容易但一些患者無法接受專家通常建議：無法口服的患者或兒童的選擇不同無創(chuàng)給藥途徑的比較-3舌下給藥的特點：沒有首過效應藥物吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響藥物吸收較完全專家建議：由于舌下給藥的藥物吸收特點，專家通常建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長期治療的需要。不同無創(chuàng)給藥途徑的比較-4經皮膚給藥的特點：無首過效應有藥物吸收影響因素，如：皮下脂肪的厚薄、外界溫度/濕度，體溫變化等。對患者生活習慣有影響專家通常建議：不能口服時的一種選擇如芬太尼透皮貼劑〔多瑞吉〕口服給藥的優(yōu)勢簡單，經濟，方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，平安性高便于劑量調整長期應用，患者依從性好，獨立性強遵循三階梯止痛原那么-2按時給藥按照藥物的半衰期及作用時間，定時給藥。要保證下一次用藥應在前一次用藥止痛效果消失前給予。目的——使疼痛得到持續(xù)的緩解反對單一按需給藥的醫(yī)囑既要有長期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑遵循三階梯止痛原那么-2遵循三階梯止痛原那么-3按階梯給藥根據疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物反對無方案用藥及錯誤的處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應強阿片類藥物劑量無極限：藥效不佳時，可增加劑量而不是增加另一個同類藥物。遵循三階梯止痛原那么-4用藥個體化個體差異明顯，個體化選擇藥物，個體化滴定藥物劑量藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理。根據患者疼痛強度、性質，對生活質量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經濟承受能力，個體化的選擇藥物，確定劑量。遵循三階梯止痛原那么-5注意具體細節(jié)：目的：使患者在獲得鎮(zhèn)痛治療的同時，不良反響最小，從而提高患者的生活質量。密切觀察，認真評估，耐心滴定，及時恰當地預防、處理不良反響。處方內容及形式醫(yī)囑內容：止痛藥+輔助用藥+爆發(fā)痛用藥+預防不良反響藥醫(yī)囑形式：長期醫(yī)囑處理慢性痛短期醫(yī)囑處理突發(fā)痛五、鎮(zhèn)痛藥物的選擇非甾體類抗炎藥弱阿片類藥物強阿片類藥物輔助用藥三環(huán)類抗抑郁藥抗驚厥藥WHO三階梯為癌痛病人提供的藥物理想的臨床鎮(zhèn)痛藥物特點能對抗臨床常見的各型急、慢性疼痛；鎮(zhèn)痛域內發(fā)生耐藥性低；良好的長期應用耐受性；依賴性和濫用傾向無或低；與其他藥物無相互作用；多種劑型，抗痛譜廣泛。阿片類藥物——理想的鎮(zhèn)痛藥物

嗎啡是全球日益受到重視的強阿片類藥物——WHO推薦的常用止痛藥硫酸嗎啡控釋片的劑量滴定初始劑量確實定根據疼痛程度、年齡及鎮(zhèn)痛藥物的服藥史，一般從10~30mg12h開始劑量滴定原那么劑量滴定方案〔TIME〕原那么硫酸嗎啡控釋片劑量滴定方法TIME原那么Elevate當患者使用MST后達不到12小時鎮(zhèn)痛并需要增加即釋嗎啡時，應考慮增加下一次MST用量；Manage當爆發(fā)痛發(fā)生時，如果用即釋嗎啡處理，劑量是12小時嗎啡的1/4—1/3；

Increase應按30％—50％的幅度增加劑量；

Titrate每24小時調整劑量一次。

阿片類藥物常見不良反響

及處理方法各系統(tǒng)副反響惡心、嘔吐－短期耐受便秘－終身不耐受呼吸抑制－短期耐受鎮(zhèn)靜作用－短期耐受心血管系統(tǒng)－中度耐受瘙癢－短期耐受尿潴留－短期耐受疼痛輔助藥物抗憂郁藥常用藥物：阿密替林、丙密嗪、多慮平、麥普替林等劑量：10~25mg/日，睡前頓服每隔數日可增加10~25mg，在到達150mg/日后維持使用1~2周，極量300mg/日注意：需緩慢滴定劑量,穩(wěn)定顯效約需2周出現口干時說明藥量已足，用藥期間應密切注意其并發(fā)癥〔抗膽堿、奎尼丁樣作用〕的出現疼痛輔助藥物抗痙厥藥常用藥物：卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉,國外多用加巴噴丁〔gabapentin〕注意：需緩慢滴定劑量,穩(wěn)定顯效約需2周長期應用本類藥物會引起肝、腎、胃腸道及造血系統(tǒng)功能異常,故應在密切監(jiān)測下應用或交替使用疼痛輔助藥物骨轉移性疼痛的診斷病癥體征SPECTX線CTMRIPET—CT必要時骨活檢骨密度測定骨轉移性疼痛的治療雙膦酸鹽類藥物骨轉移抑制劑抑制破骨細胞活性減少骨質吸收分類不含氮類雙膦酸鹽類：氯膦酸含氮類雙膦酸鹽類：阿侖膦酸、帕米膦酸伊班膦酸、唑來膦酸平安性：腎功能損害、頜骨壞死、消化道反響等六、癌癥疼痛控制的標準控制疼痛的標準-1——3-3〔4-3〕原那么疼痛強度評估NRS評分法<3分或到達024小時爆發(fā)痛次數<324小時內需要解救藥物次數<3嗎啡劑量滴定時間在5天以內完成，最好2-3天控制疼痛的標準-2睡眠不受疼痛影響白天安靜時無疼痛站立活動時無疼痛需要進一步進行劑量調整的依據治療后疼痛強度評估NRS評分≥3分24小時內爆發(fā)痛出現的次數≥3次24小時內給予解救藥物的次數≥3次七、標準化疼痛處理本卷須知標準化疼痛處理本卷須知-1科學地評估疼痛是控制疼痛的前提初始劑量滴定保證不用過量藥物，并可增加患者耐受性要注意鎮(zhèn)痛藥的定位、升級、劑量的調整標準化疼痛處理本卷須知-2重視對心理及精神問題的處理醫(yī)生應視姑息治療為己任要認識到癌痛是總疼痛，它的特點是：引起和加重疼痛的因素除了軀體因素外，還受心理、精神、社會、經濟因素的影響標準化疼痛處理本卷須知-2防止“走馬燈〞的治療方法●防止一種非甾體藥物換另一種非甾體藥物或二階梯復方制劑的相互轉化●防止長期一種強阿片類藥加另一種強阿片類藥標準化疼痛處理本卷須知-3杜冷丁不能代替嗎啡用于治療癌痛。止痛作用為嗎啡的1/8。止痛時間可維持2.5~3.5h。嗎啡的止痛時間可維持4~6h。杜冷丁在體內代謝為去甲杜冷丁，去甲杜冷丁的止痛效果為杜冷丁1/2，而半衰期為3~18h,是杜冷丁的10倍，神經毒作用是杜冷丁的2倍。大劑量重復使用使去甲杜冷丁積聚，出現神經毒性反響。標準化疼痛處理本卷須知-4

〔急性嗎啡過量的臨床表現及處理〕臨床表現：呼吸抑制，睡眠加深致昏迷、骨骼肌松馳、發(fā)冷、皮膚濕冷、縮瞳、有時心動過緩或血壓低。處理納絡酮0.4~2mg溶于10ml鹽水中，靜脈緩入，每分鐘用藥0.5ml(0.02mg)，隨呼吸調節(jié)，直至呼吸恢復正常。如5分鐘不恢復呼吸，再加50~70%的起始量。如伴有循環(huán)衰竭，心律紊亂時應按常規(guī)處理。標準化疼痛治療任重道遠！疼痛控制是全社會的問題，應得到政府、媒體、慈善機關人士的鼎力支持，還患者以無痛的權力；腫瘤專家要參與癌痛及